Brief regering : Bestendigen PrEP-zorg

Nr. 13
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 september 2023

In deze brief informeer ik uw Kamer over mijn besluit over het bestendigen van PrEP-zorg
na afloop van de huidige tijdelijke PrEP-regeling per augustus 2024. PrEP is een oraal
middel dat een hiv-besmetting kan voorkomen. Momenteel voeren de centra seksuele gezondheid
(CSG) van de GGD’en een tijdelijke regeling uit, waarmee PrEP-zorg wordt geboden aan
mannen die seks hebben met mannen (MSM), en aan transgender personen met een verhoogd
risico op een hiv-besmetting. Met deze brief voldoe ik ook aan de motie van de leden
Paulusma en Ellemeet (Kamerstuk 36 200 XVI, nr. 57), waarin de regering is verzocht om in kaart te laten brengen op welke wijze PrEP-zorg
in een vorm van reguliere zorg kan landen, zodat geen gat ontstaat tussen de toegang
tot PrEP-zorg via de pilot en toegang tot PrEP-zorg via een reguliere vorm van zorg
voor PrEP-gebruikers in de huidige regeling en personen op de wachtlijst. Daarbij
is verzocht om in de regeling rekening te houden met de financiële draagkracht van
de doelgroep. In deze motie is ook verzocht de uitkomsten te delen tezamen met de
resultaten van de tussenevaluatie van de pilot.

De eerder gedeelde tussentijdse evaluatie van de tijdelijke PrEP-regeling was positief.1 In mijn beleidsreactie op deze evaluatie gaf ik aan dat ik voorzichtig concludeerde
dat de seinen op groen staan voor het continueren van de PrEP-zorg na afloop van de
huidige pilot per augustus 2024 en dat ik daar rond de zomer van 2023 een besluit
over zou nemen. Daarvoor moest wel in beeld zijn gebracht wat het effect van PrEP
is op de hiv-incidentie en de soa-prevalentie in Nederland en of PrEP-zorg daadwerkelijk
een bijdrage heeft geleverd aan het verder terugdringen van het aantal nieuwe hiv-infecties.

Om te kunnen komen tot een gedegen besluit heb ik het RIVM om twee onderzoeken gevraagd:
1. Een scenarioverkenning naar de mogelijkheden om PrEP-zorg na afloop van de pilot
in augustus 2024 structureel te kunnen bestendigen, met aandacht voor de haalbaarheid,
uitvoering en de (financiële) draagkracht van potentiële PrEP-gebruikers; en 2. Een
cijfermatige eindevaluatie naar het effect van PrEP op het aantal hiv-infecties en
diagnoses in Nederland. Beide onderzoeken zijn inmiddels opgeleverd en deel ik als
bijlagen bij deze brief met uw Kamer.

Uitkomsten scenarioverkenning bestendiging PrEP-zorg

Het RIVM adviseert PrEP-zorg onder te brengen in de huidige structurele Specifieke
Uitkering Regeling Aanvullende Seksuele Gezondheidszorg (ASG-regeling), waarmee de
centra seksuele gezondheid (CSG) momenteel al soa-zorg en seksualiteitshulpverlening
bieden. Daarnaast adviseert het RIVM om niet langer een maximum aantal deelnemers
in de regeling op te nemen, maar te werken met een bevoorschotting en prijsplafond.
Dit stimuleert regionaal maatwerk, innovatie en efficiëntie. Verder wordt geadviseerd
PrEP op recept voor te schrijven en de kosten voor PrEP-medicatie door de gebruiker
te laten betalen, maar dat personen, die niet financieel draagkrachtig genoeg zijn
deze medicatie niet hoeven te betalen. Een verdere verhoging van de kosten voor de
gebruiker (bijvoorbeeld een bijdrage aan het zorgconsult) wordt afgeraden. Als beoogde
uitvoerders voor dit voorstel ziet het RIVM een samenwerking tussen de CSG (primaire
uitvoerder) en andere uitvoerders. Deze samenwerking zal zich voornamelijk moeten
richten op het laten doorstromen van laagcomplexe gebruikers naar de eerstelijnszorg
(welke dan niet meer onder de regeling zullen vallen). Om het gemakkelijker te maken
voor welwillende huisartsen om PrEP-zorg te bieden, adviseert het RIVM te verkennen
of landelijke afspraken gemaakt kunnen worden over dekkende vergoedingen van de consulten.
Tot slot wordt geopperd te verkennen of PrEP-zorg onder het zorgverzekeringspakket
kan vallen.

Resultaten cijfermatige eindevaluatie

In Nederland voltrekt zich al langere tijd een daling in aantal hiv-diagnoses en de laatste jaren speelt PrEP hierin een belangrijke rol, al zijn effecten
van gedragsverandering tijdens de pandemie en afschaling van soa- en PrEP-zorg door
COVID-19 hier niet helemaal van te onderscheiden. Uit de resultaten van de kosteneffectiviteitsanalyses
blijkt dat het PrEP-programma in de loop van de tijd als kosteneffectief kan worden
beschouwd naarmate meer infecties worden voorkomen, wat resulteert in lagere totale
hiv-behandelkosten.2Het is moeilijk vast te stellen of de soa-incidentie toeneemt door PrEP-gebruik vanwege
de verschillende soa-testfrequenties op individueel niveau (voor versus tijdens PrEP)
en groepsniveau (wel versus geen PrEP). Immers worden personen voordat zij PrEP gebruiken
niet periodiek getest, waardoor een vergelijking in het voorkomen van soa bij personen
die PrEP gebruiken en personen die dat niet doen, niet goed te meten is. Anderzijds
kan het regelmatig testen bij PrEP-gebruik ervoor zorgen dat infecties vroegtijdig
worden gediagnosticeerd en behandeld, waardoor verdere transmissie voorkomen wordt.
Deze twee effecten kunnen elkaar opheffen. De PrEP-pilot bij de CSG’s laat zien dat
soa vaak voorkomen bij PrEP-gebruikers – 39,8% van de MSM binnen de pilot had minimaal
één keer een soa-diagnose in 2022 –, maar dat de soa-incidentie stabiel blijft bij
3-maandelijks testen. Daarmee kunnen we dus stellen dat in de periode dat iemand PrEP
gebruikt, het voorkomen van soa niet stijgt. We kunnen door het verschil in testfrequentie,
zoals gezegd, geen vergelijking maken met de periode voordat iemand PrEP gebruikt,
of de groep die geen PrEP gebruikt. De cijfermatige eindevaluatie bevestigt daarmee
het positieve beeld van PrEP-zorg dat in de tussentijdse evaluatie van de PrEP-regeling
voorzichtig werd gesteld.

Beleidsreactie

Op basis van deze twee studies kan ik concluderen dat PrEP-zorg een belangrijke bijdrage
levert aan het tegengaan van hiv en de ambitie om Nederland naar 0 nieuwe hiv-besmettingen
te brengen. PrEP is ook in de Nederlandse context aantoonbaar effectief en op de langere
termijn kosteneffectief. De afgelopen jaren is het gebruik van PrEP genormaliseerd
door toename van kennis over PrEP-gebruik onder professionals, toename van bekendheid
met PrEP en afname van PrEP-gerelateerde stigma onder de doelgroep, wat bevorderlijk
is met het oog op infectieziektebestrijding.

Investering en verruiming

Ik wil dat iedereen die een hoger risico loopt op een hiv-besmetting kan kiezen om
zichzelf te beschermen door PrEP te slikken. Daarom heb ik besloten de PrEP-zorg te
bestendigen en breder beschikbaar te maken in overeenstemming met de indicatiestelling
uit de richtlijn3.

Dit betekent óók dat ik niet langer de regeling alleen beschikbaar maak voor de groep
mannen die seks hebben met mannen en de groep transgender personen met een verhoogd
risico op hiv. Alle andere personen die een substantieel risico op hiv lopen, kunnen
in aanmerking komen voor PrEP-zorg vanuit de regeling. Het gaat hierbij bijvoorbeeld
om personen die zelf niet tot een hoog-risicogroep behoren, maar (ook) seks hebben
met MSM, transgender personen of personen afkomstig uit een land met hoge hiv-prevalentie.
Zij hebben dus seks met personen afkomstig uit een hoog-risicogroep en hebben daardoor
zelf ook een verhoogde kans op hiv. Het includeren van deze mensen in de regeling
geeft ook hen de mogelijkheid zich tegen hiv te beschermen. Het RIVM heeft mij laten
weten dat dit waarschijnlijk een kleine groep betreft.

Om te voorzien in de groter dan verwachtte vraag, investeer ik jaarlijks € 1.000.000
extra in PrEP-zorg. U bent hierover reeds geïnformeerd in de Rijksbegroting op Prinsjesdag.
Daarmee verwacht ik de wachtlijst te minimaliseren. Dit bedrag gaat in per 1 augustus
2024 en zal voor de vijf maanden in 2024 € 400.000,- betreffen. Vanaf 2025 is € 1.000.000,-
extra beschikbaar, wat uitkomt op een totaal van € 7.100.000,- per jaar. Deze fasering
geeft de CSG bovendien de benodigde voorbereidingstijd om de capaciteit te vergroten
en werkprocessen aan te passen.

PrEP-zorg als onderdeel van een nieuwe Regeling specifieke uitkering aanvullende seksuele
gezondheidszorg zonder maximum aantal deelnemers

Ik ben voornemens een nieuwe structurele Regeling specifieke uitkering aanvullende
seksuele gezondheidszorg (ASG-regeling) in te stellen, waarin zowel PrEP-zorg als
soa-zorg en seksualiteitshulpverlening zijn ondergebracht. Soa-zorg en seksualiteitshulpverlening
zijn al bestaande taken voor de CSG in de ASG-regeling. Op deze manier wordt ook PrEP-zorg
structureel aangeboden en zal zo onderdeel worden van de reguliere zorg door de centra
seksuele gezondheid wordt uitgevoerd. Inhoudelijk zal de bekostiging van de periodieke
diagnostiek (naar o.a. hiv, andere soa en een nierfunctiescreening, alsmede de materiaalkosten)
overgaan naar de bekostiging van taken voor soa-zorg, die hiervoor feitelijk bedoeld
zijn. Dit betekent dat van het totale budget voor PrEP-zorg van per 2025 € 7.100.000,-,
een deel wordt overgeheveld naar het budget voor soa-zorg in de nieuwe ASG-regeling.
PrEP-zorg in de nieuwe regeling behelst dan de PrEP-consulten.

Overigens kent de huidige ASG-regeling grote (financiële) uitdagingen, mede doordat
de financiering in de huidige regeling sinds 2015 niet is meegegroeid met gestegen
materiaalkosten, aangepast testbeleid en gestegen behandelkosten door hogere vindpercentages
en duurdere behandelingen. Over de huidige ASG-regeling loopt momenteel een toekomstverkenning
door AEF. Deze verkenning zal in november worden afgerond en zal ik vervolgens met
uw Kamer delen. Of en welke wijzigingen verder nodig zijn om de ASG-regeling toekomstbestendig
te maken, is aan het volgend kabinet om te beslissen.

Bij de bestendiging van PrEP-zorg wil ik, zoals ook door het RIVM wordt geadviseerd,
af van het opnemen van een maximum aantal deelnemers per CSG in de regeling. Dit bevordert
efficiëntie: in de huidige regeling is door een maximum aantal deelnemers per regio
geen differentiatie mogelijk in het soort begeleiding dat een gebruiker nodig heeft.
Zo blijkt dat lang niet iedere PrEP-gebruiker in de praktijk een driemaandelijks consult
en diagnostiek behoeft, waardoor – in combinatie met het maximum aantal deelnemers
– onderuitputting optreedt in de regeling. De huidige budgetten zijn immers gebaseerd
op het maximum aantal deelnemers en de verwachtte driemaandelijkse consulten en diagnostiek.
In de huidige regeling vloeiden deze overgebleven middelen terug in de staatskas,
waardoor deze niet meer benut konden worden voor PrEP-zorg, ondanks dat er substantiële
wachtrijen voor PrEP-zorg zijn ontstaan. Uw Kamer vroeg vorig jaar al om aandacht
voor het bestaan van onderuitputting, terwijl er wel een wachtlijst is van toentertijd
duizenden personen4. Met de voorgestelde wijzigingen is meer differentiatie mogelijk en neemt het risico
op onderuitputting af. Bovendien hoeven PrEP-gebruikers, die op basis van hun gedrag
(tijdelijk) geen PrEP meer willen slikken, niet meer bang te zijn dat zij hun plekje
in de PrEP-zorg definitief kwijt zijn, omdat er geen maximum aantal deelnemers meer
is. Flexibele en passende in- en uitstroom wordt zo bevorderd.

Het totale budget zal worden verdeeld op grond van een verdeelsleutel over de coördinerende
GGD’en. Dit maximum budget geldt als een budgetplafond: overschrijdingen worden niet
vergoed. Hoewel de regeling zelf geen maximum aantal deelnemers kent, kan het natuurlijk
wel zo zijn dat wachtlijsten ontstaan als gevolg van het budgetplafond. Ik zet voor
PrEP-zorg de huidige PxQ-bekostiging voort5, waarbij verantwoording plaats gaat vinden op basis van werkelijk gemaakte kosten
met een maximum van het PxQ-tarief per consult en een maximum totaal budgetplafond.

PrEP-medicatie

Ik wil dat PrEP-gebruikers binnen de regeling zelf gaan betalen voor hun orale PrEP-medicatie.
In de huidige regeling betalen gebruikers een eigen bijdrage van € 7,50 per dertig
pillen. Op basis van de huidige situatie schat ik in dat het zelf betalen van de medicatie
uiteindelijk neerkomt op ongeveer € 30,– in de maand bij structureel (dagelijks) gebruik
van PrEP. Hier komen nog terhandstellingskosten6 bij. Op basis van onderzoek verwacht ik dat dit bedrag voor de meeste gebruikers
aanvaardbaar is.7 Door PrEP-gebruikers zelf hun medicatie te laten betalen, hoeft VWS niet in de medicatiekosten
te voorzien en zijn meer overheidsmiddelen beschikbaar om meer PrEP-gebruikers van
PrEP-zorg te voorzien binnen de regeling. Door enkel de PrEP-medicatie zelf te laten
betalen en de rest van de zorgkosten te vergoeden via de regeling, heb ik in de bestendiging
van PrEP-zorg rekening gehouden met de financiële draagkracht van personen met een
hoger risico op hiv. Daarmee kom ik tegemoet aan de eerder genoemde motie van Ellemeet
en Paulusma om rekening te houden met de financiële draagkracht van de gebruiker.

Samenwerking huisartsen

Een toenemend aantal huisartsen – maar nog wel een minderheid – biedt PrEP-zorg. Eerder
heb ik al aangekondigd in gesprek te gaan met de LHV over de rol die huisartsen (kunnen)
vervullen in het bieden van PrEP-zorg8. In mijn eerdere brief9 deelde ik al het standpunt van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), dat PrEP-zorg
geen basis huisartsenzorg betreft, maar extra zorg waarvoor een huisarts kan kiezen.
Dit standpunt komt voort uit het gegeven dat de vraag naar PrEP-zorg in een groot
aantal huisartsenpraktijken slechts incidenteel voorkomt en het verlenen van PrEP-zorg
specifieke kennis en een logistieke organisatie van zorg vergt, die niet gebruikelijk
is in de huisartsenpraktijk. Deskundige huisartsen, die kennis hebben genomen van
de betreffende richtlijnen én hun organisatie hierop goed hebben uitgerust, kunnen
wel PrEP-zorg bieden. PrEP-zorg maakt ook deel uit van de NHG-standaarden «het soa-consult».10

Ik ondersteun huisartsen die PrEP-zorg (willen gaan) bieden, door een webinar te laten
ontwikkelen, waarmee huisartsen meer kennis kunnen vergaren over de inhoud van PrEP-zorg
en de praktische kant om dit te organiseren. De webinar is naar verwachting eind van
dit jaar gereed. Zoals ik tijdens het tweeminutendebat Medische Preventie op 16 maart
jl. aankondigde, heeft de LHV de informatie over PrEP en de vindbaarheid daarvan op
de website verbeterd door een verwijzing toe te voegen naar de kwaliteitsstandaard
van de NHG.

Naast kennis wordt door huisartsen, die PrEP-zorg willen bieden, aangegeven dat zij
knelpunten ervaren in de vergoeding van de consulten. Het is aan zorgverzekeraars
en aanbieders om in de onderlinge onderhandeling tot goede afspraken over vergoedingen
te komen. De diagnostiek en consulten worden vergoed, maar huisartsen geven aan knelpunten
te ervaren in de consulttarieven. Ik faciliteer het gesprek tussen de LHV, NHG Expertgroep
soa, hiv en seksualiteit (SeksHAG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse
Zorgautoriteit (Nza) over de mogelijkheden over landelijke tariefafspraken met betrekking
tot PrEP-zorg bij de huisarts. Bij deze gesprekken zal ik ook de GGD’en gaan betrekken.
Dit proces loopt nog. Ik verwacht in de voortgangsrapportage seksuele gezondheid (eerste
kwartaal 2024) uw Kamer te kunnen informeren over de uitkomsten.

Bij comorbiditeit met mogelijk invloed op PrEP (zoals diabetes, hypertensie en een
cardiovasculaire voorgeschiedenis), dient de afweging gemaakt te worden of de zorg
verantwoord geleverd kan worden bij een CSG of dat deze primair bij de huisarts thuishoort.
Vanwege de expertise van de CSG heeft het de voorkeur om in ieder geval complexere
groepen te begeleiden waarbij het op een juiste manier slikken van PrEP extra aandacht
behoeft of die op een andere manier kwetsbaar zijn (zoals statushouders, sekswerkers,
zij die extra aandacht behoeven m.b.t. bijkomende seksualiteitsproblematiek, of hoge
soa-incidentie). Ook het opstarten van nieuwe PrEP-gebruikers vraagt meer tijd en
expertise. Laag-complexe PrEP-gebruikers die door de CSG opgestart zijn en inmiddels
ervaren zijn in het gebruik van PrEP kunnen in overleg met de huisarts terugverwezen
worden naar de eerste lijn.

Planning

Omdat ik het – in het belang van continuïteit van zorg – onwenselijk vind om een gat
te laten ontstaan in de PrEP-zorg na afloop van de regeling, beoog ik voorgestelde
wijziging per 1 augustus 2024 in te laten gaan. Na 1 augustus 2024 zal de wachtlijst
dus worden geminimaliseerd. Uw Kamer heeft mij hiertoe ook opgeroepen in de eerdergenoemde
motie. Ik verwacht eind november 2023 de gewijzigde regeling bij uw Kamer in voorhang
te brengen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers