Brief regering : Reactie OvV rapport Hulpverlening Fremantle Highway

Nr. 482
BRIEF VAN DE MINISTERS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT, VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID
EN VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 mei 2025

Op 22 mei 2025 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) het rapport «Hulpverlening
Fremantle Highway» gepubliceerd. Deze brief informeert de Tweede Kamer over het rapport
en geeft een eerste reactie op hoofdlijnen. De OvV is het onderzoek gestart naar aanleiding
van de hulpverlening bij de brand aan boord van het autoschip de Fremantle Highway
op 25 juli 2023. Dankzij de inzet van de Kustwacht, KNRM en Rederij Noordgat werden
22 bemanningsleden in veiligheid gebracht. Spijtig genoeg is het 23e bemanningslid overleden aan zijn verwondingen. De Tweede Kamer is eerder geïnformeerd
over dit ongeval, de opvolging van het incident en de uitgevoerde evaluaties en onderzoeken1.

Het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW), het Ministerie van Defensie
(Def) en het Ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) zijn de OvV erkentelijk
voor dit onderzoek en de bijdrage aan de verbetering van de noodhulpverlening op de
Noordzee. De OvV concludeert dat het Nederlandse systeem voor noodhulpverlening op
de Noordzee kwetsbaar is. Deze kwetsbaarheid komt vooral naar voren bij complexe hulpvragen.
De kans hierop neemt toe gezien de toenemende drukte op de Noordzee. De Kustwachtorganisatie
moet beter in staat worden gesteld om de uitdagingen van steeds complexere incidenten
het hoofd te bieden. Om hier goed op voorbereid te zijn, heeft de OvV twee aanbevelingen
gedaan. De eerste aanbeveling is gericht aan de Minister van Infrastructuur en Waterstaat,
de Minister van Defensie en de Minister van Justitie en Veiligheid. De tweede aanbeveling
is enkel gericht aan de Minister van Infrastructuur en Waterstaat. Hieronder treft
u een eerste reactie op hoofdlijnen aan. Daarnaast zullen de betrokken ministeries
de OvV binnen een half jaar informeren over de opvolging van de gedane aanbevelingen.

Aanbeveling 1:

«Committeer u gezamenlijk aan het zo snel mogelijk op orde brengen en houden van het
noodhulpverleningssysteem, in voorbereiding op toekomstige incidenten op zee. Benoem
expliciet een gemandateerd regisseur om de verbeteringen te coördineren.»

Regie Kustwacht bij complexe incidenten

Het OvV-rapport concludeert dat voor een goede ketensamenwerking gezaghebbende regie
op de keten essentieel is en dat de Kustwacht momenteel onvoldoende in staat is om
deze regie te voeren. De Ministeries van IenW, Def en JenV, ieder vanuit hun eigen
rol en verantwoordelijk, erkennen dit als een belangrijk aandachtspunt en zien hierbij
parallellen met het Interdepartementale Programma Bescherming Noordzee Infrastructuur
(PBNI). Binnen PBNI wordt nationaal en internationaal intensief samengewerkt om een
actueel en duidelijk beeld te hebben wat er op de Noordzee gebeurt. PBNI heeft, mede
naar aanleiding van de motie Krul2, ABDTOPconsult verzocht uit te zoeken hoe de verantwoordelijkheid voor maritime security3 op de Noordzee het beste kan worden belegd. Dit adviesrapport gaat nader in op wie,
wanneer en op welk moment verantwoordelijk is voor maritime security incidenten op
de Noordzee. In dit adviesrapport worden aanbevelingen gedaan over het verbeteren
en stroomlijnen van het toewijzen van het verantwoordelijke bevoegd gezag bij maritime
security incidenten, meer in het bijzonder bij het beschermen van de kritieke infrastructuur
(windmolenparken, datakabels) op de Noordzee4. De komende periode zullen de ministeries met dit OvV-rapport in de hand- en de bevindingen
uit het ABDTOPConsult adviesrapport – stappen zetten om de coördinatie voor complexe
en multidisciplinaire noodhulpverlening op de Noordzee te versterken. Tevens zullen
de Ministeries van IenW, JenV en Def een gemandateerd regisseur benoemen om de verbeteringen
in het kader van noodhulp te coördineren.

Daarnaast stelt de OvV dat goede beeldvorming essentieel is voor de juiste oordeelsvorming
en besluitvorming bij incidenten op de Noordzee. Het Kustwachtcentrum is niet altijd
in staat om zelf snel een goed beeld te vormen van een voorval op de Noordzee. Het
Kustwachtcentrum bevindt zich vaak op grote afstand van het incident, en is in eerste
instantie vooral afhankelijk van de informatie vanaf het schip. De OvV benadrukt het
belang van proactieve en adequate uitvraagprocedures om tot een zo volledig mogelijk
beeld te komen. Nauwkeurige beeldvorming is essentieel om de regie over een incident
te kunnen voeren. Hiermee kunnen risico’s worden ingeschat en kan een compleet handelingsperspectief
gevormd en gecommuniceerd worden. De ministeries erkennen het belang van beeldopbouw
en zetten zich hier continue voor in. Zo zijn er reeds verbeteringen doorgevoerd op
het gebied van beeldopbouw. Hierdoor is het nu onder andere mogelijk om livebeelden
vanuit het Kustwachtvliegtuig met het Kustwachtcentrum te delen.5

De OvV geeft daarnaast aan dat de afwegings-en besluitvormingsprocessen, opleidingen
en oefeningen van het Kustwachtcentrum verbeterd moeten worden. Hierbij kan bijvoorbeeld
gekeken worden naar de wijze waarop de crisisbeheersing op land is ingericht. Samen
met de Kustwacht zullen er stappen gezet worden om een kwaliteitsslag te maken in
de risicobeheersing in noodhulpverlening. Er zal worden ingezet op een systematische
aanpak met als uitgangspunt de werkprocessen en procedures van de Kustwacht continue
tegen het licht te houden, te evalueren en door te ontwikkelen. Hierbij is te overwegen
de verschillende processen voor noodhulpverlening te certificeren. We hebben gezien
dat certificering van bijvoorbeeld het proces voor Radio Medisch Advies (RMA) heeft
geresulteerd in een aanzienlijke kwaliteitsslag en een sterke systematische aanpak.
Om dit proces te ondersteunen en te versterken is de inzet de Kustwacht toe te rusten
met een professioneel kwaliteitszorgsysteem.

De OvV roept de ministeries op om de informatie-uitwisseling tussen het Kustwachtcentrum
en de relevante ketenpartners te verbeteren. De OvV concludeert dat bij de noodhulpverlening
van de Fremantle Highway de informatie-uitwisseling tussen de verschillende ketenpartners,
waaronder de vliegende en varende middelen, het Kustwachtcentrum en de Veiligheidsregio’s,
niet goed is verlopen. Vanwege de grote afstand tot het incident, en de beperkte communicatiemogelijkheden
op zee, communiceren de vliegende en varende middelen direct met het Kustwachtcentrum,
welke vervolgens de informatie doorgeeft aan de Veiligheidsregio. Het doorgeven van
informatie over verschillende schakels is kwetsbaar. Daarnaast ontbreekt het aan wederzijds
begrip voor enerzijds de werkwijze van het Kustwachtcentrum en anderzijds de Veiligheidsregio’s.
Het is immers zo dat de hulpverlening op zee wezenlijk verschilt van de werkwijze
op land. Zo laat het OvV-rapport zien dat er bij Fremantle Highway miscommunicatie
is ontstaan door het ontbreken van een gemeenschappelijk begrippenkader. De Ministeries
van IenW, Def, en JenV zullen samen met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) en de Veiligheidsregio’s, ieder vanuit hun eigen rol en verantwoordelijk,
een gezamenlijke aanpak voor verbetering opstellen. Hierbij zal worden gekeken naar
de regievoering over de keten, het verbeteren van de informatie-uitwisseling en het
creëren van wederzijdse kennis van elkaars werkwijze.

Aanbeveling 2:

«Ontwikkel een aanpak voor het voorkomen van en omgaan met ongewenste interferenties
tussen de hulpverlening op zee en andere (Kustwacht)taken. Pas deze aanpak in ieder
geval toe om duidelijk te maken in welke scenario’s de inzet van het scheepsbrandbestrijdingsteam
gewenst is en om mogelijke interferenties van een inzet van het team met het redden
van opvarenden in deze scenario’s te adresseren.»

Interferentie SAR

Search and Rescue (SAR) heeft binnen de Kustwacht de hoogste prioriteit, maar de helikopters,
vliegtuigen en schepen van de Kustwacht worden voor verschillende taken ingezet. De
OvV concludeert dat met de huidige werkwijze er ongewenste interferenties tussen de
hulpverlening op zee en andere (Kustwacht) taken kunnen ontstaan. In het geval van
Fremantle Highway interfereerde de taak brandbestrijding aan boord van schepen (MIRG6) met het zoeken en redden van mensen in nood (SAR). De prioriteit van noodhulpverlening
moet beter worden geborgd ten opzichte van de verschillende andere taken die de Kustwacht
uitvoert. Dit vraagt om een risicoanalyse naar hoe de verschillende taken (waaronder
MIRG) in verschillende scenario’s kunnen interfereren met de paraatheid voor noodhulpverlening.
De risico’s moeten scherp in beeld zijn en worden beheerst in de operationele procedures.
Daarnaast onderzoekt het Ministerie van IenW specifiek voor MIRG of, en op welke wijze
het mogelijk is om de benodigde helikoptercapaciteit voor beide hulpverleningsprocessen
van elkaar te scheiden. Dit onderzoek loopt momenteel.

Concluderend

De Ministeries van IenW, Def en JenV bedanken de OvV voor het rapport en de gedane
aanbevelingen. Het is van groot belang dat de Kustwachtorganisatie in staat is om
de algehele regie over de keten te voeren bij incidenten, zeker gezien de toenemende
drukte op de Noordzee. De ministeries zullen stappen zetten om de coördinatie voor
complexe en multidisciplinaire noodhulpverlening op de Noordzee te versterken. Ook
zal een gemandateerd regisseur worden benoemd om de verbeteringen voor noodhulpverlening
te coördineren. Verder zullen er samen met de Kustwacht stappen gezet worden om een
kwaliteitsslag te maken in de risicobeheersing in noodhulpverlening. Hier zal worden
ingezet op een systematische aanpak waarbij het uitgangspunt is om de werkprocessen
en procedures van de Kustwacht continue tegen het licht te houden, te evalueren en
door te ontwikkelen. Om de aansluiting op land te verbeteren zullen de Ministeries
van IenW, Def en JenV, en VWS samen met het de Veiligheidsregio’s, ieder vanuit hun
eigen rol en verantwoordelijk, een gezamenlijke aanpak voor verbetering opstellen.
Hierbij zal worden gekeken naar de regievoering over de keten, het verbeteren van
de informatie-uitwisseling en het creëren van wederzijdse kennis van elkaars werkwijze.
Tot slot werkt het Ministerie van IenW momenteel aan een grondige evaluatie van het
beleid voor Noodhulp op de Noordzee. Dit is vastgesteld in de nota Maritieme en Aeronautische
Noodhulp. De aanbevelingen van het OvV-rapport zullen waar mogelijk in dit proces
worden meegenomen. De Kamer zal hierover in het vierde kwartaal van 2025 worden geïnformeerd.

De Minister van Infrastructuur en Waterstaat,
B. Madlener

De Minister van Justitie en Veiligheid,
D.M. van Weel

De Minister van Defensie,
R.P. Brekelmans