Brief regering : Beleidsreactie rapport 'Evaluatie van het instrument beschikbaarheidbijdrage'

32 864
Academische zorg

Nr. 628
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 mei 2026

Op 12 juni 2025 heeft de voormalig Minister van VWS het rapport «Terug naar de bedoeling
van het instrument. Evaluatie van het instrument beschikbaarheidbijdrage» aangeboden
aan de Kamer1. Het onderzoek, uitgevoerd door het onderzoeksbureau Strategies in Regulated Markets
(SiRM), betreft een evaluatie naar de inzet en de werking van het instrument beschikbaarheidbijdrage
sinds de inwerkingtreding in 2012. Het kabinet geeft in deze brief een beleidsreactie
op het rapport en de aanbevelingen uit het rapport.

Box I: korte algemene toelichting instrument beschikbaarheidbijdrage

In beginsel wordt in Nederland de zorg bekostigd uit de opbrengsten van in rekening
gebrachte tarieven en prestaties. In afwijking van deze hoofdlijn is het mogelijk
om een beschikbaarheidbijdrage toe te kennen. De beschikbaarheidbijdrage is een subsidie
in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) die de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa), op aanwijzing van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
kan toekennen aan zorgaanbieders om specifieke vormen van zorg beschikbaar te houden.
Deze vorm van bekostiging mag alleen worden ingevoerd voor vormen van zorg waarvan
de kosten niet (geheel) zijn toe te rekenen naar individuele zorgverzekeraars of verzekerden,
of waarvan die toerekening marktverstorend werkt, en die niet op andere manier bekostigd
kan worden. Het Ministerie van VWS bepaalt voor welke zorgvormen en werkzaamheden
dit nodig is ten behoeve van de beschikbaarheid van de zorg. Dit gebeurt aan de hand
van een beoordelingskader. De beschikbaarheidbijdrage is bedoeld als «laatste redmiddel»
voor bekostiging van zorg, wanneer andere mogelijkheden niet goed uitvoerbaar blijken.

Algemeen

Zoals in box I genoemd, is het instrument beschikbaarheidbijdrage geïntroduceerd als
«laatste redmiddel» voor de bekostiging van zorg, wanneer andere mogelijkheden niet
goed uitvoerbaar blijken, bijvoorbeeld omdat het verwerken van beschikbaarheid in
tarieven de markt zou verstoren of omdat het een meer brede, publieke zorgtaak betreft
die niet goed valt toe te rekenen aan individuele patiënten. Sinds de invoering van
het instrument beschikbaarheidbijdragen zijn meerdere beschikbaarheidbijdragen veranderd
(bijvoorbeeld als gevolg van een uitbreiding) en zijn enkele beschikbaarheidbijdragen
toegevoegd of opgeheven. Momenteel wordt dit instrument ingezet voor 14 specifieke
functies2 ter waarde van in totaal circa € 3 miljard3, waarvan het overgrote deel (92%) naar de beschikbaarheidbijdragen voor (medische)
vervolgopleidingen en academische zorg gaat. Daarnaast wordt het instrument bijvoorbeeld
ingezet voor de beschikbaarheid van traumahelikopters, donoruitnameteams en het calamiteitenhospitaal.

Omdat de zorg en de bekostiging ervan zich ontwikkeld heeft in de afgelopen jaren
en omdat het gebruikelijk is om regelingen te evalueren naar de effectiviteit ervan
heeft VWS onderzoek laten doen naar de doeltreffendheid en rechtmatigheid van het
gebruik van het instrument beschikbaarheidbijdrage. De evaluatie van SiRM betreft
de inzet en de werking van het instrument zélf. SiRM gaat daarbij, conform opdracht,
niet in op de doeltreffendheid en rechtmatigheid van de individuele beschikbaarheidbijdragen.
Wel geeft SiRM in algemene zin aan dat er tijdens de evaluatie van het instrument
geen aanwijzingen zijn gevonden dat de zorgfuncties die met de individuele beschikbaarheidbijdragen
bekostigd worden, onvoldoende beschikbaar zouden zijn. SiRM schetst in zijn rapport
de ontwikkelingen van het instrument beschikbaarheidbijdrage en de individuele beschikbaarheidbijdragen,
als beschreven in het Besluit Beschikbaarheidbijdrage WMG.4

SiRM heeft drie aanbevelingen gedaan, die ook de NZa raken aangezien zij met de uitvoering
van de beschikbaarheidbijdrage is belast:

1. Wees zorgvuldiger met de toepassing van het instrument;

2. Scherp het beoordelingskader voor de inzet van het instrument aan;

3. Bezie de instrumentkeuze voor de twee grootste (zorg)functies: beschikbaarheidbijdrage
(medische) vervolgopleidingen en de beschikbaarheidbijdrage academische zorg

Hieronder volgt per aanbeveling een reactie.

Ad.1 Wees zorgvuldiger met de toepassing van het instrument

Voor de inzet van een beschikbaarheidbijdrage wordt een vast beoordelingskader gebruikt.5 Hiermee wordt getoetst of deze subsidie voor een specifieke zorgvorm wel het juiste
instrument is (in plaats van bijvoorbeeld via de reguliere zorginkoop). Onderzoeksbureau
SiRM concludeert in de evaluatie dat het Ministerie van VWS dit beoordelingskader
wel toepast, maar dat er verbeteringen mogelijk zijn.

SiRM adviseert om het instrument zorgvuldiger toe te passen en gaat daarbij in op
een drietal elementen:

• Toets de eventuele inzet van de beschikbaarheidbijdrage consequenter en periodiek
aan het beoordelingskader;

• Onderbouw het afwijken van dat beoordelingskader zorgvuldiger en transparanter;

• Maak publiekelijk inzichtelijk welk regime van toepassing is op de toetsing van staatssteun.

Het kabinet neemt deze aanbevelingen over. Daarom wordt er de komende tijd gewerkt
aan:

1. Onderzoeken hoe het beoordelingskader meer leidend gemaakt kan worden in de besluitvorming,
zodat het consequenter wordt gehanteerd en eventuele afwijkingen hiervan nog zorgvuldiger
en transparanter worden gemaakt.

2. Onderzoeken hoe we per beschikbaarheidbijdrage inzichtelijker maken welke staatssteunregels
gelden. Daarmee wordt mogelijke onzekerheid over de rechtmatigheid ervan weggenomen.

Ad. 2 Scherp het beoordelingskader voor inzet van het instrument aan

Het beoordelingskader dient om vooraf objectief te toetsen of een zorgfunctie daadwerkelijk
deze uitzonderlijke bekostiging nodig heeft. SiRM adviseert dit kader aan te scherpen
door specifiek naar twee onderdelen van dit beoordelingskader te kijken:

2.1 Breid het beoordelingskader uit

SiRM adviseert om het beoordelingskader op drie punten uit te breiden om zo de weging
wel of geen beschikbaarheidbijdrage explicieter te maken. SiRM stelt hierbij voor
om:

1. Een aparte beoordelingsroute te creëren voor «niet-economische diensten van algemeen
belang» (NEDAB). Bij publieke zorgtaken die als NEDAB zijn aan te merken is er geen
sprake van een marktmechanisme en daarmee is de zware en complexe toets op marktverstoring
onnodig en niet relevant.

2. Explicieter te toetsen op alternatieve bekostigingsvormen. Hiermee wordt voorkomen
dat de beschikbaarheidbijdrage als vanzelfsprekende route wordt gekozen en echt als
«last resort» optie wordt ingezet. Er moet vooraf scherper worden gewogen of een andere
vorm van bekostiging niet beter past. Daarbij is relevant dat er op het gebied van
de bekostiging van zorg ontwikkelingen kunnen zijn die nieuwe, andere wijzen van bekostigen
mogelijk maken.

3. De uitvoerbaarheid direct mee te wegen in het beoordelingskader. Door vooraf te toetsen
of de beschikbaarheidbijdrage in de praktijk werkbaar is voor relevante partijen,
worden onnodige administratieve lasten voorkomen en zorgen we voor besluiten die beter
uit te leggen en te verantwoorden zijn.

Het kabinet neemt ook deze punten over. Door deze drie punten formeel vast te leggen,
maken we veel transparanter welke alternatieven en uitvoeringsgevolgen precies zijn
afgewogen. Dit wordt de komende maanden verder uitgewerkt. Belangrijk aandachtspunt
hierbij is wel dat het naar alle waarschijnlijkheid een aanpassing van wet- en/of
regelgeving vergt. De Kamer wordt voor het eind van 2026 over de ontwikkelingen geïnformeerd.

2.2 Richt de marktverstoringstoets nauwkeuriger en gestructureerder in

Bij de besluitvorming over de inzet van het instrument beschikbaarheidbijdrage is
onderdeel van het beoordelingskader dat de NZa een marktverstoringstoets uitvoert.
Doel van deze toets is te onderzoeken of het bekostigen van de betreffende vorm van
zorg via reguliere zorginkoop leidt tot marktverstoring (waardoor die zorg bijvoorbeeld
niet of onvoldoende tot stand komt in de markt).

SiRM concludeert in de evaluatie dat de diepgang en opzet van de marktverstoringstoetsen
varieert. Een specifiek aandachtspunt is dat de NZa bij de marktverstoringstoetsen
veelal de gehele medisch specialistische zorg (MSZ) markt als referentie gebruikt.
Dit is problematisch: vanwege de forse omvang van de MSZ zal er met deze wijze van
toetsing, volgens SiRM, nooit marktverstoring kunnen optreden. Dit komt omdat veel
zorgvormen waarvoor een individuele beschikbaarheidbijdrage wordt overwogen, in budgettaire
omvang ten opzichte van de totale MSZ markt niet groot genoeg zijn om tot marktverstoring
te leiden. Dit kan er dan ten onrechte toe leiden dat de conclusie wordt getrokken
dat de beschikbaarheidbijdrage niet het geschikte instrument is voor bekostiging,
terwijl marktverstoring wel degelijk op kan treden.

SiRM adviseert daarom om de marktverstoringstoets nauwkeuriger en meer gestructureerd
in te richten. De NZa is verantwoordelijk voor het inrichten en uitvoeren van de marktverstoringstoets.
De uitkomsten van de evaluatie op dit punt herkent de NZa en de NZa is hiermee aan
de slag gegaan. SiRM is door de NZa gevraagd om een nadere uitwerking van de aanbevelingen
over de marktverstoringstoets te doen, gekoppeld aan wetenschappelijke literatuur.
De uitkomst hiervan dient voor de NZa als inhoudelijk kader en is richtinggevend voor
het aanpassen van de uitvoering van de marktverstoringstoets. Aan de hand van deze
uitwerking zal de marktverstoringstoets in de toekomst nauwkeuriger en meer gestructureerd
uitgevoerd kunnen worden en kan de NZa zorgvuldig en goed onderbouwd advies uitbrengen.
Aangezien dit onderdeel ook raakt aan het uitbreiden van het beoordelingskader zoals
hiervoor bij 2.1 aangegeven, zal hier in de komende periode, in gezamenlijkheid met
de NZa, aan gewerkt worden.

Ad. 3 Bezie instrumentkeuze voor de twee grootste (zorg)functies

SiRM adviseert tot slot om de keuze voor het instrument beschikbaarheidbijdrage nader
te bezien voor de (medische) vervolgopleidingen en voor de academische zorg. Deze
twee beschikbaarheidbijdragen beslaan het overgrote deel van de totale uitgaven van
de beschikbaarheidbijdragen (92% van het totaalbedrag). SiRM signaleert dat beide
onderdelen vanwege hun aard niet voldoen aan een heldere afbakening en transparante
kostentoerekening. Dit is volgens de regelgeving echter wel vereist voor een beschikbaarheidbijdrage,
dat redelijkerwijs kostendekkend moeten zijn. SiRM geeft ook aan dat voor beide functies
geen evident bekostigingsalternatief is.

Het kabinet deelt de analyse van SiRM met betrekking tot de ongewenste neveneffecten
die kunnen ontstaan door het inzetten van het instrument beschikbaarheidbijdrage bij
deze twee onderdelen. Daar past de kanttekening bij dat voor deze twee beschikbaarheidbijdragen
in het verleden meerdere andere bekostigingssystemen zijn gehanteerd. Bijvoorbeeld
via subsidies anders dan de beschikbaarheidbijdrage. Daarbij wil het kabinet transparant
zijn dat het uitgangspunt wel altijd moet zijn dat zorg beschikbaar is voor de patiënt
en er soms geen beter alternatief is dan de beschikbaarheidsbijdrage.

3.1 (Medische) vervolgopleidingen (MVO)

SiRM constateert dat afwijken van reguliere bekostiging voor MVO, in de vorm van een
beschikbaarheidbijdrage, op dit moment gerechtvaardigd is. De kosten van (medische)
vervolgopleidingen zijn hoog en het risico op het «freerider-effect» en een varkenscyclus6 is aanwezig. Zonder aanvullende bekostiging komen deze opleidingen7 onvoldoende tot stand. Echter, het instrument beschikbaarheidbijdrage kent vereisten
zoals een heldere afbakening en transparante kostentoerekening, die niet goed passen
bij de aard van opleiden. Hierdoor kunnen risico’s ontstaan op inefficiëntie. Hoewel
SiRM stelt dat de beschikbaarheidbijdrage in de huidige vorm mogelijk niet het meest
passende instrument is, concluderen zij ook dat er geen evident bekostigingsalternatief
is. Van de denkrichtingen die SiRM noemt voor eventuele alternatieven is bekend dat
deze minstens net zo grote bezwaren kennen als het instrument beschikbaarheidbijdrage
voor MVO.

Bovendien ziet het kabinet mogelijkheden om de zwakke punten binnen het instrument
aan te pakken. De recente periodieke rapportage Arbeidsmarkt en opleiden doet hiervoor
een aantal concrete aanbevelingen om de beschikbaarheidbijdrage op de langere termijn
doelmatiger vorm te geven.8 Deze hebben ook betrekking op de heldere afbakening en kostentoerekening.

In het coalitieakkoord is afgesproken om de beschikbaarheidbijdrage voor medisch-specialistische
vervolgopleidingen te verlagen met 110 miljoen euro per jaar met ingang van 2029.
De opties uit deze rapportage zullen betrokken worden bij de uitwerking van deze korting.
De beleidsreactie op de genoemde periodieke rapportage heeft de Kamer in mei ontvangen.
Gelet op de mogelijkheden die het kabinet ziet om de zwakke punten binnen het instrument
aan te pakken, kiest het kabinet er vooralsnog voor om vast te houden aan het instrument
beschikbaarheidbijdrage voor MVO.

3.2 Academische zorg

Ook voor de academische zorg concludeert SiRM dat de aard van de zorg slecht rijmt
met het vereiste van het instrument dat de functie duidelijk afgebakend moet zijn.
Academische zorg is voor een deel inherent abstract en innovatief, waardoor vooraf
niet altijd duidelijk is welke zorg precies geleverd wordt en in welke omvang. Hierdoor
is de bijdrage vooralsnog historisch bepaald en niet gebaseerd op concreet kostenonderzoek.
De onderzoekers adviseren om de keuze voor het instrument voor de academische zorg
nader te bezien, maar geven daarbij ook aan dat er geen evident alternatief is.

Indien wordt besloten om de beschikbaarheidbijdrage voor academische zorg (BBAZ) te
continueren, adviseert SIRM om beter inzichtelijk te maken of met de beschikbare publieke
middelen de beoogde maatschappelijke doelen in voldoende mate worden gerealiseerd.
Gegeven de genoemde aanbevelingen én het voornemen van dit kabinet om de BBAZ structureel
te verlagen met 100 miljoen euro per 2029 zal dit kabinet de komende periode in afstemming
met de betrokken veldpartijen de maatschappelijke doelen herijken en actualiseren.

Door de bijzondere positie die umc’s (en andere ontvangers van de BBAZ) hebben en
de beschikbaarheid van publieke middelen, mag van hen verwacht worden dat ze een actieve
bijdrage leveren aan de vraag hoe de zorg voor de patiënt beter kan en tegelijkertijd
op de lange termijn houdbaar kan blijven. Aangezien de maatschappij en ook het zorglandschap
continu in beweging zijn is het essentieel om te kijken naar de rollen en taken die
er voor verschillende partijen in de zorg liggen. Bij deze uitwerking wil dit kabinet
als uitgangspunt nemen dat de maatschappelijke doelen die bij deze middelen horen
in voldoende mate worden gerealiseerd. Het moet duidelijk zijn wat er van de ontvangers
van deze vergoeding verwacht mag worden. Op basis van deze herijking wordt bezien
op welke wijze de verlaging het beste kan worden verwerkt en of een alternatief bekostigingsinstrument
beter passend is. Het uitgangspunt hierbij is dat de patiënt zo min mogelijk wordt
geraakt. In het najaar van 2026 verwacht het kabinet de Kamer te informeren over deze
uitwerking.

Vervolg

Zoals hierboven beschreven, gaat het kabinet aan de slag om de aanbevelingen uit de
evaluatie concreet uit te werken. Ten aanzien van de eerste twee aanbevelingen ontvangt
de Kamer einde dit jaar een update. Voor de aanbevelingen specifiek over de beschikbaarheidbijdrage
(medische) vervolgopleidingen en beschikbaarheidbijdrage academische zorg, lopen afzonderlijke
trajecten waarover de Kamer via verschillende manieren op de hoogte gehouden zal worden.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
S.T.M. Hermans