Brief regering : Beleidsreactie op het Incidentonderzoek Nieuwegein – Onderzoek naar de aanloop naar het dodelijk steekincident in Nieuwegein op 1 februari 2025

33 628
Forensische zorg

Nr. 787
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID EN DE MINISTERS VAN JUSTITIE
EN VEILIGHEID, VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT, LANGDURIGE ZORG, JEUGD EN SPORT,
BINNENLANDSE ZAKEN EN KONINKRIJKSRELATIES EN VOLKSHUISVESTING EN RUIMTELIJKE ORDENING

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 juni 2026

Op 1 februari 2025 vond een gruwelijk steekincident plaats in Nieuwegein, waarbij
een 11-jarig meisje om het leven is gekomen. Onze gevoelens van medeleven gaan uit
naar de ouders van het slachtoffer, haar familie, vrienden en eenieder die door dit
incident is getroffen. Deze gebeurtenis heeft diepe indruk gemaakt op de maatschappij,
de lokale gemeenschap, de getuigen en de betrokken hulpverleners. Ook wij zijn diep
geraakt. We realiseren ons dat het leven van de ouders, de familie en vrienden van
het slachtoffer nooit meer hetzelfde zal zijn en dat dit leed niet ongedaan kan worden
gemaakt.

De Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: IJenV) heeft samen met de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (hierna: IGJ) incidentonderzoek gedaan. Het onderzoek richt zich primair
op het handelen van de organisaties betrokken bij de begeleiding en zorg van Hamza
L. (hierna: veroordeelde) in het jaar voorafgaand aan het incident op 1 februari 2025.
Hierbij bieden wij uw Kamer de beleidsreactie op het rapport «Incidentonderzoek Nieuwegein»
aan. Vooropgesteld zijn wij de inspecties erkentelijk voor het grondige onderzoek
dat zij hebben verricht.

Deze beleidsreactie op het rapport «Incidentonderzoek Nieuwegein» is in lijn met de
reactie van dit kabinet op het overkoepelend toezichtonderzoek «Klem in het systeem»
door Toezicht Sociaal Domein (hierna: TSD), de IJenV en de IGJ uit december 2025.
Uw Kamer is hierover geïnformeerd op 2 april 2026.1 De knelpunten en aanbevelingen zoals geformuleerd door de inspecties raken aan de
prioriteiten van de interdepartementale aanpak voor personen met verward of onbegrepen
gedrag. Binnen deze aanpak werken vijf ministeries samen aan een viertal prioriteiten
om de knelpunten, zoals ook weergegeven in het incidentenonderzoek van de inspecties,
aan te pakken. Naast deze vier prioriteiten werkt het kabinet aan de Werkagenda «Verbeteren
aansluiting reguliere zorg en forensische zorg» aan betere aansluiting van de stelsels
voor de relatief kleine doelgroep van personen met verward en/of onbegrepen gedrag
en een hoog veiligheidsrisico.2

Wij realiseren ons dat het rapport veel teweegbrengt. Vooral voor de familie van het
meisje, maar ook voor anderen die in het rapport worden genoemd waaronder medewerkers
van betrokken organisaties die zich dagelijks inzetten, zal dit rapport confronterend
zijn. Incidenten kunnen nooit helemaal voorkomen worden. Wat we wél kunnen doen, is
lering trekken uit dit incident en met verbeteringen aan de slag gaan om de kans op
herhaling zo klein mogelijk te maken en de maatschappelijke veiligheid te verbeteren.
De conclusies uit het incidentonderzoek vragen serieuze opvolging. Het kabinet en
de betrokken ketenpartners gaan aan de slag met aanbevelingen die de inspecties doen

De inspecties constateren verbeterpunten voor de betrokken uitvoeringsorganisaties
die onder andere samenwerken in de Levensloopaanpak3. De inspecties benadrukken dat deze casus niet op zichzelf staat, maar moet worden
bezien binnen de bredere context waarin professionals van deze organisaties werkzaam
zijn. Diverse factoren beperken professionals in hun mogelijkheden om adequaat te
handelen. Zij opereren doorgaans in een omgeving die wordt gekenmerkt door tekorten
aan woon- en zorgvoorzieningen, een stijgend aantal meldingen van personen met verward
of onbegrepen gedrag, personeelstekorten bij uitvoeringsorganisaties, complexe regelgeving
rondom informatie-uitwisseling, een toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg
en financiële prikkels binnen de geestelijke gezondheidszorg die lichtere vormen van
zorg bevoordelen boven zorg voor complexe problematiek.

Het kabinet benadrukt dat de Levensloopaanpak is ontwikkeld om versnippering tussen
partijen tegen te gaan en ondersteuning integraal te organiseren voor een kleine deel
van de groep van personen met verward en onbegrepen gedrag dat een hoog veiligheidsrisico
heeft. Deze aanpak heeft zich in veel gevallen bewezen, maar is ook geen wondermiddel.
Uit dit inspectierapport wordt vooral duidelijk dat met name het tekort aan passende
woonzorgplekken de uitvoering belemmert. Een en ander onderstreept het belang van
een actiegerichte bredere, samenhangende aanpak waarin ook deze structurele randvoorwaarden
worden versterkt.

Na de samenvatting van het onderzoeksrapport in hoofdstuk 1, gaan wij in hoofdstuk
2, paragraaf 2.1 in op de aanbevelingen voor het Rijk en de reactie van het kabinet.
In paragraaf 2.2 volgt een uitgebreide reactie van de uitvoeringsorganisaties op de
aan hen gerichte aanbevelingen van de inspecties. Vooropgesteld willen wij onze waardering
uitspreken voor de uitvoeringsorganisaties die de aanbevelingen ter harte hebben genomen
en hiermee inmiddels aan de slag zijn gegaan.

1. Samenvatting van het rapport Incidentonderzoek Nieuwegein

De inspecties concluderen dat de aanpak van de veroordeelde op meerdere punten tekortschoot,
zowel wat betreft de afzonderlijke betrokken organisaties als het functioneren van
de keten in zijn geheel. De inspecties zien dat de betrokken partners – het «levensloopteam»
– hebben getracht om in het kader van de «levensloopaanpak» van de veroordeelde een
samenhang tussen zorg, begeleiding en veiligheid te bieden. In bredere zin concluderen
de inspecties dat de levenslooppartners forensische scherpte misten en daardoor niet
altijd alert waren op factoren die recidive in de hand konden werken. Tegelijkertijd
concluderen de inspecties ook dat er factoren speelden die buiten de invloedsfeer
van de professionals lagen zoals het vinden van een passende woonplek. Dit bemoeilijkte
het bieden van passende zorg en begeleiding aan veroordeelde.

Op hoofdlijnen zien de inspecties vier knelpunten:

– Ten eerste is het de betrokken organisaties niet gelukt om veroordeelde te plaatsen
op een passende plek voor beschermd wonen. De inspecties concluderen dat de betrokken
levenslooppartners intensief bezig zijn geweest met deze zoektocht, maar dat verschillende
factoren buiten de invloedssfeer van de levenslooppartners dit proces hebben gecompliceerd.

– Ten tweede hebben de betrokken organisaties op verschillende momenten informatie gemist
of was informatie niet beschikbaar. Daarnaast en hierdoor concluderen de inspecties
dat het plan van aanpak ten tijde van het incident onvoldoende was toegespitst op
de actuele situatie. De inspecties concluderen dat de betrokken organisaties op momenten
te weinig hebben gedaan om veroordeelde (weer) in beeld te krijgen en te houden.

– Ten derde concluderen de inspecties dat de betrokken organisaties onvoldoende scherp
waren op de positie van de familie. Van de betrokken organisaties mocht meer inspanning
worden verwacht om hen actief te betrekken bij de Levensloopaanpak door informatie
bij de familie op te halen.

– Ten slotte zien de inspecties een knelpunt in de continuïteit van de taakuitvoering.
De beschikbaarheid van professionals en (hun) relevante kennis over de casus dient
te zijn geborgd. De taakuitvoering van complexe casuïstiek leunt veel op individuele
professionals. Complexe casuïstiek houdt echter geen rekening met verlof van personeel
of beperkte capaciteit.

Naar aanleiding van de geconstateerde knelpunten doen de inspecties verschillende
aanbevelingen. Hieronder geven wij per aanbeveling een inhoudelijke reactie.

2. Reactie op aanbevelingen

Naar aanleiding van de geconstateerde knelpunten doen de inspecties enerzijds aanbevelingen
aan het kabinet (hoofdstuk 2.1) en anderzijds aan de betrokken organisaties (hoofdstuk
2.2.). Zoals door de inspecties gevraagd, gaat dit kabinet samen met de ketenpartners
voortvarend met de aanbevelingen aan de slag. Wij vinden het samen met het veld belangrijk
dat we lering trekken uit dit incident en verbeteringen doorvoeren waar dat nodig
is.

2.1 Aanbeveling aan het kabinet

Aan de Minister van Justitie en Veiligheid en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport:

Zorg met elkaar en met de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties dat
de randvoorwaarden voor passende begeleiding en zorg van personen met verward gedrag
op orde zijn, en (daarmee) voor continuïteit in de begeleiding en zorg van deze doelgroep.
Dit betekent in ieder geval: verbeter de toegang tot passende zorg – door (A) meer
woon- en behandelplekken voor deze complexe doelgroep te realiseren, en (B) het zorgen
voor heldere uitleg van wet- en regelgeving – en (C) borg financieel dat samenwerkingsverbanden
zich kunnen door ontwikkelen en zich blijvend kunnen inzetten voor de begeleiding
en zorg voor deze complexe doelgroep. De Inspecties hebben deze aanbevelingen eerder
gedaan in het rapport ‘Klem in het systeem’.

De door de inspecties geschetste knelpunten, volgden eerder ook uit het overkoepelend
incidentenonderzoek «Klem in het systeem». Het kabinet herkent en erkent deze knelpunten
en heeft vier prioriteiten geformuleerd voor de interdepartementale aanpak van de
problematiek voor personen met verward of onbegrepen gedrag.4 De aanbevelingen aan de Minister van JenV en de Minister van VWS onder A, B en C,
sluiten aan bij deze vier prioriteiten. Deze vier prioriteiten zijn: 1) inzetten op
voldoende passende woningen en (woon)zorgvoorzieningen, 2) het wegnemen van de knelpunten
voor gegevensuitwisseling, 3) meer landelijke regie met ruimte voor lokale uitwerking
en 4) structurele en betrouwbare financiering. Het feit dat er in verschillende (calamiteiten-)rapporten
overlap in knelpunten en aanbevelingen zit, onderstreept de urgentie en noodzaak voor
een inzet op deze prioriteiten. Dit vereist het omzetten van woorden in daden en het
komen tot concrete resultaten. De lessen uit dit inspectierapport worden meegenomen
in de verdere uitwerking van de interdepartementale aanpak, waaronder de Werkagenda
Verbeteren aansluiting reguliere zorg en forensische zorg voor de specifieke doelgroep
met een hoog veiligheidsrisico.

In de kabinetsreactie op het TSD-rapport «Klem in het systeem» is toegezegd dat uw
Kamer rond de zomer van 2026 wordt geïnformeerd over voortgang van de bovengenoemde
vier prioritaire opgaven.5 Dit is bevestigd in het commissiedebat verward/onbegrepen gedrag en veiligheid van
9 april jl. door de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. In aanvulling
hierop volgt voor het einde van 2026 een volledige voortgangsrapportage op de aanbevelingen
uit de parlementaire verkenning Verward/onbegrepen gedrag en veiligheid van 2025.

Vooruitlopend op deze brieven, schetsen wij hieronder de belangrijkste voornemens
op de vier prioritaire opgaven, in relatie tot de aanbevelingen onder A, B en C:

1. We nemen gezamenlijk verantwoordelijkheid voor het realiseren van voldoende en passende
woningen en (woon)zorgvoorzieningen, zoals aanbevolen onder A. De inspecties stellen
vast dat het uitblijven van passende zorg en huisvesting voor mensen met complexe
problematiek leidt tot onaanvaardbare maatschappelijke risico’s en veiligheidsrisico’s.
Het kabinet begrijpt deze urgentie en zet daarom in op de uitbreiding van de woon-
en behandelcapaciteit. Tevens zet het kabinet in op het versterken van de samenhang
tussen wonen, zorg en begeleiding, zodat personen tijdig op de juiste plek ondersteuning
ontvangen. Dit vraagt om nauwe samenwerking tussen gemeenten, woningcorporaties en
zorgaanbieders, en om een beter regionaal inzicht in de aard en omvang van de opgave,
bijvoorbeeld via gestandaardiseerde regionale inventarisaties.

Vanwege de urgentie van de opgave wil het kabinet dat de rijksoverheid hierin een
meer actiegerichte en sturende rol vervult dan voorheen het geval was. De Wet versterking
regie volkshuisvesting vormt hierbij een belangrijk kader voor de lokale regie en
aandacht voor huisvesting van aandachtsgroepen. Het is aan gemeenten om te zorgen
dat ook het woonvraagstuk voor personen met verward gedrag wordt meegenomen in de
volkshuisvestingplannen. Via de Taskforce Versnellen Woningbouw bespoedigt het kabinet
het realiseren van meer woningen. De Taskforce stuurt erop dat regio’s kwetsbare doelgroepen
expliciet betrekken in de woningbouwprogrammering en woondeals. De stappen die het
kabinet wil zetten worden ingebracht in het Actieplan Versnelling Woningbouw, dat
in september 2026 wordt opgeleverd.6 Wij informeren uw Kamer na de zomer van 2026 over de concrete stappen die we met
elkaar gaan zetten om voldoende passende woningen en (woon)zorgvoorzieningen te realiseren.

Ook werkt het kabinet aan het verbeteren van de mentale gezondheid, de beschikbaarheid
van passende ondersteuning en zorg, en de toegankelijkheid van de ggz. In het Integraal
Zorgakkoord (IZA) en het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA) zijn afspraken
gemaakt over het vergroten van de behandelcapaciteit voor mensen met een complexe
zorgvraag, waaronder het schrappen van zogenoemde exclusiecriteria. In de beleidsbrief
van VWS7 is aangekondigd dat het kabinet de voorlopers en volgers in de beweging naar passende
zorg bevestigt in hun doen en laten en tracht bij te sturen waar dat nog niet zover
is. Voor de ggz volgt in aanvulling daarop een routekaart met specifieke maatregelen
gericht op passende zorg. Ook wordt de invoering van budgetbekostiging in de cruciale
ggz verkend. Ook het Interdepartementaal Beleidsonderzoek mentale gezondheid en ggz
(hierna: IBO) vraagt aandacht voor de beschikbaarheid van passende ondersteuning en
zorg voor mensen met een complexe zorgvraag en doet voorstellen voor beleidsopties
om dit te realiseren. Uw Kamer ontvangt dit najaar de kabinetsreactie op het IBO.

2. We verkennen welke maatregelen nodig en mogelijk zijn om knelpunten rondom gegevensuitwisseling
weg te nemen. We bekijken of hier een (specifieke) wettelijke titel voor gecreëerd
moet worden. Parallel hieraan wil het kabinet in de praktijk aan de slag met wat er
wél kan binnen de nu al bestaande kaders. Hiermee willen we professionals ondersteunen
in het versterken van de samenwerking en bovendien meer helderheid bieden over de
toepassing van wet- en regelgeving, zoals aanbevolen onder B.

3. We zetten in op meer landelijke regie, met ruimte voor lokale uitwerking. Dit vraagt
om bevoegdheden en instrumentarium voor gemeenten. Maar er is meer nodig om de regionale/lokale
regievoering te versterken. Uitgangspunt is het maken van landelijke afspraken, met
behoud van – daar waar dit helpend is – van lokaal maatwerk.

4. We zetten in op structurele en betrouwbare financiering, in lijn met aanbeveling C.
De inspecties constateren dat het ontbreken van structurele financiering de continuïteit
en effectiviteit van de aanpak van personen met onbegrepen gedrag, waaronder de Levensloopaanpak,
onder druk zet en daarmee ook gevolgen heeft voor de veiligheid in de samenleving.
Een structurele financiering biedt zekerheid en is daarmee een belangrijke randvoorwaarde
voor samenwerkingsverbanden en werkbare initiatieven gericht op het verhelpen van
de (keten)problematiek rond verward en/of onbegrepen gedrag. Een belangrijk voorbeeld
hiervan betreft de financiering van Zorg- en Veiligheidshuizen; één van die belangrijkste
samenwerkingsverbanden waarvoor op dit moment geen structurele financiering is geregeld.
Om die reden laten wij samen met de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) een onafhankelijk
onderzoek uitvoeren dat inzicht biedt in de huidige basistaken en bijbehorende financiering
van de Zorg- en Veiligheidshuizen. De resultaten van dit onderzoek worden voor het
komend zomerreces verwacht, op basis waarvan vervolgstappen worden genomen. U wordt
hierover geïnformeerd in de voortgangsbrief over de interdepartementale aanpak voor
personen met verward of onbegrepen gedrag in het najaar van 2026.

In de opvolging van deze prioriteiten staat een lerende aanpak centraal, zodat wat
we landelijk doen ook aansluit bij wat lokaal werkt. Het kabinet heeft samen met het
veld praktijktafels opgezet, met als doel om over de stelselwetten heen in de praktijk
te kijken hoe nieuwe beleid uitpakt en om samen met de uitvoeringspraktijk te formuleren
wat nodig is. Op deze manier wil het kabinet ook voor een deel invulling geven aan
een betere uitleg van wet- en regelgeving, door over stelselwetten heen te kijken
of maatregelen bijdragen aan een beter handelingsperspectief voor professionals.

De lerende aanpak is geïnspireerd door de tafel die de burgemeester van Nieuwegein
heeft georganiseerd naar aanleiding van dit ingrijpende incident. De burgemeester
bracht verschillende partijen bijeen om gezamenlijk te onderzoeken wat nodig is om
dit soort incidenten met personen met verward of onbegrepen gedrag in de toekomst
te voorkomen. Na het incident werd in Nieuwegein de urgentie gevoeld om op zoek te
gaan naar geschikte locaties voor kleinschalige en prikkelarme woonvoorzieningen.
In Nieuwegein wonen, zo blijkt uit de cijfers, in vergelijking met de omliggende gemeenten
relatief veel mensen met ernstige psychiatrische problemen. Er wordt nadrukkelijk
samengewerkt binnen de Metropoolregio Utrecht West om regionale voorzieningen zoals
prikkelarm wonen en beschermd wonen uit te breiden. De Metropoolregio Utrecht West
heeft opdracht gegeven om een onderzoek te starten naar de realisatie van 25 woonplekken
voor prikkelarm wonen (in de praktijk betekent dit dat gemeenten locaties moeten onderzoeken
en toestemming moeten geven om een dergelijke locatie te creëren in het buitengebied).
De uitkomst van dit onderzoek wordt in het najaar verwacht.

2.2 Aanbevelingen aan betrokken organisaties

Ten aanzien van de samenwerking binnen de Levensloopaanpak

De inspecties signaleren dat de landelijke doorontwikkeling van de Levensloopaanpak
al is ingezet. Neem in de verdere doorontwikkeling de in dit rapport benoemde knelpunten
mee. Zorg dat dit in de uitvoering op casusniveau wordt vertaald naar: (A) beschikbaarheid
van een actueel levensloopplan; (B) beschikbaarheid van een casusregisseur voor de
Levensloopaanpak; (C) het vroegtijdig informeren van (het wijkteam van) de politie
waar de levensloopclient zich bevindt; en (D) een passende rol en betrokkenheid van
een steunend netwerk, met daarbij oog voor kwetsbaarheden voor alle betrokkenen. De
inspecties zien hier een gedeelde verantwoordelijkheid van de betrokken organisaties,
met een stevige (regie)rol voor het Zorg- en Veiligheidshuis in de uitvoering.

De inspecties benadrukken dat de Zorg- en Veiligheidshuizen een essentiële regierol
vervullen in de aanpak van deze complexe doelgroep. Tegelijkertijd maken signalen
uit de praktijk duidelijk dat deze regierol onder druk komt te staan wanneer randvoorwaarden
ontbreken. Professionals ervaren spanning tussen de verantwoordelijkheid die zij dragen
en de mogelijkheden die zij hebben om deze waar te maken terwijl zij hier wel op worden
afgerekend. Het kabinet zet daarom in op het versterken van de noodzakelijke randvoorwaarden,
financieel, organisatorisch en juridisch, zodat de regierol van de Zorg- en Veiligheidshuizen
effectief kan blijven functioneren en de maatschappelijke en veiligheidsrisico’s beter
kunnen worden beheerst. Onderstaand gaan we in op de vier aanbevelingen rondom de
Levensloopaanpak, waarbij de Zorg- en Veiligheidshuizen de procesregie voeren.

A Beschikbaarheid van een actueel Levensloopplan

De bureaus van de Zorg- en Veiligheidshuizen committeren zich aan de aanbeveling en
zullen in de Landelijke Stuurgroep Zorg en Veiligheid hierover afspraken maken met
landelijke partners. De Levensloopaanpak is continu in ontwikkeling en is de afgelopen
periode aantoonbaar verder versterkt. Zo is in maart 2025 in de landelijke Stuurgroep
Zorg en Veiligheid het «ideale werkproces» vastgesteld, waarmee een uniforme landelijke
werkwijze voor de regio’s is neergezet. Elke regio gaat werken volgens dit ideale
werkproces. Ter ondersteuning van de implementatie hiervan worden periodiek vakdagen
georganiseerd voor procesregisseurs van de Zorg- en Veiligheidshuizen en Levensloopaanbieders,
gericht op vakontwikkeling, kennisdeling en verbetering van de uitvoering in de praktijk.
Daarnaast heeft de inwerkingtreding van de Wet gegevensverwerking door samenwerkingsverbanden
(WGS) per 1 maart 2025 een belangrijke randvoorwaarde ingevuld. Waar voorheen gegevensdeling
tussen Zorg- en Veiligheidshuizen niet mogelijk was, biedt artikel 2.28 WGS nu een
wettelijke grondslag voor structurele en rechtmatige informatie-uitwisseling. Dit
is essentieel voor de continuïteit en kwaliteit van de uitvoering van het Levensloopplan.
Tegelijkertijd maken signalen uit de praktijk duidelijk dat verdere verbetering nodig
blijft, met name op het punt van overdracht en actualiteit van informatie. In reactie
op de bevindingen van de inspecties wordt het proces van overdracht van levensloop
casuïstiek van de ene naar de andere regio, aangescherpt en wordt dit in de landelijke
stuurgroep Zorg en Veiligheid in september 2026 vastgesteld. In de levensloopplannen
zijn de samenwerkingsafspraken per cliënt vastgelegd. Het Coördinatiepunt Levensloopaanpak
van het landelijk bureau van de Zorg- en Veiligheidshuizen past het proces van de
overdracht aan en maakt hierover werkafspraken. De werkafspraken worden in de landelijke
Stuurgroep Zorg en Veiligheid in september 2026 vastgesteld en daarna in alle regio’s
geïmplementeerd.

B Beschikbaarheid van casusregie binnen de Levensloopaanpak

Binnen de Zorg- en Veiligheidshuizen ligt de procesregie op de aanpak van complexe
casuïstiek bij de procesregisseurs. Zij sturen op samenhang, organiseren de samenwerking
tussen netwerkpartners en bewaken, met hen, de voortgang van het Levensloopplan. In
de uitvoering van de Levensloopaanpak werken procesregisseurs intensief samen met
de Levensloopcoördinator, de gemeentelijke (casus)regisseur en overig betrokken ketenpartners
(het Levensloopteam). Dit samenspel is cruciaal voor een effectieve en samenhangende
aanpak. De gemeentelijk (casus)regisseur zorgt voor de aansluiting met de gemeentelijke
dienstverlening en, idealiter, ook voor het aanjagen van de netwerkpartners zodat
het Levensloopplan wordt uitgevoerd. In de praktijk staat de functie van casusregisseur,
naast de levensloopcoördinator en procesregisseur, onder druk. Casusregisseurs dragen
verantwoordelijkheid voor een casus, terwijl de benodigde randvoorwaarden (waaronder
een passende plek) buiten hun bereik liggen. Daarnaast levert niet iedere gemeente
een casusregisseur, dit volgt ook niet expliciet uit de handreiking van de VNG.

Het kabinet gaat daarom in gesprek met de VNG, de Nederlandse ggz en de Zorg- en Veiligheidshuizen
om te bezien hoe deze rol kan worden versterkt. Daarbij wordt nadrukkelijk gekeken
naar de brede rol van gemeentelijk casusregisseur in de Levensloopaanpak.

C Tijdige informatievoorziening richting politie

De bureaus van de Zorg- en Veiligheidshuizen en de politie committeren zich aan de
aanbeveling en zullen in de Landelijke Stuurgroep Zorg en Veiligheid hierover afspraken
maken met landelijke partners. In de huidige praktijk is het informeren van de politie
in de gemeente van verblijf een expliciet aandachtspunt binnen het Levensloopteam,
waar ook de politie lid van is. Deze informatieoverdracht vindt plaats via rechtstreeks
contact tussen de politie-eenheid uit de regio van het Zorg- en Veiligheidshuis waar
de regie ligt en de politie in de regio van verblijf. In het Levensloopteam wordt
gedeeld wanneer een Levensloopcliënt zich verplaatst naar een andere regio waarna
afspraken worden gemaakt over eventueel maatwerk.

Het is de taak van de betrokken organisaties in de levensloopaanpak in de «verlatende
regio» om ervoor te zorgen dat hun collega’s in de «ontvangende regio» over de juiste
informatie beschikken c.q. dat een juiste overdracht plaatsvindt. Hoewel deze werkwijze
functioneert, wordt onderkend dat deze sterk afhankelijk is van individuele afstemming.
Dit maakt de werkwijze kwetsbaar. Het is daarom een gedeelde verantwoordelijkheid
van het Levensloopteam dat alle betrokkenen tijdig de juiste informatie delen. In
het kader van de verdere doorontwikkeling van de Levensloopaanpak zal daarom specifiek
worden ingezet op het verbeteren van de onderlinge informatie-uitwisseling, het verduidelijken
van verantwoordelijkheden tussen betrokken partijen en het maken van werkafspraken
over tijdige signalering en terugkoppeling. Ook bij de politie is, en blijft, continu
aandacht voor goede registratie in de systemen.

D Betrokkenheid van het sociaal netwerk

De bureaus van de Zorg- en Veiligheidshuizen committeren zich aan de aanbeveling en
zullen in de Landelijke Stuurgroep Zorg en Veiligheid hierover afspraken maken met
landelijke partners. Het betrekken van het sociaal netwerk rondom Levensloopcliënten
is een essentieel onderdeel van een effectieve en duurzame aanpak. Dit is daarom ook
opgenomen in het eerdergenoemde ideale werkproces. Cliënten, naasten en ervaringsdeskundigen
worden waar mogelijk in elke fase betrokken. Dit draagt bij aan het blijvend agenderen
van het perspectief van cliënten en naasten, zoals de betrokkenheid van de ambassadeur
van MIND bij de Levensloopaanpak. Het kabinet stimuleert dat deze samenwerking met
cliënten en naasten wordt voortgezet en versterkt, zodat dit onderdeel beter wordt
verankerd in de praktijk. Tegelijkertijd moet er oog blijven voor de belastbaarheid
van het sociaal netwerk. Het steunend sociaal netwerk mag voor deze doelgroep geen
vervanging zijn voor passende zorg en huisvesting. Deze aanbeveling raakt daarom onlosmakelijk
de eerste aanbeveling, gericht aan het kabinet.

Aan de reclassering en politie:

Zorg voor continuïteit van taakuitvoering bij een persoonsgerichte aanpak wanneer
er sprake is van verlof: zorg dat waarneming is georganiseerd en dat de achtervang
voldoende in staat is om deze rol te vervullen.

De reclassering en de politie nemen deze aanbeveling over. Continuïteit van de taakuitvoering
is essentieel bij de doelgroep van personen met verward of onbegrepen gedrag. Het
ontbreken van continuïteit is en een veiligheidsrisico. Binnen de reclassering en
politie, waaronder de interventiespecialisten en de (wijk)teams, zijn hier afspraken
en richtlijnen voor. Daar waar dit beleid onvoldoende blijkt of onvoldoende bekend
is, zal dit intern bij beiden organisaties onder de medewerkers worden verduidelijkt.

Aan AC Fivoor:

Zorg voor volledigheid in dossiervoering. Zorg in ieder geval dat besluiten zijn vastgelegd
en observaties en overwegingen inzichtelijk zijn. Zorg ook voor het inwinnen en uitwisselen
van informatie met ketenpartners en naasten. Gebruik een integraal signaleringsplan
wat door de cliënt, de behandelende organisatie of organisatieonderdelen, de ketenpartners
en naasten kan worden gebruikt in de zorg en begeleiding van de cliënt. Betrek alle
relevante partijen bij het opstellen en periodiek evalueren van het signaleringsplan,
zodat verantwoordelijkheden helder zijn en risicosignalering eenduidig plaatsvindt.

Ambulant Centrum Fivoor (AC Fivoor) heeft naar aanleiding van het aparte IGJ Rapport
(dat is geïntegreerd in het onderhavig rapport) een verbeterplan opgesteld en met
de IGJ gedeeld. Dossiervoering is een belangrijke pijler in dit verbeterplan. AC Fivoor
neemt deze aanbeveling over. Voor deze specifieke doelgroep van Levensloopcliënten
en de forensische populatie is dit signaleringsplan een zeer belangrijk instrument
om te handelen wanneer escalatie dreigt. Daarom is het signaleringsplan reeds onderdeel
van de Kwaliteitskader Forensische Zorg (KKFZ). Fivoor werkt, als onderdeel van haar
reguliere praktijk, continu aan het versterken van de kerncompetenties behorend bij
forensische scherpte.8 Het verbeterplan naar aanleiding van het huidige incident sluit hier op aan. De schriftelijke
verslaglegging van de door Ambulant Centrum Fivoor zelf waargenomen signalen van toenemend
risico krijgen in het verbeterplan expliciet aandacht. Daarnaast is ook in het verbeterplan
opgenomen dat het wenselijk is dat cliënten, naasten en ketenpartners betrokken worden
bij het opstellen van het signaleringsplan gericht op risico’s. Uit bovenstaande aanbeveling
klinkt tevens de oproep tot één integraal signaleringsplan voor cliënt, de behandelende
organisatie of organisatieonderdelen, ketenpartners en naasten. Eenzelfde aanbeveling
hebben de inspecties ook gedaan in het «Incidentenonderzoek dodelijk steekincident
Erasmusbrug Rotterdam». In de beleidsreactie op dit inspectierapport heeft de toenmalig
Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid uitgelegd dat één integraal signaleringsplan
op dit moment niet wenselijk en haalbaar is. Signaleringsplannen worden opgesteld
vanuit de opdracht en expertise van de specifieke organisatie. Eén integraal signaleringsplan
kan ertoe leiden dat de specifieke focus van een organisatie naar de achtergrond verdwijnt.
In diezelfde beleidsreactie is toegezegd de samenwerkingsafspraken te verbeteren tussen
verschillende organisaties die betrokken zijn bij een reclasseringstoezicht gecombineerd
met forensische zorg. Het is namelijk van belang dat eenduidige afspraken worden gemaakt
over informatie-uitwisseling, de borging van structurele overleggen en het gezamenlijk
wegen van risico’s en signaleringsplannen. De aanbeveling in onderhavig rapport komt
terug in de al lopende gesprekken over het aanpassen van de samenwerkingsafspraken,
in samenhang met het KKFZ. Via de voortgangsbrieven forensische zorg houdt de Staatssecretaris
van Justitie en Veiligheid uw Kamer hierover op de hoogte.

Aan de politie:

De inspectie JenV signaleert dat er ten aanzien van het gebruik van Monitoren Personen
en Groepen (MPG) binnen de politie weinig doorontwikkeling heeft plaatsgevonden na
het incident. De Inspectie JenV acht het van belang dat de politie beschikt over een
systeem dat kan ondersteunen in de aanpak van (onder andere) personen met verward
gedrag. Zorg dat (A) de technische ontwikkeling van het MPG-systeem wordt voltooid
en het gebruik van het systeem organisatie-breed wordt ingebed. Maak medewerkers bekwaam
in het gebruik – invullen, uitvragen – van het MPG-systeem. Zorg in de tussentijd
(B) voor een alternatief zolang MPG nog niet de staande praktijk is, zoals het blijven
werken met Afspraken op Persoon (AOP’s). Zorg daarnaast (C) dat binnen de organisatie
duidelijk is met welk systeem er gewerkt.

De politie onderschrijft het belang van goede ondersteunende applicaties binnen de
politie en neemt de aanbeveling over. MPG is een landelijk registratiesysteem bij
de politie. Eind 2024 is de basis-applicatie binnen de politie uitgerold. Met MPG
kan beter regie worden gevoerd en worden gemonitord op personen die zijn geïncludeerd
binnen het Zorg- en Veiligheidshuis. Het voordeel van MPG is dat het landelijk de
casusregie ondersteunt. De basisvariant van de applicatie MPG is thans al voor de
gehele politie beschikbaar, maar wordt nog niet in de volle breedte door de eenheden
benut. MPG moet nog worden doorontwikkeld om een betrouwbare, volledige informatiestroom
te verkrijgen. Op dit moment wordt nog gebruik gemaakt van het Burgerservicenummer
(BSN) om informatie op te kunnen vragen. Informatie uit de applicatie MPG wordt dan
automatisch ontsloten. Een BSN is «op straat» echter niet altijd direct voorhanden.
De doorontwikkeling van MPG, waar dan gebruik wordt gemaakt van een relatief gemakkelijker
verkrijgbare «KENO-code», wordt in het najaar van 2026 afgerond en vervolgens geïmplementeerd.

Parallel wordt gewerkt met lokale monitoring en systemen die bijdragen aan de juiste
regievoering. Het gebruik van lokale systemen maakt dat er geen landelijk inzichtelijk
beeld bestaat. Dit wordt ondervangen door gebruik te maken van Afspraak Op Locatie
(AOL) of Afspraak Op Persoon (AOP) waarmee informatie landelijk ontsloten wordt bij
een BVI-IB raadpleging. Deze manieren van registratie kunnen worden ingezet als uit
de registratie naar aanleiding van een casusoverleg in het Zorg- en Veiligheidshuis
blijkt dat dit noodzakelijk en/of gewenst is.

Alle basisteams beschikken tot slot ter ondersteuning van een goede regievoering over
regisseurs Zorg en Veiligheid. Deze regisseurs fungeren als coördinatoren en interne
vraagbaken voor de politiecollega’s in de aanpak van onder andere personen met verward
en of onbegrepen gedrag.

3. Tot slot

Zoals hierboven aangegeven is de context waarin de professionals zorg en ondersteuning
verlenen niet helpend. De professionals verdienen daarom onze waardering en steun,
ook als er incidenten gebeuren. Zij zetten zich onder moeilijke omstandigheden iedere
dag weer in voor de veiligheid van ons land.

Tegelijkertijd realiseert het kabinet zich dat de bevindingen en conclusies moeilijk
en confronterend zijn. Het is van cruciaal belang dat we samen met de ketenpartijen
onverminderd stappen zetten om het risico op herhaling zoveel mogelijk te beperken.

De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,
K.T. van Bruggen

De Minister van Justitie en Veiligheid,
D.M. van Weel

De Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport, S.T.M. Hermans

De Minister van Langdurige Zorg, Jeugd en Sport, W.R.C. Sterk

De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
P.E. ma

De Minister van Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening,
E. Boekholt-O'Sullivan