Brief regering : Beleidsreactie op inspectierapporten over incidenten RJJI Den Hey-Acker

Nr. 903 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 juli 2023

De Inspectie van Justitie en Veiligheid, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de
Inspectie van het Onderwijs en de Nederlandse Arbeidsinspectie (hierna: de inspecties)
hebben onderzoek gedaan naar twee zeer ernstige incidenten die in Rijks Justitiële
Jeugdinrichting (hierna: RJJI) Den Hey-Acker hebben plaatsgevonden: het overlijden
van een jongere na een gijzeling van, en onttrekking aan, zijn begeleiders op 12 januari
2022 en het overlijden van een jongere als gevolg van een steekincident op 15 april
2022. Het had de voorkeur van de inspecties en de RJJI1 om over beide incidenten tegelijkertijd te rapporteren gelet op eventuele parallelle
uitkomsten. Hierbij doe ik uw Kamer deze onderzoeken toekomen2, met mijn beleidsreactie erop.

1. Aanleiding

Op 12 januari 2022 was een jongere die verbleef in RJJI Den Hey-Acker te Breda met
verlof om te werken. Hij was tegen de afspraken in, en zonder dat dit bij iemand bekend
was, langere tijd afwezig van zijn werkplek. Hij werd vanwege zijn afwezigheid, door
twee medewerkers van Den Hey-Acker, met een auto opgehaald om naar Den Hey-Acker terug
te keren. Eenmaal in de auto gijzelde de jongere de medewerkers met een vuurwapen.
De jongere had ook een grote hoeveelheid cocaïne bij zich. Onder dwang zijn zij naar
België gereden, waar de jongere hen uit de auto liet gaan. Na hun vrijlating hebben
de medewerkers de Belgische politie geïnformeerd. Na een achtervolging is de jongere
door de Belgische politie doodgeschoten.

Enkele maanden later, op 15 april 2022, vond wederom een zeer ernstig incident plaats
in RJJI Den Hey-Acker: een jongere stak met een koksmes in de huiskamer van de leefgroep
in op twee groepsgenoten. Een groepsgenoot liep zulke ernstige steekverwondingen op
dat hij daardoor overleed. Bij een andere groepsgenoot leidde het steekincident tot
niet levensbedreigende verwondingen. De jongere maakte ook een levensbedreigende steekbeweging
richting een groepsleider, die hem net op tijd ontweek. Ook maakte de jongere een
stekende beweging naar een andere groepsleider, waardoor voor deze groepsleider een
bedreigde situatie ontstond.

Ik betreur de zeer ernstige incidenten die in korte tijd in RJJI Den Hey-Acker hebben
plaatsgevonden. Mijn medeleven gaat allereerst uit naar de familie en andere nabestaanden
van de slachtoffers. Zij moeten een dierbare missen. De impact was ook groot op het
personeel en andere jongeren. De incidenten onderstrepen dat het werken met deze doelgroep
uitdagend is en dat hier risico’s aan verbonden zijn. Ik heb dan ook grote waardering
voor het personeel in de JJI’s dat dag in dag uit met deze doelgroep werkt. Bovendien
concluderen de inspecties dat het personeel bij beide incidenten, onder zeer moeilijke
omstandigheden, adequaat heeft gehandeld en mogelijk erger heeft voorkomen. Dat is
een groot compliment voor het betrokken personeel. Tegelijkertijd geven de inspecties
aan dat er in de aanloop naar de incidenten te weinig penitentiaire en forensische
scherpte was bij de begeleiding en behandeling van de jongere. Dat is een ernstige
conclusie, die ik me zeer aantrek. Bij de maatregelen, die deels meteen al zijn genomen,
moet het verbeteren van die scherpte centraal staan.

2. Conclusies inspecties over het overlijden van een jongere na een gijzeling van
– en onttrekking aan – zijn begeleiders op 12 januari 2022 en over het overlijden
van een jongere als gevolg van een steekincident op 15 april 2022

Over het overlijden van een jongere na een gijzeling van – en onttrekking aan – zijn
begeleiders op 12 januari 2022 zien de inspecties dat RJJI Den Hey-Acker in de aanloop
naar en tijdens de calamiteit te weinig zicht had op de jongere om zijn veiligheid,
de veiligheid van medewerkers die hem ophaalden en de veiligheid van de maatschappij
voldoende te kunnen waarborgen. Het gaat hier over het beeld dat Den Hey-Acker zich
heeft gevormd over onder andere zijn mentale gesteldheid, zijn middelengebruik, zijn
financiën, zijn exacte verblijfplaats tijdens verlof en zijn voortgezette criminele
handelen tijdens zijn verblijf in de RJJI Den Hey-Acker.

Over het steekincident op 15 april 2022 concluderen de inspecties dat de medewerkers
op de dag van het steekincident grotendeels volgens de afspraken en de procedures
handelden, maar dat de procedures over het voorkomen van agressie en geweld binnen
de RJJI Den Hey-Acker en de school niet voort zijn gekomen uit een actuele inventarisatie
van veiligheidsrisico’s. Verder concluderen de inspecties dat de RJJI Den Hey-Acker
en de school in de aanloop naar het steekincident meer aandacht hadden moeten hebben
voor het risicomanagement in de behandeling, begeleiding en beveiliging van de jongere.
De inspecties zien in de aanloop te weinig penitentiaire en forensische scherpte bij
de begeleiding en behandeling van de jongere.

3. Beleidsreactie

Na afloop van beide onderzoeken hielden de inspecties een reflectiebijeenkomst met
het management van de RJJI en het personeel van de RJJI Den Hey-Acker. Het doel was
om de eerste bevindingen van het onderzoek te delen en kennis te nemen van de verbeteracties
die de RJJI direct naar aanleiding van het steekincident op 15 april 2022 in gang
zette, om zodoende gerichtere conclusies en aanbevelingen te geven. Naar aanleiding
daarvan heeft de RJJI een plan van aanpak gemaakt en al verschillende verbeteringen
doorgevoerd, die te vinden zijn in de bijlagen van de rapporten.

Dat twee van dergelijk ernstige incidenten plaats hebben kunnen vinden vanuit één
JJI in combinatie met de oorzaken die de inspectie daarvoor aanwijst, vind ik onacceptabel.
Dat geeft extra reden tot zorg. Het is belangrijk dat hier zo veel mogelijk lering
uit wordt getrokken; dit draagt bij aan het minimaliseren van de kans op een nieuw,
ernstig incident in de toekomst. Ik ben de inspecties dan ook dankbaar voor het grondige
onderzoek dat ze hebben verricht. Naast dat dit duidelijkheid biedt richting personeel,
jongeren en nabestaanden, biedt het ook handvatten om de werkprocessen in de RJJI
te verbeteren. De onderzoeken kunnen ook voor de particuliere JJI’s aanleiding zijn
om werkprocessen te verbeteren en worden door DJI met hen besproken.3

In het onderzoek naar het steekincident op 15 april 2022 doen de inspecties ook aanbevelingen
aan de onderwijsinstelling van RJJI Den Hey-Acker. Die onderwijsinstelling valt onder
de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW).
Door OCW zal de komende periode overleg worden gevoerd met de Inspectie van het Onderwijs
en de desbetreffende school over de noodzakelijke verbeteringen.

Ik onderschrijf alle (aanvullende) aanbevelingen en zal hierop reageren langs zeven
thema’s die ik hierin identificeer: de kwantitatieve en kwalitatieve personele bezetting,
de monitoring van de behandeling, het risicomanagement, de interne veiligheid, het
verlofbeleid, de opleiding van (groeps)personeel en het drugsbeleid.

3.1 Kwantitatieve en kwalitatieve personele bezetting

In beide onderzoeken concluderen de inspecties dat er sprake was van tekortkomingen
in de penitentiaire en forensische scherpte, en dat die werden versterkt door de hoge
werkdruk. Bovendien zien de inspecties bij het onderzoek naar het steekincident op
15 april 2022 dat de doorstroom van medewerkers zodanig was dat er veel onervaren
medewerkers en invalkrachten op de leefgroep werkten. Verder doen de inspecties de
aanbeveling om te blijven investeren in het op orde brengen van de kwantitatieve en
kwalitatieve personeelsbezetting als belangrijke randvoorwaarde voor een passende
behandeling en een verantwoord verblijf.

Op 2 februari 2023 heb ik in een brief aan uw Kamer een drietal maatregelen aangekondigd
om de kwaliteit van verblijf en behandeling voor jongeren in de JJI’s te verbeteren.4 Hierbij heb ik als uitgangspunt genomen dat er altijd drie medewerkers per groep
worden ingeroosterd, wat moet leiden tot een betere kwantitatieve personele bezetting
op de leefgroepen. Verder is het vanwege de huidige krapte op de arbeidsmarkt soms
noodzakelijk om uitzendkrachten in te zetten. Dit zijn gekwalificeerde medewerkers,
maar uitzendkrachten kennen de jongeren en de werkprocessen van de inrichting minder
goed. Daarom heb ik als uitgangspunt gehanteerd dat er in principe een maximum van
30% geldt op de inzet van uitzendkrachten, zodat er altijd wordt samengewerkt met
ervaren medewerkers. Daarnaast zagen de inspecties in het onderzoek naar het steekincident
dat uitzendkrachten geen toegang hadden tot het dossier van de jongere. Inmiddels
krijgen uitzendkrachten in de RJJI bij aanvang een DJI-account, waarmee ze de dossiers
van jongeren kunnen inzien. Hiermee wordt geborgd dat uitzendkrachten zowel informatie
kunnen ophalen over de zorg en behandeling van jongeren als kunnen rapporteren. In
paragraaf 3.6 ga ik in op het inwerken van nieuwe medewerkers.

3.2 Informatieoverdracht

De RJJI voert een aantal veranderingen door die moeten leiden tot een verbetering
van het huidige systeem van dossiervorming en rapporteren. Ten eerste wordt gewerkt
aan een verbeterd proces waarmee de schriftelijke uitwisseling inzichtelijk en toepasbaar
is voor het multidisciplinaire team, waar ook het onderwijs deel van uitmaakt. Ten
tweede wordt gewerkt aan het verbeteren van de methodes waarmee inhoudelijke casuïstiek
binnen het multidisciplinaire team wordt overgedragen. Ten derde zal binnen het multidisciplinaire
team voortaan de See Think Act-methode (STA) worden gebruikt.5 Dit is een methode die helpt om gezamenlijk waarnemingen en behandelinformatie te
interpreteren, om daarna te komen tot (weloverwogen) handelen met als doel opvoeding
en terugkeer in de samenleving en het voorkomen van recidive.

Op 31 maart 2023 is een brief aan uw Kamer verzonden over de uitkomst van de herbezinning
op het residentieel onderwijs.6 In die brief kondigt de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs, mede namens
mij, een grote investering in de kwaliteit van het onderwijs en de ondersteuning voor
deze kwetsbare leerlingen met een zeer complexe problematiek aan. Onderdeel hiervan
is een investering van € 4 miljoen voor scholen in de JJI’s om de begeleiding te intensiveren,
maatwerk te leveren en meer te doen in het kader van nazorg. Deze middelen zullen
deels aangewend worden ter verbetering van de informatieoverdracht tussen het onderwijs
en het personeel van de JJI’s.

3.3 Risicomanagement

Na het steekincident op 15 april 2022 heeft de RJJI een aantal (veiligheids)maatregelen
genomen.7 Een aantal van die maatregelen hebben betrekking op het risicomanagement, namelijk
het invoeren van een verbod op scherpe messen, het ontwikkelen van een vroegsignaleringslijst
en het verder terugdringen van contrabande.

Het verbod op scherpe messen op de leefgroepen van de RJJI is nog steeds van kracht.
Daarnaast is een proces beschreven voor het multidisciplinair afwegen of jongeren
in aanmerking komen voor het gebruik van messen in het onderwijs. Hierbij wordt de
informatie die de verschillende medewerkers (inclusief onderwijs) van de jongere hebben
bij elkaar gebracht en worden risico’s afgewogen om te kunnen besluiten of een jongere
messen mag gebruiken. Het messenverbod wordt deze zomer geëvalueerd. Verder wordt,
ter verbetering van de vroegsignalering van problematiek op de leefgroepen, op elke
RJJI-locatie gestart met gefaseerde invoering van de eerder genoemde STA-methode op
de leefgroepen.8 Ook heeft de RJJI ingezet op het (verder) terugdringen van contrabande. Er is extra
aandacht voor de huidige instructies om contrabande tegen te gaan alsook voor de wijze
waarop controles worden uitgevoerd en contrabande worden onderschept.

Verder vinden de inspecties het belangrijk dat RJJI Den Hey-Acker meer zicht krijgt
op voortgezet crimineel handelen, en dat de inrichting daarin gefaciliteerd moet worden.
Dat onderschrijf ik. Om ondermijning en voorgezet crimineel handelen in detentie (VCHD)
tegen te gaan zet de RJJI in op het versterken van de interne en externe informatiepositie.
Door het analyseren en bundelen van informatie uit de inrichtingen, van netwerkpartners
en samenwerking met het Landelijk Bureau Inlichtingen en Veiligheid (LBIV) wordt de
informatiepositie verstevigd. Ook zal de RJJI in staat worden gesteld om (extra) capaciteit
in te zetten op het tegengaan van VCHD. Daarnaast zijn binnen DJI diverse trainingen
(bijvoorbeeld over predictive profiling en awareness) beschikbaar die ook toegankelijk zijn voor de RJJI-medewerkers. Deze trainingen dragen
bij aan het herkennen van afwijkend gedrag en het beschermen van de medewerker. Door
de forensische scherpte op deze wijze te bevorderen is er meer oog voor signalen die
wijzen op VCHD. Gelet op de conclusies van de inspecties is belangrijk dat deze trainingen
worden gevolgd, tegelijkertijd heeft de RJJI te maken met personele krapte. Daarom
zal met de RJJI worden bekeken hoe hier invulling aan wordt gegeven.

3.4 Interne veiligheid

In de JJI’s staat het bieden van een orthopedagogisch leefklimaat centraal. Binnen
de grenzen van geslotenheid wordt de mogelijkheid geboden tot optimale groei en ontwikkeling
van jeugdigen; concreet door het bieden van zorg, opvoeding, onderwijs en behandeling.
Maar veiligheid mag hierbij nooit uit het oog worden verloren. In beide onderzoeken
concluderen de inspecties dat de penitentiaire en forensische scherpte op momenten
tekort is geschoten. Daarom gaat DJI op mijn verzoek met de JJI’s in gesprek over
de balans tussen zorg en behandeling enerzijds en veiligheid en risicomanagement anderzijds,
en zal aan de hand daarvan bezien worden of er – naast de aanpassingen die ik in deze
brief noem – (aanvullende) aanpassingen in de inhoudelijke invulling van jeugddetentie
nodig zijn.

In het onderzoek naar het steekincident vragen de inspecties aandacht voor het uitvoeren
van een volledige risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) over agressie en geweld
op alle leefgroepen. Hier zal de komende tijd nadrukkelijk prioriteit aan worden gegeven
door de RJJI. Agressie en geweld wordt door de RJJI ondervangen in psychosociale arbeidsbelasting
RI&E’s. Deze RI&E’s worden dit jaar en volgend jaar voor alle leefgroepen van de vier
locaties van de RJJI uitgevoerd.

Verder is na het steekincident op 15 april 2022 stevig ingezet op collegiale toetsing
in de RJJI. Dit wordt enthousiast ontvangen, voor de inhoudelijke elementen van het
werk maar ook de cohesie tussen collega’s. Collega’s van verschillende locaties van
de RJJI en verschillende teams ontmoeten elkaar op momenten dat de uitvoering van
het primaire proces plaatsvindt. Bij deze ontmoetingen worden ideeën, goede voorbeelden
en bevindingen met elkaar gedeeld. Dat draagt bij aan de praktische en taakgerichte
scherpte in het veiligheidsbewustzijn van collega’s.

3.5 Verlof

In de JJI’s worden verloven toegepast in het kader van resocialisatie. Dit is een
essentieel onderdeel van de behandeling. In het onderzoek naar de onttrekking concluderen
de inspecties dat de opbouw van het onbegeleide verlof erg snel ging, terwijl de risico’s
nog groot waren. De begeleide stappen die er in het begin nog zouden zijn, werden
sneller dan was voorgenomen (binnen enkele weken) afgebouwd. De uitkomsten van dit
onderzoek roepen de vraag op in hoeverre het huidige (wettelijke) verlofkader nog
aansluit bij een deel van de doelgroep van de JJI’s. DJI en mijn departement gaan
dit nader verkennen en bezien of het huidige (wettelijke) verlofkader aangepast moet
worden.

De inspecties constateren in het onderzoek naar de onttrekking ook dat de beveiliging
en de werkgever van de betreffende jongeren te weinig bij het (onbegeleid) verlof
werden betrokken. Bovendien doen de inspecties de oproep om zorg te dragen voor de
mogelijkheid om jongeren met hoge risico’s een langere opbouw van werkverlof in het
kader van behandeling te geven en hierbij gebruik te maken van de expertise van het
onderwijs. Het opbouwen van verlof is maatwerk, en vraagt om een continue multidisciplinaire
afweging. In de RJJI zal het onderwijs en de beveiliging voortaan nadrukkelijker betrokken
worden bij de opbouw van het (werk)verlof. Daarnaast zal de RJJI in het vervolg specifiekere
afspraken met werkgevers maken over de uitvoering van het verlof van een jongere.

Verder doen de inspecties de oproep om tot een duidelijk standpunt en een duidelijke
werkwijze voor de toepassing van elektronische controle tijdens onbegeleid verlof
te komen. Het toepassen van elektronische monitoring bij onbegeleid verlof van jongeren
is niet de norm, en moet dat mijns inziens ook niet worden. Tegelijkertijd kan dit,
vanwege mogelijke veiligheidsrisico’s, in sommige gevallen wel noodzakelijk zijn.
In hoogst uitzonderlijke gevallen gebeurt dat nu al.

3.6 Opleiding en training van (groeps)personeel

Sinds de terugkoppeling van de onderzoeksbevindingen van de inspecties zet de RJJI
in op het beter voorbereiden van nieuwe medewerkers op het werken met jongeren. Zo
is een nieuw inwerkprogramma ingevoerd waarin elke nieuwe groepsmedewerker een opleiding
van drie weken krijgt, waarin het veilig werken in de inrichting centraal staat.9 Daarnaast zijn de uren voor fysieke en mentale weerbaarheidstraining voor het executieve
personeel in de afgelopen jaren verhoogd.10

3.7 Drugsbeleid

In het onderzoek naar het steekincident roepen de inspecties op om drugsontmoediging
in de begeleiding en de behandeling van jongeren te verankeren en daarbij aandacht
te hebben voor zowel de interne veiligheid als de individuele benadering. Drugsontmoediging
is onderdeel van het huidige middelenbeleid van de RJJI en wordt toegepast in het
primaire proces. De RJJI is het middelenbeleid op dit moment aan het doorontwikkelen
en onderzoekt daarbij wat er voor nodig is om drugsontmoediging in de praktijk nog
beter te kunnen toepassen.

4. Tot slot

Ik spreek nogmaals mijn medeleven uit naar de familie en andere naasten van de slachtoffers.
Dergelijke incidenten zijn onacceptabel. Ik hecht groot belang aan het lerend vermogen
van de JJI’s, en deze onderzoeken dragen hieraan bij. De ingezette verbeteringen zullen
nauwlettend gemonitord worden.

De inspecties geven in beide onderzoeken aan dat de uitkomsten moeten worden gelezen
met de notie dat de inspecties al vanaf 2017 extra aandacht vragen voor een aantal
kwetsbare thema’s binnen de JJI’s. De JJI’s staan al enige tijd onder intensief toezicht.
De inspecties zullen in het kader hiervan binnenkort een voortgangsbrief over het
intensief toezicht publiceren. Ik zal deze brief, inclusief mijn beleidsreactie daarop,
zo spoedig mogelijk na ontvangst met uw Kamer delen.

De Minister voor Rechtsbescherming, F.M. Weerwind