Brief regering : Ex ante risicovereveningsmodel 2026

Nr. 1316
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 30 juni 2025

Met deze brief informeer ik u over de voorgenomen modelaanpassingen die de risicoverevening
vanaf 2026 verder verbeteren.

In Nederland heeft iedereen recht op dezelfde zorg uit het basispakket tegen dezelfde
prijs. Een goed functionerende risicoverevening is een essentieel onderdeel van het
zorgstelsel. Het zorgt er namelijk voor dat zorgverzekeraars gecompenseerd worden
voor voorspelbare gezondheidsverschillen in hun verzekerdenpopulatie. Daardoor kan
iedereen – of je nu ziek bent of gezond, jong of oud – een basisverzekering afsluiten
tegen dezelfde premie. Het zorgt voor een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars,
neemt prikkels tot (indirecte) risicoselectie weg en zorgt er daarmee voor dat zorgverzekeraars
gestimuleerd worden om zich te richten op doelmatige zorginkoop.

Ook het afgelopen jaar heeft mijn ambtsvoorganger zich ingezet om het risicovereveningsmodel
nog verder te verbeteren, in lijn met de afspraken gemaakt in het Integraal Zorgakkoord
(IZA)1. Daartoe zijn een aantal onderzoeken uitgevoerd binnen de Werkgroep Ontwikkeling
Risicoverevening2 (hierna: WOR). De onderzoeken van dit jaar hebben zich onder andere gericht op een
groot onderhoud van de farmaceutische kostengroepen (FKG’s), het toevoegen van kenmerken
voor verzekerden met ontbrekende kostenhistorie en voor verzekerden die in voorgaande
jaren hulpmiddelenkosten hebben gehad.

Moties en toezeggingen

Met deze brief informeer ik u over de uitkomsten van de onderzoeken en de voorgestelde
aanpassingen voor het vereveningsmodel 2026 conform mijn toezeggingen in mijn brief
van 23 september 20243.

Hoofdpunten van de brief:

• Op grond van de onderzoeken die mijn ambtsvoorganger heeft laten uitvoeren, wil ik
een aantal modelwijzigingen doorvoeren. Ik heb het voornemen om een nieuwe indeling
van geneesmiddelen toe te passen in het somatische model en in het ggz-model en om
aan het somatische model twee FKG’s toe te voegen. Daarnaast ben ik voornemens twee
nieuwe kenmerken toe te voegen voor 1) verzekerden met ontbrekende kostenhistorie
en 2) verzekerden die in voorgaande jaren hulpmiddelenkosten hebben gehad.

• Naar aanleiding van de ontwikkelingen in het dure geneesmiddelenveld heb ik besloten
om een staffel toe te passen bij de huidige hogekostencompensatie. Vanaf een bedrag
van € 1,25 miljoen aan kosten bij een verzekerde worden de meerkosten voor 90% door
alle verzekeraars gezamenlijk gedragen. Het herverdelen van een substantieel deel
van het risico van de individuele verzekeraar naar de verzekeraars als geheel boven
een bepaalde grens komt ten goede aan het gelijke speelveld; tegelijkertijd is het
belangrijk dat er voor de individuele zorgverzekeraar een prikkel tot kostenbeheersing
blijft bestaan.

• Genoemde besluiten heb ik genomen na overleg met individuele zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) en Zorginstituut Nederland (ZiNL). Deze zomer laat ik de modelverbeteringen
in samenhang doorrekenen in de zogeheten Overall Toets (OT). In september informeer
ik u over de definitieve vormgeving van de risicoverevening 2026 en over het onderzoeksprogramma
voor het volgende jaar.

1. Aanpassingen in de risicoverevening per 2026

In deze paragraaf beschrijf ik de onderzoeken die het afgelopen jaar zijn uitgevoerd
en de aanpassingen in de risicoverevening die ik voornemens ben per 2026 door te voeren.

Groot onderhoud farmaceutische kostengroepen (FKG’s).

Op de kenmerken van het risicovereveningsmodel vindt periodiek onderhoud plaats. Dit
jaar heeft er groot onderhoud plaats gevonden aan de FKG’s. Het onderzoek bestaat
uit twee delen:

1. actualisatie van het FKG-criterium, en

2. onderzoek naar de vormgeving van het FKG-criterium.

In dit onderzoek zijn de FKG’s voor zowel het somatische model als het model voor
de geestelijke gezondheidszorg (ggz) geactualiseerd en verbeterd.

De WOR adviseert om de in het onderzoek voorgestelde nieuwe indeling van geneesmiddelen
in het ggz-model en in het somatische model over te nemen. Ook steunt de WOR het toevoegen
van twee nieuwe FKG’s aan het kenmerk in het somatische model, namelijk een FKG voor
benigne prostaathyperplasie (PBH), en voor chronische migraine (MIG).

Daarnaast is onderzoek gedaan naar vanaf welke standaarddagdosering, ook wel de Defined
Daily Dose (DDD) genoemd, geneesmiddelen zouden moeten worden ingedeeld in een FKG.
De WOR adviseert om de aanpassingen die uit het onderzoek voortvloeien, toe te passen
in het model voor 2026.

Ik neem de adviezen van de WOR over. Verder wacht ik deel 2 van het onderzoek af;
deel 2 wordt in december 2025 afgerond en is onderdeel van de besluitvorming voor
het model voor 2027.

Ontbrekende kostenhistorie

Eerder onderzoek toont aan dat de groep verzekerden met ontbrekende kostenhistorie
gemiddeld genomen verlieslatend is en scheef verdeeld is over de zorgverzekeraars.
Ik heb daarom dit jaar onderzoek laten doen naar hoe de risicoverevening verbeterd
kan worden voor deze verzekerden door een kenmerk ontbrekende kostenhistorie toe te
voegen.

De WOR adviseert een nieuw kenmerk voor het somatische model toe te voegen, waarmee
nieuwkomers in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/of deels niet verzekerden in voorgaande
jaren (tot 3 jaar terug) worden gecompenseerd. In het kenmerk wordt via leeftijd (gesplitst
naar jonger of ouder dan 45 jaar) een verder onderscheid gemaakt naar verwachte zorgkosten.
Voor enkele zorgverzekeraars met een atypische populatie is het toevoegen van dit
kenmerk een aanzienlijke verbetering. Dit draagt bij aan het gelijke speelveld en
voorkomt prikkels tot risicoselectie. Daarom neem ik het advies van de WOR over.

Aanpassing diagnosekostengroep-15 (DKG-15) van het ggz model

Bij de toepassing van DKG-15 van het ggz-model waren uitvoeringsproblemen geconstateerd.
Onder DKG-15 vielen verzekerden die «minimaal 380 aaneengesloten verblijfsdagen in
periode t-2 en t-1 hadden». In de praktijk leverde het woord «aaneengesloten» problemen
op in de uitvoering4. Om hier de uitvoering te vereenvoudigen adviseert de WOR om vanaf modeljaar 2026
DKG-15 aan te passen naar: «minimaal 380 verblijfsdagen in de periode t-2 – t-1».
Ik neem het advies van de WOR over.

Tijdelijk kenmerk voor hulpmiddelenkosten

Vorig jaar bent u geïnformeerd over het besluit van mijn ambstvoorganger om de hulpmiddelenkostengroepen
(HKG’s) volledig uit het model te verwijderen vanwege registratieproblemen. Om het
effect van het weglaten van de HKG’s op te vangen is onderzoek uitgevoerd naar een
tijdelijke oplossing om hulpmiddelenkosten toch mee te nemen in de risicoverevening.
Ik benadruk dat het gaat om een tijdelijke oplossing. Ik vind het van groot belang
dat zorgverzekeraars zich blijven inzetten om de complexe registratieproblematiek
rondom de HKG’s op te lossen, zodat ik weer een volwaardig kenmerk voor het gebruik
van hulpmiddelen kan toevoegen aan het model. Samen met ZiNL en de Nederlandse Zorgautoriteit
(Nza) blijf ik nauw betrokken.

In de tussentijd adviseert de WOR om een kenmerk op basis van gesommeerde hulpmiddelenkosten
in te voeren (en tegelijkertijd hulpmiddelenkosten uit te sluiten bij het kenmerk
meerjarig hoge kosten (MHK)). De voorkeursvariant van de WOR is een modelvariant op
basis van drie jaar aan gesommeerde hulpmiddelenkosten. Ik neem het advies van de
WOR over.

Pre-Overall Toets (Pre-OT)

In de Pre-OT zijn de effecten van de bovenstaande voorgestelde modelverbeteringen
in samenhang onderzocht. Hierbij zijn ook de wijzigingen die voortvloeien uit het
reguliere onderhoud aan de extreem hoge kostenclusters (EHK’s) meegenomen. Dit is
onderhoud dat Zorginstituut Nederland jaarlijks uitvoert.

De WOR constateert dat het gezamenlijk meenemen van de modelwijzigingen geen ander
beeld geeft dan hetgeen naar voren komt uit de partiële onderzoeken. Voor vrijwel
alle onderscheiden subgroepen is sprake van een lichte verbetering van de compensatie,
als gevolg van deze modelaanpassingen. De WOR adviseert de modelwijzigingen in de
OT mee te nemen. Ik neem het advies van de WOR over.

Staffel voor de hogekostencompensatie (HKC)

In de brief over het ex ante risicovereveningsmodel van 2024 bent u geïnformeerd over
het invoeren van een hogekostencompensatie (HKC)5. De HKC is ingevoerd om de groep verzekerden die gebruik maakt van extreem dure behandelingen,
beter te kunnen verevenen. Er is toen gekozen voor een HKC waarbij de kosten van een
verzekerde boven een drempelwaarde van € 400.000 voor 75% worden nagecalculeerd. Dit
betekent dat het risico op zulke meerkosten door alle verzekeraars gezamenlijk wordt
gedragen. De verwachting is dat het aantal voor de risicoverevening problematische,
zeer extreem dure behandelingen zal toenemen en dat dit mogelijk impact zal hebben
op het gelijke speelveld. Het gaat hier om zeer hoge kosten, waarvoor de huidige HKC
nog een te groot risico bij de individuele zorgverzekeraar neerlegt.

Ik heb daarom besloten om een staffel in te voeren voor de HKC. Dit betekent dat vanaf
het bedrag van € 1,25 miljoen per verzekerde, er een nacalculatie van 90% in plaats
van 75% geldt6. Ik kies voor een nacalculatiepercentage van 90% omdat ik het belangrijk vind dat
zorgverzekeraars altijd een prikkel blijven houden om zich in te zetten voor passende
zorg en een redelijke prijs.

2. Evaluatie catastroferegeling

Met de brief over het risicovereveningsmodel 2025 van 17 juni 2024 bent u geïnformeerd
over de evaluatie van de catastroferegeling die van toepassing is geweest tijdens
de COVID-19 pandemie7. De catastroferegeling bleek positief bijgedragen te hebben aan de continuïteit van
de zorg tijdens de pandemie. Tegelijkertijd gaf de evaluatie aanknopingspunten voor
verbetering. De uitwerking van de twee meest kansrijke oplossingsrichtingen daartoe
is nog niet zover dat ik u daarover kan informeren. Ik verwacht u in de zomer van
2026, via de brief over het risicovereveningsmodel 2027, op de hoogte te brengen van
mijn bevindingen.

3. Proces

De modelverbeteringen genoemd in paragraaf 1 zijn gebaseerd op resultaten van verschillende
onderzoeken en een Pre-OT waarin de verbeteringen gezamenlijk zijn bekeken. Deze zomer
worden alle voorgenomen modelverbeteringen integraal doorgerekend op basis van de
meest recente en representatief gemaakte gegevens in de Overall Toets (OT). Vervolgens
vindt na de zomer de definitieve besluitvorming plaats. Ik verwacht uw Kamer in september
over de definitieve vormgeving van het risicovereveningsmodel 2026 en het onderzoeksprogramma
2025–2026 te informeren.

De modelwijzigingen worden vastgelegd in het Besluit zorgverzekering en in de Regeling
risicoverevening 2026. De Regeling risicoverevening 2026 wordt afgerond zodra op Prinsjesdag
de cijfers bekend zijn gemaakt die nodig zijn voor de verdere uitwerking van het risicovereveningsmodel.
De Zvw schrijft voor dat de regeling voor 1 oktober 2025 wordt gepubliceerd.

4. Tot besluit

De risicoverevening is essentieel element voor het goed functioneren van de Zvw. Het
is ook een technisch onderwerp. Als altijd ben ik beschikbaar voor uw Kamer voor het
beantwoorden van vragen; mijn ministerie is tevens beschikbaar voor technische briefings.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
D.E.M.C. Jansen