Brief regering : Uitvoering van de motie van het lid Dijk over gemeenten, personeel en patiënten instemmingsrecht geven bij fusies en sluitingen van ziekenhuizen (Kamerstuk 29023-466)

Nr. 857
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 juni 2024

Op 5 maart jl. heeft uw Kamer de motie Dijk1 aangenomen. Deze motie verzoekt het kabinet om gemeenten, personeel en patiënten
instemmingsrecht te geven bij fusies en/of sluitingen van (delen van) ziekenhuizen.
In het debat van 18 maart jl., naar aanleiding van de initiatiefnota van het lid Tielen
(Kamerstuk 36 396, nr. 8), heb ik toegezegd dat ik ga bekijken wat de implicaties zouden zijn van de uitvoering
van deze motie. Ik heb aangegeven dat de uitvoering vraagt om wetswijzigingen, met
mogelijk grote gevolgen voor de kwaliteit van de zorg, medewerkers, bedrijfsvoering
en financiën en dus een breed pakket aan maatregelen zal vergen. Ik heb toegezegd
voor het zomerreces de Kamer te informeren over de mogelijke consequenties van een
dergelijke wetswijziging. In het tweeminutendebat over acute zorg van 11 april jl.
heb ik gezegd dat zo’n wetswijziging aan een nieuw kabinet is. Ik gaf toen aan mijn
ambtenaren wel te kunnen vragen om een juridische verkenning te doen naar de mogelijkheden,
de onmogelijkheden en de consequenties van een wetswijziging, mede in relatie tot
de bestaande wetgeving, maar dat ik niet aan de slag ga met het maken van een wetsvoorstel.

Deze brief bevat de toegezegde analyse van wat er juridisch nodig zou zijn en wat
de gevolgen zouden zijn van het creëren van het in de motie gevraagde instemmingsrecht.
In paragraaf 1 wordt beschreven wat er al geregeld is voor de betrokkenheid van gemeenten,
personeel en patiënten. Paragraaf 2 geeft aan wat er geregeld zou moeten worden om
een wettelijk instemmingsrecht te creëren voor gemeenten, personeel en patiënten bij
fusies van ziekenhuizen en/of sluiting van (delen van) ziekenhuizen. In paragraaf
3 ga ik in op wat er dan nog niet geborgd zou zijn. In paragraaf 4 staat waarom ik
een instemmingsrecht geen goed idee vind en in paragraaf 5 staat waarom het niet uitvoerbaar
is. In paragraaf 6 tenslotte ga ik in op het alternatief voor een wettelijk instemmingsrecht
waar ik aan werk, namelijk een handreiking voor de betrokkenheid van stakeholders
bij besluitvorming over het aanbod van acute zorg.

1. Wat er al geregeld is voor betrokkenheid van gemeenten, personeel en patiënten
bij fusies en/of sluiting van (delen van) ziekenhuizen

Voorop staat dat het de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis is om te beslissen
over de zorg die wordt aangeboden en op welke locatie dat gebeurt. De zorgaanbieder
is ook verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die wordt geleverd en de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt daar toezicht op. Zorg die niet voldoet aan minimale
kwaliteitseisen mag niet geleverd worden. Daarnaast is het van groot belang dat belanghebbenden
worden betrokken bij wijzigingen in het aanbod van ziekenhuiszorg. Dergelijke wijzigingen
kunnen immers belangrijke consequenties hebben voor burgers en lokaal bestuur, voor
patiënten, voor medewerkers van het betreffende ziekenhuis en voor medewerkers van
andere zorgaanbieders in de regio. Daarom is ook al het nodige geregeld om de betrokkenheid
van al deze partijen te borgen.

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

De Wkkgz bevat de volgende waarborgen voor betrokkenheid van gemeenten, zorgverleners
en inwoners bij besluitvorming van zorgaanbieders:

• Artikel 3 tweede lid, vereist dat zorginstellingen zorgverleners de gelegenheid geven
invloed uit te oefenen op het primaire proces van zorgverlening en op het zorginhoudelijk
beleid. Dit artikel is van toepassing op de situaties die worden geschetst in de motie.

• Hoofdstuk 8a van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (ook wel de AMvB acute zorg) en hoofdstuk
3a van de Uitvoeringsregeling Wkkgz schrijven voor dat gemeenten en inwoners betrokken
moeten worden bij besluitvorming over het aanbod van acute zorg op een bepaalde locatie.
Er moet in veel gevallen een bijeenkomst worden georganiseerd voor het College van
burgemeester en Wethouders en voor inwoners. Wensen en zorgen van de gemeente en de
inwoners moeten worden meegewogen in de besluitvorming door de zorgaanbieder en de
zorgaanbieder moet aangeven wat hij hiermee wel of niet doet en waarom.

• Beperkingen in het aanbod van acute zorg op een bepaalde locatie moeten op basis van
de AMvB acute zorg worden besproken in het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ).
Hieraan nemen de ketenpartners van het ziekenhuis deel. Dit zijn zorgaanbieders of
vertegenwoordigers van kleine zorgaanbieders, zoals huisartsen en verloskundigen.
Veel ROAZ-en kennen focusgroepen met professionals die betrokken kunnen worden bij
het maken van afspraken in het ROAZ. Het ROAZ besluit overigens niet over fusies of
sluiting van (afdelingen van) ziekenhuizen. Dat doen de ziekenhuizen zelf in overleg
met de zorgaanbieders, met inachtneming van de vereisten uit de AMvB acute zorg respectievelijk
de Wmg in het kader van de zorgspecifieke fusietoets (zie hieronder).

De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen 2018 (Wmcz 2018)

De Wmcz 2018 heeft tot doel om de medezeggenschap in de zorg te bevorderen. Met hun
medezeggenschapsrechten kunnen cliënten tegenwicht bieden aan het bestuur van een
zorginstelling. Uit de Wmcz 2018 volgt dat een ziekenhuis één of meer cliëntenraden
moet instellen. De cliëntenraad heeft adviesrecht ten aanzien van een voorgenomen besluit van het bestuur van het ziekenhuis over een
fusie.

In de medezeggenschapsregeling van het ziekenhuis wordt bovendien geregeld op welke
wijze een cliëntenraad wordt betrokken bij de voorbereiding van een besluit inzake
een fusie.

De cliëntenraad heeft daarnaast instemmingsrecht ten aanzien van een voorgenomen besluit over het algemene beleid ter zake van de
kwaliteit en de veiligheid, bijvoorbeeld over voor cliënten geldende regelingen, kwaliteitsplannen,
voeding of ontspanning. Een besluit om een afdeling te sluiten valt hier niet onder.

De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg): de zorgspecifieke fusietoets

In het geval van een fusie tussen twee ziekenhuizen is relevant dat in artikel 49a
van de Wmg is opgenomen dat een zorgaanbieder (dus niet alleen een ziekenhuis) geen
concentratie2 mag aangaan zonder voorafgaande goedkeuring door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Artikel 49a, derde lid, geeft een uitzondering op dit verbod voor zorgaanbieders die
met minder dan 50 personen zorg doen leveren. Deze zogenaamde zorgspecifieke fusietoets
(Zft) is een toets van de NZa om te beoordelen of zorgaanbieders het proces om te
komen tot een concentratie zorgvuldig hebben doorlopen. Daarnaast toetst de NZa een
voorgenomen concentratie ook op de gevolgen voor de continuïteit van zorg (waaronder
bereikbaarheid en toegankelijkheid valt) voor vormen van cruciale zorg. Cruciale zorg
bestaat uit ambulancezorg voorbehouden aan Regionale Ambulance-voorzieningen, SEH-zorg,
acute verloskunde, crisisopvang GGZ en Wlz-zorg3.

Een onderdeel van de Zft is de betrokkenheid van belanghebbenden. De NZa toetst bij
dit onderdeel of de stakeholders zorgvuldig betrokken zijn bij de voorbereiding van
de concentratie. Zij beoordeelt of de stakeholders tijdig, schriftelijk en begrijpelijk
op de hoogte zijn gebracht van de voorgenomen concentratie. Er wordt ook beoordeeld
of de stakeholders in de gelegenheid zijn gesteld om hun oordelen en/of aanbevelingen
over de concentratieplannen kenbaar te maken en tot slot of de zorgaanbieder deze
oordelen en/of aanbevelingen gemotiveerd heeft meegewogen in de besluitvorming voor
de concentratie.

Het begrip stakeholder is niet als zodanig gedefinieerd in de Wmg. Op grond van de
Wmg betekent het tenminste dat een zorgaanbieder verplicht is de voor de concentratie
relevante partijen te betrekken bij concentratieplannen. Naast personeel (via de ondernemingsraad)
en cliënten (via de cliëntenraad) betreft dit ook andere betrokkenen. In de toelichting
op de wet wordt als voorbeeld van andere betrokkenen onder meer de lokale en regionale
overheid genoemd4. Voor elke concentratie kunnen de relevante partijen anders zijn. Het is aan de zorgaanbieder
om zelf de relevante stakeholders te identificeren en te betrekken.

Dit onderdeel binnen de Zft van de NZa voorziet niet in instemmingsrecht van de betrokken
partijen voor de concentratie. Het stelt de betrokken partijen in de gelegenheid om
hun zienswijze te delen met de zorgaanbieder(s) en het verplicht de zorgaanbieder(s)
om de zienswijze mee te wegen in hun besluitvorming. De NZa ziet hierop toe en kan,
indien onvoldoende aandacht is besteed aan de oordelen en/of aanbevelingen van betrokken
partijen, haar goedkeuring onthouden voor de concentratie.

De Wet op de ondernemingsraden (Wor)

Een zorgaanbieder waar ten minste 50 personen werkzaam zijn, moet op basis van de
Wet op de ondernemingsraden een ondernemingsraad instellen. De ondernemingsraad bestaat
uit leden die voor de zorgaanbieder werkzaam zijn. Deze raad heeft op regelmatige
basis overleg met het bestuur van de zorgaanbieder. Ook heeft de ondernemingsraad
een aantal bijzondere bevoegdheden. Zo moet de ondernemingsraad in de gelegenheid
gesteld worden om advies uit te brengen over onder meer de beëindiging van de werkzaamheden van de zorgaanbieder
of van een belangrijk onderdeel daarvan en over een belangrijke inkrimping, uitbreiding
of andere wijziging van de werkzaamheden van de zorgaanbieder. De ondernemingsraad
zal dan ook doorgaans advies uit moeten brengen in het geval van een fusie of sluiting
(van een deel) van het ziekenhuis. Indien wordt afgeweken van het advies van de ondernemingsraad,
wordt aan de ondernemingsraad toegelicht waarom hiervoor gekozen is. In het uiterste
geval kan de ondernemingsraad zich wenden tot de ondernemingskamer van het gerechtshof
Amsterdam, die dan beoordeelt of de zorgaanbieder met de afweging van de betrokken
belangen in redelijkheid tot het besluit had kunnen komen. De Wor bevat ook een instemmingsrecht voor ondernemingsraden. Dat heeft betrekking op onderwerpen als arbeidstijden, opleiding
of werkoverleg. Een ondernemer die een besluit wil nemen op deze onderwerpen zonder
de instemming van de ondernemingsraad, kan de kantonrechter om toestemming vragen.

Overige relevante regelgeving: de Zorgverzekeringswet (Zvw)

De Zvw stelt geen regels ten aanzien van betrokkenheid van gemeenten, personeel of
patiënten bij fusies van ziekenhuizen of sluiting van (afdelingen van) ziekenhuizen,
maar regelt onder andere de zorgplicht voor zorgverzekeraars. In artikel 11 van de
Zvw is opgenomen dat een zorgverzekeraar een zorgplicht heeft tegenover een verzekerde
en dat die verzekerde recht heeft op zorg in natura of een vergoeding van de geleverde
zorg (restitutie). De zorgplicht is een resultaatsverplichting. Individuele verzekerden
kunnen hun zorgverzekeraar aanspreken op het invullen van de zorgplicht. Voor de invulling
van wat wordt verstaan onder tijdige en bereikbare zorg gelden de Treeknormen. Zorgverzekeraars
moeten borgen dat verzekerden binnen de gegeven Treeknormen terecht kunnen bij een
ziekenhuis, of andere aanbieder van medisch-specialistische zorg. De NZa houdt toezicht
op de uitvoering van de zorgplicht door de zorgverzekeraars. Hierbij bekijkt de NZa
onder meer in hoeverre een zorgverzekeraar zich heeft ingespannen om binnen de geldende
Treeknormen de levering van zorg aan zijn verzekerden te borgen.

Daarnaast heeft de NZa in haar toezichtskader bijvoorbeeld nader gespecificeerd dat
de 45-minutennorm voor spoedeisende hulp afdelingen en acute verloskunde onderdeel
van de zorgplicht is.

De Zvw kent geen plicht voor zorgverzekeraars om individuele ziekenhuizen te contracteren.
De zorgverzekeraar kan via de contractering het zorgaanbod beïnvloeden, maar kan een
zorgaanbieder niet dwingen om zorg te leveren.

Fusies en sluitingen van (afdelingen) van ziekenhuizen kunnen de zorgplicht van zorgverzekeraars
raken, omdat als gevolg daarvan het zorgaanbod kan worden beperkt. De zorgverzekeraar
moet het zorgaanbod garanderen, waarbij de Treeknormen het uitgangspunt zijn. Als
de achterliggende oorzaak van de fusie of sluiting personeelskrapte is, verwacht de
NZa van de zorgverzekeraars dat zij zich maximaal inspannen om alsnog de tijdigheid
en bereikbaarheid van de zorg te borgen.

Overige relevante regelgeving: continuïteit van cruciale zorg in de Wmg

Zorg die op een bepaalde locatie beschikbaar moet blijven omdat partijen geen instemming
geven voor fusie of sluiting terwijl daar geen adequate bekostiging tegenover staat,
kan leiden tot een faillissement van de zorgaanbieder. Indien een zorgverzekeraar
door een dreigend faillissement niet langer kan voldoen aan zijn zorgplicht richting
zijn verzekerden is daar sinds een aantal jaren het zogenoemde continuïteitsbeleid
op van toepassing5.

Andere instrumenten ter bevordering van invloed van gemeenten, personeel en patiënten

Naast juridische instrumenten zijn er ook andere aanpakken die beogen de zeggenschap
van gemeenten, personeel of patiënten te vergroten, zoals bijvoorbeeld de voorgenomen
handreiking voor betrokkenheid van stakeholders bij besluitvorming over acute zorg
(zie paragraaf 6 van deze brief), de afspraken die IZA-partijen hebben gemaakt over
de betrokkenheid van belanghebbenden bij het opstellen van regio- en ROAZ-beelden
en -plannen6, de integrale aanpak van zeggenschap van medewerkers of de participatiehubs. De laatste
twee licht ik hieronder toe.

Sinds 2022 zet het kabinet in op het versterken van zeggenschap van helpenden, verzorgenden,
verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en begeleiders in zorg en welzijn, teneinde
kwaliteit van zorg te verbeteren, werkplezier te verhogen en medewerkers te kunnen
behouden in een krappe arbeidsmarkt. Zeggenschap gaat daarbij enerzijds om de randvoorwaarden
van werk (zoals inspraak in je rooster) en anderzijds om de inhoud van het werk (zoals
inspraak in de zorgverlening). De integrale aanpak zeggenschap bestaat uit drie onderdelen:
(1) (financiering van) praktische initiatieven, zoals de projectorganisatie van het
Landelijk Actieplan Zeggenschap7 (LAZ) en de Subsidieregeling Zeggenschap8, (2) onderzoek9 en (3) monitoring10.

Om te bevorderen dat patiënten, naasten, cliënten en inwoners in het algemeen worden
betrokken bij besluiten over gezondheid, zorg en ondersteuning in hun regio, werkt
VWS aan een landelijke infrastructuur voor regionale inwonerparticipatie. Dit betekent
een aanspreekbaar netwerk van «participatiehubs» die zorgpartijen en inwoners kunnen
ondersteunen bij participatie door inwoners. In april 2024 is hiervoor een ZonMw programma
gestart. Participatiehubs worden stapsgewijs in regio’s opgezet waarbij wordt aangesloten
bij bestaande participatiestructuren in regio’s en de behoeften in regio’s. Het doel
is om de kwaliteit van participatie van inwoners ten behoeve van gezondheid, zorg
en ondersteuning in regio’s te verbeteren. Daarnaast wil VWS in 2028 een antwoord
hebben op de vraag hoe deze participatie duurzaam gefaciliteerd kan worden.

2. Wat zou een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten vergen aan
wetgeving?

Regelen van het instemmingsrecht

Om instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten te creëren, is wetgeving
nodig. Bepaald zal moeten worden hoeveel tijd gemeenten, personeel en patiënten hebben
om te beslissen of ze al dan niet instemmen en of en zo ja, in welke gevallen van
dringende spoed (bijvoorbeeld om redenen van onmiddellijk personeelstekort, kwaliteitsrisico’s
of op korte termijn dreigende financiële problemen) er uitzonderingen zijn op dit
instemmingsrecht. Ook de AMvB acute zorg zal aangepast moeten worden als er op wetsniveau
instemmingsrechten worden gecreëerd.

Met betrekking tot een instemmingsrecht voor gemeenten moet worden bepaald wie precies
instemmingsrecht heeft: welke gemeenten en wie binnen de gemeente (bijvoorbeeld het
College van burgemeester en Wethouders of de meerderheid van de gemeenteraad).

Voor instemmingsrecht van personeel moet worden bepaald of het gaat om een instemmingsrecht
van de ondernemingsraad of van andere vertegenwoordigingen van zorgverleners of ook
overig personeel. De vraag is voorts of het gaat om personeel van de eventueel fuserende
ziekenhuizen of het ziekenhuis dat een sluiting overweegt, of ook om ondernemingsraden
of personeel(svertegenwoordigingen) van ketenpartners in de regio. Artikel 3, tweede
lid van de Wkkgz zal dan aangepast moeten worden want dat geeft nu de wel de mogelijkheid
om invloed uit te oefenen, maar geen instemmingsrecht.

Ervan uitgaande dat het instemmingsrecht voor patiënten loopt via de cliëntenraden
moeten in de Wmcz 2018 de bepalingen over fusie worden overgeheveld van het adviesrecht
naar het instemmingsrecht van de cliëntenraden. Het instemmingsrecht ziet nu alleen
op besluiten die betrekking hebben op kwaliteit en veiligheid van zorg; zoals besluiten
over de procedure voor het opstellen en bespreken van zorgplannen en het algemene
beleid ter zake van kwaliteit, veiligheid en hygiëne. Hieraan zou dan ook de besluitvorming
over het eventueel fuseren met een ander ziekenhuis of het sluiten van (een afdeling
van) een ziekenhuis aan moeten worden toegevoegd.

Tot slot moet worden bepaald welke gevolgen het instemmingsrecht van gemeenten, personeel
en patiënten met zich brengt en voor wie. Welke verplichtingen creëert het instemmingsrecht
precies voor de betrokken ziekenhuizen of bijvoorbeeld voor de zorgverzekeraars, gemeenten,
medewerkers, patiënten of de overheid?

Wijzigen zorgspecifieke fusietoets in de Wmg

Onlangs heeft de Minister van VWS uw Kamer geïnformeerd over de beoogde aanpassingen
met betrekking tot het zorgspecifiek markttoezicht11, waaronder ook de Zft valt. Zij is voornemens om een aantal aanpassingen door te
voeren, waaronder een ruimere toets op de continuïteit van zorg. De NZa krijgt hiermee
de mogelijkheid om, naast cruciale zorg, ook andere zorgvormen te toetsen op continuïteit
van zorg. De (beoogde) ruimere toets in de Zft op de continuïteit van zorg voor de
NZa raakt aan de behoefte van de Kamer om de continuïteit van zorg voor de patiënt
te borgen bij wijzigingen in het zorglandschap. Dit vergt een wijziging van de Wmg
en dit traject zal de komende periode ingezet worden. Deze wijziging voorziet echter
niet in een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten bij fusies. Daarvoor
is een verdergaande wijziging van de Wmg nodig.

Benodigde wijzigingen in aanpalende regelgeving als gevolg van het instemmingsrecht:
wijzigingen die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg

Het uitvoeren van deze motie brengt risico’s met zich mee voor de kwaliteit en veiligheid
van zorg voor patiënten en vergroot het risico op incidenten in de zorg. Deze motie
heeft namelijk als consequentie dat er geen goede zorg conform de professionele standaard
geleverd zal kunnen worden, indien enerzijds een voorgenomen sluiting of fusie geen
doorgang kan vinden, omdat de gemeente, het personeel en/of patiënten daaraan geen
instemming hebben verleend en er anderzijds onvoldoende financiële middelen of te
weinig zorgverleners zijn om goede zorg te verlenen. De Wkkgz zal dan niet nageleefd
kúnnen worden. Uitvoering van de motie zal dus betekenen dat een uitzondering op de
verplichting om goede zorg te verlenen moet worden gecreëerd of dat de professionele
standaard moet worden verlaagd.

Onduidelijk is ook hoe de regelgeving omtrent de klachten- en geschillenregeling aangepast
dient te worden als gevolg van de motie. In hoeverre kunnen patiënten klagen over
de zorg, als het ziekenhuis geen goede zorg kán leveren en het tegelijkertijd niet
mág sluiten? Dat zal dan moeten worden verkend.

Bovendien kan het uitvoeren van deze motie raken aan de doelstellingen van de Wet
BIG. De Wet BIG heeft als doel de patiëntveiligheid en kwaliteit van beroepsuitoefening
te bewaken en te bevorderen. Om patiëntveiligheid en kwaliteit van beroepsuitoefening
binnen instellingen te borgen is het onder meer belangrijk dat, in het bijzonder voor
wat betreft de uitvoering van de voorbehouden handelingen die worden gereguleerd in
de Wet BIG12, voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar is dat voldoet aan de eisen van de
Wet BIG. De patiëntveiligheid en kwaliteit van beroepsuitoefening kan onder druk komen
te staan als een voorgenomen sluiting of fusie noodzakelijk is in verband met personeelskrapte,
maar vervolgens géén doorgang kan vinden doordat er geen instemming is verleend. Het
is onduidelijk hoe de motie zich op dit punt verhoudt tot de Wet BIG. Daarnaast zijn
alle BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren, zoals bijvoorbeeld artsen, verpleegkundigen
en fysiotherapeuten, onderworpen aan het tuchtrecht. Hoe een tuchtcollege, als rechtsprekende
instantie, zal oordelen in veranderende omstandigheden of crisissituaties kan niet
op voorhand worden gezegd. Het is de taak van een tuchtcollege om aan de hand van
alle feiten en omstandigheden een oordeel te geven in een individueel geval. Het is
evident dat daar alle omstandigheden bij worden betrokken. Hoe zich dat uitkristalliseert
zal moeten blijken uit de rechterlijke uitspraken.

Op dit moment is een amendement van de leden Bushoff en Van den Berg (een wijziging
van de Wkkgz) aanhangig bij de Tweede Kamer13. Dit amendement bepaalt dat het aanbieden van acute zorg op een bepaalde locatie
slechts geheel of gedeeltelijk mag worden beëindigd of opgeschort nadat de burgemeester
van de gemeente waar de locatie zich bevindt daarover een zwaarwegend advies heeft
uitgebracht. Bevat het advies een negatief oordeel over de voorgenomen beëindiging
of opschorting, dan kan deze slechts plaatsvinden na een daartoe strekkende aanwijzing
van de IGJ. Als dit amendement, al dan niet in gewijzigde vorm, wordt aangenomen,
zal moeten worden bezien hoe dat zich verhoudt tot de motie Dijk over instemmingsrecht.

Benodigde wijzigingen in aanpalende regelgeving als gevolg van het instemmingsrecht:
wijzigingen die betrekking hebben op de bekostiging van de zorg of de zorgplicht

Zorg die op een bepaalde locatie beschikbaar moet blijven omdat partijen geen instemming
geven voor fusie of sluiting, zal bekostigd moeten worden. In het algemeen geldt dat
wanneer financiële problemen de aanleiding zijn voor de beoogde sluiting, overwogen
kan worden om de betreffende zorg via een of andere manier aanvullend te bekostigen.
Voor zover daar subsidies aan te pas komen, via een beschikbaarheidbijdrage of op
andere wijze, komen al snel staatssteunaspecten om de hoek kijken. Daarbij geldt ook
dat het instrument beschikbaarheidbijdrage niet bedoeld om (bepaalde delen van) zorg
te bekostigen waarvan bijvoorbeeld gemeente of patiënten willen dat deze beschikbaar
blijft.

Een alternatief is dat zorgverzekeraars verplicht worden deze zorg te contracteren
en te financieren. Dit vergt aanpassing van de Zvw.

Ook is denkbaar dat gemeenten een rol nemen in de financiering van de zorg die zij
willen behouden. Als dit een wettelijke rol wordt, zal ook daarop de Zvw moeten worden
aangepast.

3. Wat dan nog steeds niet is geborgd

Ook met al deze wijzigingen is niet geborgd dat het ziekenhuis de beoogde zorg blijft
leveren; het open houden van een (afdeling van een) ziekenhuis biedt immers niet de
garantie dat daar zorg wordt geleverd. Een zorgaanbieder, meestal een private partij
zoals een stichting, kan in het huidige stelsel niet gedwongen worden om zorg te leveren.
Zorgpersoneel kan niet verplicht worden om op een bepaalde locatie te werken. Schaarste
aan personeel kan er dus altijd toe leiden dat zorg op een bepaalde locatie niet geleverd
kan worden.

Ook met het oog op de zorgplicht van zorgverzekeraars zijn er grenzen aan wat haalbaar
is. De zorgplicht kan immers gelijktijdig op verschillende manieren in het geding
komen wanneer schaars personeel op meerdere plekken en in meerdere sectoren tegelijk
nodig is om aan de zorgplicht te kunnen voldoen. Het voldoen aan de zorgplicht op
de ene locatie kan niet onbegrensd ten koste gaan van de zorgplicht op andere plekken
en voor andere verzekerden.

Een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten bij sluiting van (delen
van) ziekenhuizen of een wijziging van de Wmg om de rol van stakeholders bij de Zft
uit te breiden en stakeholders te voorzien van instemmingsrecht heeft daarnaast als
consequentie dat een belanghebbende de bedrijfsvoering van een zorgaanbieder vergaand
kan beïnvloeden. Het raakt daarmee in een stelsel met private zorgaanbieders ook aan
de fundamentele vrijheid van ondernemen en het eigendomsrecht van zorgaanbieders wanneer
een zorgaanbieder niet mag fuseren als een stakeholder het er niet mee eens is. Om
deze vrijheid te beperken, zal er een goede en objectieve onderbouwing van de noodzakelijkheid
en proportionaliteit aan ten grondslag moeten liggen. Fusies of sluitingen kunnen
namelijk ook (maatschappelijke) voordelen hebben. Fusies kunnen bijvoorbeeld samenwerking
op het gebied van inzet van personeel, kwaliteit of ICT vergemakkelijken. Een sluiting
op de ene locatie, kan de inzet van gekwalificeerd personeel op een andere locatie
bevorderen. Onthouding van goedkeuring van de concentratie kan door een rechter als
disproportioneel worden aangemerkt en zal in dat geval geen stand houden.

4. Waarom ik een instemmingsrecht geen goed idee vind

Mijn uitgangspunt is dat het de drijfveer is van zorgaanbieders en zorgverleners om
aan de patiënt goede zorg te leveren die toegankelijk is voor wie die zorg nodig heeft.
Een zorgaanbieder zal niet lichtvaardig beslissen om te fuseren met een andere zorgaanbieder
of om (een afdeling) te sluiten. Hieraan zullen veelal kwaliteitsoverwegingen, al
dan niet in combinatie met financiële redenen, ten grondslag liggen. De zorgaanbieder
is immers verantwoordelijk voor de veiligheid en de kwaliteit van de zorg en de continuïteit
van de bedrijfsvoering. Als de zorgaanbieder zorg moet leveren omdat er geen instemming
is om een afdeling te sluiten, kan dat betekenen dat de kwaliteit van de zorg onder
de maat is en dat dat verstrekkende gevolgen heeft voor patiënten, bijvoorbeeld dat
er patiënten overlijden of ernstige gezondheidsschade oplopen. Het openhouden van
afdelingen mag wat mij betreft nooit ten koste gaan van de kwaliteit of de veiligheid
van de zorg of van de patiënt. De beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel
in relatie tot de zorgvraag is een kritieke factor voor de kwaliteit die geboden kan
worden. Als zorgverleners geen goede kwaliteit van zorg kunnen bieden omdat ze te
weinig capaciteit hebben, zullen ze wellicht een andere werkgever zoeken. Angst om
tuchtrechtelijk aangesproken te worden kan daarbij een rol spelen. Door het vertrek
van zorgverleners zal de kwaliteit verder verslechteren.

Het in de motie gevraagde instemmingsrecht voor gemeenten legt een onevenredige verantwoordelijkheid
voor de besluitvorming bij gemeenten, zonder dat zij de verantwoordelijkheid dragen
voor de consequenties op het gebied van veilige patiëntenzorg, goed werkgeverschap,
continuïteit van de bedrijfsvoering of de zorgplicht. Zulk instemmingsrecht maakt
het voor zorgaanbieders onmogelijk om hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van
de zorg waar te maken en voor zorgverzekeraars om aan hun zorgplicht (het inkopen
van voldoende goede zorg) te voldoen. Het instemmingsrecht zou er immers toe kunnen
leiden dat zorg geleverd moet worden terwijl er onvoldoende gekwalificeerd personeel
beschikbaar is. Ik wil niet dat financieel of anderszins gefaciliteerd wordt dat zorg
van onvoldoende kwaliteit wordt geleverd. Daarom vind ik een subsidie, al dan niet
in de vorm van een beschikbaarheidbijdrage, voor het open houden van (afdelingen van)
ziekenhuizen of een contracteerplicht voor zorgverzekeraars, los van dat dit nu niet
binnen de gegeven wettelijke kaders past, geen goed plan. Het instemmingsrecht zou
er daarnaast ook toe kunnen leiden dat schaars personeel niet ingezet kan worden op
de plaatsen of voor de zorg waarmee de grootste gezondheidswinst te behalen is of
waarmee de toegankelijkheid van de zorg het beste is gediend.

Bovendien bestaat het risico dat het toekennen van rechten en bevoegdheden aan gemeenten
de gewenste en noodzakelijke samenwerking in een regio en in de keten juist moeilijker
maakt en patstellingen creëert. Dit komt de zorg aan patiënten – nu en in de toekomst
– niet ten goede. De oplossing moet juist komen van een constructieve dialoog tussen
alle partijen in de regio, waarbij gezocht wordt naar oplossingen die passen bij de
regionale context en uitdagingen.

Ik pleit er niet voor het instemmingsrecht nog verder uit te breiden, maar het is
mij niet helder waarom dit instemmingsrecht alleen zou gelden voor fusies van ziekenhuizen
en sluiting van (delen van) ziekenhuizen en niet voor fusies en sluiting van (delen
van) andere zorgaanbieders.

Tenslotte vind ik een belangrijk nadeel van het gevraagde instemmingsrecht dat het
zal leiden tot (veel) extra administratieve lasten voor de zorgaanbieder, eventueel
de zorgverzekeraar, voor gemeenten, medewerkers en patiënten.

5. Waarom het instemmingsrecht praktisch onuitvoerbaar is

Een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten zou betekenen dat een
groot aantal partijen zeggenschap krijgt over besluitvorming over een fusie van ziekenhuizen
of het sluiten van (een afdeling van) een ziekenhuis. Ook als de wetgeving ingeperkt
zou worden tot instemmingsrecht voor de gemeenten in de ROAZ-regio of de meest betrokken
gemeenten in de ROAZ-regio14 en tot de medewerkers in de betreffende ziekenhuizen of de zorgverleners in de betreffende
ziekenhuizen15 en de bekende patiënten van de betreffende ziekenhuizen16, is het niet realistisch om van een ziekenhuis te vragen om processen te organiseren
die gericht zijn op de instemming van al deze mensen en partijen. Gemeenten zullen
onderling verschillende belangen hebben en niet altijd met een eensluidend advies
komen. Dat kan ook het geval zijn met medewerkers onderling en patiënten onderling.
Daarnaast kunnen gemeenten, personeel en patiënten met verschillende adviezen of standpunten
komen die niet allemaal tegelijk gevolgd kunnen worden. Bovendien kan het gebeuren
dat (afdelingen van) ziekenhuizen in stand moeten worden gehouden, terwijl dat qua
bedrijfsvoering niet mogelijk is. Dat kan de nodige extra kosten met zich brengen
die de zorgverzekeraars misschien niet willen of kunnen vergoeden, omdat de zorgplicht
er niet mee gediend is. Denkbaar is dat de overheid om extra middelen wordt gevraagd.
Middelen die wellicht effectiever en doelmatiger elders kunnen worden aangewend of
niet beschikbaar zijn en uit oogpunt van staatssteun niet rechtmatig kunnen worden
verstrekt.

6. Het alternatief van de handreiking voor betrokkenheid van stakeholders bij besluitvorming
over het aanbod van acute zorg en afspraken over governance van het ROAZ.

In mijn brief van 25 maart jl.17 over de acute zorg heb ik toegezegd u nader te informeren over de handreiking die
ik aan het maken ben voor betrokkenheid van stakeholders bij besluitvorming over het
aanbod van acute zorg en over de governance van het ROAZ. Deze handreiking kan een
praktisch gerichte invulling van en aanvulling zijn op alle bestaande regelgeving
voor betrokkenheid van stakeholders bij fusies van ziekenhuizen en sluiting van (afdelingen)
van ziekenhuizen, zoals de AMvB acute zorg, de Wkkgz, de Wor, de Wmcz 2018 en de Zorgspecifieke
toets in de Wmg. Een concept van deze handreiking is besproken met IZA-partijen. Daarnaast
hebben de IZA-partijen afspraken gemaakt over acties in het kader van de governance
van het ROAZ. De acties hebben onder andere betrekking op het in alle ROAZ-en uitschrijven
hoe besluitvorming, mandaat en vertegenwoordiging geregeld zijn en op het doen van
voorstellen om het perspectief van professionals en burgers/patiënten in de ROAZ-en
beter in te brengen. De resultaten van deze acties zullen deels ook neerslaan in de
handreiking. In september verwacht ik de resultaten van deze acties. Ik kan mij voorstellen
dat de handreiking in het najaar gereedkomt. Ik zal u de handreiking dan ook toezenden.
Het eventueel aanvaarden van het amendement Bushoff/Van den Berg, over de onwenselijkheid
en onuitvoerbaarheid daarvan heb ik u in mijn brief van 25 maart geïnformeerd, of
het invoeren van een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten in bepaalde
situaties zal uiteraard gevolgen hebben voor deze handreiking.

7. Afsluiting

Met de handreiking (die naar verwachting in het najaar gereedkomt) verwacht ik de
betrokkenheid van gemeenten, personeel en patiënten bij wijzigingen in het aanbod
van acute zorg verder te verbeteren. Deze handreiking kan uiteraard ook benut worden
voor andere wijzigingen in het aanbod van (ziekenhuis)zorg. Daarnaast lopen er andere
acties om de zeggenschap van zorgverleners en de inbreng van patiënten te verbeteren.
Het is aan een nieuw kabinet om te beslissen over het al dan niet creëren van het
in de motie gevraagde instemmingsrecht.

De Minister voor Medische Zorg,
P.A. Dijkstra