Brief regering : Stand van zaken cruciale ggz

Nr. 679
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR LANGDURIGE ZORG EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 21 december 2023

Het is van groot belang dat de ggz goed toegankelijk is voor iedereen die haar nodig
heeft. Eén van de opgaven waar ik samen met partijen vanuit het Integraal Zorgakkoord
(IZA) in het kader van de toegankelijkheid van de ggz aan werk, is het borgen van
de continuïteit en het realiseren van voldoende toegankelijk ggz aanbod voor patiënten
met een hoog complexe zorgvraag, de zogenaamde cruciale ggz. Het gaat hierbij om zorg
met een hoge inhoudelijke complexiteit voor een relatief laag aantal cliënten, die
bij wegvallen moeilijk te vervangen/(her)organiseren is door een andere aanbieder.

In het IZA hebben partijen met elkaar het volgende afgesproken over cruciale ggz:
«Doel is om zicht te krijgen op de benodigde capaciteit, voorzieningen en infrastructuur
van (boven)regionaal cruciaal zorgaanbod, passend bij de zorgvraag van de patiënt.
Aan de hand van regiobeelden waarin de totale behoefte aan zorgvraag wordt weergegeven,
bepalen verzekeraars en aanbieders welke onderdelen van het aanbod aan zorg cruciaal
is in de regio en borgen partijen dat het noodzakelijke zorgaanbod regionaal en bovenregionaal
passend en doelmatig wordt georganiseerd. Voor de (boven)regionale en landelijke noodzakelijke
geachte capaciteit worden afspraken gemaakt, zodat:

• Patiënten die een complexe zorgvraag hebben kunnen blijven rekenen op goede en passende
zorg.

• Op regionaal niveau voldoende cruciaal klinisch en ambulant aanbod beschikbaar is.

• Op landelijk niveau de hoog specialistische zorg voldoende beschikbaar is, doelmatig
georganiseerd wordt en voldoende verspreid over het land.

• Kennis en kunde voor behandeling van dergelijke aandoeningen behouden blijven en breed
beschikbaar zijn (ook voor professionals van andere instellingen).»

Zoals eerder aan uw Kamer is gemeld, is in december 2022 een handreiking cruciale
ggz vastgesteld, waarin o.a. een werkdefinitie cruciale ggz staat opgenomen.1 Het afgelopen jaar zijn verschillende onderzoeken en verkenningen gedaan, te weten
een inventarisatie naar cruciale ggz met continuïteitsproblemen, een inventarisatie
van het aanbod van cruciale ggz, een onderzoek naar de vraag naar cruciale ggz (bovenregionaal/landelijk)
en een verkenning door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar mogelijke oplossingsrichtingen
binnen de bekostiging en zorginkoop voor cruciale ggz. In deze brief ga ik eerst in
op de uitkomsten van deze vier inventarisaties en daarna schets ik de aanpak voor
cruciale ggz vanaf 2024.

Resultaten inventarisaties cruciale ggz

1) Inventarisatie cruciale ggz met continuïteitsproblemen

Om bij de start van het traject cruciale ggz al te kunnen signaleren of er continuïteitsproblemen
spelen bij aanbieders, was door de Nederlandse ggz (deNLggz) aan de ggz-kerninstellingen
van alle regio’s gevraagd om vóór 15 mei 2023 aan te geven of er continuïteitsproblemen
in het aanbod van cruciale ggz speelden. Op 17 mei 2023 heeft deNLggz per brief aan
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aangegeven dat er geen sluitingsplannen van cruciale
ggz op de korte termijn (2023–2024) naar voren komen. DeNLggz heeft daarbij wel aangegeven
dat er sprake is van grote krapte en dat men niet op alle momenten en met alle benodigde
capaciteit cruciale zorg kan garanderen. Ze schetst daarbij vijf continuïteitsrisico’s
die door ggz-kerninstellingen in de regio’s zijn aangedragen, te weten: «toename van
de vraag», «personeelstekorten», «hoog ziekteverzuim», «fragmentatie van het zorgaanbod
en onvoldoende uitstroommogelijkheden» en «budgettaire kaders/omzetplafonds». De brief
van deNLggz is als bijlage bij deze brief toegevoegd.

2) Inventarisatie van het aanbod van cruciale ggz

De ggz-kerninstellingen van alle regio’s hebben afgelopen jaar in opdracht van deNLggz
een brede eerste inventarisatie gemaakt van het regionale en bovenregionale cruciale
zorgaanbod binnen de Zorgverzekeringswet. De werkdefinitie uit de handreiking cruciale
ggz was hierin leidend. Bureau HHM heeft deze data in opdracht van deNLggz gebundeld
en heeft hierover een rapportage «Inventarisatie aanbod cruciale ggz» geschreven en
een bijbehorende landkaart gemaakt met daarop de resultaten van de inventarisatie
van het cruciale ggz aanbod. De rapportage van HHM en bijbehorende link naar de landkaart
is toegevoegd als bijlage bij deze brief.2 Uit de inventarisatie van de aanbodkant van cruciale ggz is naar voren gekomen dat
door aanbieders in de regio’s de volgende zorgvormen tot cruciale ggz worden gerekend:

• Acute zorg

• Outreachende zorg

• Klinische zorg

• Hoogspecialistische ggz vanuit de ggz instellingen

• Hoogspecialistische ggz vanuit (academische) ziekenhuizen

• Beveiligde zorg

Al deze zorgvormen kennen een hoge inhoudelijke complexiteit en vallen onder de specialistische
ggz (zie p.11 van het bijgevoegde rapport). De landkaart met de resultaten van de
inventarisatie van het cruciale ggz aanbod wordt momenteel aan de betrokken branchepartijen
(Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en ZN) voorgelegd
voor een inhoudelijke toets. Dit betekent dat de landkaart met cruciale zorgaanbod
nog aangepast en aangevuld zal worden. Met deze acties wordt er invulling gegeven
aan de motie van de leden Van den Berg en Westerveld3 die de regering verzocht duidelijk vast te stellen dat onder cruciale ggz-zorg in
ieder geval de hoogcomplexe en specialistische ggz-zorg valt, en kaders te stellen
voor wat verder onder cruciale ggz valt, zodat er een adequaat landelijk overzicht
komt.

3) Onderzoek naar de vraag naar cruciale ggz (bovenregionaal/landelijk)

Daarnaast heeft KPMG in opdracht van VWS een onderzoek uitgevoerd om zicht te krijgen
op de vraag naar bovenregionale ggz. In dit onderzoek stond de volgende vraag centraal:
«Hoeveel mensen hebben jaarlijks gemiddeld cruciale ggz in bovenregionale of landelijke
context nodig?». Het onderzoek richtte zich, net als de inventarisatie van de aanbodkant,
op de zorgvraag binnen de Zorgverzekeringswet. De rapportage van KPMG is als bijlage
bij deze brief gevoegd.

In het onderzoek wordt voor de doelgroepen aanhoudende lichamelijke klachten (ALK),
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), angst- en dwangstoornissen, autisme
spectrum stoornis, bipolaire stoornissen, depressie, eetstoornissen, licht verstandelijke
beperking (LVB), neuropsychiatrie, persoonlijkheidsstoornissen, psychosen, psychotrauma,
verslaving en diverse diagnoses (meerdere diagnosen zijn primair) aan de hand van
interviews, desk research, een vragenlijst en expertsessie een kwalitatieve en kwantitatieve
beschrijving gegeven van de bovenregionale en cruciale zorgvraag per doelgroep.

Uit het onderzoek komt naar voren dat er grote bandbreedtes zijn voor de bovenregionale
en cruciale zorgvraag. Het optellen van de bandbreedtes per doelgroep is niet mogelijk,
omdat er geen inzicht is in mogelijke overlap tussen doelgroepen en daarmee het aantal
unieke patiënten op totaalniveau. Desondanks leiden de resultaten tot doelgroep-overstijgende
bevindingen. Zo laten de resultaten zien dat de vraag vaak groter is dan het huidige
aanbod en dat voor bijna alle doelgroepen komende jaren een stijging van de bovenregionale
en cruciale zorgvraag verwacht wordt. Daarbij speelt (somatische) comorbiditeit en
multimorbiditeit door alle onderzochte doelgroepen heen.

Als aanbeveling geeft KPMG mee dat voldoende passend regionaal aanbod de bovenregionale
en cruciale zorgvraag vermindert. De resultaten van het onderzoek wijzen namelijk
uit dat een zorgvraag niet per definitie bovenregionaal of regionaal is. Het gaat
vooral om de behoeften en wensen van een persoon, ongeacht waar deze behoeften en
wensen (het beste) vervuld kunnen worden.

Experts in het onderzoek benadrukken het belang van een effectieve organisatie van
het regionale zorgaanbod, met vroegtijdige inzet van voldoende voorzieningen. Dit
bevordert het verlenen van tijdige, passende zorg aan patiënten en vermindert de kans
dat zij de vraag naar cruciale ggz ontwikkelen die bovenregionale behandeling vereist.

Om dit te realiseren is volgens KPMG niet alleen voldoende capaciteit, maar ook de
juiste expertise binnen de reguliere ggz van essentieel belang. Indien de behandeling
specifieke expertise vereist die momenteel niet beschikbaar is, benadrukken experts
in het onderzoek het belang van een consultatiefunctie die aanbieders kunnen inzetten
om advies te vragen aan hoogspecialistische zorgaanbieders. KPMG doet daarom in haar
onderzoek de aanbeveling dat consultatie de mogelijkheid biedt om de cruciale doelgroep
regionaal op te vangen.

Tot slot benoemt KPMG dat het versterken van het regionale aanbod en de consultatiefunctie
als voordeel biedt dat patiënten zo dicht mogelijk bij huis kunnen worden behandeld.
Het streven is om zo min mogelijk bovenregionaal in te grijpen, waardoor de patiënt
in zijn of haar vertrouwde omgeving kan blijven en gemakkelijker contact kan houden
met het eigen netwerk. Hierbij geldt dat er uiteraard uitzonderingen zijn waarbij
het juist gunstig kan zijn om de persoon buiten de eigen omgeving te behandelen.

4) Verkenning NZa mogelijke oplossingsrichtingen bekostiging en zorginkoop cruciale
ggz

Het afgelopen voorjaar heeft het lid Agema (PVV) een motie ingediend die de regering
verzocht de NZa te laten onderzoeken of een beschikbaarheidbijdrage een duurzame oplossing
biedt voor de aanhoudende onvoldoende beschikbaarheid van cruciale ggz voor de aller
zwaarste patiënten.4 Om uitvoering te geven aan deze motie heb ik de NZa verzocht om dit te onderzoeken.
Als bijlage bij deze brief is de verkenning van de NZa toegevoegd. In de verkenning
van de NZa stonden de volgende vragen centraal:

• In hoeverre is een beschikbaarheidbijdrage een passende oplossing in een scenario
dat het zorgverzekeraars niet lukt om tot passende financiering te komen, waardoor
er onvoldoende cruciale ggz-zorg beschikbaar is voor patiënten met een hoogcomplexe
zorgvraag?

• Hoe verhoudt dit zich tot de passendheid van andere oplossingsrichtingen binnen de
bekostiging en zorginkoop om beschikbaarheid te borgen?

De NZa komt in haar verkenning tot de conclusie dat er binnen de huidige bekostiging
en de huidige zorginkoop op dit moment afdoende mogelijkheden zijn om goede afspraken
te maken over ggz-zorg voor de allerzwaarste patiënten. Vanwege het ontbreken van
een breed gedragen definitie van het begrip cruciale ggz-zorg kan de NZa op dit moment
geen harde uitspraken doen over de vraag of een andere vorm van bekostiging zoals
een beschikbaarheidsbijdrage, een passende oplossing is in een scenario dat het zorgverzekeraars
niet lukt om tot passende financiering in de inkoop te komen. Daarmee kan de NZa ook
niet de vraag beantwoorden hoe zich dit verhoudt tot passendheid van de beschikbaarheidsbijdrage
in relatie tot andere oplossingsrichtingen binnen de bekostiging en zorginkoop om
beschikbaarheid van cruciale ggz te borgen.

Om in het vervolg hardere conclusies te kunnen trekken, is het voor de NZa belangrijk
dat eerst voldoende scherp en duidelijk is wat er precies onder cruciale ggz wordt
verstaan. De NZa volgt de uitkomsten van het lopende proces vanuit het IZA en de handreiking
cruciale ggz. Ik zal op basis hiervan de NZa vragen nogmaals naar dit vraagstuk te
kijken.5

Aanpak cruciale ggz vanaf 2024

Op basis van de voorliggende informatie heb ik afgelopen periode in twee bestuurlijke
overleggen met deNLggz, NVvP, NFU, NVZ, ZN en NZa vastgesteld dat we op basis van
de uitkomsten van de verkenningen stappen kunnen en moeten zetten als het gaat om
het borgen van de continuïteit en het zorgen voor voldoende beschikbaar aanbod voor
patiënten met een hoog complexe zorgvraag. Het is daarbij belangrijk om de inventarisatie
van het aanbod en de vraag naar cruciale ggz als een eerste inzicht te beschouwen.
Alle betrokken partijen onderschrijven het belang en nut van dit eerste beeld. Daarnaast
is met elkaar geconstateerd dat zowel de inventarisatie van het aanbod als de vraag
niet een volledig en uitputtend overzicht geven, vraag en aanbod altijd in beweging
zullen zijn en het gesprek hierover blijvend gevoerd moet worden. De uitgevoerde inventarisaties
moeten daarom niet gezien worden als een vaststaand gegeven, maar zijn wel een vertrekpunt
om te zien of er balans is tussen vraag en aanbod. Daarnaast kan dit eerste beeld
gebruikt worden om te bepalen wat er verder nodig is om vraag en aanbod in balans
te brengen. Partijen gaan nu verder met urgentie aan de slag om de beschikbaarheid
van cruciale ggz goed te borgen. Partijen kiezen daarom voor een aanpak langs drie
sporen:

1. Zorgaanbieders en verzekeraars hebben met elkaar afgesproken om de onderstaande zorgvormen
aan te merken als respectievelijk regionale cruciale ggz en bovenregionale cruciale
ggz:

Regionale cruciale ggz

• De acute zorg: de 24/7 crisisdienst, de High Intensive Care (HIC), de Intensive Home
Treatment (IHT) teams.

• De outreachende zorg: Flexibele Assertive Community Treatment (FACT) en Vroege Interventie
Psychose (VIP)).

Bovenregionale cruciale ggz

• De beveiligde zorg: beveiligde beddenniveau 2,3 en 4, de Kliniek Intensieve Behandeling
(KIB), de Langdurig Intensieve Behandeling (LIZ) en de zorg in het kader van de ketenveldnorm/levensloopfunctie.

• Over de klinische en ambulante hooggespecialiseerde ggz, zoals geleverd door de ggz,
de algemene ziekenhuizen en de academische ziekenhuizen hebben zorgaanbieders en verzekeraars
met elkaar afgesproken dat verdere aanscherping nodig is om te bepalen welk zorgaanbod
bovenregionaal cruciaal is. Dit proces wordt in maart 2024 afgerond, zodat de resultaten
kunnen worden meegenomen in de inkoop voor 2025.

2. Om in de toekomst, al lerende, tot een verdere invulling en aanscherping van de cruciale
ggz te komen, geven zorgaanbieders en verzekeraars als volgt invulling aan de afspraken
in het IZA over cruciale ggz:

• Zorgaanbieders en verzekeraars zullen in de acht bovenregionale casuïstiek tafels
voor hoogcomplexe ggz-zorg een bredere opdracht op zich nemen en deze tafels hiertoe
een passende bestuurlijke samenstelling geven. Deze tafels, die momenteel zien op
hoogcomplexe casuïstiek, brengen voor het bovenregionale cruciale ggz aanbod jaarlijks
in hun regio o.a. de aanwezige capaciteit (aantal behandelplekken) in kaart. Daarnaast
wordt op deze tafel voorgenomen sluitingen of op- en afbouw van bovenregionale cruciale
ggz besproken. Partijen spreken met elkaar af dat aanbieders geen afdelingen van cruciale
zorg sluiten (of zorgaanbod wijzigen) zonder dit te tijdig bespreken met verzekeraars
en de collega aanbieders. Aan de bovenregionale tafels wordt besproken wat het effect
van een voorgenomen besluit is en of de consequenties daarvan te dragen zijn door
de zorgpartners.

• Zorgaanbieders en verzekeraars creëren een landelijke bestuurlijke tafel voor de bespreking
van het bovenregionale cruciale ggz-aanbod, om met elkaar te bepalen wat het noodzakelijke
zorgaanbod moet zijn en waar deze het beste georganiseerd kan worden. Hierbij worden
ook mutaties, zoals voorgenomen sluitingen of op- en afbouw van bovenregionale cruciale
ggz, meegenomen. Deze landelijke tafel wordt geadviseerd door de acht bovenregionale
casuïstiek tafels. Bij de uitwerking van dit proces worden ook de professionals, patiënten
en waar nodig de NZa en de ACM betrokken.

• De uitkomsten van de landelijke tafel worden door verzekeraars vertaald naar de inkoop
voor 2025. De deadline voor verzekeraars om uitkomsten te verwerken in de inkoop voor
2025 is 1 april 2024. Partijen hebben daarom met elkaar in het bestuurlijk overleg
van 14 december 2023 afgesproken om medio maart 2024 een bestuurlijk overleg te organiseren
om te zorgen dat de uitkomsten van bovenregionale en landelijke bestuurlijke tafels
meegenomen kunnen worden in de inkoop voor 2025.

3. Visie op concentratie en spreiding

• VWS gaat samen met betrokken partijen verkennen hoe het Zorginstituut Nederland hen
kan begeleiden om te komen tot een visie op concentratie en spreiding voor de ggz.
In lijn met de resultaten van het KPMG-onderzoek naar de vraagkant van cruciale ggz
zal deze visie ingaan op uitgangspunten die zien op welk aanbod je regionaal en bovenregionaal
minimaal wil organiseren. Vertrekpunt zal hierbij hetzelfde zijn als in de medisch
specialistische zorg, namelijk «nabij als het kan, veraf als het moet». Gezien de
huidige schaarste aan personeel en de inschatting dat de vraag naar bovenregionale
cruciale ggz de komende jaren zal toenemen, biedt deze visie in de toekomst ook handvatten
om als aanbieders en verzekeraars te kijken hoe de capaciteit binnen de ggz het beste
ingezet kan worden.

Tot slot

Met bovengenoemde aanpak is een belangrijke stap gezet door alle betrokken partijen
om de continuïteit en toegankelijkheid van cruciale ggz duurzaam te borgen. Ik heb
er vertrouwen in dat we gezamenlijk hiermee ook de juiste stappen zetten om bij te
dragen aan cruciale ggz die goed toegankelijk is voor iedereen die haar nodig heeft.
Ik zal uw Kamer over de voortgang blijven informeren.

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport, C. Helder