Brief regering : Reactie op GR-advies over Verbetermogelijkheden in het bevolkingsonderzoek borstkanker

Nr. 773
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 juni 2024

Met deze brief wil ik uw Kamer informeren over mijn reactie op het advies van de Gezondheidsraad
(GR) «Verbetermogelijkheden voor het bevolkingsonderzoek borstkanker». Ik heb uw Kamer
in maart jl. over dit advies1 geïnformeerd. Met deze brief beschouw ik mijn toezegging om voor de zomer met een
beleidsreactie te komen als afgedaan.

De GR is gevraagd nieuwe ontwikkelingen in kaart te brengen en te adviseren over mogelijkheden
om het bevolkingsonderzoek naar borstkanker te verbeteren door de nut-risicoverhouding
te optimaliseren, gegeven de beschikbare capaciteit voor het maken van mammografieën.
De noodzaak om als randvoorwaarde «beschikbare capaciteit» aan de GR mee te geven,
is het gevolg van een tekort aan screeningslaboranten en krapte op de arbeidsmarkt
voor zorgpersoneel. Ondanks grote inspanningen van de uitvoeringsorganisatie is het
de afgelopen jaren helaas niet mogelijk gebleken deze capaciteitsproblemen op te lossen.
Deze randvoorwaarde was dan ook nodig om te voorkomen dat (eventuele) aanbevelingen
van de GR die zouden resulteren in een toename van het aantal mammografieën die vervolgens
niet uitvoerbaar zouden zijn. Met de Kamerbrief van december jl.2 is uw Kamer geïnformeerd over de beschikbare capaciteit in relatie tot het uitnodigingsinterval,
in deze brief geef ik daarover de laatste stand van zaken.

Inleiding

De GR beoordeelt de nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek in de huidige
opzet als gunstig. De voordelen van screening, het vroegtijdig opsporen van borstkanker
en het verminderen van de borstkankersterfte wegen volgens de GR op tegen nadelen,
zoals foutpositieve uitslagen, overdiagnose en overbehandeling, gemiste borstkankers
en pijn bij mammografie. Ik ben verheugd dat vrouwen in Nederland de mogelijkheid
hebben deel te nemen aan een bevolkingsonderzoek borstkanker waarmee vroegtijdig borstkanker
wordt opgespoord en de ziektelast en sterfte aan borstkanker wordt verminderd.

Om te beoordelen of het bevolkingsonderzoek naar borstkanker verder verbeterd kan
worden, heeft de GR gekeken naar verschillende mogelijkheden hiertoe. Deze potentiële
verbetermogelijkheden, het advies van de GR daarover en, indien van toepassing, mijn
reactie treft u in deze brief aan.

Verbetermogelijkheden

Leeftijdsgrenzen en het uitnodigingsinterval

De GR heeft gekeken naar aanpassing van de leeftijdsgrenzen en het uitnodigingsinterval
waarbij het aantal mammografieën gelijk blijft met dat van het huidige bevolkingsonderzoek.
Dit betekent dat bijvoorbeeld de startleeftijd alleen kan worden verlaagd als tegelijkertijd
het uitnodigingssinterval wordt verlengd of de eindleeftijd wordt verlaagd. Op basis
van de uitkomsten van het modelleringsonderzoek verwacht de GR dat een gecombineerde
aanpassing van leeftijdsgrenzen en het interval (lagere startleeftijd en een langer
interval, lagere startleeftijd en een lagere eindleeftijd en een langer interval)
niet zal leiden tot een duidelijke verbetering van het bevolkingsonderzoek. Daar komt
bij dat een gecombineerde aanpassing leidt tot ingrijpende wijzigingen van het bevolkingsonderzoek
die veel tijd en middelen kosten, zo constateert ook de GR. De GR adviseert daarom
geen ingrijpende wijzigingen door te voeren, mede omdat er de komende jaren belangrijke
ontwikkelingen op het gebied van Artificiële Intelligentie (AI), risicostratificatie
en beeldvormende technieken worden verwacht. Deze ontwikkelingen, zo verwacht de GR,
kunnen leiden tot een aanzienlijke verbetering van het bevolkingsonderzoek.

Ik neem dit advies van de GR over. En ik zal, ten aanzien van genoemde ontwikkelingen
waar mogelijk, al stappen zetten richting de toekomst door het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek
(RIVM-CvB) te vragen relevante voorbereidingen te treffen. Zo kan er vroegtijdig worden
ingespeeld op toekomstige implementatie.

Artificiële Intelligentie

Volgens de GR zijn de belangrijkste toepassingen van AI in het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker het (op termijn) mogelijk maken van risicostratificatie en de beoordeling
van mammografiebeelden.

Wat betreft de inzet van AI bij het beoordelen van mammografiebeelden verwacht de
GR dat, op basis van de eerste resultaten van onderzoek in Zweden (MASAI-trial), de
detectie van borstkanker efficiënter zal zijn wanneer radiologen ondersteund worden
door AI. De GR is nog in afwachting van resultaten van de tweede screeningsronde binnen
het Zweedse onderzoek op basis waarvan ook inzicht verkregen kan worden in het aantal
kankers dat wordt gemist tussen twee screeningsrondes in, de zogenoemde intervalkankers.

De ontwikkelingen en het onderzoek op het gebied van AI gaan snel. De GR adviseert
dan ook om voorbereidingen te treffen voor implementatie van AI binnen het Nederlandse
bevolkingsonderzoek.

Ik neem dit advies van de GR over. Ik onderschrijf het belang om nu al in te spelen
op de toepassing van AI binnen het bevolkingsonderzoek borstkanker. Ter realisatie
hiervan zullen er binnen het huidige bevolkingsonderzoek naast retrospectieve ook
prospectieve data nodig zijn. Dit om bijvoorbeeld vragen te beantwoorden over het
effect van de inzet van AI op radiologen. Om een beeld te krijgen van een dergelijk
traject en de ermee gepaard gaande kosten ben ik in overleg met het RIVM-CvB en de
GR. In de Kamerbrief aan het einde van dit jaar met de Monitors Bevolkingsonderzoeken
naar Kanker over 2023 zal ik uw Kamer hierover nader informeren.

Risicostratificatie

Met risicostratificatie wordt bedoeld dat het bevolkingsonderzoek anders wordt ingericht
voor verschillende subgroepen van de doelgroep, afhankelijk van de kenmerken van de
subgroep en het risico op borstkanker binnen die groep («screening op maat»). Het
doel is de nut-risicoverhouding voor de subgroep te verbeteren, en daarmee mogelijk
ook de nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek als geheel. Hoewel risicostratificatie
een veelbelovende manier lijkt te zijn om het bevolkingsonderzoek te verbeteren, zijn
er wereldwijd nog geen screeningsprogramma’s waarin het wordt toegepast. De GR geeft
aan dat, alvorens risicostratificatie te kunnen toepassen, eerst verschillende vraagstukken
beantwoord moeten worden. Zo moet eerst meer zicht worden gekregen op het risico op
borstkanker van verschillende subgroepen. Zonder de juiste risicoscore is het niet
mogelijk om vrouwen in subgroepen in te delen en risicostratificatie toe te passen.
Hierbij kan AI op de mammografiebeelden, volgens de GR, een belangrijke rol gaan spelen.

Naar aanleiding van de motie van de leden Westerveld en Paulusma3 die de regering verzoekt de bevolkingsonderzoeken in de toekomst meer in te richten
op basis van het risicoprofiel van de deelnemer, is de GR november jl. door de voormalig
Minister van VWS gevraagd te adviseren over de toekomstige mogelijkheden voor de inzet
van risicostratificatie bij de bevolkingsonderzoeken naar kanker.4 Momenteel heeft de GR deze adviesaanvraag in behandeling. Zodra de GR dit advies
heeft afgerond, zal ik deze naar uw Kamer sturen.

Tomosynthese en andere beeldvormende technieken

Digitale mammografie is tot op heden de aangewezen test voor het bevolkingsonderzoek
borstkanker. Tomosynthese is een vorm van mammografie die mogelijk op termijn de huidige
digitale mammografie kan vervangen. De toepasbaarheid van tomosynthese, waarbij driedimensionale
foto’s van de borst worden gemaakt, binnen het bevolkingsonderzoek wordt momenteel
onderzocht in de Stream studie. De resultaten worden over enkele jaren verwacht.

CEM, (verkorte) MRI, mamma-CT, echografie en Moleculair Breast Imaging (MBI) worden
gebruikt als aanvullende beeldvormende technieken voor vrouwen die zijn doorverwezen
na een positieve uitslag. Echter, geen van deze technieken is geschikt als primaire
screeningstest binnen het bevolkingsonderzoek, aldus de GR. Dit komt bijvoorbeeld
doordat de eigenschappen van de test niet gelijk aan of minder goed zijn dan die van
de digitale mammografie. Ook zijn er geen gegevens beschikbaar van een deel van deze
technieken als primaire screeningstest in het Nederlandse bevolkingsonderzoek. De
Europese richtlijn5 beveelt dan ook aan om met mammografie of met digitale tomosynthese te screenen.

Borstdichtheid

Vrouwen met zeer dicht borstweefsel hebben een verhoogd risico op borstkanker. Daarnaast
is borstkanker bij deze groep vrouwen minder goed op te sporen door middel van een
mammogram. Dit gaat om ongeveer 8% van de doelgroep. De GR heeft daarom in 2020 geadviseerd
over de resultaten van de DENSE-trial (MRI in bevolkingsonderzoek borstkanker).6 In deze studie is onderzocht wat de meerwaarde van een aanvullende MRI is voor vrouwen
met zeer dicht borstweefsel bij wie op het mammogram geen afwijkingen te zien waren.
Hoewel de nut-risicoverhouding van een aanvullende MRI positief was, adviseerde de
GR geen aanvullende MRI aan deze groep vrouwen aan te bieden omdat het vanwege de
benodigde langjarige investeringen in infrastructuur en personeel geen toekomstbestendige
oplossing is. De GR adviseerde daarom een proefbevolkingsonderzoek uit te voeren naar
Contrast Enhanced Mammography (CEM).

Zoals gemeld in de bijlage bij de Kamerbrief van 18 december jl.7 heeft ZonMw een subsidieoproep voor een proefbevolkingsonderzoek CEM gepubliceerd.
Inmiddels is er een onderzoeksgroep geselecteerd en is het advies voor de vergunning
op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek door de GR op

29 mei jl. gepubliceerd. De inclusie van de mensen uit de doelgroep start in het najaar.
Daarmee is de motie van de leden Westerveld en Mohandis8 afgedaan.

Al een langere tijd zijn er ontwikkelingen met een verkort protocol voor MRI. Deze
zogenaamde verkorte MRI maakte geen onderdeel uit van de DENSE-trial. Volgens de GR
biedt een aanbod van een verkorte MRI met een interval van 4 jaar (waar mogelijk eenvoudiger
capaciteit voor is te realiseren) op dit moment geen oplossing. Er ontbreekt namelijk
nog wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en nut-risicoverhouding van een
verkort MRI-protocol, aldus de GR. In het proefbevolkingsonderzoek naar CEM dat onlangs
van start is gegaan, zal ook worden gekeken naar verkorte MRI. Het onderzoek zal antwoord
geven op de vraag op welke manier deze groep vrouwen zo goed mogelijk gescreend kan
worden.

Hoewel ik het betreur dat er op korte termijn geen oplossing is voor aanvullende screening
voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel, wil ik benadrukken dat, omdat er op dit
moment geen alternatieve screeningsmethodes zijn, het advies voor deze groep vrouwen
is heeft om deel te nemen aan het reguliere bevolkingsonderzoek borstkanker.

Pijn bij mammografie

Mammografie wordt, onder meer door compressie van de borst, door een deel van de vrouwen
als pijnlijk of oncomfortabel ervaren. Deze vrouwen nemen hierdoor mogelijk vaker
niet deel aan een volgende screeningsronde of besluiten bij voorbaat niet deel te
nemen aan het bevolkingsonderzoek. De GR heeft daarom gekeken of er mogelijkheden
zijn voor een minder pijnlijk of minder onaangenaam mammogram.

Zoals ook gemeld in de bijlage bij de Kamerbrief van december jl.9, heeft het Landelijk Expertisecentrum voor Bevolkingsonderzoek (LRCB) een studie
uitgevoerd naar een gebogen compressieplaat om het effect op zowel pijn als de kwaliteit
van de beeldvorming te onderzoeken. Hieruit kwamen onder meer zorgen naar voren over
structuren in de borst die minder zichtbaar waren met de gebogen platen, en werd een
zeer minimale pijnreductie gevonden. Het LRCB adviseerde dan ook de gebogen platen
niet te gebruiken binnen het bevolkingsonderzoek.

Er is ook onderzoek gedaan naar andere soorten compressieplaten zoals flexibele compressieplaten
en drukgestuurde compressieplaten. De resultaten van deze onderzoeken geven echter
een wisselend beeld. Zo lieten de onderzoeken naast blootstelling aan een hogere stralingsdosis,
ook onzekerheden over de kwaliteit van de beelden en over eventuele pijnreductie zien.
Deze resultaten leiden volgens de GR tot de conclusie de compressieplaten in het bevolkingsonderzoek
vooralsnog niet kunnen worden vervangen.

De GR heeft vervolgens gekeken of er andere mogelijkheden zijn om de pijn of het ongemak
van mammografie te verminderen. Uit studies blijkt, volgens de GR, dat schriftelijke
en mondelinge informatie pijn en ongemak op dit moment het best kan verminderen.

Allereerst wil ik benadrukken dat er door het RIVM-CvB en BVO-NL volop wordt ingezet
op informatieverstrekking. Daarnaast zijn er door het RIVM-CvB en Bevolkingsonderzoek
Nederland (BVO NL) aanvullende maatregelen genomen om de pijn en ongemak bij het maken
van een mammogram zoveel mogelijk te verminderen. Zo werkt het RIVM-CvB aan het maken
van een speciale pagina met uitgebreide informatie over het comfort van het onderzoek
en betrekt daarin de pijnbeleving bij de mammografie. Deze is sinds kort online.10 Daarnaast is BVO NL bezig met een aanvullende trainingsronde voor de screeningsmedewerkers
om cliënten zoveel mogelijk op hun gemak te stellen tijdens het onderzoek.

Naast deze inzet is ZonMw gevraagd, in het kader van een subsidieoproep binnen het
programma «Vroege opsporing», ook de pijnbeleving als apart thema mee te nemen. Ook
wordt er door het RIVM-CvB samen met BVO NL nog gekeken naar mogelijke inzet van enige
vorm van virtual reality in de mammografieruimte.

Ik hoop dat deze inzet leidt tot (creatieve) onderzoeksvoorstellen die de pijnbeleving
kunnen verbeteren.

Deelname en gegevensuitwisseling

Een hoge deelnamegraad aan het bevolkingsonderzoek is belangrijk, omdat dan zoveel
mogelijk borstkankers vroeg kunnen worden opgespoord en het bevolkingsonderzoek dan
effectiever is. Echter is deelname altijd een keuze. Over het algemeen is de deelname
hoog (70,7% in 2022). Ook in vergelijking met andere Europese landen, doet Nederland
het goed (in 2021 op de vijfde plek). Toch was er de afgelopen jaren een lichte daling
te zien. Daarnaast is de deelnamegraad niet in alle groepen even hoog. De sociaaleconomische
status (SES; een variabele die opleidingsniveau, financiële welvaart en arbeidsverleden
combineert) lijkt een rol te spelen in deelname aan het bevolkingsonderzoek.

De GR vindt het dan ook van belang dat er blijvend wordt geïnvesteerd in het bereiken
van groepen met een lagere deelname, in het bijzonder de groepen met lage SES, omdat
hierdoor gezondheidswinst blijft liggen.

Het RIVM-CvB en BVO NL werken samen aan initiatieven om de toegankelijkheid van alle
drie de bevolkingsonderzoeken naar kanker te verbeteren door onder meer de wijk in
te gaan voor voorlichtingsbijeenkomsten die goed aansluiten bij de behoeften van de
doelgroep en te werken aan het toegankelijker te maken van de informatievoorziening
over de bevolkingsonderzoeken, onder andere met eenvoudige animaties in stappen via
Steffie.nl. Deze modules komen binnenkort online.

Momenteel worden problemen ervaren met de opslag en uitwisseling van gegevens uit
het bevolkingsonderzoek en de vervolgzorg. Om zicht te houden op de deelname en de
groepen die buiten het bevolkingsonderzoek gescreend worden, wijst de GR erop dat
gegevensuitwisseling essentieel is. Daarom beveelt de GR aan in beeld te brengen welke
belemmeringen worden ervaren en deze zoveel mogelijk weg te nemen.

Voor alle bevolkingsonderzoeken geldt dat ze onderdeel uitmaken van zorgketens waar
ook de aansluitende diagnostiek, behandeling en nazorg onderdeel van uitmaken. Goede
uitwisseling van gegevens tussen de verschillende schakels van deze ketens is niet
alleen essentieel voor een kwalitatief goede uitvoering binnen de verschillende schakels,
maar is ook essentieel voor de monitoring en evaluatie met het oog op kwaliteitsborging
van de bevolkingsonderzoeken. Zorgverleners zien het belang in van het terugkoppelen
van diagnostische gegevens om de redenen die hiervoor uiteen zijn gezet. Zij zijn
daarin echter sinds de invoering van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
steeds terughoudender geworden. Met het wetsvoorstel Verzamelwet gegevensverwerking
VWS II wordt beoogd een wettelijke grondslag te realiseren voor deze gegevensuitwisseling.
Naar verwachting zal dit wetsvoorstel rond de zomer bij uw Kamer worden ingediend.

Preventie van borstkanker

Verschillende studies maken een schatting van het percentage borstkankers dat door
beïnvloedbare risicofactoren is veroorzaakt. Eén van de studies (uit Nederland) laat
zien dat ongeveer 25% van borstkankers in postmenopauzale vrouwen toe te schrijven
is aan overgewicht, alcoholgebruik, roken, onvoldoende lichaamsbeweging en lage vezelinname.

De GR geeft aan dat uit de studies geconcludeerd kan worden dat een significant deel
van borstkankers voorkomen kan worden door aanpassing van leefstijl. Hoewel de GR
initiatieven als het Nationaal Preventieakkoord toejuicht, zou hij graag zien dat
meer ingezet wordt op het voorkomen van borstkanker.

Ik ben er trots op dat VWS al enige jaren actief inzet op het bevorderen van een gezonde
leefstijl. Door gezond te leven kan het risico op verschillende (chronische) ziekten
worden verlaagd maar ook de kans op het krijgen van (borst)kanker. Daarnaast draagt
een gezonde leefstijl bij aan het algehele welzijn en de kwaliteit van leven. Gezien
het belang van preventie is, naast het Nationaal Preventieakkoord, het Gezond en Actief
Leven Akkoord (GALA) tussen gemeenten, zorgverzekeraars, GGD’en en VWS gesloten. Hierover
is uw Kamer in december 2023 geïnformeerd.11 Met dit akkoord wordt ingezet op een gezonde generatie in 2040 met weerbare gezonde
mensen die opgroeien, leven, werken en wonen in een gezonde leefomgeving met een sterke
sociale basis. En wordt gebouwd aan een fundament voor een gerichte lokale en regionale
aanpak van preventie, gezondheid en sociale basis. Ik ga ervan uit dat met de uitvoering
van dit akkoord tegemoet wordt gekomen aan de wens van de GR dat er meer wordt ingezet
op het voorkomen van borstkanker.

Uitnodigingsinterval

Ook ga ik graag in op de stand van zaken met betrekking tot het uitnodigingsinterval.
Uw Kamer is in december jl. over het uitnodigingsinterval geïnformeerd.12 Hierin is aangegeven dat de eerdere prognose om vanaf begin 2024 deelnemers aan het
bevolkingsonderzoek borstkanker weer eens per 2 jaar uit te nodigen voor hun volgende
screeningsronde, moet worden bijgesteld. Het meest realistische scenario zou een uitnodigingsinterval
rond de 28 maanden zijn tot eind 2025. Dit als gevolg van de krapte op de arbeidsmarkt
waarover ik eerder in deze brief schreef.

De meest recente cijfers tot en maart 2024 laten zien dat het gemiddelde uitnodigingsinterval
ongeveer 28 maanden is. Voorlopig is dit in lijn met het eerder geschetste (realistische)
scenario. Echter het is nog te vroeg te constateren dat het gemiddelde uitnodigingsinterval
rond de 28 maanden blijft, omdat niet met zekerheid is vast te stellen hoe de arbeidsmarkproblematiek
zich ontwikkelt. Daarom zal ik uw Kamer eind 2024 opnieuw informeren. In de aanloop
hiernaar toe zal ik nauwlettend de ontwikkeling van het uitnodigingsinterval blijven
volgen en hierover in gesprek blijven met het RIVM-CvB en BVO NL. De potentiële mogelijkheden
die zich voordoen om het uitnodigingsinterval toch verder terug te brengen naar 2
jaar zullen, hoewel deze inmiddels allemaal ingezet lijken te zijn, in deze gesprekken
aan de orde blijven komen. Ik beschouw hiermee de toezegging om uw Kamer voor de zomer
te informeren over het uitnodigingsinterval, te hebben afgedaan.

Tot slot informeer ik u dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een onderzoek
heeft uitgevoerd in het kader van thematisch toezicht naar de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek
borstkanker. Het rapport hierover wordt naar verwachting op 1 juli aanstaande gepubliceerd.

Afsluitend

Ik bedank de GR voor zijn uitgebreide advies en het inzichtelijk maken van zijn afwegingen.
Tegelijkertijd realiseer ik me dat een aantal van de in kaart gebrachte verbetermogelijkheden
nog veel tijd vraagt en dat dat als teleurstellend kan worden ervaren. Echter stel
ik de zorgvuldigheid van de GR bijzonder op prijs, omdat ik de verantwoordelijkheid
heb om niet alleen de volksgezondheid te bevorderen, maar ook de deelnemers aan bevolkingsonderzoeken
te beschermen tegen de nadelen. Een goede balans hiertussen vraagt nu eenmaal een
zorgvuldige aanpak. Ondanks dat er op dit moment (nog) geen grote wijzigingen doorgevoerd
worden in het bevolkingsonderzoek borstkanker, zal ik vol energie werken aan het voorbereiden
van de implementatie van toekomstige verbetermogelijkheden.

Ik hoop uw Kamer met deze brief voldoende te hebben geïnformeerd.

De Minister voor Medische Zorg,
P.A. Dijkstra