Brief regering : Besluitvorming risicovereveningsmodel 2026

Nr. 1318
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 september 2025

De risicoverevening zorgt ervoor dat chronisch zieken dezelfde premie kunnen betalen
als gezonde verzekerden. Het risicovereveningsmodel herverdeelt geld van zorgverzekeraars
met een relatief gezonde populatie naar zorgverzekeraars met een relatief ongezonde
populatie verzekerden.

Met deze brief breng ik u op de hoogte van de definitieve besluitvorming van het risicovereveningsmodel
van 2026. Dat doe ik in vervolg op de brief van 30 juni 2025 over de voorgenomen verbeteringen
in de risicoverevening per 20261.

De nieuwe risicovereveningsmodellen voor 2026 (het somatische model, het model voor
de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en het eigen risico-model) zijn deze zomer doorgerekend
in de zogeheten Overall Toets. Op basis daarvan heeft de definitieve besluitvorming
plaatsgevonden. Ook is het onderzoeksprogramma voor het aankomende jaar vastgesteld.
Hiermee voldoe ik aan de toezegging uit de brief van 30 juni 2025.

Hoofdpunten van de brief

• De ex-ante verbeteringen in de risicovereveningsmodellen, die in de brief van 30 juni
zijn aangekondigd, voer ik door. Het gaat om groot onderhoud van de farmaceutische
kostengroepen (FKG’s), invoering van een kenmerk op basis van historische hulpmiddelenkosten
(HHK) en de bijhorende aanpassing van het meerjarig hoge kosten (MHK)-kenmerk, toevoeging
van een nieuw criterium ontbrekende kostenhistorie (OKH) en een vereenvoudiging van diagnosekostengroep(DKG)-15 in het ggz-model.

• Voor de hogekostencompensatie (HKC) bij de somatische zorg wordt met ingang van 2026
een staffel ingevoerd. Naast de bestaande drempel van € 400.000 (voor indexering)
met 75% nacalculatie geldt dat kosten van een verzekerde boven € 1,25 miljoen voor
90% gezamenlijk door alle zorgverzekeraars worden gedragen.

• Voor het ggz-model wordt dezelfde bandbreedte gehanteerd als vorig jaar, namelijk
een bandbreedte van +10/–10 euro per premie-equivalent rondom het marktgemiddelde
resultaat, met 90% nacalculatie buiten deze bandbreedte.

• Komend onderzoeksjaar laat ik verschillende onderzoeken uitvoeren: een grondige herziening
van het ggz-model op basis van zorgprestatiemodel(ZPM)-data, een vervolgonderzoek naar aandoeningsgerichte risicoverevening,
een regulier groot onderhoud aan de DKG’s, onderzoek naar de mogelijke impact van
gezamenlijke bekostiging op het gelijke speelveld, onderzoek naar de gevolgen van
de nieuwe vormgeving van het verplicht eigen risico per 2027 en onderzoek naar het
benutten van informatie over schulden in het model.

• Elk jaar laat ik door middel van een monitor de werking van de risicoverevening evalueren.
De monitor over het jaar 2020 laat zien dat de risicoverevening in 2020, net als in
eerdere jaren, heeft bijgedragen aan een meer gelijke uitgangspositie voor zorgverzekeraars.

1. Definitieve vormgeving van het ex-ante risicovereveningsmodel 2026

Deze zomer zijn, net als ieder jaar, de voorgenomen modellen voor de somatische zorg,
de ggz en het verplicht eigen risico integraal doorgerekend in de Overall Toets. Daarin
wordt gekeken naar de effecten en de stabiliteit van de voorgenomen modelwijzigingen.
Uit de Overall Toets blijkt dat de modelwijzigingen zoals aangekondigd in de brief
van 30 juni 2025 geen onverwachte effecten veroorzaken. Ik heb daarom definitief besloten
deze modelwijzigingen door te voeren voor 2026.

De eerste wijziging betreft groot onderhoud van de FKG’s. De indeling van geneesmiddelen
in zowel het somatische model als het ggz-model is geactualiseerd. Daarbij zijn twee
nieuwe FKG’s toegevoegd: benigne prostaathyperplasie en chronische migraine. Met deze
aanpassing worden verzekerden met deze aandoeningen beter herkend, zodat zorgverzekeraars
voor hen een betere compensatie ontvangen.

Daarnaast wordt met ingang van 2026 een tijdelijk kenmerk voor historische hulpmiddelenkosten
ingevoerd. Dit kenmerk is gebaseerd op gesommeerde hulpmiddelenkosten over drie jaar
en vervangt het in 2025 verwijderde HKG-criterium. Bijhorend worden deze kosten uitgesloten
van het MHK-kenmerk.

Het betreft nadrukkelijk een tijdelijke oplossing. Doel blijft om de registratieproblemen
op te lossen en hulpmiddelen als een volwaardig vereveningscriterium terug te brengen
in de risicoverevening. Daartoe blijf ik met zorgverzekeraars, Zorginstituut Nederland
(ZIN) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in gesprek.

Verder wordt een nieuw criterium OKH aan het somatische model toegevoegd.

Dit criterium richt zich op verzekerden, die in het recente verleden (deels) niet
Zvw-verzekerd zijn geweest. Deze verzekerden blijken gemiddeld verlieslatend te zijn
en ongelijk verdeeld over zorgverzekeraars. De toevoeging van OKH draagt bij aan een
gelijk speelveld voor zorgverzekeraars.

Tot slot wordt in het ggz-model de definitie van DKG-15 aangepast. Deze aanpassing
vermindert uitvoeringsproblemen die in de praktijk zijn gesignaleerd.

2. Onzekerheden en ex post maatregelen 2026

Aanpassing op de normbedragen op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen

Om onzekerheden in de raming van de verzekerdenaantallen te beperken kan het Zorginstituut
(ZIN) adviseren om achteraf een correctie, de zogeheten criteriumneutraliteit, te
doen op de normbedragen op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen. ZIN heeft
geadviseerd om criteriumneutraliteit toe te passen op HHK, MHK (somatisch en ggz),
meerjarige kosten voor verpleging en verzorging (MVV), DKG’s psychische aandoeningen
en gedeeltelijk op FKG’s. Gehoord de unanieme inbreng van de zorgverzekeraars adviseert
ZIN voor het nieuwe kenmerk OKH geen criteriumneutraliteit toe te passen. Voor de
overige kenmerken ziet ZIN geen aanleiding voor toepassing van criteriumneutraliteit.
Ik neem het advies van ZIN over.

Ex post vanwege onzekerheden in het ggz-model

Per 2022 is de bekostiging van de geneeskundige ggz veranderd door invoering van het
ZPM. Dit brengt nog steeds onzekerheden met zich mee in hoe passend de vereveningsbijdrage
is. Daarom heb ik besloten, in lijn met 2025, een tijdelijke bandbreedte te hanteren
van +10/–10 euro per premie-equivalent rondom het marktgemiddelde resultaat met 90%
nacalculatie buiten deze bandbreedte.

Ex post hogekostencompensatie (HKC)

Met ingang van 2026 wordt de HKC bij de somatische zorg uitgebreid met een staffel.
Naast de bestaande drempel van € 400.000 (voor indexatie) met 75% nacalculatie, geldt
dat kosten boven € 1,25 miljoen per verzekerde voor 90% gezamenlijk door alle zorgverzekeraars
worden gedragen. Hiermee wordt het risico van extreem dure behandelingen evenwichtiger
verdeeld, terwijl er een prikkel blijft bestaan voor doelmatige zorg en redelijke
prijsafspraken. De HKC in het ggz-model wordt ongewijzigd voortgezet.

3. Onderzoeksprogramma 2025–2026

Het onderzoeksprogramma (zie bijlage 1) is opgedeeld in onderzoeken die komend jaar
worden uitgevoerd en onderzoeken die voor de jaren daarna zijn gepland. Het programma
is met input van zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), onderzoeksbureaus
en ZIN opgesteld in de Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening (WOR).

Een van de onderzoeken betreft een grondig onderzoek naar het ggz-model.

De verevenende werking van dit model is lager dan die van het somatische model. De
invoering van het zorgprestatiemodel betekent dat het huidige DKG-criterium grondig
hervormd moet worden. Het is ook een kans om te komen tot een beter verevenend model.
Het doel is om per 2028 te komen tot een stabiel ex-ante model, met goede prikkels
voor zorgverzekeraars voor doelmatige en passende zorg.

Een tweede onderzoek zet het meerjarige traject naar een meer aandoeningsgerichte
risicoverevening voort. Binnen het huidige model zijn de morbiditeitskenmerken vaak
gebaseerd op declaratiedata en daarmee op zorggebruik. Door kenmerken meer te baseren
op de aandoening van een verzekerde komt de vereveningsbijdrage meer los te staan
van het zorggebruik. Zo kunnen eventuele negatieve financiële effecten voor zorgverzekeraars
om zorggebruik te verminderen of verplaatsen verder worden verkleind en prikkels voor
doelmatigheid en passende zorg versterkt.

Daarnaast wordt onderzoek gedaan naar de gevolgen van de nieuwe vormgeving van het
verplicht eigen risico per 2027. Ook vindt regulier groot onderhoud plaats aan de
DKG‘s om resterende over- en ondercompensaties verder terug te dringen. Verder wordt
onderzoek gedaan naar het gebruik van informatie over schulden in het model.

Tot slot laat ik onderzoek doen naar de mogelijke gevolgen van gezamenlijke bekostiging
en/of gezamenlijke zorginkoop op de werking van de risicoverevening. Zorgverzekeraars
hebben aangegeven zich zorgen te maken dat dergelijke afspraken kunnen leiden tot
een ongelijk speelveld of prikkels tot risicoselectie. Met dit onderzoek wordt de
impact hiervan in kaart gebracht, zodat tijdig inzicht ontstaat in eventuele risico’s
en knelpunten.

4. Monitor risicoverevening

Elk jaar laat ik de werking van de risicoverevening evalueren. Dit jaar is het risicovereveningsmodel
van 2020 geëvalueerd. De monitor laat zien dat de zorguitgaven in 2020 zijn beïnvloed
door de COVID-19-pandemie. Uit de monitor blijkt verder dat de risicoverevening, net
als in eerdere jaren, heeft bijgedragen aan een meer gelijke uitgangspositie voor
zorgverzekeraars. Tegelijkertijd waren er ook in 2020 subgroepen van verzekerden waar
nog sprake was van voorspelbare over- of ondercompensaties. Sinds 2020 is er met de
invoering van constrained regression in 2024 een grote stap gezet in het terugdringen
van deze over- en ondercompensaties. Desalniettemin blijf ik mij inzetten voor de
verdere verbetering van het model, zoals blijkt uit het onderzoeksprogramma voor komend
jaar.

5. Tot slot

De modelwijzigingen voor de risicoverevening 2026 worden vastgelegd via een wijziging
van het Besluit zorgverzekering en via de Regeling risicoverevening 2026. Publicatie
van de regeling vindt uiterlijk 1 oktober 2025 plaats, conform de Zorgverzekeringswet
(Zvw).

Ik bedank alle partijen – individuele zorgverzekeraars, onderzoekers, ZN en het Zorginstituut
– voor hun inzet om gezamenlijk te komen tot een zo goed mogelijke risicoverevening.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
J.A. Bruijn