Brief regering : Reactie op de motie van het lid Dijk over het aanbesteden van zorg niet meer wettelijk verplicht stellen (Kamerstuk 29023-464)

Nr. 846
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 17 april 2024

In het debat over democratische zeggenschap over publieke voorzieningen van 27 februari
2024 heeft het Kamerlid Dijk een motie ingediend, waarin de regering wordt verzocht
het aanbesteden van zorg niet meer wettelijk verplicht te stellen en de juridische
hindernissen weg te nemen voor het oprichten van een gemeentelijke zorgorganisatie
of het overgaan op een subsidierelatie (Kamerstuk 29 023, nr. 464). Tevens wordt verzocht om een brief hieromtrent. In voorliggende brief zal ik uitgebreid
ingaan op de reden waarom de motie in het debat werd afgeraden en meer specifiek ingaan
op de financieringsmogelijkheden in het gemeentelijke zorg- en ondersteuningsdomein.
Er blijkt namelijk een misverstand te bestaan dat er een algemene wettelijke aanbestedingsplicht
voor zorg zou bestaan, dat is niet zo. Als echter een overheid een selectie wil maken uit het aanbod van zorgaanbieders dan geldt er een aanbestedingsplicht
of liever gezegd de plicht om de regels rondom aanbesteding te volgen. De overheid
wordt dan beschouwd als een aanbestedende dienst.

De motie benader ik via de lijn van de vier grote wetten in ons zorgstelsel te weten:
A. de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, B. de Jeugdwet, C. de Zorgverzekeringswet
en D. de Wet langdurige zorg.

A. Wet maatschappelijke ondersteuning 2015

De gemeente heeft bij het vormgeven van maatschappelijke ondersteuning de keuze voor
een aantal instrumenten. De gemeente kan er voor kiezen maatschappelijke ondersteuning
zelf in eigen beheer uit te voeren (via een aan de gemeente gelieerde entiteit) of
uit te besteden aan aanbieders. Indien de gemeente ervoor kiest de maatschappelijke
ondersteuning zelf uit te voeren kan zij een gemeentelijke zorgorganisatie inrichten
via inbesteden. In de praktijk gebeurt dit bijvoorbeeld regelmatig bij de inrichting
van maatschappelijke ondersteuning voor beschermd wonen en wijkteams.1 De gemeente kan dit ook samen met andere gemeenten doen.

Indien de gemeente ervoor kiest om de maatschappelijke ondersteuning uit te besteden
aan aanbieders kan zij dit doen via een aantal instrumenten:

1) open house; open house is een toelatingsprocedure. Op basis van marktonderzoek stelt de gemeente
aan alle aanbieders minimumeisen (zoals bijvoorbeeld zorgvormen, kwaliteitseisen en reële
tarieven). Alle zorgaanbieders die voldoen aan deze minimumeisen worden toegelaten
tot de procedure, of

2) inkopen via aanbesteden; bij aanbesteden kan de gemeente tijdens de inkoopprocedure een selectie van zorgaanbieders maken op basis van vooraf vastgestelde minimumeisen en overige
(selectie)criteria. Alleen de aanbieders die voldoen aan deze eisen en criteria krijgen
de opdracht, of

3) subsidiëren; de gemeente verstrekt op basis van vooraf vastgestelde subsidievoorwaarden financiële
middelen aan een zorgaanbieder met het oog op bepaalde activiteiten van de zorgaanbieder.2

Een gemeente kan verschillende redenen hebben om te kiezen voor het ene of het andere
instrument. De keuze die de gemeente maakt, is afhankelijk van de specifieke situatie
zoals bijvoorbeeld: de aard en omvang van de zorg en (de schaarste op) de (arbeids)markt.
Indien de vraag naar zorg in een bepaalde gemeente groot is (zoals bijvoorbeeld de
vraag naar huishoudelijke hulp) kan de gemeente ervoor kiezen om ruim aanbod te creëren
via open house.3 Onder dat instrument kunnen immers alle aanbieders die voldoen aan de eisen worden
gecontracteerd. Indien de gemeente liever een gerichter aanbod wil creëren, kan zij
ervoor kiezen om het aantal aanbieders te beperken via aanbesteden.4 Een subsidie is een interessante optie als de gemeente de beoogde aanbieder of aanbieders
relatief meer ruimte wil laten om de opdracht naar eigen inzicht uit te voeren. De
sturing op de uitvoering is vaak relatief minder uitgewerkt in een subsidierelatie
waar open house/aanbesteden uiteindelijk juist leidt tot een wederzijds bindend contract
tussen overheid en aanbieders. Tabel 1, in bijlage 1 laat zien hoe de kenmerken van
de instrumenten zich verhouden tot de keuzes.5 Zo kan open house bijvoorbeeld in specifieke gevallen een uitkomst bieden. Echter,
door het aantal aanbieders (fors) te laten stijgen, hetgeen een risico kan zijn bij
open house, wordt het zorglandschap ook minder overzichtelijk. Gemeenten dienen daarom
per situatie te bezien welk instrument het beste past.

Er zijn de afgelopen jaren diverse handreikingen ontwikkeld om gemeenten te ondersteunen
bij het maken van deze keuzes. Een voorbeeld daarvan is: de handreiking «Handreiking
Aanbesteden Wmo 2015 Jeugdwet». Deze is ontwikkeld door «PIANOo expertisecentrum aanbesteden
in 2018». Bij het maken van genoemde keuzes is deze handreiking nog steeds actueel.
De werkzaamheden van het programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein van mijn ambtsvoorganger
zijn sinds 2022 overgedragen aan het Ketenbureau i-Sociaal Domein. Het Ketenbureau
i-Sociaal Domein biedt gemeenten informatie en ondersteuning bij het maken van bovengenoemde
keuzes. Ik zal het Ketenbureau i-Sociaal Domein vragen in hun reguliere werkzaamheden
extra aandacht te besteden aan het maken van deze keuzes.

B. Jeugdwet

Voor de inkoop van jeugdzorg geldt voor gemeenten hetzelfde keuzepalet als voor de
inkoop van maatschappelijke ondersteuning, zoals beschreven onder sub A. Ook hier
is het aan de gemeente om de keuzes te maken die bij de lokale situatie en visie passen.

C. Zorgverzekeringswet

De zorgverzekeraars zijn op grond van de geldende jurisprudentie geen aanbestedende
diensten. Dit betekent dat inkoop van zorg door zorgverzekeraars met selectie tussen
verschillende zorgaanbieders niet onder een aanbestedingsplicht valt. Zorgverzekeraars
hebben een zorgplicht jegens iedere individuele verzekerde waarmee zij de taak hebben
om, in het geval van een naturapolis, voldoende tijdige, bereikbare en kwalitatief
goede zorg in te kopen. Zorgverzekeraars zijn binnen het kader van de Zvw vrij om
te bepalen met welke zorgaanbieders zij een overeenkomst sluiten, welke zorg zij inkopen
en tegen welke voorwaarden.

D. Wet langdurige zorg

De (kortgeding)rechter heeft in het midden gelaten of zorgkantoren aanbestedende diensten
zijn. De (kortgeding)rechter heeft bepaald dat de zorgkantoren zich bij hun zorginkoop
aan de aanbestedingsbeginselen (non-discriminatie, gelijke behandeling, transparantie
en proportionaliteit) moeten houden. De huidige praktijk is dat de zorgkantoren veelal
inkopen via open house. De zorgkantoren selecteren bij het gebruik van een dergelijk
model niet tussen verschillende zorgaanbieders. In principe komen alle zorgaanbieders
die aan de door het zorgkantoor gestelde eisen voldoen in aanmerking voor een contract
met het zorgkantoor. De zorgkantoren kiezen voor inkoop via open house in het geval
het aanbod niet toereikend is om aan hun zorgplicht jegens verzekerden te voldoen
(wachtlijstproblematiek).

Samenvattend geldt er geen algemene aanbestedingsplicht in de zorg, of meer specifiek
in het sociaal domein, maar het kan wel een keuze zijn om aan te besteden. Indien
wordt gekozen voor aanbesteden dan moeten ook de aanbestedingsregels worden gevolgd.
Ik wil die vrijheid laten bestaan. Het huidige palet aan instrumenten zorgt ervoor
dat een passend zorg- en ondersteuningslandschap kan ontstaan. Ik beschouw met deze
brief de motie Dijk als afgedaan.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
C. Helder

BIJLAGE 1

Tabel 1

KENMERKEN

AANBESTEDEN

SUBSIDIE

OPEN HOUSE

Publiek of privaat

privaat

publiek

privaat

Ruime keuzevrijheid en ruime toetredingsmogelijkheden

v

Afhankelijke van de gekozen aanbestedings-

procedure

vv

vv

Sturing

vv

v

v

Eigen initiatief als gemeente

vv

x

vv

Afdwingbaarheid prestaties (zoals een leverplicht)

vv

x

vv

Exclusiviteit en selectiviteit

vv

Vrije keuze uit alle toetreders

v

Toetreding indien aan subsidievoorwaarden voldaan

x

geen vloed op selectie toetreders; geen selectiviteit

Concurrentiestelling

vv

v

In het geval van een «schaarse subsidie» zal rekening moeten worden gehouden met de
mededingingsruimte

v

Langdurige relatie met aanbieders

vv

vv

vv