Brief regering : Analyse early access programma’s voor geneesmiddelen in andere landen

Nr. 869
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 januari 2024

Een belangrijke mijlpaal in de levenscyclus van een geneesmiddel is het moment waarop
het product verhandeld mag worden en wordt vergoed via collectieve zorgverzekeringen.
Voor markttoelating moet het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) of het College ter
Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) vaststellen dat het geneesmiddel van goede kwaliteit
is en de werkzaamheid van het geneesmiddel opweegt tegen de bijwerkingen. Hierna volgt
in iedere afzonderlijke Europese lidstaat een vergoedingsprocedure om te besluiten
of en zo ja, tegen welke voorwaarden en prijs een geneesmiddel tot de zorgverzekering
kan worden toegelaten. Het zijn procedures die tijd vergen, maar ook duidelijkheid
moeten bieden: is het geneesmiddel werkzaam en veilig, is het ook het juiste product
voor de behandeling van patiënten met een bepaalde ziekte? En leidt het tot verantwoorde
collectieve uitgaven?

Met deze brief geef ik u inzicht in hoe andere landen omgaan met de beschikbaarstelling
van geneesmiddelen na de markttoelatingstoets, in afwachting op een definitief vergoedingsbesluit. Dit heb ik de Tweede Kamer in het Commissiedebat
Geneesmiddelen op 22 maart 2023 toegezegd (Kamerstuk 29 477, nr. 828). Hiertoe schets ik allereerst een overzicht van de systemen in andere Europese landen
met een focus op Duitsland en Frankrijk, vervolgens mijn overwegingen om in Nederland
geneesmiddelen niet te vergoeden in de periode tussen markttoelating en het afronden
van de onderhandeling en tot slot mijn inspanningen om deze periode zo kort mogelijk
te houden.

1. Systemen in andere landen vergeleken

Vrijwel alle landen in Europa hanteren een systeem waarbij voorafgaand aan het vergoedingsbesluit
een toets op pakketwaardigheid wordt uitgevoerd (de pakketbeoordeling). Ook vrijwel alle Europese lidstaten kennen een vorm van financiële afspraken voor
(dure) geneesmiddelen voordat ze vergoed worden (een financieel arrangement).

Deze min of meer universele aanpak heeft als doel ervoor te zorgen dat alleen geneesmiddelen
uit collectieve middelen worden vergoed die bewezen gelijke waarde of meerwaarde hebben
boven de standaardbehandeling en ook verantwoorde uitgaven kennen. Hoewel dit vaak
enige tijd vergt nadat de markttoelating is geregeld, wordt dit breed toegepast vanuit
de ervaring dat dit verantwoorde uitgaven aan zorg waarborgt.

Dit is in lijn met de Nederlandse praktijk. In Nederland is de uitzondering hierop
dat nieuwe geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden voorgeschreven, de intramurale
geneesmiddelen, voor het merendeel zonder pakketbeoordeling en op verzoek van voorschrijvers
uit het basispakket worden vergoed. Zorgverzekeraars moeten zich ervan vergewissen
dat het product voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, maar een volledige
pakkettoets door het Zorginstituut is niet nodig. Deze middelen kunnen daarmee snel
en breed beschikbaar zijn.

Wanneer fabrikanten hoge prijzen vragen voor hun geneesmiddel en er hoge kosten voor
de totale patiëntenpopulatie mee zijn gemoeid, ben ik genoodzaakt om geneesmiddelen
pas toe te laten na een financiële afspraak met de fabrikant.

Dit betekent dat deze middelen niet direct beschikbaar zijn voor de patiënt. Het heeft
onder meer te maken met de tijd die de fabrikant nodig heeft voor het indienen voor
een dossier bij het Zorginstituut, de beoordelingsprocedure door het Zorginstituut
en de mogelijke onderhandelingen met het Ministerie van VWS daarna. In deze periode
is een geneesmiddel in Nederland alleen toegankelijk als fabrikanten geneesmiddelen
om niet beschikbaar stellen aan patiënten. In slechts enkele landen vergoedt de overheid
een geneesmiddel al voordat een definitief vergoedingsbesluit wordt genomen.

Ik wil benadrukken dat er grote verschillen bestaan tussen de organisatie en financiering
van gezondheidszorg in de verschillende Europese landen. Dit maakt een goede vergelijking
niet altijd eenvoudig. Om een zo accuraat mogelijke vergelijking te kunnen maken,
maak ik daarom een onderscheid tussen regelingen voor en na markttoelating.

2. Toegang voorafgaand aan markttoelating

Voorafgaand aan een besluit over markttoelating door het EMA of CBG is de toegang
tot geneesmiddelen uitsluitend en onder voorwaarden mogelijk in het kader van geneesmiddelenonderzoek,
voor «gebruik in schrijnende gevallen» (compassionate use).

1. Bij onderzoek

Bij verstrekking in het kader van geneesmiddelenonderzoek maakt de patiënt deel uit
van de onderzoekspopulatie. De kosten voor het geneesmiddel worden vergoed door de
sponsor van de studie. Dat is doorgaans de firma van het geneesmiddel.

2. Ten behoeve van «compassionate use»

Patiënten kunnen toegang krijgen tot geneesmiddelen als het gaat om een ernstige aandoening
waarvoor geen alternatief geneesmiddel op de markt is en het geneesmiddel in de toekomst
tot de markt zou worden toegelaten. Een fabrikant moet hiervoor een verzoek bij het
CBG indienen. De fabrikant is verantwoordelijk voor de kosten van het geneesmiddel.

3. Systemen voor vergoeding van (nog) niet geregistreerde geneesmiddelen

Een beperkt aantal landen kent een ruimere vergoeding voor nog niet geregistreerde,
potentieel levensreddende geneesmiddelen. Dit geldt voor het «Early Access to Medicines
Scheme» van het Verenigd Koninkrijk1 en het «Fondo Nazionale AIFA («Fondo 5%»)», het «5% fonds» in Italië2. Deze regelingen worden vaak ook aangeduid als early access programma. Aangezien ik mij in deze brief in overeenstemming met het verzoek van
de Kamer richt op de periode na markttoelating, laat ik deze systemen verder buiten
beschouwing.

3. Vergoeding na markttoelating

Indien de Nederlandse praktijk van open instroom van intramurale geneesmiddelen niet
wordt meegerekend, zijn er slechts drie landen waarbij het mogelijk is om direct na
markttoelating een brede vergoeding voor nieuwe geneesmiddelen te ontvangen.

Om een goede vergelijking te maken, richt ik mij op landen die een route kennen die
een tijdelijke vergoeding mogelijk maken voor alle geschikte patiënten.

Zo kent Zwitserland weliswaar een route voor vroege toegang3, maar is het aan de individuele verzekeraar om deze vergoeding per patiënt toe te
kennen. Daarmee valt dit systeem af in mijn verdere beschouwing.

Frankrijk (Autorisation d’accès précoce – AAP)4

Op verzoek van de fabrikant kunnen geneesmiddelen in Frankrijk na registratie worden
vergoed door de verzekeraar, lopende de onderhandelingen. Niet alle geneesmiddelen
komen hiervoor in aanmerking. Het gaat alleen om geneesmiddelen die gebruikt worden
voor een ernstige ziekte, waarvoor geen andere behandeling beschikbaar is én die een
belangrijke innovatie met zich meebrengen. Formeel kan dit proces maximaal één jaar
duren, maar dit kan wel verlengd worden als er nieuwe informatie beschikbaar komt.
Als het geneesmiddel uiteindelijk niet wordt vergoed, is de fabrikant verplicht om
patiënten nog één jaar te voorzien van het geneesmiddel.

Duitsland (Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG)5

In Duitsland is het vergoedingssysteem zo ingericht dat een geneesmiddel direct na
markttoelating wordt vergoed tegen de prijs die de fabrikant vraagt. Dit komt voort
uit de Duitse wens om geneesmiddelen ten principale direct beschikbaar te maken zodra
ze zijn toegelaten tot de markt. De duur van de onderhandeling is maximaal één jaar
(deze periode wordt vanaf 2024 verkort tot een half jaar). Als na één jaar geen overeenstemming
is bereikt over de prijs, wordt deze bepaald door een arbitrage comité. Deze bestaat
uit een onafhankelijk voorzitter, enkele onafhankelijke leden en enkele leden van
het verbond van ziekenfondsen en van de farmaceutische brancheorganisatie. De uitspraak
van dit comité is bindend. Als een fabrikant het niet eens is met de prijs, dan kan
de fabrikant het geneesmiddel blijven aanbieden, maar wordt het niet vergoed uit collectieve
middelen.

4. Analyse

Er zijn verschillende manieren om een geneesmiddel zo snel mogelijk beschikbaar te
stellen, en daarmee de tijd tussen markttoelating en definitieve vergoeding te verkorten.

1. Vergoeding uit collectieve middelen

In Europa worden bepaalde geneesmiddelen alleen in Frankrijk en Duitsland (kort) na
markttoelating uit collectieve middelen vergoed, en beschikbaar gesteld aan patiënten.
Maar ook in deze landen wordt getoetst of de geneesmiddelen pakketwaardig zijn en
wordt er onderhandeld over de definitieve prijs. Het verschil met het systeem in Nederland
zit dus in de volgorde van toetsen en onderhandelen. In Nederland voert het Zorginstituut
eerst een toets uit waarna met de fabrikant wordt onderhandeld over de prijs.

Het hoofddoel van deze regelingen in Frankrijk en Duitsland is patiënten die daar
mogelijk baat hij hebben, al snel toegang te geven tot een geneesmiddel.

Dit soort systemen heeft als risico dat de onderhandelingspositie van de betaler ten
opzichte van de fabrikant benadeeld wordt en leidt tot hogere uitgaven. Dit komt voort
uit de volgende eigenschappen:

– Patiënten als pressiemiddel: wanneer een geneesmiddel al breed wordt ingezet in de
praktijk en (deels) vergoed uit publieke middelen, verdwijnt de prikkel voor de fabrikant
om constructief mee te werken aan een financieel arrangement in de wetenschap dat
het onwaarschijnlijk is dat de vergoeding voor behandelde patiënten alsnog wordt stopgezet.

– Onduidelijkheid over de geschikte patiëntengroep: zolang nog geen beoordeling heeft
plaatsgevonden, is onduidelijk voor welke groep patiënten een geneesmiddel echt waarde
heeft.

De negatieve gevolgen voor de betaler zijn de volgende:

– Er ontstaat een groter financieel risico door het bekostigen van therapieën waarvan
de gelijke waarde of meerwaarde nog niet is vastgesteld;

– De prikkel voor de fabrikant om snel tot een goede prijs te komen, verdwijnt, wat
kan leiden tot langere onderhandelingsperiodes;

– De kosten voor geneesmiddelen nemen toe doordat de onderhandelingspositie van de overheid
verslechtert;

– Het introduceert een glijdende schaal: de druk neemt toe op het nog eerder vergoeden,
ook al voor markttoelating en met nog meer onzekerheid;

– Het vergroot de terugverdienperiode en daarmee de winst voor bedrijven;

– Bij eenmalig toe te dienen gentherapieën werpt het een extra drempel op voor concurrentie.

Dit wordt bevestigd door analyses van de systemen in diverse Europese landen en in
informele contacten met ambtenaren uit de genoemde landen. Dit beeld werd ook duidelijk
in een publieke presentatie van de KPMG tijdens de recentelijk gehouden medicijndialoog
van de Vereniging voor Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)6. Uit de presentatie bleek dat er bij de keuze voor een early access programma in iedere vorm een kostenstijging te verwachten is:

«Een besluit over een early access programma in Nederland is een politiek besluit
over de afruil tussen betaalbaarheid en beschikbaarheid».

Tot slot is het in Nederland op dit moment wettelijk ook niet mogelijk om een geneesmiddel
uit het basispakket (de facto collectieve middelen) te vergoeden zolang het Zorginstituut
nog niet heeft vastgesteld dat het voldoet aan het wettelijk criterium «stand van
de wetenschap en praktijk». Dit kan ook niet met terugwerkende kracht plaatsvinden.
Wel ben ik, onder voorwaarden, bereid er rekening mee te houden dat een fabrikant
de kosten die gemaakt zijn voor de beschikbaarheidsstelling van een geneesmiddel tijdens
de sluisperiode mee laat wegen in de prijsonderhandelingen7.

2. Vroege toegang met medeverantwoordelijkheid van de fabrikant

In de huidige Nederlandse situatie vindt gedurende de vergoedingsfase geen vergoeding
plaats. Dit heeft tot doel om alle partijen te prikkelen om snel en efficiënt mee
te werken aan de beoordeling door het Zorginstituut en het afsluiten van financiële
arrangementen. Als fabrikanten toch bereid zijn om producten aan patiënten beschikbaar
te stellen, dan vraagt dit een investering van de fabrikant. Gedurende de sluis-periode
moeten de kosten door de fabrikant gedragen worden. Toch zijn fabrikanten bereid gebleken
om tijdens de sluisperiode hun middelen al om-niet beschikbaar te stellen.

Dit heeft de volgende voordelen voor fabrikanten:

– Het houdt de druk bij partijen op het snel en efficiënt doorlopen van procedures;

– Het levert een positieve prikkel aan het Zorginstituut om een pakkettoets zorgvuldig
en snel uit te voeren);

– Het zorgt voor een extra prikkel voor een positieve uitkomst van een financieel arrangement
omdat patiënten al gebruik maken van het geneesmiddel;

– Zodra vergoeding plaatsvindt is er direct een groot volume dat in aanmerking komt
voor het product;

– Snelle uptake van een geneesmiddel direct na markttoelating schermt de markt af voor
nieuwe concurrenten.

3. Verkorten van de doorlooptijden

Het is ook mogelijk om snelle toegang te bevorderen door andere beleidsinstrumenten
in te zetten en de tijd te verkorten die een procedure in beslag neemt. Op die manier
wordt een (langere) overbruggingsperiode voorkomen.

Dit vraagt wel het nodige van de vergoedingssystematiek van landen. Procedures moeten
goed op elkaar afgestemd zijn en moeten het mogelijk maken om de vergoedingsprocedure
al voorafgaand aan markttoelating te starten.

Daartoe moet structureel aan horizon scanning worden gedaan om al in een vroeg stadium
kansrijke geneesmiddelen te identificeren en is het noodzakelijk om te beschikken
over een instrument om doorlooptijden te monitoren, een dashboard.

Tot slot is het belangrijk dat alle partijen voldoende in staat zijn om snel en efficiënt
te handelen en dat zij goed met elkaar communiceren.

Op dit moment geldt voor niet-sluisgeneesmiddelen die in ziekenhuizen worden voorgeschreven
dat ze in principe direct na markttoelating kunnen worden vergoed. Daarnaast kent
Nederland een «parallelle procedure» voor extramurale geneesmiddelen en voor geneesmiddelen
die in de sluis terechtkomen. Hierbij kan een fabrikant gelijktijdig bij het EMA en
het Zorginstituut een beoordeling laten uitvoeren. Dit maakt het mogelijk om vrijwel
direct na markttoelating (en de parallel daaraan uitgevoerde pakkettoets) een vergoedingsbesluit
te nemen.

Hoewel de VIG zich positief heeft getoond over de opzet van de parallelle procedure,
zijn bedrijven terughoudend om mee te werken aan deze parallelle beoordeling. De reactie
van bedrijven is dat het vaak het hoofdkantoor is dat niet kan of wil meewerken aan
een versnelde nationale procedure. Het is het dus de vraag of fabrikanten in staat
of bereid zijn aan dit soort innovatieve regelingen mee te werken.

5. Nederlandse inzet voor snelle toegang

Ik vind het belangrijk om het hoofddoel centraal te stellen: snelle, verantwoorde
toegang tot nieuwe, innovatieve geneesmiddelen.

Gezien de voornoemde risico’s acht ik het onwenselijk om in Nederland een systeem
in te richten waarin geneesmiddelen vergoed worden in de periode tussen markt- en
pakkettoelating. Daarom wil ik ervoor zorgen dat de periode tussen markt- en pakkettoelating
zo kort mogelijk is. In Nederland zijn er daarom al diverse maatregelen die daarop
inzetten, of zijn er maatregelen in de maak die dat moeten realiseren.

Ik merk op dat de mediane tijd tussen markt- en pakkettoelating in Nederland al relatief
laag is vergeleken met andere Europese landen8.

Ik heb de Tweede Kamer recent9 een update gegeven over het Dashboard Doorlooptijden Geneesmiddelen. Het dashboard
draagt bij aan verdere transparantie rondom de pakkettoelating van geneesmiddelen.
Dit dashboard dient wat mij betreft als een prestatiemeting van onze vergoedingsprocedure
en van de inzet van de verschillende betrokken partijen, waaronder ook fabrikanten.
Het maakt het mogelijk om ongewenste vertraging te identificeren en deze met partijen
gezamenlijk aan te pakken.

Voor het toekomstbestendige stelsel van de vergoeding van dure geneesmiddelen zie
ik, zoals ook in mijn brief10 beschreven, mogelijkheden om het besluitvormingsproces over de vergoeding van geneesmiddelen
te optimaliseren. Bijvoorbeeld door het huidige Horizon Scanning door te ontwikkelen
wordt het mogelijk om in een vroeg stadium voorbereidingen te treffen op de komst
van nieuwe geneesmiddelen. Door dit structureel te doen, wordt het beter mogelijk
om te besluiten welke vergoedingsprocedures moeten worden doorlopen. Partijen kunnen
zich zo beter voorbereiden op wat van hen wordt verwacht. Niet alleen de fabrikant
kan zo zijn dossier in orde maken, maar voorschrijvers hebben daarbij de verantwoordelijkheid
om al vooruitlopend op de komst van een middel richtlijnen en nader onderzoek uit
te werken. Dit draagt bij aan snelle toegang.

Daarnaast zal de Europese Health Technology Assessment verordening ertoe leiden dat
er vanaf 2025 steeds meer geneesmiddelen tijdens de markttoelatingsfase al een pakkettoets
ondergaan. Dit helpt ook om het proces verder te versnellen.

Het Zorginstituut is tot slot in overleg met de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
en HollandBio, de belangenverenigingen van fabrikanten, over het optimaliseren van
het beoordelingsproces.

6. Conclusie

Van alle 27 EU-lidstaten (en de vier landen in de Europese Vrijhandelsassociatie)
kennen alleen Duitsland en Frankijk een vergoedingsvorm voor geneesmiddelen tussen
marktoelating en definitieve vergoedingsbeslissing. We verrichten in Nederland al
veel werk om snelle toegang mogelijk te maken. Ik zie geen meerwaarde in het instellen
van een extra regeling voor vroege toegang die een verschuiving van de risico’s van
de fabrikant naar de overheid veroorzaakt, de onderhandelingspositie ondermijnt en
daarmee de zorguitgaven hoger maakt dan nodig. Het is in mijn ogen dan ook niet verwonderlijk
dat vooral de brancheorganisaties van farmaceutische bedrijven, nationaal en in Europa,
actief pleitbezorger van programma’s voor vroege toegang zijn.

Met een slechtere onderhandelingspositie als reëel risico acht ik het onaanvaardbaar
om ook in Nederland lopende de onderhandelingen geneesmiddelen te vergoeden. Want
hoewel geneesmiddelen door sluisplaatsing vertraagd beschikbaar komen voor sommige patiëntengroepen, vind ik het belang van alle patiënten (dus niet alleen de huidige, identificeerbare maar ook de toekomstige,
ongeïdentificeerde) én de premiebetaler doorslaggevend.

Ik wil vooropstellen dat de prijzen die geneesmiddelenfabrikanten rekenen voor hun
producten de oorzaak zijn van beheersinstrumenten als de pakketsluis en de daarmee
gepaard gaande, nog niet vergoede, periode. Ik wijs hen op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid
om snel en efficiënt mee te werken aan de beoordeling door het Zorginstituut en het
afsluiten van financiële arrangementen.

Fabrikanten kiezen er helaas soms voor om hun geneesmiddel eerst in een ander land
op de markt te brengen en mogelijk pas maanden later een dossier in te dienen in Nederland.
Dit is een strategische afweging en kan bijvoorbeeld te maken hebben met de grootte
van de afzetmarkt.

Wel zet ik mij in om deze periode zo kort mogelijk te houden. Ik zie het als een gezamenlijke
verantwoordelijkheid van overheid, voorschrijvers en fabrikanten om de patiënt zo
te dienen. Belangrijke partijen die ik betrek bij het vinden van goede gezamenlijke
oplossingen, zijn de brancheverenigingen Vereniging voor Innovatieve Geneesmiddelen
en HollandBIO.

Met het recent gepubliceerde dashboard, waarop fabrikanten zeer positief gereageerd
hebben, is een belangrijke eerste stap gezet. Dit maakt het mogelijk om samen te werken
aan een oplossing die snelle toegang tot nieuwe, waardevolle geneesmiddelen mogelijk
maakt en tegelijkertijd de gezamenlijke verantwoordelijkheid daarvoor benadrukt.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
C. Helder