Brief regering : Aanpassingen zorgspecifieke fusietoets

Nr. 899
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 28 januari 2025

Op 12 juni 2024 informeerde de toenmalige Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS), Minister Helder, uw Kamer over de beoogde aanpassingen voor het zorgspecifiek
markttoezicht1. Daarin werden ook aanpassingen aangekondigd voor de zorgspecifieke fusietoets (Zft)
van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De afgelopen periode heb ik deze aanpassingen
nader uitgewerkt met de NZa en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In deze
brief deel ik de uitkomsten hiervan met uw Kamer. Daarnaast zal ik ook ingaan op het
amendement van het lid Bushoff e.a.2, dat NZa de bevoegdheid geeft om tijdens een lopend onderzoek van de IGJ haar goedkeuring
voor een concentratie te onthouden.

Zorgspecifieke fusietoets

De huidige Zft is een toets om te beoordelen of zorgaanbieders het proces om te komen
tot een concentratie (zoals een fusie of overname)3 zorgvuldig hebben doorlopen, bijvoorbeeld ten aanzien van de verwachte financiële
gevolgen en betrokkenheid van cliënten, medewerkers en andere stakeholders bij de
concentratieplannen. Daarnaast toetst de NZa een voorgenomen concentratie ook op de
gevolgen voor de continuïteit van cruciale zorg, waaronder ook bereikbaarheid en toegankelijkheid
valt. Cruciale zorg bestaat uit ambulancezorg voorbehouden aan Regionale Ambulancevoorzieningen,
Spoedeisende Hulp-zorg, acute verloskunde, crisisopvang Geestelijke Gezondheidszorg
en langdurige zorg4.

De huidige Zft biedt zeer beperkt de mogelijkheid om concentraties vanwege inhoudelijke
redenen tegen te houden, zelfs als deze evident onwenselijk zijn. Bijvoorbeeld wanneer
een fusie of overname ervoor zorgt dat de continuïteit van zorg niet geborgd is en
patiënten niet meer de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben. Net als uw Kamer,
vind ik dat de NZa meer mogelijkheden moet krijgen om evident onwenselijke concentraties
tegen te houden. Ik stel daartoe de onderstaande aanpassingen voor, die alle een wijziging
van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) vergen. Ik zal een wetsvoorstel voorbereiden
en streef ernaar om dit in de tweede helft van 2025 bij uw Kamer in te dienen.

Uitbreiding toetsing op continuïteit van zorg

De NZa kan op grond van de huidige Wmg fusies en overnames alleen voor cruciale zorg
toetsen op de gevolgen voor de continuïteit van zorg. In deze tijd van schaarste en
de ervaren problemen van patiënten rond toegankelijkheid van zorg (o.a. lange wachtlijsten),
vind ik dit te beperkt. Ik wil dat deze beoordeling toegepast kan worden op alle zorgvormen binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Dat
betekent dat de NZa ook voor concentraties van niet-cruciale zorgvormen de gevolgen voor de continuïteit van zorg kan toetsen en zo nodig de concentratie
kan tegenhouden.

De NZa zal dit operationaliseren door de gevolgen voor de continuïteit van zorg ook
voor de «niet-cruciale»5 zorgvormen uit te vragen bij de partijen die de concentratie aangaan. Partijen wordt
gevraagd om de consequenties van de concentratie voor de toegankelijkheid en continuïteit
van zorg in kaart te brengen. Het gaat bij de continuïteit van zorg om de beschikbaarheid
van voldoende zorg die voldoet aan de eisen van tijdigheid, bereikbaarheid en kwaliteit.
De NZa beoordeelt vervolgens of een zorgaanbieder voldoende heeft nagedacht over de
gevolgen en impact van de voorgenomen concentratie. Daarnaast wordt er ook gekeken
of de desbetreffende partij in staat is om gesignaleerde risico’s te mitigeren. Indien
de NZa op basis van deze informatie onvoldoende zekerheid heeft, kan zij haar goedkeuring
onthouden. Daarnaast heb ik aan zorgverzekeraars gevraagd of zij wellicht een rol
kunnen spelen bij dit onderdeel in de Zft. De uitkomsten hiervan zullen wanneer nodig
ook in het wetsvoorstel meegenomen worden.

Toetsing op rechtmatigheid van zorg

Ik vind het van belang dat een zorgaanbieder zijn bedrijfsvoering op orde heeft, voordat
een concentratie wordt aangegaan. Hierbij denk ik bijvoorbeeld aan de rechtmatige
bedrijfsvoering in het algemeen en aan het rechtmatig declareren van zorg in het bijzonder.
De NZa ziet hierop toe en kan bij geconstateerde overtredingen overgaan tot handhaving.
Met de voorgestelde aanscherping van de Zft krijgt de NZa ook de bevoegdheid om een
concentratie tegen te houden, als er sprake is van een lopende maatregel in verband
met een onrechtmatige bedrijfsvoering van een of meer van de betrokken zorgaanbieders.
Een concentratie voorbereiden en operationaliseren vergt veel tijd van een organisatie.
Dit kan ten koste gaan van het oplossen van geconstateerde problemen op het gebied
van de rechtmatige bedrijfsvoering. Ik vind het van belang voor de patiënt en maatschappij
dat een zorgaanbieder focust op het oplossen van geconstateerde rechtmatigheidsproblemen
en daarna pas tijd steekt in het aangaan van een concentratie.

Toetsing op kwaliteit van zorg

Verder vind ik het van belang dat een zorgaanbieder zijn kwaliteit van zorg op orde
heeft, alvorens een concentratie aan te gaan. De IGJ houdt op grond van de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg (Wkkgz) toezicht op de kwaliteit van de zorgverlening
door zorgaanbieders en handhaaft bij het constateren van overtredingen.

De NZa krijgt de mogelijkheid om ook op grond van kwaliteitsredenen een voorgenomen
concentratie tegen te houden. De NZa heeft daarvoor informatie van de IGJ nodig. De
NZa zal de IGJ vragen om een zienswijze bij «betekenisvolle» concentraties, waarbij
één of meer van onderstaande aspecten aanwezig is:

1. Er is sprake van een openbare lopende maatregel opgelegd door de IGJ in verband met
de kwaliteit van zorg van één of meerdere betrokken zorgaanbieders.

2. De concentratie van dusdanige omvang is dat deze op grond van de Mededingingswet ook
gemeld moet worden bij de ACM.

3. De NZa ziet risico’s voor de continuïteit van zorg of er is sprake van een lopende
door haar opgelegde maatregel in verband met een onrechtmatige bedrijfsvoering, van
een of meerdere betrokken zorgaanbieders.

4. Eén of meerdere betrokken zorgaanbieders hebben relevante en betekenisvolle negatieve
media-aandacht of politieke aandacht gekregen.

Afweging NZa

De NZa bepaalt of risico’s voor de continuïteit van zorg, opgelegde lopende maatregelen
in verband met een onrechtmatige bedrijfsvoering en de eventuele zienswijze van de
IGJ moeten leiden tot weigering, dan wel opschorting van haar goedkeuring. De NZa
zal die gronden tegen elkaar afwegen. De NZa zal bijvoorbeeld indien de voorgenomen
concentratie nu juist de continuïteit van zorg waarborgt, die toch goedkeuren ondanks
lopende maatregelen en ongeacht de zienswijze van de IGJ.

Amendement van het lid Bushoff e.a.

Met ingang van 1 januari 2025 bevat artikel 49c, tweede lid Wmg, een onderdeel e.
De NZa moet op grond daarvan bij een lopend onderzoek van de IGJ naar de kwaliteit
van zorg, de goedkeuring van een voorgenomen concentratie weigeren. Deze wijziging
is opgenomen in artikel XVOA van de Verzamelwet gegevensverwerking VWS I op grond
van een amendement van het lid Bushoff e.a. Uitvoering conform letterlijke tekst6 zou mogelijk tot gevolg kunnen hebben dat de NZa nagenoeg geen enkele zorgfusie meer
mag goedkeuren. De IGJ heeft een breed scala aan onderzoeken lopen, naar een breed
scala aan zorgaanbieders. Een onderzoek van de IGJ naar een zorgaanbieder, ook als
die geen partij is bij de voorgenomen fusie, zou volgens de letterlijke tekst van
het amendement automatisch tot gevolg hebben dat de NZa geen goedkeuring verleent.
Dit zou onwenselijke gevolgen hebben voor het zorgveld.

De IGJ en de NZa hebben aangegeven dat uitvoering van de letterlijke tekst van artikel
49c, tweede lid, onderdeel e Wmg, dat wil zeggen in alle gevallen van een lopend IGJ-onderzoek,
de beslissing over de goedkeuring op te schorten, kan leiden tot onwenselijke praktijksituaties.
Er ontstaan mogelijk disproportionele gevolgen voor de betrokken zorgaanbieders en
het kan ook een mogelijk negatieve impact hebben op de toezichtrelatie die de IGJ
heeft met zorgaanbieders. Ik deel deze zorgen van de toezichthouders.

Er is daarom contact gezocht met de eerste ondertekenaar van het bovenbedoelde amendement,
het Kamerlid Bushoff, voor een nadere duiding van het doel en de strekking. Het amendement
beoogt de werking te beperken tot onderzoek door de IGJ naar de betrokken zorgaanbieders
bij de voorgenomen concentratie. Daarnaast is niet elk onderzoek van de IGJ naar de
kwaliteit van zorg van een betrokken zorgaanbieder relevant voor een concentratietraject.
Ook is het essentieel dat de continuïteit van zorg niet in het gedrang mag komen.
Het kan noodzakelijk zijn om een concentratie toch doorgang te geven tijdens een lopend
onderzoek van de IGJ, om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen.

Om een lopend onderzoek naar kwaliteit van zorg op een goede en proportionele manier
een plek te geven in de fusietoetsing, zal daarom een classificering van onderzoeken
door de IGJ gemaakt worden. Op verzoek van de NZa kan dan in geval van een concentratie-aanvraag
door de IGJ aangegeven worden in welke klasse het lopende onderzoek valt. Bij een
bepaalde klasse onderzoeken schort de NZa de beslissing over goedkeuring op, totdat
het onderzoek door de IGJ gereed is. Hieronder vallen onderzoeken die zien op de organisatie
en governance van zorg, waarbij op het moment van de concentratie-aanvraag sprake
lijkt te zijn van structurele risico’s voor de kwaliteit van de verleende zorg. De
NZa werkt de classificering van IGJ-onderzoeken nader uit in een beleidsregel.

De NZa en de IGJ handelen conform bovenstaande werkwijze. De bovenstaande werkwijze
is in lijn met het doel van dat amendement. Het wetsvoorstel met de aanpassingen van
de Zft dat ik voorbereid zal ook een aanpassing van het desbetreffende onderdeel van
de Wmg bevatten, zodat bovenstaande werkwijze daarin past en de formulering van de
wetstekst aansluit op de praktische uitvoering ervan.

Tot slot

De komende maanden zal ik bovengenoemde aanpassingen verder uitwerken met de NZa en
de IGJ. Ik zal een wetsvoorstel voorbereiden dat naar verwachting in de tweede helft
van 2025 bij uw Kamer zal worden ingediend.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M-F. Agema