Brief regering : Beleidsreactie op Gezondheidsraadadvies OCTN2-deficiëntie en stand van zaken neonatale hielprikscreening

Nr. 180
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 oktober 2024

Met de neonatale hielprikscreening worden ernstige behandelbare aandoeningen bij pasgeborenen
opgespoord. De screening vindt plaats in de eerste week na de geboorte door het afnemen
van een paar druppels bloed uit de hiel van het kind. Inmiddels worden met de hielprikscreening
27 aandoeningen gericht opgespoord. Deze aandoeningen zijn veelal erfelijk en de behandeling
bestaat vaak uit medicijnen of een dieet. Door de vroege opsporing kunnen de kinderen
tijdig behandeld worden en kunnen symptomen worden verminderd of voorkomen. Dat levert
aanzienlijke gezondheidswinst op.

Jaarlijks wordt door het RIVM een monitor gepubliceerd over de hielprikscreening.
Eind 2023 is de monitor over 2022 gepubliceerd.1 Uit deze monitor blijkt dat in 2022 bij 235 kinderen een ernstige ziekte is opgespoord
met de hielprikscreening. Met een deelnamepercentage van 98.9% nemen nagenoeg alle
pasgeborenen aan de hielprikscreening deel. In totaal gaat het om 167.331 pasgeborenen
die hebben deelgenomen in 2022. De monitor van het RIVM over 2023 wordt eind 2024
verwacht.

Ik ben er trots op dat de Nederlandse hielprikscreening goed draait en al jaren geldt
als internationaal toonaangevend. Extra bijzonder is dat de hielprikscreening in Nederland
dit jaar vijftig jaar bestaat. In 1974 startte de hielprikscreening met één aandoening.
Inmiddels is de screening uitgegroeid tot een omvangrijke screening waarmee jaarlijks
veel gezondheidswinst wordt gerealiseerd. Dit 50-jarig jubileum zal onder leiding
van het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CvB) worden opgeluisterd met een inhoudelijk
symposium op 17 oktober 2024.

Met deze brief geef ik allereerst een beleidsreactie op het recent verschenen advies
van de Gezondheidsraad over de aandoening Organische Cation Transporter 2 (OCTN2)-deficiëntie.2 Vervolgens ga ik in op de stand van zaken met betrekking tot de lopende uitbreiding
van de hielprikscreening. Ook geef ik een reactie op het eerder verschenen Gezondheidsraadadvies
Evaluatie hielprikscreening: beoordelingskader en eerste inventarisatie3, waarin verschillende aandoeningen in de hielprikscreening zijn geëvalueerd. Daarbij kom ik ook terug op de lessen en adviezen uit
de door Lysias Advies opgestelde toekomstverkenning naar de hielprikscreening.4 Tenslotte blik ik kort vooruit en informeer ik uw Kamer over de adviesaanvraag aan
de Gezondheidsraad ten aanzien van de aandoening severe combined immunodeficiency (SCID) in de hielprikscreening.

1. Gezondheidsraadadvies OCTN2-deficiëntie

Aanleiding

Organische Cation Transporter 2 (OCTN2)-deficiëntie is een zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekte
waarbij de ziekteverschijnselen in ernst variëren. Waar een goedaardige vorm niet
of nauwelijks tot gezondheidsproblemen leidt, kan een ernstige vorm van de ziekte
in de eerste levensjaren leiden tot een levensbedreigend lage bloedsuikerwaarde, leverziekte
en hartproblemen. Deze ernstige ziekteverschijnselen kunnen voorkomen worden door
tijdige opsporing en behandeling van de aandoening. Sinds 2007 kan OCTN2-deficiëntie
bij pasgeborenen als nevenbevinding van de hielprikscreening aan het licht komen.
De aandoening behoort dus momenteel niet tot de 27 aandoeningen die met de screening
gericht worden opgespoord.

Op advies van de Gezondheidsraad uit 20155 is toegewerkt naar het toevoegen van OCTN2-deficiëntie als doelziekte aan het hielprikprogramma,
door middel van de ODIN-studie.6 Uit deze studie kwam naar voren dat het mogelijk is OCTN2-deficiëntie toe te voegen
aan het hielprikprogramma, maar dat de positief voorspellende waarde van de test laag
is. Dat wil zeggen dat er relatief veel pasgeborenen onterecht een positieve testuitslag
krijgen, met alle nadelige gevolgen van dien. Omdat deze studie nieuwe inzichten heeft
opgeleverd over de positief voorspellende waarde van de test, heeft mijn ambtsvoorganger
in 2023 de Gezondheidsraad opnieuw om advies gevraagd over het toevoegen van OCTN2-deficiëntie
als doelziekte van de hielprikscreening.7

Advies

Op 1 juli 2024 is het advies van de Gezondheidsraad uitgebracht en als bijlage aangeboden
aan uw Kamer.8 De Gezondheidsraad adviseert om de ernstige vorm van OCTN2-deficiëntie als doelziekte
op te nemen in de hielprikscreening. De gezondheidswinst bij pasgeborenen met de ziekte
is zo groot dat dit voordeel volgens de raad opweegt tegen de nadelen voor verwezen
kinderen die de doelziekte niet hebben. Het opnemen van de aandoening als doelziekte
ligt vervolgens voor de hand: wanneer volledig gestopt wordt met het opsporen van
de aandoening als nevenbevinding, lopen kinderen met ernstige OCTN2-deficiëntie kans
op onomkeerbare en levensbedreigende gezondheidsproblemen. Gerichte opsporing van
OCTN2-deficiëntie is echter vooral van belang als het gaat om ernstige vormen van de aandoening, omdat goedaardige vormen geen tot nauwelijks klachten geven
en behandeling hier niet nodig is.

Daarom heeft de Gezondheidsraad alleen voor ernstige OCTN2-deficiëntie geoordeeld dat de hielprikscreening hierop verantwoord is. De beoordeling
is positief, ondanks dat de ernstige variant van de aandoening niet vaak voorkomt
(één kind per drie/vier jaar). Dit omdat tijdige screening en (de relatief goedkope
en zeer effectieve) behandeling aanzienlijke gezondheidswinst oplevert voor het aangedane
kind. Ook wordt opname van OCTN2-deficiëntie als doelziekte als doelmatig beoordeeld.
Wel wordt één kanttekening gemaakt bij het relatief hoge aantal fout-positieve uitslagen
die screening op OCTN2-deficiëntie oplevert. De Gezondheidsraad geeft namelijk aan
kansen te zien voor het optimaliseren van de screeningstests en het terugdringen van
het aantal fout-positieve uitslagen. De Gezondheidsraad adviseert tevens de screening
op OCTN2-deficiëntie over tien jaar te evalueren.

Reactie

Ik ben de Gezondheidsraad erkentelijk voor hun werk en sta positief tegenover het
toevoegen van ernstige OCTN2-deficiëntie als doelziekte aan de hielprikscreening.
Wel is het momenteel nog onvoldoende duidelijk of het toevoegen van deze aandoening
in de praktijk te realiseren is en zo ja op welke termijn. Adequate implementatie
vereist namelijk het nodige van de uitvoeringspartijen. In dit geval met name in het
aanpassen van IT-systemen en het inrichten van een infrastructuur voor kwaliteitsborging,
monitoring en de daarvoor benodigde gegevensverzameling. Ik heb het RIVM-CvB daarom
gevraagd om een uitvoeringstoets te doen waarmee de uitvoeringsconsequenties, planning
en kosten in kaart worden gebracht. Het RIVM-CvB start dit jaar nog met de uitvoeringstoets.
Op basis van de resultaten zal ik een definitief besluit nemen en uw Kamer informeren.
Tot die tijd verandert er niets voor pasgeborenen omdat OCTN2-deficiëntie als nevenbevinding
teruggekoppeld blijft worden en kinderen dus al tijdig verwezen worden naar de zorg.

Prioritering hielprikpakket

De Gezondheidsraad noemt in hun advies ook het belang van prioritering binnen het
hielprikpakket in de toekomst. De raad ziet dat uitbreiding van de hielprikscreening,
afgezien van de grote gezondheidswinst, ook complex en kostbaar is en de uitvoeringskant
tegen zijn grenzen aan loopt. Er bestaan veel zeldzame aandoeningen die in aanmerking
zouden kunnen komen voor de screening, zeker omdat er steeds meer gentherapieën ontwikkeld
worden waarmee aandoeningen behandeld kunnen worden. Op zichzelf is dat een positieve
ontwikkeling. Tegelijkertijd is het niet vanzelfsprekend dat bij uitbreiding de hoge
kwaliteit van het hielprikscreeningsprogramma geborgd kan blijven worden. Het is dus
mogelijk dat zich in de toekomst moeilijke keuzes kunnen voordoen. De raad stelt dat
een kader voor prioriteitenstelling van aandoeningen daarom helpend zal zijn voor
een consistente en onderbouwde besluitvorming hierover. Verderop in deze brief, onder
Toekomstverkenning hielprikscreening, ga ik hier nader op in.

2. tand van zaken lopende uitbreiding hielprikscreening

Naar aanleiding van het Gezondheidsraadrapport Neonatale hielprikscreening: nieuwe aanbevelingen9 heeft de toenmalig Minister van VWS in 2015 besloten de hielprikscreening in de jaren
die volgden gefaseerd uit te breiden met veertien aandoeningen (van 17 naar 31 aandoeningen).
In het standpunt van 9 juli 201510 is de opdracht aan het RIVM-CvB aangekondigd om met een uitvoeringstoets de haalbaarheid
van implementatie van deze veertien aandoeningen in het huidige screeningsprogramma
in kaart te brengen.

Op 1 januari 2017 zijn er twee aandoeningen, namelijk alfa-thalassemie en bèta-thalassemie,
toegevoegd aan de neonatale hielprikscreening. Dit waren ziekten die een relatieve
korte voorbereidingstijd nodig hadden om toe te voegen.

Omdat de uitvoeringstoets liet zien dat uitbreiding van de neonatale hielprikscreening
met de overige twaalf aandoeningen mogelijk is, heeft de toenmalig Staatssecretaris
van VWS in december 201711 zijn voornemen kenbaar gemaakt om de neonatale hielprikscreening gefaseerd uit te
gaan breiden met twaalf aandoeningen (van 19 naar 31 aandoeningen). Later is ook toegezegd
om aan deze uitbreiding ook de aandoening spinale musculaire atrofie (SMA) toe te
voegen.12 Ook zegde hij toe uw Kamer regelmatig over de voortgang te informeren.

Inmiddels zijn er acht van de dertienaandoeningen succesvol toegevoegd, namelijk CPT1-deficiëntie
(carnitinepalmitoyltransferase-deficiëntie type 1), MMA (methylmalon acidemie) en
PA (propion acidemie) sinds 2019, GALK-deficiëntie (galactokinase deficiëntie) sinds
2020, SCID (severe combined immunodeficiency) en MPS-I (Mucopolysaccharidosis type 1)
sinds 2021, SMA (spinale musculaire atrofie) sinds 2022 en ALD (adrenoleukodystrofie)
sinds 2023. Het gaat om zes metabole ziekten, een spierziekte en een ernstige immuundeficiëntie.
Van de voorgenomen uitbreiding resteren er nog vijf aandoeningen, te weten OCTN2-deficiëntie,
CACT-deficiëntie (carnitine acylcarnitine translocase deficiëntie), CPT2-deficiëntie (carnitine palmitoyltransferase deficiëntie type 2), BKT-deficiëntie
(bèta-ketothiolase deficiëntie) en GAMT-deficiëntie (Guanidinoacetaat methyltransferase
deficiëntie). Uw Kamer is mei 2022 geïnformeerd over de knelpunten waar tegenaan werd
gelopen bij de toevoeging van deze resterende aandoeningen.13 Uw Kamer is in deze brief tevens toegezegd om op de hoogte gehouden te worden over
het nadere onderzoek dat is ingesteld naar aanleiding van deze knelpunten. Voor de
aandoening OCTN2-deficiëntie geldt dat dit onderzoek tot bovenstaand advies van de
Gezondheidsraad heeft geleid.

Implementatieadvies CACT-, CPT2-, BKT-deficiëntie

Voor de aandoeningen CACT-deficiëntie, CPT2-deficiëntie en BKT-deficiëntie heeft het RIVM-CvB onlangs een vernieuwd implementatieadvies gegeven.
Dit advies heeft het RIVM afgestemd met de programmacommissie neonatale hielprikscreening.
Hierin zijn de relevante patiëntenorganisaties en beroepsgroepen vertegenwoordigd,
waaronder de gespecialiseerde kinderartsen. Het advies luidt om de aandoeningen CACT-deficiëntie
en CPT2-deficiëntie niet aan de hielprikscreening toe te voegen, en de toevoeging
van de aandoening BKT-deficiëntie pas te overwegen wanneer er een bruikbare screeningsmarker
(het stofje in het bloed uit de hiel waarnaar wordt gekeken met de hielprikscreening)
wordt gevonden. Voor de aandoening CACT-deficiëntie is de reden voor een negatief
implementatieadvies dat uit het onderzoek blijkt dat symptomen van de aandoening al
bestaan voordat de screeningsuitslag bekend is. Daarnaast lijken vroege diagnose en
behandeling de prognose voor het kind niet significant te verbeteren. Uit het onderzoek
naar de aandoening CPT2-deficiëntie blijkt dat alleen kinderen gevonden worden met
varianten van die aandoening die zich pas later in het leven openbaren, en niet met
de ernstige vormen die idealiter opgespoord worden. Daarnaast is de screeningsmarker
niet voldoende geschikt. Deze uitkomsten betekenen dat screening op CACT-deficiëntie
en CPT2-deficiëntie niet goed uitgevoerd kan worden en niet tot relevante gezondheidswinst
zal leiden. Uit het onderzoek naar BKT-deficiëntie blijkt dat er wel gezondheidswinst
verwacht kan worden als erop gescreend zal worden, maar ontbreekt er op dit moment
nog een goede screeningsmarker.

Gelet op bovenstaande argumenten neem ik dit advies over en zullen CACT-deficiëntie,
CPT2-deficiëntie en BKT-deficiëntie niet worden toegevoegd aan de hielprikscreening.
Voor BKT-deficiëntie blijft het RIVM wel betrokken bij de wetenschappelijke ontwikkelingen.
Mochten deze aanleiding geven om toch over te gaan tot toevoeging aan de hielprikscreening, dan zal hierover opnieuw besluitvorming plaatsvinden.

In het implementatieadvies signaleert het RIVM-CvB ook dat het belangrijk is om, voordat
de Gezondheidsraad een advies geeft een potentiële aandoening aan de hielprikscreening
toe te voegen, te kijken of er voldoende relevante informatie beschikbaar is, waaronder
over het natuurlijk beloop van de aandoening. Dit zal ik samen met het RIVM-CvB en
de Gezondheidsraad bespreken.

GAMT-deficiëntie

Wat betreft de stofwisselingsziekte GAMT-deficiëntie heeft het RIVM de afgelopen jaren
nauw contact gehad met het veld over de ontwikkelingen rond en onderzoek naar een
geschikte testmethode. Hierover is uw Kamer ook geïnformeerd in de brief van mei 2022.
Inmiddels is duidelijk dat er voorlopig geen geschikte testmethode is voor neonatale
hielprikscreening op GAMT-deficiëntie en dat die ook niet verwacht wordt de komende
periode. Op basis hiervan besluit ik GAMT-deficiëntie nu niet toe te voegen aan de
hielprikscreening.

Met het besluit rond GAMT-deficiëntie, CACT-deficiëntie, CPT2-deficiëntie en BKT-deficiëntie
is de uitbreiding van de hielprikscreening die in 2017 is gestart bijna afgerond.
Ik zal uw Kamer op de hoogte houden ook tijdens deze laatste fase van de uitbreiding,
waarin het RIVM-CvB gaat werken aan een uitvoeringstoets over de aandoening OCTN2-deficiëntie.

3. Evaluatie huidig pakket aandoeningen in hielprikscreening

Terugblik

Op 14 december 2021 publiceerde de Gezondheidsraad het advies Evaluatie hielprikscreening: beoordelingskader en eerste inventarisatie, waarin verschillende aandoeningen in de hielprikscreening zijn geëvalueerd.14 Ter voorbereiding op dit advies is gezamenlijk met het RIVM-CvB en andere betrokken
experts een selectie gemaakt van elf aandoeningen waar met de hielprik op gescreend
wordt, waarbij een evaluatie het meest aangewezen is. In het advies van 2021 heeft
de Gezondheidsraad zich beperkt tot deze elf aandoeningen.

In zijn advies is de Gezondheidsraad positief over de hielprikscreening en concludeert
dat voor het merendeel van de aandoeningen voldoende evidentie bestaat dat de voordelen
van screening opwegen tegen de nadelen. Dit betekent dat aanmerkelijke gezondheidswinst
wordt gerealiseerd en er geen aanwijzingen zijn dat de nadelen van screening disproportioneel
zijn. Nadelen van screening kunnen bijvoorbeeld fout-positieve, fout-negatieve uitslagen
of het vinden van mildere varianten van de betreffende aandoening zijn. Hierbij kan
het dus gaan om kinderen met één van de aandoeningen die gemist zijn met de screening
of kinderen die zijn doorverwezen, maar niet ziek bleken te zijn of geen behandeling
nodig bleken te hebben – met alle ongerustheid die daarbij komt kijken.

De Gezondheidsraad benadrukt dat het van belang is om de verhouding tussen voor- en
nadelen te blijven evalueren, ook op de langere termijn. Om dit mogelijk te maken
dienen aanvullende gegevens structureel verzameld en geregistreerd te worden (prospectief),
zo stelt de raad. Concreet worden twee aanbevelingen gedaan rond deze aanvullende
gegevensverzameling en -registratie:

1. Breid de huidige registratie van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen uit met
gegevens over gevonden milde varianten en nevenbevindingen.

2. Verzamel (centraal) en registreer gegevens over het langetermijneffect van screening
op ziektelast, sterfte, kwaliteit van leven en de fysieke en psychologische impact
van de nadelen van screening.

Gelet op de grote uitvoeringsconsequenties van dit advies heeft mijn ambtsvoorganger
in 2022 het RIVM-CvB gevraagd scenario’s te schetsen voor de opvolging van de verschillende
adviezen. Deze haalbaarheidstoets is door het RIVM-CvB eind 2022 gepubliceerd.15 Uw Kamer is hierover op 13 december 2022 geïnformeerd.16 In deze haalbaarheidstoets wordt door verschillende veldpartijen het belang voor
deze aanvullende gegevensverzameling benadrukt.

Huidige situatie

Om te illustreren dat er al veel relevante gegevensverzameling en -registratie plaatsvindt,
geef ik hieronder kort een overzicht van alle gegevens die op dit moment in de hielprikscreening
worden gebruikt voor (kortcyclische) monitoring en evaluatie. Via verschillende kanalen
houdt het RIVM zo goed mogelijk zicht op het functioneren van de neonatale hielprikscreening:

− In het registratiesysteem Praeventis worden de screeningsgegevens geregistreerd ten
behoeve van de monitoring van de kwaliteit van het proces, zoals de tijdigheid van
de hele keten.

− In het registratiesysteem NEORAH worden zowel de afwijkende uitslagen van de hielprikscreening
als de met de screening gemiste kinderen geregistreerd (indien deze bekend worden).
De behandelend arts registreert daarin de diagnose die wordt gesteld in de zorg. Zo
kan het aantal verwijzingen, de aantallen fout-positieve en fout-negatieve uitslagen
worden geanalyseerd. Op basis van de gegevens uit onder meer NEORAH voert het RIVM
de kwaliteitsbewaking en (kortcyclische) monitoring uit.

− Voor de stofwisselingsziektes in de hielprikscreening wordt de Dutch diagnosis registration metabolic diseases (DDRMD) gebruikt voor de registratie van diagnosegegevens. Gegevens uit de DDRMD worden
handmatig overgezet naar NEORAH.

− In de elektronische patiëntendossiers (EPD’s) in de ziekenhuizen worden primaire zorggegevens
geregistreerd. Soms worden hierbij ook nevenbevindingen en mildere varianten geregistreerd,
veelal in een vrij tekstveld.

− Voor sommige aandoeningen bestaat er een lange termijnregistratie waarin de klinische
follow-up van de patiënten wordt geregistreerd. Deze informatie kan inzichten geven
in de effectiviteit van de screening en van de behandeling, maar omvat niet alle gegevens
die de Gezondheidsraad adviseert. Deze registraties kennen vaak een verschillende
oorsprong en financieringswijze.

Ook in onderzoeksverband worden relevante gegevens verzameld:

− Ter voorbereiding op de toevoeging van aandoeningen aan de hielprikscreening wordt
vaak wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd, waarvoor incidenteel retrospectief gegevens
worden verzameld. Dit is bijvoorbeeld het geval (geweest) voor de aandoeningen ALD,
SCID, maar ook bij de onderzoeken naar CACT-deficiëntie, CPT2-deficiëntie en BKT-deficiëntie.
Soms wordt er binnen de klinische setting ruimte gevonden om dergelijke incidentele
registraties structureel door te zetten.

− Als onderdeel van het ZonMw programma Zwangerschap en Geboorte II is onderzoek gedaan
naar de psychosociale aspecten van zowel de hielprikscreening als geheel als de gevolgen
van de uitbreiding van de screening (de zogenoemde PANDA-studie). De resultaten van
deze studie zijn in 2022 door de onderzoekers gepubliceerd.

Opvolging advies 1: milde varianten en nevenbevindingen

De afgelopen tijd is bekeken op welke manier opvolging kan worden gegeven aan de adviezen
van de Gezondheidsraad. Wat betreft het eerste advies om de huidige registratie van
fout-positieve en fout-negatieve uitslagen uit te breiden met gegevens over gevonden
milde varianten en nevenbevindingen, is door het RIVM samen met de kinderartsen al
een aantal verbeteringen doorgevoerd. Inmiddels worden voor acht aandoeningen de gegevens
over nevenbevindingen en milde varianten geregistreerd in NEORAH. Vaak worden nevenbevindingen
en milde varianten ook geregistreerd in het vrije tekstveld van EPD’s. Verdere verbeteringen
op korte termijn zijn lastig. Voor veel van de aandoeningen geldt namelijk dat het
jaren kan duren voordat duidelijk wordt of het gaat om een milde variant of een nevenbevinding.
Bovendien is het ontsluiten van de gegevens uit een vrij tekstveld (zowel uit NEORAH
als uit de EPD’s) per definitie handwerk, en dus zeer arbeidsintensief. Dit bemoeilijkt
structurele, prospectieve registratie. Om deze redenen koester ik geen hoge verwachtingen
dat op korte termijn verdere verbeteringen mogelijk zijn om de huidige registraties
in NEORAH verder te optimaliseren. Ik zal het RIVM wel vragen om kansen te blijven
signaleren om de huidige registraties te verbeteren.

Opvolging advies 2: gegevens over langetermijneffect van screening

Het tweede advies gaat over het registeren van het langetermijneffect van screening
op ziektelast, sterfte, kwaliteit van leven en de fysieke en psychologische impact
van de nadelen van screening. Om dit tweede advies volledig op te volgen zou het nodig
zijn om van alle aandoeningen in de hielprikscreening een uitgebreide lange termijnregistratie
op te zetten (of de bovengenoemde lange termijnregistraties uit te breiden). Niet
alleen met klinische gegevens van de patiënten, maar ook met gegevens van de kinderen
die gemist zijn met de hielprikscreening of ten onrechte zijn doorverwezen. Dit zou
dan moeten worden uitgebreid met gegevens over de langetermijneffecten van de behandeling
(zoals restziekte) en eventuele aanwezige genmutaties. Daarnaast zouden de registraties
moeten worden uitgebreid met (niet-klinische) gegevens over de kwaliteit van leven
(en de ontwikkeling daarvan over tijd), de fysieke en psychologische impact van de
hielprikscreening (en de ontwikkeling daarvan over tijd). Om deze gegevens te registreren
is uniforme longitudinale gegevensverzameling nodig.

De opvolging van dit advies kent grote uitvoeringsconsequenties en gaat gepaard met
aanzienlijke kosten. Daarnaast zijn er allerlei juridische en governancevraagstukken.
Het vergt sturing en samenwerking op activiteiten en financiering, zowel vanuit het
screeningsdomein (publieke gezondheid) als vanuit het curatieve domein ten behoeve
van registraties in de zorg. De raad geeft in het advies ook aan bewust te zijn van
de organisatorische complexiteit, tijdsinspanning en financiële middelen die het geadviseerde
onderzoek vereist. Desalniettemin kan volgens de raad geen screening bestaan zonder
evaluatie, en geen evaluatie zonder gegevens.

Ik onderschrijf zeker het belang van evaluatie, ook het wetenschappelijk belang van
aanvullende gegevensverzameling en -registratie staat niet ter discussie. Tegelijkertijd
moet ik oog hebben voor de financiële mogelijkheden en beschikbare capaciteit. Eerder
is ervaring opgedaan met het verzamelen van aanvullende klinische gegevens voor spinale
musculaire atrofie (SMA). Hiervoor zijn aanvullende middelen ter beschikking gesteld.
Deze registratie is prijzig en heeft veel voeten in de aarde gehad, terwijl niet alle
gegevens (kunnen) worden geregistreerd die de Gezondheidsraad adviseert te verzamelen.
Bovendien gaat het hier alleen om dataverzameling en -registratie en nog niet om het
uitvoeren van onderzoek en/of evaluatie. Deze ervaring, maar ook ervaringen met andere
klinische lange termijnregistraties, laten zien dat het opzetten van dergelijke registraties
per aandoening al snel tot forse bedragen kan oplopen. Hiermee ontstaat ook een scheve
verhouding tussen de kosten van het verzamelen van gegevens en van het uitvoeren van
de screening.

Gelet op de uitvoeringsconsequenties en hoge kosten is volledige opvolging van het
tweede advies door over te gaan tot aanvullende uniforme longitudinale gegevensverzameling
en structurele gegevensregistratie, niet haalbaar. Daarbij speelt ook de zeldzaamheid
van verschillende aandoeningen in de hielprik mee. Sommige van de aandoeningen worden
namelijk eens in de paar jaar opgespoord. Bovendien concludeert de Gezondheidsraad
in het advies dat voor het merendeel van de geëvalueerde aandoeningen evidentie bestaat
dat de voordelen van screening opwegen tegen de nadelen.

Op het moment dat er onder experts twijfels of signalen zijn dat hielprikscreening op een aandoening niet voldoende oplevert of mogelijk meer schade berokkent
dan gezondheidswinst realiseert, zal ik wel de mogelijkheden bekijken of er middelen
vrijgemaakt kunnen worden om de screening op de betreffende aandoening te evalueren.
Voor dergelijk evaluatieonderzoek kan samen met het veld worden bekeken welke aanvullende
gegevens retrospectief verzameld en geregistreerd moeten worden. Onderzoek naar de
psychologische impact van de hielprikscreening en de ontwikkeling van de ziekte en kwaliteit van leven over tijd zijn ook
vraagstukken die opgenomen zijn in de programmatekst van het recent goedgekeurde ZonMw
programma Zwangerschap en Geboorte III.17 Dit programma biedt dus ook ruimte om vervolgonderzoek op de PANDA-studie uit te
voeren, waarbij nog meer zicht gekregen kan worden op de psychosociale aspecten van
de hielprikscreening als geheel (en dus niet per aandoening).

3-MCCD

Over de screening op de aandoening 3-methylcrotonyl-CoA-carboxylase-deficiëntie (3-MCCD)
concludeerde de Gezondheidsraad in het advies van 2021 dat er aanwijzingen zijn dat
de behaalde gezondheidswinst niet opweegt tegen de nadelen. Mijn ambtsvoorganger heeft
het RIVM-CvB daarom in 2022 gevraagd om een nader onderzoek naar de screening op 3-MCCD
uit te voeren. Dit onderzoek is in mei 2023 gestart en loopt naar verwachting nog
tot december 2026. Op basis van de onderzoeksresultaten zal worden bekeken of 3-MCCD
in de hielprikscreening kan worden behouden of dat deze screening moet worden gestopt.

4. Toekomstverkenning hielprikscreening

In opdracht van VWS en RIVM is in 2022–23 door Lysias Advies een toekomstverkenning
naar de hielprikscreening uitgevoerd. Dit advies is als bijlage bij de brief van 17 april
2023 met uw Kamer gedeeld.18 In dit rapport is opgemerkt dat er veel goed gaat bij de hielprikscreening, dat het
programma veel draagvlak heeft bij alle stakeholders en dat het Nederlandse programma
wordt gezien door buitenlandse experts als koploper binnen Europa. Er worden verschillende
aanbevelingen gedaan die kunnen bijdragen aan een toekomstbestendige hielprikscreening.
In het rapport worden voor de toekomst zes bouwstenen genoemd voor verdere verbetering
van de hielprikscreening, die ieder verdere dialoog en verkenning nodig hebben. De
bouwstenen zijn: (1) de governance, (2) de procedure voor toeleiding en toelating
nieuwe aandoeningen, (3) lange termijn follow-up, (4) organiseren van innovatie, (5) digitalisering
en (6) registratie, bewaren en ontsluiten van data. In deze bouwstenen worden onder
andere bovenstaande aanbevelingen van de Gezondheidsraad over de aanvullende gegevensverzameling
en -registratie benadrukt. De verschillende aanbevelingen en bouwstenen van Lysias Advies
zijn de afgelopen periode onderwerp van gesprek geweest met verschillende veldpartijen.
Een aantal van deze aanbevelingen zijn ook direct betrokken bij het beleid en/of uitvoering
en worden als volgt opgepakt:

− Het RIVM geeft in gesprekken met patiëntorganisaties en artsen over aandoeningen die
mogelijk in aanmerking komen voor de hielprikscreening duidelijkheid over hoe de toeleiding naar de hielprikscreening eruitziet en wat zij daaraan kunnen bijdragen.

− Het RIVM werkt aan verbeterde signalering van aandoeningen die mogelijk in aanmerking
komen voor de hielprikscreening. Gezamenlijk wordt nog bekeken hoe hierin vervolgens
prioriteiten kunnen worden aangebracht.

− Het RIVM heeft samen met stakeholders een onderzoekslijn opgezet naar de toepassing
van DNA-testen in de hielprikscreening (genaamd «Cradle»). Dit project is in 2024
gestart. Daarnaast is er betrokkenheid bij een andere lopende studie naar toepassing
van DNA-testen in screening op primaire immuundeficiënties (PID), een onderzoek onder
leiding van Leiden UMC. Eerder in 2024 is er ook een expertsessie georganiseerd over
de ontwikkelingen in DNA-technologie en de relevantie voor pre- en neonatale screening.
Hierop komt in 2025 waarschijnlijk een vervolg.

− Er lopen verschillende grote aanbestedingen in het hielprikscreeningsprogramma, waarbij
met de herinrichting en toekomstbestendigheid van de primaire infrastructuur rekening
wordt gehouden met het sneller kunnen handelen rond de implementatie van nieuwe aandoeningen
en het beter kunnen ontsluiten van gegevens uit de screening.

Vooruitblik

De bevindingen en aanbevelingen uit de toekomstverkenning zullen ook de komende jaren
een belangrijke leidraad vormen bij de verdere ontwikkeling van de hielprikscreening.
Zoals al eerder in deze brief is aangegeven, loopt de hielprikscreening aan de uitvoeringskant
tegen de grenzen aan. Het programma is over een periode van zo’n 15 jaar fors uitgebreid
naar een pakket van 27 aandoeningen waarop pasgeborenen worden gescreend. De uitvoering
wordt steeds complexer en het vraagt steeds meer van de betrokken experts om een kwalitatief
hoogwaardig hielprikprogramma in de lucht te houden, het draagvlak van professionals
en jonge ouders te borgen en betrokken te zijn bij potentiële nieuwe aandoeningen
voor de hielprikscreening. Met de snelle ontwikkelingen op het vlak van gentherapieën
waarmee meer aandoeningen behandeld kunnen worden, en op het vlak van screeningstechnieken
waarmee meer aandoeningen vroeg opgespoord kunnen worden, staat er veel druk op het
programma om ook volgende aandoeningen snel toe te kunnen voegen. Dit terwijl er de
komende periode ook aandacht uit moet gaan naar het versterken van de noodzakelijke
basis van het programma. Het RIVM zal zich het komende jaar focussen op herinrichting
en versteviging van de basis van het programma, gericht op het kunnen realiseren van
extra gezondheidswinst in de toekomst.

Gegeven deze context wordt het ook steeds belangrijker om duidelijke prioriteiten
te stellen en te bekijken hoe de schaarse capaciteit en middelen zo goed mogelijk
ingezet kunnen worden. Zoals eerder beschreven, signaleert de Gezondheidsraad dit
ook in het advies over OCTN2-deficiëntie. Ik zie het als mijn opdracht voor de komende
jaren om aan deze prioriteitenstelling te werken. Ik ga daarom samen met het RIVM
en de Gezondheidsraad nadenken over een geschikte adviesvraag aan de Gezondheidsraad
waarmee gewerkt kan worden aan een afwegingskader dat ondersteunend is bij het stellen
van prioriteiten. Dit is dan aanvullend aan de meer geïsoleerde beoordeling van individuele
aandoeningen door de Gezondheidsraad aan de hand van de criteria voor verantwoorde
screening. Daarnaast werk ik aan een ontwikkelagenda voor de bevolkingsonderzoeken
naar kanker en de verschillende screeningsprogramma’s, waaronder de hielprikscreening.
Het doel van de ontwikkelagenda is om meer richting te geven in de doorontwikkeling
van de screeningsprogramma’s. Dit door in te spelen op de mogelijkheden van de toekomst
en om de keuzes die daarbij gemaakt worden, inzichtelijk te maken. Uw Kamer is hierover
geïnformeerd met de brief van 18 december 2023.19

Met bovenstaande toelichting heb ik de toezegging van mijn ambtsvoorganger uitgevoerd
om uw Kamer te informeren over de opvolging van het Gezondheidsraadadvies over de
evaluatie van de hielprikscreening en de opvolging van de toekomstverkenning.

5. Tot slot

Op dit moment werkt de Gezondheidsraad aan een advies over de doelziektedefinitie
van severe combined immunodeficiency (SCID). Dit is één van de aandoeningen uit de hielprikscreening, waarbij de vraag
is of de doelziektedefinitie uitgebreid zou moeten worden. De aanvraag voor dit advies
is op 30 januari 2024 ingediend bij de Gezondheidsraad door mijn ambtsvoorganger.
Als bijlage bij deze brief bied ik de adviesaanvraag ook aan uw Kamer aan. Ik verwacht
het advies voor het eind van het jaar te ontvangen van de Gezondheidsraad en zal deze
zo spoedig mogelijk na publicatie met uw Kamer delen.

Het neonatale hielprikscreeningsprogramma draagt bij aan het voorkomen van veel leed
voor pasgeboren kinderen en hun ouders: niet voor niets dat de hielprikscreening inmiddels
vijftig jaar bestaat in Nederland. Ik ben trots op dit resultaat, dat zonder meer
te danken is aan de inspanningen van betrokken professionals, patiëntenorganisaties
en het RIVM. Graag spreek ik mijn grote waardering voor hen uit.

Ik hoop uw Kamer met deze brief voldoende geïnformeerd te hebben.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
V.P.G. Karremans