Brief regering : Bezuiniging subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden

Nr. 161
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 december 2024

Het CAK verstrekt sinds 2017 op basis van de «subsidieregeling medisch noodzakelijke
zorg aan onverzekerden» (SOV) subsidies aan zorgaanbieders voor het verlenen van medisch
noodzakelijke zorg aan personen die niet verzekerd zijn en de zorgkosten niet zelf
kunnen betalen. Voor medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerbare vreemdelingen,
weer een andere doelgroep, kunnen zorgaanbieders daarnaast een beroep doen op de wettelijke
regeling onverzekerbare vreemdelingen (OVV).

In de Kamerbrief1 van 21 oktober 2024 over de gevolgen van de Rijksbrede taakstelling subsidies voor
het Ministerie van VWS, heeft het kabinet een taakstelling aangekondigd waarmee per
2027 € 40 miljoen structureel wordt gekort op de SOV door de vergoeding van zorg aan
niet-verzekeringsplichtige onverzekerden te beperken tot «spoedeisende zorg». De motie
Krul2 verzoekt de regering voor 1 januari 2025 inzicht te geven in de praktische en juridische
haalbaarheid van deze maatregel, en de gevolgen voor de verschillende subgroepen die
voor hun zorg afhankelijk zijn van deze regeling. Met deze brief voldoe ik aan deze
motie. Zoals ik heb aangegeven in het debat van 10 december 2024 zie ik mogelijkheden
voor een verbeterde regeling. Inmiddels is gebleken dat het maken van onderscheid
tussen spoedeisende en niet-spoed eisende zorg in deze regeling niet haalbaar en uitvoerbaar
is.

Ik heb grote bewondering voor de zorgaanbieders die zich dag en nacht inzetten om
zorg te bieden aan onverzekerden. Ik noem in dit verband in het bijzonder de straatartsen
die zich inzetten voor een groep uiterst kwetsbare mensen. Het is dan ook mijn voornemen
om verzekerbare onverzekerden, zoals dakloze mensen en werkende arbeidsmigranten zonder
briefadres toe te leiden naar een reguliere zorgverzekering. Teneinde ervoor zorg
te dragen dat hun gezondheid minder snel verwaarloost en minder achteruitgaat. En
natuurlijk in de hoop dat een reguliere zorgverzekering bijdraagt aan duurzame zorgrelaties
met professionals.

Het kabinet vindt tegelijk de forse kostenstijging van de SOV en de OVV, als ook de
toegenomen problematiek met onverzekerden, onhoudbaar (SOV: van € 743.000 in 2017
naar € 105 miljoen in 2024 en de OVV: van € 37 miljoen in 2017 naar € 61 miljoen in
2024). Er moet iets gebeuren. Ik wil daarom het aflopen van de SOV (als subsidieregeling)
per maart 2027 aangrijpen om te werken aan een verbeterde wettelijke regeling die
wordt samengevoegd en geharmoniseerd met de OVV. Tegelijk wil ik de aanpak van onverzekerdheid
vanzelfsprekend beleid maken.

In de brief ga ik in op de volgende onderdelen:

1. Uitkomsten verkenning door het CAK van de haalbaarheid van de maatregel.

2. De contouren van een verbeterde wettelijke regeling die wordt samengevoegd en geharmoniseerd
met de regeling onverzekerbare vreemdelingen (OVV).

3. Maatregelen om de onverzekerdenproblematiek te verminderen.

4. Signalen en aanpak fraude met de SOV en OVV.

1. Uitkomsten verkenning haalbaarheid bezuinigingsmaatregel

Haalbaarheid bezuinigingsmaatregel

De SOV is in werking getreden op 1 maart 2017 om zorg aan onverzekerde (verwarde)
Nederlandse dakloze mensen te vergoeden. Het bleek juridisch niet mogelijk de groep
in te perken naar nationaliteit of een passende juridische definitie te vinden voor
personen met verward gedrag. Om een aanzuigende werking van de SOV op niet-Nederlanders
te voorkomen is destijds besloten de doelgroep te beperken tot onverzekerde verzekeringsplichtigen.

Op 1 maart 2018 is de SOV aangepast. Voor alle spoedeisende zorg (SEH, acute GGZ in
een crisissituatie, ambulancevervoer of farmaceutische zorg) verviel de eis van verzekeringsplicht,
omdat het voor zorgaanbieders niet altijd mogelijk was om de verzekeringsplicht vast
te stellen. Op 1 maart 2019 zijn nogmaals wijzigingen in de regeling doorgevoerd.
De belangrijkste wijziging was dat (met terugwerkende kracht tot 1 maart 2018) ook
voor niet-spoedeisende zorg een zorgaanbieder subsidie kan krijgen als de onverzekerde
niet-verzekeringsplichtig is. Deze keuze is gemaakt, omdat voor het verlenen van niet-spoedeisende
zorg er in de praktijk nog steeds sprake was van een financiële belemmering.

Het CAK heeft een eerste verkenning gedaan naar de haalbaarheid van het (opnieuw)
uitsluitend vergoeden van spoedeisende zorg aan niet-verzekeringsplichtige onverzekerden.
Het CAK concludeert dat het voor zorgverleners, het CAK en de SVB niet mogelijk is
om de verzekeringsplicht vast te stellen, omdat er veelal sprake is van niet geldige
BRP woon- of briefadressen. Het is voor het CAK ook niet mogelijk om in het beoordelen
van zorgkostendeclaraties onderscheid te maken tussen spoedeisende en niet spoedeisende
zorg. Dit vraagt om vooraf gestelde criteria en kaders terwijl het CAK, op basis van
het onderscheid spoedeisende zorg versus niet-spoedeisende zorg, geen oordeel kan
vellen over de medische noodzakelijkheid van de verleende zorg.

Ik heb begrip voor de conclusie van het CAK dat een (te) scherpe afbakening van spoedeisende
zorg in de SOV niet haalbaar is. Ik kies hier daarom ook niet voor bij de inrichting
van de verbeterde regeling. Ik wil wel verder verkennen welke alternatieve afbakening
van de te vergoeden zorg wel mogelijk is, om zo de eerder genoemde doelstellingen
ten aanzien van solidariteit en betaalbaarheid te kunnen bereiken. Dit wil ik doen
mede vanuit internationaal (juridisch) perspectief. Later dit voorjaar volgt een tweede
impactanalyse waarin het CAK ook ingaat op alternatieven.

Subgroepen

Alvorens toelichting te geven op de contouren van de verbeterde regeling, ga ik conform
het verzoek van uw Kamer graag eerst in op een toelichting op de subgroepen die nu
gebruik maken van de SOV. In de bijlage bij deze brief is, voor zover mogelijk, een
kwantitatieve analyse van het CAK van deze subgroepen opgenomen. Het gaat bij de SOV
kortweg om personen die rechtmatig in Nederland verblijven en die wel of niet verzekeringsplichtig
zijn. Iedereen die ingezetene is in Nederland of in Nederland aan loonbelasting is
onderworpen, is verzekerd voor de volksverzekeringen en verzekeringsplichtig voor
de Zorgverzekeringswet (art. 2.1.1 Wlz en artikel 2 Zvw). Bij de andere regeling,
de OVV, gaat het om onrechtmatig verblijvende vreemdelingen of vreemdelingen die in
afwachting zijn van de beslissing op een aanvraag, bezwaarschrift of een beroepschrift
tot het verlenen van de verblijfsvergunning (en uitzetting achterwege moet blijven).

Er zijn verschillende subgroepen van personen te onderscheiden die onverzekerd zijn,
maar wel verzekeringsplichtig zijn voor de Zorgverzekeringswet.

• (Verwarde) dakloze personen die ingezetene zijn van Nederland: De onverzekerdenproblematiek bij deze subgroep is ontstaan doordat in 2015 de registratie
in de basisregistratie personen (BRP) een voorwaarde werd voor het kunnen afsluiten
van een zorgverzekering. Deze voorwaarde is destijds gesteld ter voorkoming van misbruik
van het zorgverzekeringsstelsel en de zorgtoeslag. Hoewel uitzonderingen hierop mogelijk
zijn (verklaring van de SVB), heeft deze koppeling geleid tot onverzekerdheid bij
dakloze mensen. Het CAK stelt dat ongeveer 30% van de zorgkosten van de SOV wordt
gemaakt voor mensen met een Nederlandse nationaliteit. Hierbij zou de aanname gedaan
kunnen worden dat dit veelal dakloze personen zijn.

• Onverzekerde werkende arbeidsmigranten: Arbeidsmigranten zijn verzekeringsplichtig als zij in Nederland aan loonbelasting
zijn onderworpen. Dit kunnen arbeidsmigranten zijn van binnen en buiten de EU. Door
misstanden, bijvoorbeeld met overbewoning, registreren zij zich niet in het BRP. Dit
belemmert in sommige gevallen het afsluiten van een zorgverzekering. Ook spelen onbekendheid
en soms opportunisme (niet willen betalen van zorgpremie) mogelijk een rol. Het CAK
stelt op basis van de beschikbare data dat ruim 38% van de SOV-kosten wordt gemaakt
voor mensen vanuit EU-landen. Het is niet bekend welk deel hiervan een arbeidsmigrant
betreft. EU-onderdanen mogen onder voorwaarden rechtmatig en zonder werk verblijven
in Nederland. Voorwaarden zijn onder andere dat zij in hun eigen leefomstandigheden
moeten kunnen voorzien en over een geldige ziektekostenverzekering moeten beschikken
die de zorgkosten in Nederland volledig dekken. Het overige deel (33%) van de declaraties
betreft volgens het CAK mensen van buiten de EU of mensen waarvan het onbekend is
waar zij vandaan komen. Het is aannemelijk dat een groot deel hiervan een werkende
arbeidsmigrant is, omdat werk voor hen een belangrijke grondslag is voor een rechtmatig
verblijf in Nederland.

• Onverzekerde ex-gedetineerden: Gedurende detentie worden de rechten en plichten uit de zorgverzekering van rechtswege
opgeschort. Het Ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) is dan verantwoordelijk
voor de verstrekking van geneeskundige zorg aan een gedetineerde. De gedetineerde
moet zelf melden dat de verzekering dient te worden opgeschort en later weer moet
worden geactiveerd als de detentie is afgelopen. Dit gaat in de praktijk niet altijd
goed. Als gevolg van het feit dat de opschorting niet tijdig is doorgegeven of geactiveerd,
blijft de gedetineerde bijvoorbeeld onnodig wel of geen zorgpremie betalen (met kans
op schuldenlast) of komen rekeningen voor ziektekosten op de verkeerde plaats terecht,
waaronder ten laste van de SOV. Het CAK geeft aan dat er jaarlijks naar schatting
ca. 3.000 declaraties met een totale waarde van ca. 4,5 miljoen euro van (ex)gedetineerden
plaatsvinden ten laste van de subsidieregeling.

Er zijn verschillende subgroepen van personen te onderscheiden die zich niet mogen
verzekerden voor de Zorgverzekeringswet, maar ook geen andere zorgverzekering hebben
of de zorgkosten zelf kunnen betalen.

• (Tijdelijk) werkloze EU-arbeidsmigranten: Deze categorie betreft EU-arbeidsmigranten zonder werk, en zonder recht (meer) op
een uitkering. Zij zijn niet (meer) verzekeringsplichtig, maar verblijven onder voorwaarden
rechtmatig in Nederland. Dit geldt in beginsel niet voor werkloze arbeidsmigranten
van buiten de EU. Werkloze EU-arbeidsmigranten zouden in principe moeten terugvallen
op de sociale zekerheid van hun land van herkomst. Dit is vaak niet het geval, omdat
zij zijn uitgeschreven in hun land van herkomst. Om verschillende redenen kunnen of
willen deze werkloze arbeidsmigranten niet terugkeren naar het land van herkomst.
Er is ook een groep met een wisselende arbeidsbetrekking en daarom met een wisselende
verzekeringsplicht. Ruim 34% van de kosten wordt gemaakt voor mensen vanuit EU-landen,
maar daarbij is niet direct te concluderen welk percentage (werkloze) arbeidsmigranten
betreft.

• Onvoldoende verzekerde toeristen: Voor toeristen uit een ander EU-land, EER-land of Zwitserland, is een European Health
Insurance Card (EHIC) voldoende. Bij visumplichtigen wordt door de IND niet gecontroleerd
of iemand beschikt over een afdoende verzekering tegen ziektekosten. Met name bij
toeristen buiten de EU (visumplichtigen) komt het voor dat zij onvoldoende verzekerd
zijn voor dekking van zorgkosten in Nederland. Het is onbekend hoe groot deze subgroep
is, maar waarschijnlijk beperkt.

• Onvoldoende verzekerde buitenlandse studenten: Buitenlandse studenten blijven in de regel in het oorspronkelijke woonland verzekerd.
Zij zijn niet verplicht een Nederlandse zorgverzekering af te sluiten. Met name voor
studenten buiten de EU (visumplichtigen) komt het voor dat zij onvoldoende verzekerd
zijn voor dekking van zorgkosten in Nederland. Het is onbekend hoe groot deze subgroep
is, maar waarschijnlijk beperkt.

2. De contouren van een nieuwe regeling

Ik grijp het aflopen van de SOV per maart 2027 aan om toe te werken naar een nieuwe
verbeterde regeling. Ik wil de SOV en OVV harmoniseren tot één regeling, met een heldere
en voor iedereen duidelijke afbakening van de te vergoeden zorg, evenals een geharmoniseerde
en bijgestelde hoogte van de vergoeding van de zorg. Zowel de afbakening als de vergoedingshoogte
verschillen op dit moment tussen de SOV en OVV. De SOV biedt een vergoeding van 100%
van de passantentarieven voor alle zorg uit het basispakket, terwijl de OVV een vergoeding
biedt van 80% tot 100% afhankelijk van het type zorg en het wel of niet hebben van
een overeenkomst met het CAK. In deze overeenkomsten moeten in ieder geval afspraken
worden gemaakt over de wijze waarop de zorginstelling het begrip «medisch noodzakelijke
zorg» invult en de inspanningen die de zorginstelling moet verrichten om te proberen
de (verzekeraar van de) onverzekerbare vreemdeling de rekening te laten betalen. Voor
het bepalen van wat «medisch noodzakelijk» is geeft het rapport «Arts en vreemdeling»
van commissie Klazinga handvatten. «Medisch noodzakelijke zorg» dient naar het oordeel
van de commissie als «verantwoorde en passende medische zorg» te worden gedefinieerd.

Ik constateer dat de patiëntenpopulatie, waarvoor zorgaanbieders een vergoeding krijgen
ten laste van de SOV, is veranderd. Bij de start van de SOV 2017 betrof dit uitsluitend
verzekeringsplichtige ingezetenen. Er werd voor de keuze welke zorg wordt geboden
geen rekening gehouden met de tijdelijkheid van het verblijf van een patiënt. Sinds
2017 is de populatie veranderd en is de meerderheid van de patiënten geen ingezetene
van Nederland (niet onvoorwaardelijk toegelaten tot Nederland). Ik wil bijvoorbeeld
ook kijken of het begrip «tijdelijk verblijf» kan worden betrokken bij het ontwerp
van de nieuwe regeling, waarbij ik ook kijk hoe andere EU landen de zorg voor onverzekerden
hebben vormgegeven.3

Daarnaast wil ik bij de inrichting van de nieuwe regeling ook verkennen of er rekening
gehouden kan worden met de mate waarin een zorgaanbieder zich inspant om de onverzekerdheid
van een patiënt op te lossen en of dit ook kan worden gekoppeld aan de hoogte van
de vergoeding. Er zijn zorgaanbieders die zich volledig committeren op het bieden
van zorg en hulp aan onverzekerde en onverzekerbare personen (en daardoor ook hogere
(zorg)kosten maken). Zij werken vaak samen met de gemeente of bepaalde stichtingen
om naast zorg ook andere hulp te bieden, zoals hulp bij het verkrijgen van een briefadres
en een zorgverzekering, nieuw werk of een warme terugkeer naar het land van herkomst.

Ten slotte wil ik bij het ontwerp van de nieuwe regeling verkennen in hoeverre juridisch
onderscheid gemaakt kan en mag worden tussen doelgroepen. Het maken van onderscheid
tussen groepen vreemdelingen met betrekking tot de vergoeding van zorg is overigens
een bestaande praktijk. Zo gelden voor bijvoorbeeld asielzoekers (RMA), onverzekerden
(SOV) en onverzekerbare vreemdelingen (OVV) verschillende pakketten met vergoeding
van zorg.

Onderzoek

Het Ministerie van VWS is in gesprek met de gemeente Rotterdam en de straatartsen
in Rotterdam om een onderzoekstraject uit te voeren in 2025 en 2026. In dit onderzoek
zal worden onderzocht hoe de zorg aan verzekerbare onverzekerden en onverzekerbare
vreemdelingen doelmatiger kan worden gefinancierd vanuit één geharmoniseerde verbeterde
regeling. Hierbij wordt onder andere gekeken naar de te verstrekken zorg in internationaal
perspectief, andere financieringsstromen die zorgverleners ontvangen en maatregelen
om de onverzekerden problematiek te verminderen.

3. Maatregelen aanpak onverzekerdenproblematiek

De SOV en de OVV zijn het sluitstuk van ons zorgstelsel. De snelle stijging van de
kosten van deze «openeinde» regelingen weerspiegelen een set aan bredere maatschappelijke
problemen. Om de problematiek met onverzekerden aan te pakken, en de taakstelling
te kunnen behalen, wil ik ten minste de volgende maatregelen verder uitwerken.

• Dakloze personen en uitwisseling gegevens: Uit een inventarisatie bij gemeenten en GGD’en is gebleken dat in 2019 gemiddeld
12% van onverzekerde verzekeringsplichtigen aan een verzekering kon worden geholpen.
Er is dus nog ruimte om meer inzet te plegen4. Ik wil daarom verkennen op welke wijze acties die hieraan bijdragen binnen het gemeentelijk
domein kunnen worden geïntensiveerd. In dit kader is het behulpzaam dat reeds wordt
gewerkt aan een wettelijke grondslag5 per een datum in 2026 voor het delen van gegevens van onverzekerde patiënten door
zorgaanbieders aan gemeenten, waarmee wordt bereikt dat gemeenten gericht acties kunnen
ondernemen in het kader van o.a. onverzekerdheid.

• Aanpakken onverzekerdheid arbeidsmigranten: Bij werkende arbeidsmigranten is het, zoals is toegelicht in de brief aan uw Kamer
van 14 november 20246 van de Minister van SZW, van belang dat hun positie in Nederland wordt versterkt
en misstanden worden aangepakt. Onderdeel hiervan is het nemen van maatregelen om
te zorgen dat arbeidsmigranten beter geregistreerd worden. Daarnaast wordt gewerkt
aan de verdere uitrol van WorkinNL-informatiepunten door het hele land, waar arbeidsmigranten
terecht kunnen bij vragen, ook als het gaat om zorg, het afsluiten van een zorgverzekering
en goede registratie. Ten algemene werk ik ook zelf aan verbeterde voorlichting over
de verzekeringsplicht, ook in relatie tot specifieke groepen (zoals arbeidsmigranten).
Het expertisecentrum SKGZ en Pharos werken momenteel aan een plan over het verbeteren
van de voorlichting voor deze groep.

• Gedetineerden: De Ministeries van VWS en JenV onderzoeken samen met de zorgverzekeraars, het CAK
en DJI (Dienst Justitiële Inlichtingen) of de opschorting en herleving van de zorgverzekering
bij detentie geautomatiseerd kan worden. Dit om te voorkomen dat 1) een gedetineerde
tijdens detentie zorgpremie blijft betalen en na detentie ten onrechte geen premie
betaalt en dan achteraf een rekening krijgt, hetgeen beide een schuldenlast veroorzaakt
en 2) facturen onterecht terecht komen bij partijen zoals het CAK. Een automatische
opschorting en herleving vereist een gegevensdeling tussen de ICT-systemen van DJI
en zorgverzekeraars, waar onder andere een uitvoeringstoets en een wijziging van de
Zorgverzekeringswet voor nodig is.

• Stimuleren lokale en regionale samenwerking omtrent de zorg aan onverzekerde kwetsbare
groepen: Een lokale aanpak waarbij gemeenten, maatschappelijke organisaties en zorgaanbieders
samenwerken is van groot belang. Zorg verlenen is meer dan het inleveren van een bonnetje.
Commitment, het opbouwen van relaties en oprechte aandacht voor de doelgroepen zijn
cruciaal. De zorg en hulp kan gericht zijn op het in verzekering brengen van onverzekerden,
het weer aan het werk helpen van arbeidsmigranten of hulp bij de terugkeer naar het
land van herkomst.

4. Signalen en aanpak fraude

Daarnaast wil ik u met deze brief ook informeren over de gesignaleerde mogelijke fraude
met de SOV en OVV. De Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA) en de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ) constateren in een brief7 aan mij mogelijke fraude met de SOV en OVV. De inspecties herkennen een aantal «twijfelachtige
zorgaanbieders» uit lopende onderzoeken. Daarbij heeft de IGJ op basis van een risicoselectie
bij zeven zorgaanbieders onaangekondigde toezichtbezoeken gebracht. Bij vijf van de
zeven bezochte zorgaanbieders werd geen bestuurder of cliënt aangetroffen. Zes van
de zeven locaties gaven op geen enkele wijze de indruk dat er daadwerkelijk sprake
was van zorgverlening. De bezochte locaties bestonden voornamelijk uit ernstig vervuilde
woningen en gehuurde ruimten in een bedrijfsverzamelgebouw die niet waren toegerust
op het verlenen van zorg. Uit de toezichtbezoeken en de meldingen die de IGJ ontving
komen risico’s naar voren voor de kwaliteit en veiligheid van zorg, met name voor
wat betreft de overdracht van cliënten. Op basis van de verkenning en de beschikbare
gegevens schatten de inspecties dat ongeveer 15% van de gedeclareerde zorg onder de
OVV-regeling en 4% onder de SOV-regeling mogelijk onrechtmatig is. De inspecties wijzen
op verschillende kwetsbaarheden van beide regelingen, zoals de laagdrempeligheid van
declareren, het gebrek aan controlebevoegdheden voor het CAK en de anonimiteit van
zorgaanbieders die fraude zoals spookzorg (declareren van niet geleverde zorg) mogelijk
maakt.

Ik ben geschrokken van de signalering van deze mogelijke fraude en ik ben met het
CAK en andere relevante partijen in gesprek om deze signalen nader te onderzoeken.
Ook wil ik zo spoedig mogelijk aanvullende voorwaarden en eisen stellen voor de SOV
en OVV om misbruik tegen te gaan, vergelijkbaar met de aanpassingen die zijn gedaan
met de COZO-regeling (Corona banen in de zorg). Met deze wijziging van beide regelingen,
die ik nog in 2025 wil doorvoeren, krijgt het CAK de bevoegdheid om bij de declarerende
zorgaanbieder stukken op te vragen, zoals een contract met een zorgverzekeraar of
gemeente, zodat het CAK zo goed als mogelijk kan vaststellen dat het gaat om een bonafide
zorgverlener. In het eerder genoemde wetstraject om tot één verbeterde regeling te
komen zullen ook aanvullende maatregelen worden overwogen en gerealiseerd, zoals verdergaande
bevoegdheden om informatie op te vragen en te delen, en het organiseren van verbeterd
toezicht.

Tot slot

Ik zal uw Kamer voor de zomer van 2025 informeren over de voortgang van de uitwerking
van de nieuwe regeling, de maatregelen gericht op de onverzekerdenproblematiek en
de maatregelen gericht op de aanpak van fraude.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M. Agema