Brief regering : Beleidsreactie rapport Commissie van onderzoek mortierongeval Mali (Commissie Den Oudsten)

Nr. 15
BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 november 2025

Op dinsdag 14 oktober heb ik u het rapport van de Commissie van onderzoek mortierongeval
Mali (Commissie Den Oudsten, hierna: «de Commissie») aangeboden, voorzien van een
eerste inhoudelijke reactie (Kamerstuk 36 800-X, nr. 13). De Commissie werd op 10 februari 2023 ingesteld door toenmalig Minister van Defensie
Ollongren (Kamerstuk 36 200-X, nr. 68). De aanleiding hiervoor was de behoefte aan nader onderzoek naar het mortierongeval
in Mali in 2016.

Het ongeval heeft diepe sporen nagelaten bij de nabestaanden, de gewond geraakte militairen,
hun families, en binnen Defensie zelf. De Commissie Den Oudsten werd ingesteld om
zoveel mogelijk van de vragen van de getroffenen beantwoord te krijgen en om als Defensie
lering te trekken uit de aanloop naar en nasleep van dit ongeval. In mijn brief van
oktober heb ik toegezegd uw Kamer een uitgebreide beleidsreactie op het rapport te
sturen. Met deze brief geef ik invulling aan die toezegging.

De Commissie gaat in het rapport in op drie hoofdonderwerpen. Ten eerste beschrijft
de Commissie hoe de eerdere besluitvorming rond de opdracht aan de Tijdelijke Commissie
Onderzoek naar geconstateerde tekortkomingen Mortierongeval Mali (de Commissie Van
der Veer; 2017) is verlopen. Ten tweede geeft het rapport een weergave van de ervaringen
van de nabestaanden en van de twee gewond geraakte militairen in de nasleep van het
ongeval. Daarbij doet de Commissie Den Oudsten twee aanbevelingen rondom zorg voor
gewond geraakte militairen en nabestaanden. Ten derde gaat het rapport vanuit een
risicoperspectief in op individueel nalatig en verwijtbaar handelen in aanloop naar
het mortierongeval in Mali. Mijn reflectie op het rapport volgt deze volgorde.

In deze brief ga ik in op de bevindingen van de Commissie en beschrijf ik op welke
manier ik invulling zal geven aan de conclusies en aanbevelingen, die ik volledig
heb omarmd bij de aanbieding van het rapport. In mijn brief van oktober en in een
persoonlijk gesprek heb ik mijn excuses aangeboden aan de getroffenen, zowel voor
de verschrikkelijke gebeurtenissen (in aansluiting op mijn voorgangers) als voor het
feit dat de getroffenen negen jaar onvoldoende antwoorden hebben gekregen op cruciale
vragen. Ik hoop dat het rapport de getroffenen inzichten biedt waar zij al zo lang
op wachten. Daarnaast gaf ik aan het spijtig te vinden dat er onvoldoende is gecommuniceerd
met de getroffenen en de Tweede Kamer over de uitvoering van de onderzoeksopdracht
aan de Commissie Van der Veer, in het licht van de verwachtingen die waren gewekt.

Tot slot vestigt het rapport onze aandacht op de betrokken medewerkers binnen Defensie,
op wie dit onderzoek een grote impact heeft gehad. In het bijzonder geldt dit voor
de onderdelen die direct betrokken waren bij de aanloop naar het ongeval, die zich
in tijden van reorganisaties, tekortkomingen in capaciteit en bezuinigingen naar eer
en geweten hebben ingezet en hun werk hebben uitgevoerd. Ook richting hen heb ik uitgesproken
dat ik hoop dat het rapport bijdraagt aan het verwerken van een lange periode van
onzekerheid.

Context

Nederlandse bijdrage in Mali

Begin 2012 brak in Mali een burgeroorlog uit, waarbij verschillende islamitische en
nationalistische rebellengroeperingen in Noord-Mali zowel onderling als met het Malinese
regeringsleger in strijd waren. Om de democratie en grondwettelijke orde in het land
te herstellen, nam de VN Veiligheidsraad in 2013 een resolutie aan waarmee de United Nations Multidimensional Integrated Stabilization Mission in Mali (MINUSMA) werd opgericht. In de artikel 100-brief (Kamerstuk 29 521, nr. 213) van 1 november 2013 werd door het kabinet de Nederlandse deelname aan de missie
aangekondigd.

De VN-operatie in Mali had als doel om de veiligheid en stabiliteit in het land te
herstellen en de burgers te beschermen. Nederland leverde een belangrijke bijdrage
aan het verzamelen van inlichtingen met het oog op het voorbereiden van operaties,
waarbij Nederlandse militairen gezamenlijk meer dan 1.200 eendaagse en 120 meerdaagse
patrouilles uitvoerden. Daarmee vormden de Nederlanders de «ogen en oren» binnen de
VN-missie. De Nederlandse operaties werden uitgevoerd vanuit het (zuid-)oostelijk
gelegen hoofdkwartier in Gao, later ondersteund door de Mission Support Site (MSS) in Kidal; Kamp Nassau.

Aanloop naar het mortierongeval

In de vroege ochtend van woensdag 6 juli 2016 vertrok vanaf Kamp Nassau te Kidal een
mortiergroep voor een oefening. Het plan was om een deel van de Special Operations Land Task Group (SOLTG) een gevechtsscenario te laten oefenen, waarin een groep terreinvoertuigen
(quads) gevechtscontact maakt met een vijandelijke eenheid terwijl tegelijkertijd
een mortiergroep dezelfde vijand onder vuur neemt. Bij de oefening, waarbij mortiergranaten
kort na elkaar werden verschoten, ontplofte bij het laden een granaat in de schietbuis
van het mortier. Hierdoor kwamen de twee bedieners van het wapen, sergeant der 1e klasse Henry Hoving en korporaal Kevin Roggeveld, onmiddellijk om het leven. Een
militair die foto’s en video-opnamen maakte van de oefening werd getroffen door rondvliegende
metaalscherven en raakte ernstig gewond. Een vierde militair die aanwezig was bij
het ongeval kreeg naderhand te maken met psychische verwondingen.1

Nasleep van het ongeval

– Naar aanleiding van het ongeval hebben verschillende instanties onderzoek verricht
naar de omstandigheden tijdens en voorafgaand aan het ongeval.

– Direct na het ongeval startte de Koninklijke Marechaussee onder leiding van het Openbaar
Ministerie (OM) een onderzoek met als doel vast te stellen of er sprake was van strafbare
feiten tijdens de oefening, wat niet het geval bleek te zijn.

– Tegelijkertijd startte een interne Commissie van Onderzoek van Defensie een onderzoek
met oog op de toedracht van het ongeval. Dit onderzoek concludeerde dat de oorzaak
van het ongeval was gelegen in een mechanisch defect.

– Onafhankelijk hiervan startte ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) kort na
het ongeval een eigen onderzoek. De OvV kwam in september 2017 tot het oordeel dat
Defensie ernstig was tekortgeschoten in de zorg voor de veiligheid van Nederlandse
militairen in Mali, zowel ten aanzien van het munitiebeheer als de militaire gezondheidszorg.
In haar onderzoek had de OvV kritiek op de manier waarop Defensie was omgegaan met
de aanschaf, opslag en registratie van munitie. Ook was de Onderzoeksraad kritisch
op de medische voorzieningen ter plaatse. De OvV benoemde als directe oorzaak van
de ontploffing van de granaat de vorming van koperazide kristallen in de ontsteker,
die was ontstaan na een chemische reactie door oxidatie. De wijze waarop Defensie
was omgegaan met de mortiergranaten, zoals de opslag, had hieraan bijgedragen, zo
concludeerde de Onderzoeksraad.

– Naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek erkende Defensie de aansprakelijkheid
voor het ongeval. In de nasleep van de publicatie kondigde toenmalig Minister van
Defensie Hennis-Plasschaert op 3 oktober 2017 haar aftreden aan tijdens een debat
in de Tweede Kamer. Ook de Commandant der Strijdkrachten, Generaal Middendorp, legde
zijn functie neer.

– Vlak voor haar aftreden stelde Minister Hennis-Plasschaert een commissie in die onderzoek
moest doen naar de interne werkwijzen die tot de door de OvV geconstateerde tekortkomingen
hadden geleid. Deze commissie, onder leiding van de heer Van der Veer, kreeg expliciet
ook de opdracht om vast te stellen of er in aanloop naar het ongeval sprake was geweest
van individueel nalatig en/of verwijtbaar handelen. Het eindrapport van de Commissie
Van der Veer, dat op 19 januari 2018 werd aangeboden, bevat conclusies en aanbevelingen
echter nadrukkelijk op organisatieniveau en niet op individueel niveau.

De Commissie Van der Veer richtte zich op het verkrijgen van inzicht in de wijze waarop
Defensie op het moment van het onderzoek een veilige taakuitvoering bewerkstelligde,
en onderzocht in hoeverre dit voldoende was om toekomstige voorvallen zoveel als mogelijk
te voorkomen en wat er in dit opzicht verbeterd kon worden. Onderdeel hiervan was
ook in hoeverre Defensie lering trok uit incidenten en hoe dit verder kon worden gestimuleerd.
De aanbevelingen van de Commissie Van der Veer leidden tot structurele versterking
van het veiligheidsmanagement bij Defensie en van het toezicht daarop. Ook maakte
het rapport duidelijk dat het verbeteren van veiligheidsmanagement niet alleen vraagt
om veranderingen in structuur, processen, organisatie en risicomanagement, maar ook
om een gedrags- en cultuurverandering, waarbij er voortdurend aandacht is voor veiligheid
in alle lagen van de organisatie.

Ondanks de meerwaarde van het rapport van de Commissie Van der Veer voor de verbetering
van de veiligheid binnen Defensie, gaf het geen antwoord op de vragen over individueel
nalatig en/of verwijtbaar handelen. Naar aanleiding hiervan, en op nadrukkelijk aandringen
van de nabestaanden en de Kamer, besloot toenmalig Minister Ollongren in oktober 2022
dat er alsnog een commissie moest komen die hiernaar onderzoek zou doen. Op 10 februari
2023 werd de instellingsbesluit van Commissie Den Oudsten aan de Kamer verstuurd (Kamerstuk
36 200-X, nr. 68).

Conclusies en aanbevelingen uit het rapport

De Commissie Den Oudsten heeft, conform het instellingsbesluit, drie hoofdvragen onderzocht:
a) of en hoe eventueel individueel nalatig en/of verwijtbaar handelen kan worden vastgesteld
bij de werkwijzen die hebben geleid tot het mortierongeluk in Mali; b) indien individueel
nalatig en/of verwijtbaar handelen kan worden vastgesteld, te beoordelen in hoeverre
en op welke wijze hiervan sprake is geweest; en c) hoe binnen het Ministerie van Defensie
de besluitvorming is verlopen rond de totstandkoming, invulling en uitvoering van
de opdracht aan de Commissie Van der Veer.

De Commissie beantwoordt deze hoofdvragen in twee deelrapporten. Deelrapport 1 betreft
de vraag hoe binnen het Ministerie van Defensie de besluitvorming is verlopen rond
de totstandkoming, invulling en uitvoering van de opdracht aan de Commissie Van der
Veer. Deelrapport 2 behandelt de vraag of individueel nalatig en/of verwijtbaar handelen
bij de werkwijzen die hebben geleid tot het mortierongeluk in Mali kan worden vastgesteld
en, zo ja, te beoordelen in hoeverre en op welke wijze hiervan sprake is geweest.

Tussen deelrapport 1 en deelrapport 2 bevat het rapport een hoofdstuk met daarin een
weergave van de ervaringen van de nabestaanden en van de twee gewond geraakte militairen.
Hieraan heeft de Commissie twee aanbevelingen gekoppeld over de omgang met nabestaanden
en gewond geraakte militairen. Deze aanbevelingen gaan over blijvend zorgzaam werkgeverschap
voor militairen die gewond zijn geraakt en over het belang van eerlijkheid, betrokkenheid
en luisteren naar wat nodig en wenselijk is, als essentiële factoren voor nabestaanden
om hun verdriet te kunnen verwerken.

Van beide deelrapporten en het tussenliggende hoofdstuk worden hierna de belangrijkste
bevindingen en conclusies van de Commissie uiteengezet.

Deelrapport 1: Besluitvorming rond opdracht aan Commissie Van der Veer

In deelrapport 1 concludeert de Commissie dat het ministerie de taak van de Commissie
Van der Veer zo formuleerde dat zij voor meerdere uitleg vatbaar was, en daarmee kwetsbaarheden
introduceerde voor de uitvoering. Dat kon gebeuren doordat het ministerie een onderzoek
op organisatieniveau toeliet, waarmee werd afgedreven van de grondslag van de Commissie
Van der Veer, zonder het instellingsbesluit aan te passen. Ook kwam het ministerie
niet in actie toen bleek dat de Commissie Van der Veer de opdracht niet volledig had
uitgevoerd.

Verder concludeert de Commissie dat er verschil heeft kunnen ontstaan tussen de verwachtingen
over het onderzoek, doordat Minister Hennis-Plasschaert verwachtingen had gewekt bij
de Tweede Kamer en bij nabestaanden, maar het ministerie deze niet helder in de opdracht
aan de Commissie Van der Veer verankerde. Hierbij bracht de ambtelijke top het uiteenlopen
van de verwachtingen en de invulling die het onderzoek kreeg niet onder de aandacht
bij de nieuwe bewindspersonen. Ook liet het ministerie, tegen beter weten in, de nabestaanden
in de waan dat het onderzoek aan de door Minister Hennis-Plasschaert gewekte verwachtingen
zou (gaan) voldoen. De Commissie Den Oudsten constateert dat de interpretatie van
de Commissie Van der Veer, om op «organisatieniveau» onderzoek te doen en het individuele
perspectief buiten beschouwing te laten, tot stand kwam met medeweten en goedvinden
van het ministerie. Hierover is het ministerie bij de aanbieding van het eindrapport
aan de Tweede Kamer niet volledig geweest. De Commissie constateert dat de Tweede
Kamer hierover niet goed is geïnformeerd.

Samenvattend stelt de Commissie dat bij de afstemming over de onderzoeksopdracht tussen
het ministerie en de Commissie Van der Veer te weinig aandacht is geweest voor de
verwachtingen die Minister van Defensie Hennis-Plasschaert bij de Tweede Kamer en
de nabestaanden had gewekt. In het verlengde daarvan is binnen het ministerie niet
getoetst of het rapport van de commissie Van der Veer volledig invulling gaf aan deze
verwachtingen.

Tussenhoofdstuk: Het perspectief van nabestaanden, gewond geraakte militairen en families

In het deel van het rapport dat gaat over het perspectief van de nabestaanden en de
gewond geraakte militairen constateert de Commissie dat de nabestaanden in de eerste
periode na het ongeval doorgaans tevreden waren over de wijze waarop het ministerie
hen hielp het verlies te verwerken. De Commissie constateert ook dat na het onderzoek
van de OvV het vertrouwen in openheid en eerlijkheid verdween. Van het hogere niveau
in de defensieorganisatie en de politiek werd afstand en een gebrek aan betrokkenheid
ervaren. Hierdoor namen bij de nabestaanden de onvrede en het wantrouwen toe. Ook
beschrijft de Commissie hoe de twee gewond geraakte militairen zich lange tijd niet
erkend voelden, hetgeen aansluit bij rapporten van de Veteranenombudsman en de Algemene
Rekenkamer.

De commissie Den Oudsten doet naar aanleiding hiervan twee aanbevelingen:

Aanbeveling 1: Blijf ook voor gewond geraakte militairen een zorgzame werkgever

– Behoud van verbondenheid. De Commissie beveelt aan om gewond geraakte militairen, indien zij dat zelf wensen,
in principe in dienst te houden en hen te begeleiden naar een passende rol binnen
de organisatie.

– Versnelling van de afhandeling. De Commissie beveelt aan dat de verantwoordelijken voor de afhandeling de ruimte
en bevoegdheden krijgen om voortvarend besluiten te nemen en oplossingen te bieden
die aansluiten bij de wensen van het slachtoffer.

Aanbeveling 2: Luister naar nabestaanden, wees eerlijk en toon betrokkenheid

De Commissie Den Oudsten beveelt aan om te zorgen voor:

– voldoende ruimte en bevoegdheid voor casemanagers (die zorg dragen voor de begeleiding
van nabestaanden) om passende hulp te bieden;

– zichtbare en blijvende betrokkenheid van hogere niveaus in de organisatie en de Minister,
waar gewenst;

– open, eenduidige en zo volledig mogelijke communicatie, ook als de boodschap pijnlijk
is.

Deelrapport 2: Nalatig en verwijtbaar handelen

In deelrapport 2 behandelt de Commissie de vraag of er sprake was van individueel
nalatig en/of verwijtbaar handelen bij de werkwijzen die hebben geleid tot het mortierongeluk
in Mali, en zo ja, in hoeverre en op welke wijze dat het geval was.

De Commissie hanteert bij het vaststellen en beoordelen van individueel nalatig en/of
verwijtbaar handelen een zogenaamde risicobenadering. In deze benadering gaat de Commissie
na welke handeling welk risico met zich meebracht (het zogeheten risico-gerelateerd
handelen), in de zin dat dit handelen een evidente bijdrage leverde aan het introduceren,
in stand houden of vergroten van een aanmerkelijk risico.

De Commissie Den Oudsten heeft haar reconstructie van de feiten tussen 2006–2016 in
drie perioden verdeeld:

– Periode 1: Verwerving en ingebruikname (2006–2009), waarbinnen de 60 mm HE («High Explosive»)-mortiergranaten zijn verworven, beproefd en vrijgegeven voor gebruik.

– Periode 2: Kwaliteitsbewaking tot missie Mali (2009–2013), waarbinnen 60 mm HE-mortiergranaten voor verschillende doeleinden worden verstrekt
en er ook diverse incidenten en meldingen met betrekking tot deze granaten zijn.

– Periode 3: Inzet tijdens de missie in Mali (2013–2016), waarbinnen wordt besloten de 60 mm HE-mortiergranaten als benodigd materieel mee
te nemen naar Mali en de granaten vervolgens tijdens de missie in Mali worden beheerd,
opgeslagen, getransporteerd en gebruikt.

Aan de hand van deze perioden heeft de Commissie vier zogeheten «kantelmomenten» vastgesteld.
Dit zijn momenten waarop er door eenieder mocht worden vertrouwd op de kwaliteit en
veiligheid van het munitie-artikel, terwijl in feite een aanmerkelijk risico was ontstaan
ten aanzien van opslag, transport of gebruik van de betreffende granaten. Bij elk
handelen heeft de Commissie apart de eventuele nalatigheid en verwijtbaarheid beoordeeld,
op basis van de relevante context. Bij de toets van nalatigheid stelt de Commissie
de vraag of van de betrokken functionaris, gegeven diens risico-gerelateerd handelen,
ander gedrag verwacht had mogen worden op basis van professionele normen en autoriteit.
Bij de toets van verwijtbaar handelen stelt de Commissie de vraag of de functionaris,
gelet op de context waarbinnen het handelen plaatsvond (in alle redelijkheid) anders
had kunnen en moeten handelen.

De Commissie Den Oudsten identificeert in het rapport de volgende vier kantelmomenten:

– Kantelmoment 1: het moment waarop het munitie-artikel na te zijn onderhouden maar
zonder formeel te zijn vrijgegeven was uitgegeven voor operationele inzet en de voorbereiding
daarop (inbegrepen toevoeging aan de voorraad), telkens met een expiratiedatum in
de zeer nabije toekomst.

– Kantelmoment 2: het moment waarop het munitie-artikel officieel werd vrijgegeven voor
uitgifte, waarna het in een uitgeefbare kwaliteitsklasse werd geregistreerd in WMS
Klasse V, waarbij voor te verstrekken granaten de expiratiedatum op 10 jaar na productiedatum
werd gezet.

– Kantelmoment 3: het moment waarop werd nagelaten om, gegeven de omstandigheid dat
de missies in Afghanistan en Tsjaad waren beëindigd, ten aanzien van de uitgeefbare
status van de granaat te interveniëren omwille van gevaaruitsluiting.

– Kantelmoment 4: het moment dat de munitie in Kidal in een A1-temperatuuromgeving lag,
ongeconditioneerd en zonder formeel munitiebeheer, terwijl er aan de granaat onveiligheden
kleefden.

Verdeeld over deze vier kantelmomenten onderscheidt de Commissie veertienmaal een
individueel risico-gerelateerd handelen. Op één uitzondering na beoordeelt de Commissie
dit handelen als nalatig in risicoperspectief. In twaalf van de dertien gevallen van
nalatig handelen beoordeelt de Commissie dit handelen als niet individueel verwijtbaar,
omdat de context waarbinnen de handelingen plaatsvonden dermate beperkend en/of dwingend
was dat in alle redelijkheid van de betrokken functionaris geen ander handelen verwacht
had kunnen worden. De Commissie constateert dat de context van missiedruk en organisatie-uitholling
veroorzaakte dat er werd afgeweken van de normen en voorschriften, en dat er risicovolle
patronen ontstonden. Een van de dertien individuele nalatige handelingen wordt door
de Commissie wel als verwijtbaar handelen in risicoperspectief beoordeeld. Naast deze
individuele handelingen constateert de Commissie twee aanvullende verwijtbaarheden,
verbonden aan de eindverantwoordelijkheid van twee functionarissen. Hen wordt verweten
dat zij zich er onvoldoende van hebben vergewist dat er geen onaanvaardbare veiligheidsrisico’s
waren ontstaan ten aanzien van de mortiergranaten.

Appreciatie van de conclusies en aanbevelingen

In mijn Kamerbrief van oktober heb ik aangegeven dat ik alle conclusies en aanbevelingen
van de Commissie overneem. Ik geef hierna voor elk van de deelrapporten en het tussenhoofdstuk
aan hoe ik deze gebruik en ga gebruiken om verbeteringen te realiseren en het risico
op herhaling van een ongeval in Mali zoveel mogelijk te verkleinen. Daarbij geef ik
ook aan wat er sinds het ongeval in Mali al is verbeterd, mede naar aanleiding van
de rapporten van de OvV en de Commissie Van der Veer.

Deelrapport 1: Besluitvorming rond opdracht aan Commissie Van der Veer

Ik deel het standpunt van de Commissie dat transparantie over de uitvoering van onderzoeksopdrachten
noodzakelijk is, zeker als er sprake is van een ongeval met dodelijke afloop zoals
in Mali het geval was. Dit geldt voor zowel de communicatie richting de nabestaanden
als de Tweede Kamer. Het is hierbij van belang dat er geen verkeerde verwachtingen
worden gewekt over de uitvoering van de opdracht. Transparantie is van belang voor
iedereen die betrokken is bij een ongeval, zowel voor alle getroffenen als voor de
betrokken medewerkers van Defensie. Zij verdienen tijdige en eerlijke antwoorden op
de vragen die bij hen leven. Bij deze zeg ik u toe om extra zorg te dragen voor duidelijke
en open communicatie over toekomstige onderzoeken van commissies die worden ingesteld,
voor zover de aard van het onderzoek en de vertrouwelijkheid van het onderwerp mij
dat toelaat. Verder zal ik er zorg voor dragen dat er in de organisatie aandacht blijft
voor volledigheid in de overdracht van lopende onderzoeksopdrachten bij het aantreden
van nieuwe bewindspersonen.

Sinds 1 juli 2024 beschikt Defensie, in navolging van de Defensienota 2024 (Kamerstuk
36 592, nr. 1), over een projectdirectie voor de ondersteuning van externe onderzoekscommissies.
Het afgelopen jaar is gebleken dat commissies en ook Defensie baat hebben bij een
gestructureerde en gecoördineerde begeleiding van externe onderzoeken. Recent is het
besluit genomen om deze projectdirectie steviger te verankeren in de defensieorganisatie.
Dit draagt bij aan een verbeterde begeleiding van externe commissies.

Tussenhoofdstuk: Het perspectief van gewond geraakte militairen en families

Aanbeveling 1:

– Behoud van verbondenheid.

De Commissie beveelt aan om gewond geraakte militairen, indien zij dat zelf wensen,
in principe in dienst te houden en hen te begeleiden naar een passende rol binnen
de organisatie. Ik kan mij vinden in deze aanbeveling. Defensie heeft een bijzondere
zorgplicht voor militaire oorlogs- en dienstslachtoffers, waarbij de behoeften van
de gewond geraakte militairen centraal moeten staan. De gewond geraakte collega krijgt
de tijd en ruimte om te werken aan herstel en re-integratie. Als de wens wordt geuit
om als militair aan Defensie verbonden te blijven, wordt gekeken op welke manier we
dat mogelijk kunnen maken, waar nodig met maatwerk. Als militair blijven niet mogelijk
blijkt of niet de gewenste oplossing is, wordt gezocht naar mogelijkheden om als burgerambtenaar
binnen Defensie te blijven werken. Ik vind het belangrijk dat Defensie toont dat de
verbondenheid blijvend is door aan te sluiten bij de behoeften van de gewonden en
door samen te zoeken naar oplossingen om aan deze behoeften te kunnen voldoen.

– Versnelling van de afhandeling.

De Commissie constateert dat bij de nasleep van het mortierongeval reeds sprake is
van een doorlooptijd van negen jaar. Met de Commissie constateer ik dat dat veel te
lang is. De Commissie verwijst ook naar de rapporten van de Veteranenombudsman en
de Algemene Rekenkamer over de afhandeling van letselschadeclaims bij Defensie. Naar
aanleiding van deze rapporten heb ik een zestal verbetermaatregelen aangekondigd:
1) Gaan werken met een behandelplan; 2) Standaardiseren van schadeposten; 3) Uitbreiding
van de capaciteit van de afdeling letselschadeclaims; 4) Gaan werken met een interne
auditsystematiek bij de afdeling letselschadeclaims; 5) Verbeteren communicatie met
veteranen en belangenbehartigers; en 6) Het verwerven van een nieuw digitaal zaakvolgsysteem.

Deze maatregelen heb ik genomen om de doorlooptijd en de regie op het proces, de communicatie
over het proces met de betrokkene en de samenwerking met belangenbehartigers te verbeteren.
Ik heb uw Kamer toegezegd om u voor het einde van dit jaar te informeren over de voortgang
van de verbetermaatregelen (Kamerstuk nr. 2025Z03101). Vooruitlopend daarop kan ik u melden dat voortvarend wordt gewerkt aan deze maatregelen.
Zo zijn er nieuwe communicatiemiddelen ontwikkeld en is de capaciteit van de afdeling
letselschadeclaims fors uitgebreid. Echter, naar aanleiding van het rapport van de
commissie Den Oudsten, hecht ik aan het doorvoeren van een versnelling op het gebied
van maatregel 2: «Standaardiseren van schadeposten». Ik vind dat er in het belang
van de gewonde collega’s sneller verandering nodig is. Ik wil dat zij moeten kunnen
kiezen voor een snellere, eenvoudigere manier van afwikkelen van de schade in plaats
van de huidige manier.

De aanbevelingen van de Commissie sluiten aan op de al langer bestaande en bredere
kritiek op het huidige stelsel van materiële zorg voor militaire oorlogs- en dienstslachtoffers.
Gewond geraakte militairen lopen geregeld vast in het huidige systeem van zorg, keuringen,
re-integratie, voorzieningen en uitkeringen. Om dit te verbeteren werkt Defensie aan
een stelselwijziging, met de projecttitel Herziening Voorziening- en Uitkeringsstelsel
(HVUS). Het uitgangspunt van deze herziening is om in de eerste fase na het gewond
raken onmiddellijk financiële rust te creëren, zodat een gewonde collega zich volledig
kan richten op herstel en re-integratie. Hulp en ondersteuning moeten op basis van
maatwerk met een ruim mandaat en beperkte administratieve procedures worden geboden.
Na de re-integratiefase wordt bekeken wat verder nodig is om met de gewond geraakte
militair tot een volledige schadevergoeding te komen. Vooruitlopend op de stelselwijziging
zal Defensie zoveel als mogelijk in de geest van het nieuwe stelsel gaan werken. Een
voorbeeld hiervan is het inzetten van herstelbevorderende voorzieningen tijdens de
herstel- en reintegratiefase op basis van «common sense» en zonder afzonderlijke verzekeringsgeneeskundige beoordeling, zoals nu nog wel gebruikelijk
is. Daarnaast kan de gewonde collega die militair wil blijven toegang krijgen tot
de Regeling Volledige Schadevergoeding (RVS) op basis van een dispensatiebesluit.

Aanbeveling 2:

Het hoofdstuk met het perspectief van nabestaanden en gewond geraakte militairen geeft
ons inzicht in de ervaringen die zij door de jaren heen met het Ministerie van Defensie
hebben gehad. De nabestaanden geven aan dat zij vertrouwen hebben in case-coördinatie,
dat belegd is bij de defensieonderdelen. De Commissie constateert dat betrokkenheid
van de hogere niveaus in de organisatie en de Minister eerder is gemist door de nabestaanden.
Daarvoor heb ik namens Defensie spijt betuigd aan de getroffenen.

Gezien de uitkomsten van het onderzoek blijft voor toekomstige ernstige incidenten
case-coördinatie bij de defensieonderdelen het contactpunt voor de nabestaanden voor
zorg en ondersteuning. Defensie zorgt dat de samenwerking met de politieke en militaire
top en case-coördinatie van de defensieonderdelen wordt versterkt, waarbij het belang
en zorg voor de nabestaanden centraal staat en ook duurzaam is. Die samenwerking wordt
concreet versterkt door de Hoofddirectie Personeel, cluster Individuele Casuïstiek,
die de communicatie tussen de politieke en militaire top, case-coördinatie en de nabestaanden
faciliteert en waar nodig knelpunten signaleert.

Deelrapport 2: Nalatig en verwijtbaar handelen bij werkwijzen

De Commissie heeft zeer zorgvuldig een reconstructie gemaakt van alle handelingen,
gebeurtenissen en besluiten die een rol hebben gespeeld in de aanloop naar het ongeval.
Door deze reconstructie in de context van die tijd te plaatsen heeft de Commissie
ook duidelijk gemaakt waar het aan heeft ontbroken en waardoor het op meerdere momenten
mis heeft kunnen gaan. De geconstateerde nalatigheden waren vooral het gevolg van
een niet-functionerend veiligheidsmanagementsysteem, het onvoldoende bewust omgaan
met risico’s en de gevoelde druk om te leveren. Ook tekorten aan personeel en materieel
en gebrek aan regie, coördinatie en toezicht speelden een belangrijke rol. Op al deze
aspecten heeft Defensie de afgelopen negen jaar aanzienlijke verbeteringen doorgevoerd.
Het rapport van de Commissie stelt ons in staat te toetsen of die verbeteringen de
geconstateerde issues dekken en afdoende zijn om soortgelijke ongevallen in de toekomst
te voorkomen. Ik geef daartoe een overzicht van alle gerealiseerde maatregelen en
aanvullende maatregelen die nodig zijn om de geconstateerde tekortkomingen te ondervangen.

Algemeen

Sinds het ongeval in 2016 en mede naar aanleiding van de rapporten van de OvV en de
Commissie Van der Veer heeft Defensie belangrijke stappen gezet om de veiligheid binnen
de organisatie te verbeteren. Het ongeval in Mali gaf aanleiding voor de hernieuwde
inrichting van het veiligheidsdomein binnen Defensie, met oprichting van een beleidsdirectie
die specifiek verantwoordelijk is voor veiligheidsbeleid, een uitvoerende afdeling
veiligheid binnen de Defensiestaf, en een onafhankelijke toezichthouder; de Inspectie
Veiligheid Defensie (IVD). Deze organisatieonderdelen vormen samen een driehoek van
beleid, inrichting en toezicht, waarin de elementen elkaar versterken om continu invulling
te geven aan verbetering van het veiligheidsmanagement binnen Defensie.

Behalve deze verbeteringen in brede zin, zijn er specifiek maatregelen doorgevoerd
om de veiligheid in het munitiedomein te vergroten. Deze worden in deze brief gekoppeld
aan de gebieden waarin de Commissie tekortkomingen heeft geconstateerd.

1. Veiligheidsmanagement

Op het gebied van veiligheidsmanagement heeft het Defensie munitiebedrijf (DMunB)
belangrijke verbeteringen gerealiseerd. Zo heeft het munitiebedrijf een veiligheidsmanagementsysteem
geïmplementeerd, waarbij interne en externe audits op de werkwijze van het DMunB zijn
inbegrepen. Ook de decentrale munitie-eenheden bij de defensieonderdelen werken nu
met een veiligheidsmanagementsysteem.

De achterstanden in typeclassificatie van munitie (TC) zijn tussen 2019 en 2022 na
een grondige inhaalslag volledig weggewerkt. Het proces van TC is geactualiseerd en
wordt momenteel op een gecontroleerde risicogestuurde wijze uitgevoerd. Daarbij zijn
verschillende «checks and balances» ingebouwd. Dat proces is inmiddels gemeengoed geworden binnen de organisatie. Dat
geldt ook voor de inhoud en bereikbaarheid van de gebruiksinstructies voor munitie.
Alle papieren gebruiksinstructies zijn geactualiseerd en vervangen door digitale documenten,
die door de gebruiker online zijn te raadplegen. Het DMunB beziet of de ondersteuning
hiervan nog verder verbeterd kan worden door bijvoorbeeld het gebruik van apps.

Daarnaast is de behandeling van meldingen verbeterd. Het DMunB kan nu tot op «kistenniveau»
achterhalen waar munitie van hetzelfde LOT-(productie)nummer zich bevindt om deze
waar nodig (hangende een onderzoek) buiten gebruik te stellen. Het DMunB heeft daarbij
veel geïnvesteerd in de trendanalyse op de meldingen, waarbij wordt gekeken of een
specifieke melding vaker voorkomt. Het analyseren van dergelijke kleine voorvallen
kan grotere incidenten helpen voorkomen. Daarbij is het thema «Voorvallen» een agendapunt
in het «management safety board» van het DMunB.

Ook in de toekomst zullen we blijven werken aan de verbeteringen ten aanzien van munitiebeheer,
mede op basis van aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer. Hiertoe voeren we een
Verbeterplan Munitiebeheer uit. Met het verbeterplan worden onder andere bestaande
regelgeving, documentatie, werkinstructies en opleidingen en trainingen verder geactualiseerd.

2. Regie en coördinatie

Er zijn belangrijke maatregelen genomen om de coördinatie en regie in het munitiedomein
te verbeteren. Omdat het munitiedomein veel stakeholders kent, was er behoefte aan
een verbindend, adviserend, coördinerend en regisserend element, dat zorgt voor integraliteit
en kwaliteitsborging binnen het munitiedomein. Hiertoe is medio 2018 het programma
OBELIX gestart met als doel regie te voeren op de lopende en te starten verbeteracties,
het munitiedomein door te lichten en verbetermaatregelen te initiëren. De voortgang
op de maatregelen die hieronder worden genoemd ten aanzien van middelen, infrastructuur
en personeel zijn ook onderdeel van programma OBELIX. De uitkomsten van het programma
worden stapsgewijs structureel geborgd in de organisatie. Daarvoor is in 2021 een
«Monitor Munitiedomein» met ondersteunende capaciteit ingesteld en zijn de taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden in het munitiedomein eenduidig belegd. De afdeling
Monitor Munitiedomein (MMD) ondersteunt de organisatie met extra capaciteit en kennis
en zal zich blijven richten op de verdere implementatie van structurele verbetermaatregelen.

3. Middelen en infrastructuur

Mede naar aanleiding van de conclusies uit het onderzoek van de OvV uit 2017, waarin
de OvV constateerde dat de 60mm mortiergranaten in Mali bij hoge temperaturen in niet
gekoelde containers waren opgeslagen, zijn er 80 geconditioneerde munitiecontainers
aangeschaft voor transport en opslag bij inzet. Met sensoren kan tevens de kwaliteit
van de munitie in de containers worden bewaakt. Ook worden in Nederland munitiemagazijnen
op de civiele standaard gebracht ten aanzien van bliksembeveiliging. Als onderdeel
van verbeteringen in de beveiling van militaire objecten, worden de noodzakelijke
verbeteracties in de beveiliging van infrastructuur geïnitieerd en gemonitord. Daarnaast
wordt in het kader van het Nationaal Plan Ruimte voor Defensie gewerkt aan meer opslagcapaciteit
in Nederland om de grotere inzet-, opleidings- en trainingsvoorraden op te kunnen
slaan.

4. Personeel

Er zijn grote stappen gezet in de personele versterking van het munitiedomein. In
2019 werd vastgesteld dat er een structurele onbalans in het munitiedomein bestond
van 180 functionarissen. In reactie hierop is in twee tranches opdracht gegeven voor
een structurele personele versterking met 180 functionarissen, waarmee een investering
van € 18 miljoen per jaar is gemoeid. Daarmee zijn de tekortkomingen in de personele
organisatie van het munitiebedrijf in de afgelopen jaren voor een groot deel weggewerkt,
en met de investeringen in opleidingen, trainingen en een werkend veiligheidsmanagementsysteem
kunnen medewerkers risico’s beter herkennen, beoordelen en afwegen. Met het Verbeterplan
Munitiebeheer wordt de personele versterking in het munitiedomein geëvalueerd, en
zorgen we ervoor dat het munitiedomein een aantrekkelijk werkgever is voor munitie-technici.
Hierbij nemen we ook maatregelen voor de gewenste gedragsverandering en de verbetering
van de veiligheidscultuur. Momenteel wordt in relatie tot hoofdtaak 1 onderzocht of
er aanvullende personele versterking nodig is in o.a. het munitiedomein, bovenop de
eerdere intensiveringen.

5. Veiligheidscultuur en risicobewustzijn

Opleidingen, voorlichtingen en periodieke trainingen (onder andere voor inslag, opslag
en uitslag van munitie) zijn de afgelopen jaren verbeterd. Jaarlijks worden deze trainingen
en voorlichtingen herhaald, zodat personeel altijd van de actuele ontwikkelingen op
de hoogte is. Op het gebied van sociale veiligheid, waarin onder meer het tonen van
leiderschap, voorbeeldgedrag en het aanspreken op gedrag belangrijke thema’s zijn,
heeft het DMunB geïnvesteerd in een drietal functionarissen in de rol van vertrouwenspersoon.
Eveneens is er geïnvesteerd in cursussen en trainingen op dit terrein. Soortgelijke
acties zijn ook genomen bij de munitie-eenheden van de defensieonderdelen. Deze maatregelen
helpen bij het creëren van een werkklimaat waarin mensen zich uit durven spreken,
risico’s benoemen en deze waar nodig onder de aandacht brengen. In het kader van het
Verbeterplan Munitiebeheer wordt verder gewerkt aan meer bewustzijn rondom munitieveiligheid,
meldcultuur en structurele kennisuitwisseling.

Integraal risicomanagement

De Commissie Den Oudsten beschrijft het ongeval in Mali als een «accident waiting to happen», doordat met de aankoop en ingebruikname van de partij mortiergranaten meerdere veiligheidsrisico‘s
niet bewust werden afgewogen en niet op het juiste niveau in de organisatie werden
geaccepteerd. Defensie blijft daarom gelaagd inzetten op Integraal risicomanagement
(IRM), dat bijdraagt aan de risicocompetentie van de organisatie op alle niveaus.
Defensie werkt aan de verwerving van de Informatie- en IT-voorzieningen die hiervoor
nodig zijn. Dit betreft zowel de noodzakelijke instrumenten (tooling) die commandanten
en leidinggevenden in staat moeten stellen om risico’s in de bedrijfsvoering beter
beheersbaar te maken, als een nieuw meldingssysteem dat de analyse van defensiebrede
trends en ontwikkelingen verbetert (naar verwachting eind 2026 operationeel). Bij
toepassing van IRM worden risico’s goed afgewogen en wordt (het mandaat voor) de acceptatie
van restrisico’s op het juiste niveau in de organisatie belegd. Waar meerdere risico’s
samenkomen kan het nodig zijn om in de besluitvorming te escaleren naar een hoger
niveau. Dan kunnen commandanten hoger in de organisatie zich vergewissen van risico’s,
zodat zij deze risico’s kunnen afwegen en waar nodig (en indien mogelijk) beheersmaatregelen
kunnen nemen.

Dit moet de top van de organisatie in staat stellen om restrisico’s juist in te schatten
ten behoeve van strategische besluitvorming, bijvoorbeeld ten aanzien van de inrichting,
de inzet en gereedstelling van de krijgsmacht. Als risicomanagement een tweede natuur
is op alle niveaus in de organisatie, kan de kans op een herhaling van het ongeval
in Mali worden geminimaliseerd. Daarvoor worden commandanten en staven ondersteund
door veiligheidsexperts, die zich baseren op risico-assessments. Ten aanzien van de
operationele inzet van militairen op missies is het risicomanagementproces verstevigd
met behulp van de «verbeterde Risico Analyse Operationeel» (vRAO) methode. Dit is
een instrument waarmee commandanten bestaande (rest)risico’s kunnen herkennen en afwegen,
zodat zij in staat zijn om een besluit te nemen over de acceptatie van risico’s bij
militaire inzet.

Bewust omgaan met restrisico’s en risicoacceptatie

Als alle verbeteringen langs de lat worden gelegd van de tekortkomingen waarvan de
Commissie constateert dat die hebben bijgedragen aan nalatig handelen, dan is te zien
dat er belangrijke stappen zijn gezet om een herhaling van een ongeval als in Mali
te voorkomen. Tegelijkertijd constateer ik dat er nog een belangrijk punt over blijft,
dat niet door alle genomen maatregelen wordt ondervangen: hoe zorgen we ervoor dat
de «gevoelde druk om te leveren» er niet toe leidt dat medewerkers als vanzelfsprekend
aannemen dat een risico onvermijdelijk is? Deze vraag is juist in deze tijd zeer relevant,
met het oog op de versnelling die nodig is om tijdig gereed te zijn voor de bescherming
van het eigen en bondgenootschappelijk grondgebied. Ik realiseer me dat medewerkers
op alle niveaus in de organisatie afwegingen moeten maken tussen factoren die met
elkaar op gespannen voet staan. Dit heeft onvermijdelijk invloed op de manier waarop
medewerkers risico’s beoordelen en afwegen. Daarom is het van belang dat goed leiderschap
en aandacht voor veiligheid in alle lagen van de organisatie ervoor zorgen dat eventueel
gevoelde druk bespreekbaar wordt gemaakt. Alleen zo creëren we een aanspreekcultuur
waarin medewerkers het vertrouwen krijgen om zich uit te spreken en veiligheidsincidenten
te melden, waarbij ze weten dat de organisatie hier adequaat op zal reageren.

Omgang geconstateerd individueel nalatig en/of verwijtbaar handelen

De betrokken functionarissen die volgens de Commissie vanuit risicoperspectief verwijtbaar
hebben gehandeld, worden door de Commandant der Strijdkrachten aangesproken op hun
verantwoordelijkheid. Samen met de Commandant der Strijdkrachten ga ik met hen in
gesprek om, met het rapport in de hand, te reflecteren op de besluiten die destijds
zijn genomen en de lessen die we daaruit kunnen trekken. Ook zal ik hen uitnodigen
om hun reflecties te delen met de defensiemedewerkers en leidinggevenden die nu verantwoordelijk
zijn voor de munitieketen. In samenhang met de beleidsverantwoordelijkheid voor integraal
veiligheidsbeleid en materiële gereedheid speelt de Staatssecretaris hierin ook een
belangrijke rol. Ook breder in de organisatie zal dit bij commandanten van andere
defensieonderdelen onder de aandacht worden gebracht, zodat we optimaal kunnen leren
van het rapport. Verder zullen de conclusies van het rapport en de (persoonlijke)
ervaringen van de betrokken functionarissen waar mogelijk een plek krijgen in (loopbaan)opleidingen
voor hooggeplaatste defensie-ambtenaren. Defensie streeft naar een cultuur en organisatie
waarin ruimte is voor inspraak en tegenspraak. De lessen die we moeten trekken uit
het ongeval in Mali kunnen zo worden gebruikt als casus in opleidingen waar het gaat
over leiderschap en voorbeeldgedrag.

In mijn brief aan uw Kamer van 14 oktober jl. heb ik aangegeven te bekijken of de
door de Commissie Den Oudsten beschreven feiten aanleiding vormen om dit handelen
vanuit rechtspositioneel oogpunt nader te onderzoeken. Een belangrijke kanttekening
vooraf is dat het nemen van rechtspositionele maatregelen door Defensie alleen mogelijk
is bij personeel dat nog in dienst is van de organisatie. Veel functionarissen die
in het rapport worden genoemd zijn inmiddels niet meer werkzaam bij Defensie. Omdat
de Commissie in het rapport een risicobenadering en niet de (ambtenaarrechtelijke)
rechtspositionele maatstaf heeft gehanteerd, leidt de vaststelling van de Commissie
dat verwijtbaar is gehandeld niet automatisch tot de conclusie dat een rechtspositionele
maatregel genomen kan worden. Dit is daarom mede door de Landsadvocaat nader juridisch
beoordeeld.

De conclusie daarvan is dat het niet in de rede ligt om aan individuele functionarissen
een rechtspositionele maatregel op te leggen. Dit volgt uit de door de Commissie beschreven
feiten en achtergronden, waaronder de door de commissie beschreven context van een
vanwege taakstellingen en reorganisaties gemankeerd organisatorisch vermogen, een
niet functionerend veiligheidsmanagementsysteem, het onvoldoende bewust omgaan met
risico’s en de binnen de organisatie gevoelde druk om te leveren. Bij deze beoordeling
is verder rekening gehouden met de aard, achtergrond, nadere onderzoekbaarheid en
toerekenbaarheid van het verweten handelen, tijdsverloop sinds het verweten handelen
en de vraag of het opleggen van een maatregel evenredig zou zijn. Alle voorgaande
punten in samenhang bezien zal geen rechtspositionele maatregel worden opgelegd. Gelet
hierop beschouw ik de moties Emiel van Dijk (PVV) (Kamerstuk 34 775-X, nr. 112) en Belhaj (D66) (Kamerstuk 34 775-X, nr. 109) bij deze afgedaan.

De gesprekken met betrokken functionarissen en het borgen van de lessen in opleidingen
bieden de mogelijkheid om in de organisatie op alle niveaus te reflecteren op gedrag
en cultuur, en de omgang met veiligheidsrisico’s onder uitdagende contexten. Ook in
het huidige tijdsgewricht staat Defensie voor uitdagingen vanwege de operationele
druk om ons versneld voor te bereiden op inzet in een grootschalig conflict (hoofdtaak
1) en de voorziene groei van de defensieorganisatie. Net als toen kan daardoor de
situatie ontstaan waarin medewerkers zich als gevolg van de operationele druk genoodzaakt
voelen om mee te bewegen, waardoor gedegen risico-acceptatie in de besluitvormingsketen
onder druk komt te staan. Het is noodzakelijk dat we ons daarvan bewust zijn en onze
mensen de middelen en het vertrouwen geven om daarmee om te gaan.

Tot slot

Het rapport van de Commissie stelt ons in staat om verder te leren en onze werkwijzen
te verbeteren. In deze brief heb ik uiteengezet welke stappen Defensie al heeft genomen
sinds het ongeval, en nog zal gaan nemen om een herhaling hiervan zoveel als mogelijk
te voorkomen. Het ongeval in Mali verplicht ons om te leren van onze fouten in het
verleden, zodat wij kunnen zorgen voor de veiligheid van militairen en burgers bij
Defensie die zich dagelijks inzetten voor de vrede en veiligheid van anderen.

Het ongeval in Mali heeft vreselijke gevolgen gehad. Dit had nooit mogen gebeuren.
Ik hoop dat het rapport van de Commissie en deze uitgebreide reactie bijdragen aan
het afsluiten van een lange periode van strijd en onzekerheid voor de geliefden, families,
de vrienden en collega’s van Henry Hoving en Kevin Roggeveld en bij de gewond geraakte
militairen en hun families. Wij trekken lering uit wat er is misgegaan en zijn uiterst
gemotiveerd ervoor te zorgen dat de veiligheid voor onze militairen en medewerkers
nu en in de toekomst beter is gewaarborgd.

De Minister van Defensie,
R.P. Brekelmans