Brief regering : Onderzoek Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) naar de Agenda voor Veiligheid ((AvV)

Nr. 52
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 juni 2026

Hierbij bied ik u de uitkomsten aan van het onderzoek dat de Inspectie Veiligheid
Defensie (IVD) heeft uitgevoerd naar de Agenda voor Veiligheid (AvV). De AvV is een
doorontwikkeling van het in 2018 vastgestelde plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie»
(Kamerstuk 34 919, nr. 4), dat volgde op een reeks noodlottige ongevallen en onderzoeksrapporten en dat de
veiligheid op de werkvloer naar een hoger niveau moest tillen. Meer specifiek heeft
de IVD onderzoek verricht naar de realisatie van de maatregelen uit de AvV en de wijze
waarop de sturing op de realisatie is uitgevoerd. Met deze brief reageer ik op de
uitkomsten van het onderzoek van de IVD.

Doel en conclusies van het onderzoek

In 2018 begon Defensie met het implementeren van het plan van aanpak «Een veilige
defensieorganisatie». Dit plan besloeg een veertigtal maatregelen ter verbetering
van zowel de fysieke als sociale veiligheid op de werkvloer. Het plan van aanpak is
volgend op een evaluatie door de Auditdienst Rijk in 2022 door de toenmalige Staatssecretaris
van Defensie afgesloten. Uw Kamer is hierover destijds per brief (Kamerstukken 36 124, nr. 3) geïnformeerd.

De maatregelen uit het plan van aanpak uit 2018 zijn in 2021 uitgebreid met een reeks
maatregelen uit de AvV, om op deze manier veiligheid verder te verankeren in de bedrijfsvoering
en taakuitvoering van Defensie. Deze maatregelen bestonden hoofdzakelijk uit een personele
uitbreiding van eenheden, staven en directies van Defensie die zich direct of indirect
inzetten voor de bevordering van veiligheid op de werkvloer. De AvV beslaat vijf agendapunten
die afzonderlijk en in samenhang genomen, bijdragen aan een betere beheersing van
defensiebrede veiligheidsrisico’s. Het betreft de volgende agendapunten:

1. integraal risicomanagement ingevoerd;

2. deskundigheid op de werkplek gegarandeerd;

3. werk- en leefomgeving op norm;

4. balans tussen ondersteuning en uitvoering hersteld, en;

5. zeggenschap commandanten op niveau.

De aandacht van de IVD gaat in haar onderzoek in het bijzonder uit naar de realisatie
van deze agendapunten en de manier waarop regie is gevoerd op de uitvoering daarvan.

De IVD concludeert ten algemene dat het ontbreekt aan een helder en eenduidig beeld
van de voortgang van de AvV. Een reden hiervoor is het ontbreken van gerichte stuurinformatie,
waardoor niet kon worden vastgesteld of de gestelde doelen werden behaald en/of bijsturing
nodig was. Het onderzoek van de IVD wijst daarmee uit dat de gekozen wijze van rapporteren,
sturing en beleidsuitvoering binnen de defensieorganisatie niet eenduidig en consistent
genoeg is om een helder overzicht te bieden van de voortgang op het gebied van veiligheid.
De IVD constateert daarnaast dat de Plan Do Check Act (PDCA-)cyclus niet volledig wordt doorlopen. De IVD benoemt dat het essentieel is
dat in een tijd waarin steeds meer wordt gevraagd van Defensie en haar mensen, dit
cyclische proces van plannen, uitvoeren, monitoren en bijsturen binnen het veiligheidsmanagement
op orde is. In haar toezicht constateert de IVD ook de versnelling die Defensie doormaakt
op het gebied van veiligheid in relatie tot opleiden, trainen en oefenen. Dit vraagt
om een continue aandacht voor veiligheid. Ter afsluiting van haar brief verzoekt de
IVD om haar uiterlijk 1 oktober 2026 te informeren over de wijze waarop de implementatie
van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) wordt gemonitord.

Appreciatie van de conclusies

Reeds genomen maatregelen

Dat de maatregelen uit de AvV naar maatstaven van effectiviteit en efficiëntie niet
altijd even goed meetbaar zijn gebleken, wordt niet bestreden. Defensie erkent dat
het proces van beleidsontwikkeling- en evaluatie verbetering behoeft, onder andere
door maatregelen beter te monitoren op effecten en impact. Daar staat tegenover dat
de maatregelen uit de AvV voor de bevordering van een veilige werkomgeving hard nodig
waren en tot concrete, tastbare resultaten hebben geleid. Dat het ontbreekt aan een
helder en eenduidig beeld van de voortgang van de AvV, betekent daarom niet dat er
op het vlak van veiligheid niets is verbeterd. Met de AvV zijn de veiligheidsorganisaties
na jaren van bezuinigingen op decentraal niveau versterkt en is de auditcapaciteit
versterkt. Bovendien zijn er sinds de AvV verschillende initiatieven ontplooit die
op hun manier een bijdrage hebben geleverd aan de realisatie van de vijf agendapunten.

1. Integraal risicomanagement ingevoerd

Door toenemende geopolitieke spanningen en de oorlog aan de oostgrens van Europa ligt
de focus van de krijgsmacht op (de voorbereiding op) inzet in het kader van hoofdtaak
1; de bescherming van ons eigen grondgebied en dat van NAVO-bondgenoten. Deze nieuwe
realiteit dwingt Defensie tot een actieve, pragmatische risicobereidheid, waarbij
bewuste, berekende risico’s worden genomen om snelle inzetbaarheid te garanderen.
Dit vraagt om meer flexibiliteit en een hogere acceptatie van operationele risico's
in vergelijking met het verleden, toen er meer tijd was voor opbouw en training en
inzet in het hoogste geweldsspectrum veelal nog een keuze was.

Als gevolg van deze ontwikkelingen verschuift de organisatiecultuur van risicomijdend
denken, naar een omgeving waarin actief risicomanagement de norm is. Ter bevordering
van deze ontwikkeling heeft Defensie het Integraal Risicomanagement (IRM) omarmd.
Door toepassing van IRM worden risico’s helder in kaart gebracht zodat commandanten
op alle niveaus een weloverwogen keuze kunnen maken tussen de veiligheid van personeel
en operationeel succes. IRM is sinds 2025 onderwerp van defensiebreed geldend beleid
en dit beleid wordt momenteel door de defensieonderdelen geïmplementeerd.

2. Deskundigheid op de werkplek gegarandeerd

Ten tijde van de totstandkoming van AvV was het ontbreken van specifieke, specialistische
kennis bij alle defensieonderdelen een punt van aandacht. Het betrof onder meer kennis
op het gebied van (het vervoer van) gevaarlijke stoffen, psychosociale arbeidsbelasting
en regelgeving op het gebied van milieu en leefomgeving. Met de AvV is voorzien in
extra personele capaciteit bij eenheden en staven ter borging van deze specifieke
kennis en kunde. Ook is geïnvesteerd in verschillende kenniscentra, met het oog op
het centraal borgen van kennis waar defensiebreed behoefte aan is. Zo is een duikautoriteit
opgericht die dient als kenniscentrum voor alle duikactiviteiten binnen de krijgsmacht
en is vanwege het toenemende belang van kunstmatige optische straling (laser) het
kenniscentrum laser opgericht.

3. Werk- en leefomgeving op norm

Het hebben van een sociale veilige werk- en leefomgeving is randvoorwaardelijk voor
een professionele en veilige taakuitvoering. Daarom is sinds 2018 fors ingezet op
het bevorderen van de meldingsbereidheid van medewerkers en het tonen van voorbeeldgedrag
en leiderschap door commandanten en leidinggevenden. De sindsdien geïmplementeerde
verbeteringen dragen nu duidelijk bij aan een cultuur waarin medewerkers zich veiliger
voelen om misstanden te melden, de organisatie sneller leert van die meldingen en
de operationele veiligheid van Defensie daarmee wordt versterkt. Hoewel veel goed
gaat, is er nog ruimte voor verbetering. De «menselijke maat» – de consistente, empathische
benadering van melder-ondersteuning, de-escalatie en nazorg – moet beter worden ingebed
in elke fase van het traject. Ook moet de rol van vertrouwenspersonen duidelijker
worden gedefinieerd, hun capaciteit worden uitgebreid en de kwaliteit van hun werk
systematischer worden gewaarborgd. Deze resterende aandachtspunten – vooral rond de
menselijke benadering van het meldproces en de versterking van het vertrouwenspersonenstelsel
– worden in de komende periode systematisch aangepakt, zodat de positieve lijn kan
worden voortgezet en verdiept.

4. balans tussen ondersteuning en uitvoering hersteld

5. zeggenschap commandanten op niveau

Door jarenlange bezuinigingen was het aantal veiligheidsfunctionarissen bij de defensieonderdelen
sterk gereduceerd, terwijl het juist deze functionarissen zijn die commandanten en
leidinggevenden gevraagd en ongevraagd van advies voorzien over veiligheidsrisico’s.
Daarmee vormen ze een onmisbare schakel in de bedrijfsvoeringsketen van Defensie.
Overtuigd van de noodzaak om deze reductie terug te draaien, zijn met de maatregelen
van de AvV de veiligheidsorganisaties op decentraal niveau weer uitgebreid. Niet alleen
werkt deze versterking van de veiligheidsorganisatie en -expertise rechtsreeks door
in de dagelijkse praktijk van onze mensen, maar stelt het commandanten in staat om
hun verantwoordelijkheid te nemen voor de professionele en veilige taakuitvoering
van hun eenheden. Daarnaast is met de AvV geïnvesteerd in de uitbreiding van de auditcapaciteit.
Door gerichte audits uit te voeren, controleert de organisatie in hoeverre systemen
en processen zijn ingericht volgens wet- en regelgeving. Deze uitbreiding versterkt
het lerend vermogen van de organisatie en biedt commandanten de ruimte om hun bedrijfsvoering
waar nodig bij te sturen.

Vervolg

Veiligheid kent vele aspecten en is daarmee onderdeel van de gehele bedrijfsvoering.
Keuzes die op het oog veiligheid niet beïnvloeden, kunnen dit indirect toch doen.
Volledige veiligheid bestaat bovendien, zeker bij een organisatie met de taakuitvoering
van Defensie, nagenoeg niet. Daarnaast is het meten van veiligheid in de praktijk
zeer lastig. Dit maakt dat het bevorderen van veiligheid op de werkvloer geen eenvoudige
opgave is.

Om onze ambities voor het veiligheidsbeleid te kunnen realiseren, is het daarom noodzakelijk
het inzicht in de effectiviteit van genomen en nog te nemen maatregelen op het gebied
van fysieke en sociale veiligheid snel te vergroten. Daartoe herzien we op onderdelen
ons veiligheidsbeleid. Dat dient niet alleen de toekomst, maar biedt ons ook de mogelijkheid
om lopende initiatieven en maatregelen (nogmaals) te valideren en waar mogelijk af
te ronden.

We intensiveren daarnaast onze inspanningen om veiligheid meetbaar te maken. Dat doen
we door beschikbare informatie over voorvallen, incidenten en ongevallen beter te
benutten en deze gegevens te combineren met informatie afkomstig uit onder andere
medewerkersonderzoeken en personeelsregistratiesystemen. Ook de onderzoeken en rapporten
van interne en externe toezichthouders vervullen hierin een belangrijke rol. Daarbij
noem ik specifiek het voorvalonderzoek, thematisch onderzoek en systeemgericht toezicht
van de IVD. Dit moet ons meer inzicht gaan verschaffen in de ontwikkeling van onze
veiligheidscultuur en stelt ons in staat te leren.

Over de wijze waarop Defensie het inzicht in de effectiviteit van maatregelen wil
vergroten bent u uitgebreid geïnformeerd (Kamerstukken 31 516, nr. 50). Over de voortang van deze inspanningen wordt uw Kamer jaarlijks voorafgaand aan
het jaarverslag in een aparte brief geïnformeerd. Recent is uw Kamer een eerste maal
over de voortgang geïnformeerd (Kamerstuk 31 516, nr. 51).

Veiligheidsmanagementsysteem en PDCA-cyclus

Het VMS is het geheel aan beleid en procedures van Defensie om risico’s in de organisatie
te beheersen en veiligheid continu te verbeteren. Het systeem is ontworpen om veiligheid
in balans te brengen met de veeleisende militaire praktijk. Naar aanleiding van diverse
inspectierapporten en verschillende evaluaties is het VMS al geruime tijd onderwerp
van een ingrijpende herziening. De implementatie van een nieuw, defensiebreed VMS
is in volle gang.

Defensie zal de implementatie van het VMS gebruiken om de PDCA-cyclus en het veiligheidsmanagement
sluitend te krijgen. Het VMS bevat alle middelen die nodig zijn om vooruit te kijken,
te evalueren en doorlopend te leren. Dit zorgt voor aandacht voor veiligheid in brede
zin op alle niveaus in de organisatie. De kern hiervan vormt het inventariseren, identificeren
en beheersen van risico’s en het leren hiervan. Ik verstrek de IVD in relatie met
de implementatie van het VMS alle informatie die noodzakelijk is om haar toezichttaak
naar behoren uit te kunnen voeren.

Periodieke Rapportage «Mensen» (Veiligheid)

De conclusies van de IVD staan niet op zichzelf. Eind 2025 boden de Minister van Defensie
en ik uw Kamer de Periodieke Rapportage «Mensen» (Veiligheid) aan, vergezeld van een
kabinetsreactie (Kamerstukken 31 516, nr. 50). Deze Periodieke Rapportage richtte zich op het door Defensie in de periode 2018–2023
gevoerde beleid ter verbetering van veiligheid op de werkvloer. Dit onderzoek diende
ter uitvoering van de Strategische Evaluatieagenda van het Ministerie van Defensie.
Ook de AvV was in dit kader onderwerp van onderzoek, nu deze maatregel binnen de genoemde
onderzoeksperiode was vastgesteld.

In die Periodieke Rapportage concludeerden de onderzoekers al dat het door Defensie
gevoerde beleid slechts in beperkte mate te beoordelen was, omdat de nadruk destijds
lag op het boeken van resultaten, waarin Defensie volgens de onderzoekers op onderdelen
is geslaagd. De maatregelen die sinds 2018 zijn ingezet, waaronder de AvV, hebben
tot tastbare resultaten geleid. Voorbeelden van positieve ontwikkelingen die worden
genoemd in de Periodieke Rapportage zijn de versterking van het toezicht, stappen
in de ontwikkeling naar situationeel risicomanagement en commandanten die het onderwerp
«veiligheid» voortvarend oppakken. Tegelijkertijd leidde de nadruk op concrete maatregelen
ertoe dat enkele stappen in de beleidsvorming zijn overgeslagen bij de start van ingezette
versterking. Hierdoor was beleidsmonitoring en -evaluatie maar beperkt mogelijk.

Tot slot

Met de AvV heeft Defensie na jaren van bezuinigingen een belangrijke stap gezet in
de uitbreiding en professionalisering van de veiligheidsorganisatie. In die opzet
zijn we naar mijn oordeel geslaagd. Hoewel er nu een hoop goed gaat, benadrukken de
conclusies van de IVD dat we ons handelen kritisch moeten blijven beschouwen. Om richting
te geven aan een organisatie die onder druk moet kunnen presteren, is effectief beleid
een absolute noodzaak. Het onderzoek van de IVD onderstreept eens te meer het belang
om, ongeacht de omstandigheden, voorafgaand aan het vaststellen van beleid de beoogde
effecten inzichtelijk en meetbaar te maken. Dat dient niet alleen de veiligheid van
onze medewerkers, maar ook de effectiviteit van ons toezicht. Immers moet niet alleen
beleid, maar ook toezicht uitvoerbaar zijn, wil het de defensieorganisatie helpen
om te leren van haar fouten en vermijdbare schade, verliezen en ongewenste risico’s
te voorkomen.

De Staatssecretaris van Defensie,
D.G. Boswijk