Brief regering : Aanpak toegankelijkheid ggz

Nr. 649
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR LANGDURIGE ZORG EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 april 2023

Wanneer je psychische hulp nodig hebt, heb je die liever vandaag dan morgen. Het feit
dat veel mensen op dit moment langer dan de norm moeten wachten tot zij hun behandeling
kunnen starten vind ik dan ook erg onwenselijk. En dat terwijl steeds meer mensen
die psychische hulp zo hard nodig hebben. Zowel in het Trimbos-onderzoek «Ggz uit
knel» als uit het Rondetafelgesprek dat uw Kamer op 22 februari jl. organiseerde komt
het beeld naar voren dat Nederland het afgelopen decennium aan mentale vitaliteit
heeft ingeboet. Mensen ervaren steeds meer maatschappelijke druk en dit leidt tot
gevoelens van stress en onbehagen en ook de corona-tijd heeft voor veel mensen begrijpelijk
voor een toename van psychische klachten geleid1. Voor een steeds groter deel van deze mensen2 leiden de psychische klachten ook tot structurele problemen. Zij ontwikkelen een
psychische aandoening, waarvoor zij een beroep op de geestelijke gezondheidszorg doen.
Om te zorgen dat iedereen die een beroep doet op de ggz ook zo snel mogelijk geholpen
wordt, moeten we nu doorpakken. Dit vraagt om een aanpak zoals die door het Trimbos-instituut
wordt omschreven als «én, én, én: vernieuwing binnen de ggz, vernieuwing buiten de
ggz en de stimulering van de onderlinge samenhang daartussen».3

Deze brede aanpak binnen en buiten de ggz hebben mijn collega-bewindspersonen en ik
vormgegeven in het Integraal Zorgakkoord (IZA), het Gezond en Actief Leven Akkoord
(GALA), het programma Mentaal welzijn van ons allemaal en het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en welzijn (TAZ)4,5,6. Deze akkoorden en programma’s moeten er aan bijdragen de zorg toegankelijk te houden
voor iedereen die haar nodig heeft, dus ook voor mensen die geestelijke gezondheidszorg
nodig hebben.

In deze brief ga ik op verzoek van uw Kamer nader in op de bevindingen uit het eerder
genoemde Trimbos-onderzoek en de manier waarop invulling wordt gegeven aan de veranderopgave
die in het onderzoek staat beschreven. Daarnaast informeer ik uw Kamer over de meest
recente wachttijdcijfers7 en het briefrapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) over de wachttijdenaanpak8.

Het Trimbos-rapport «Ggz uit de Knel»

Op 31 januari jl. heb ik het rapport «Ggz uit de knel» van het Trimbos-instituut in
ontvangst genomen. De onderzoekers stellen dat de toenemende vraag naar geestelijke
gezondheidszorg – in het licht van schaarste van zorgpersoneel en middelen – een forse
opgave vormt. Dit is tevens de uitdaging die ten grondslag ligt aan de afspraken die
ik samen met de Minister van VWS met partijen in het IZA hebt gemaakt. De onderzoekers
van het Trimbos-instituut stellen daarbij de vraag «waar moet het heen?» centraal
en schetsen hierbij zes bouwstenen om de ggz te versterken. Deze zes bouwstenen zijn
te clusteren in drie thema’s, dat zijn:

A. Beweging naar de voorkant en preventie

B. Integraal (samen)werken

C. Toegankelijke ggz voor iedereen

D. Ik zal hieronder per thema aangeven op welke manier hier invulling aan wordt gegeven.

A. Beweging naar de voorkant en preventie

Mentale gezondheid is niet alleen iets van de ggz, zo onderstreept het Trimbos-instituut.
Zij adviseren daarom om laagdrempelige hulp bij mentale problemen breed beschikbaar
te maken en in te zetten op mentale gezondheid gedurende de gehele levensloop. De
onderzoekers benadrukken hierbij het belang en de rol van het sociaal domein en adviseren
dat de ggz-expertise breed beschikbaar moet worden gesteld, zowel on- als offline,
voor mensen die mentale klachten hebben of ontwikkelen. Tevens moet de positie van
ervaringskennis verstevigd worden.

Deze lijn sluit goed aan bij de afspraken waaraan de ggz, huisartsen, gemeenten en
verzekeraars in samenwerking met beroepsgroepen en patiëntenorganisaties op basis
van het IZA uitwerking geven. Zo is afgesproken om de komende jaren te komen tot een
landelijk dekkend netwerk van laagdrempelige inloopvoorzieningen, waaronder zelfregie-
en herstelcentra. Dit moet leiden tot een beweging naar de voorkant, waarbij mensen
met psychische klachten vroegtijdig hulp en ondersteuning krijgen om te voorkomen
dat zij een psychische aandoening ontwikkelen. Ook wordt ingezet op de doorontwikkeling
van online voorzieningen, zoals e-communities. Via deze communities kunnen mensen
elkaar helpen op basis van hun ervaringskennis en als lotgenoten.

Specifiek wat betreft preventie zet de Staatssecretaris van VWS met de Aanpak mentale
gezondheid van ons allemaal9 in op het bevorderen van mentale gezondheid. Binnen deze aanpak staan het bespreekbaar
en zichtbaar maken van het belang van mentaal gezond zijn en blijven, het versterken
van mentale gezondheid en het bieden van laagdrempelige ondersteuning waar gewenst
centraal. De focus ligt hierbij op de levensloopbenadering en de leefomgevingsvisie
staat centraal. In alle leefomgevingen – waaronder school en buurt – wordt ingezet
op preventie. Verder hebben gemeenten, GGD-en, zorgverzekeraars en VWS in het GALA
afspraken gemaakt over de versterking van de mentale weerbaarheid en mentale gezondheid.

B. Integraal (samen)werken

Mentale problemen ontstaan vaak door – of hangen samen met – problemen op verschillende
levensgebieden, zoals schulden of gebrek aan dagbesteding. Het is daarom belangrijk
om te kijken naar iemands bredere behoefte en binnen de behandeling een integrale
blik te hebben. De onderzoekers wijzen specifiek op het versterken van de samenwerking
in de eerste lijn en het integraal kijken naar de vragen van mensen bij de «poort»
van de ggz.

In de praktijk zien we al goede initiatieven van de door het Trimbos-instituut geadviseerde
integrale manier van samenwerken en kijken naar problemen van mensen. Mentale gezondheidscentra
en herstel- en zelfregiecentra dragen eraan bij dat de mens centraal staat. In navolging
hiervan heb ik in het IZA met partijen afgesproken om voor de groep mensen die bij
de huisarts aanklopt met ggz-gerelateerde problemen én problemen op andere levensgebieden
een andere en meer integrale vorm van vraagverduidelijking te ontwikkelen. Deze mensen
kunnen door hun huisarts doorverwezen worden naar een samenwerkingsverband van de
ggz en het sociaal domein, waar een verkennend gesprek wordt gevoerd. In het verkennend
gesprek wordt met de cliënt gekeken wat de meest passende ondersteuning of zorg is.
Daarnaast wordt een betaaltitel van de consultatiefunctie sociaal domein en ggz ontwikkeld,
waardoor het professionals uit het sociaal domein eenvoudig een beroep kunnen doen
op ggz-expertise en de declaratie geen belemmering is.

Voor samenwerken in de regio is het van belang om op een integrale manier te kijken
naar het aanbod van zorg en ondersteuning in regio’s. Partijen maken regiobeelden
en -plannen per zorgkantoorregio op basis waarvan zij de nodige transformaties binnen
hun regio in gang zetten. Dit met als doel het integrale aanbod van gezondheidszorg
in de regio te borgen. Voor de ggz wordt in dit kader onder meer per regio informatie
verzameld over de wachtlijsten. Zo ontstaat op regionaal niveau meer zicht en grip
op vraag naar- en aanbod van zorg en kunnen patiënten beter worden doorverwezen als
de wachttijden bij een instelling te hoog zijn.

Specifiek wat betreft de samenwerking tussen de huisartsenzorg, het sociaal domein
en de ggz werken de Minister van VWS en ik samen met vijftien partijen uit de zorg
en het gemeentelijk domein aan een visie op en plan van aanpak voor de versterking
van de eerstelijnszorg. Hiermee streven we naar een meer geïntegreerde eerstelijnszorg
met een sterke aansluiting op het sociaal domein. Wat hiervoor nodig is en hoe dit
er op regio- en wijkniveau uit moet gaan zien, werken we momenteel uit. Binnenkort
ontvangt uw Kamer een brief met de stand van zaken van de versterking van de eerstelijnszorg.

C. Toegankelijke ggz voor iedereen

Het rapport vraagt nadrukkelijk aandacht voor de groep mensen die kampt met ernstige
psychische aandoening (EPA). Deze kwetsbare groep moet nu en in de toekomst kunnen
blijven rekenen op goede en toegankelijke zorg. Voor deze groep is het van belang
dat geïntegreerde zorg en ondersteuning beschikbaar is en goed op elkaar aansluit.
Met de komst van het Zorgprestatiemodel is hierin een eerste stap gemaakt. Bekostiging
wordt nu gebaseerd op de feitelijke inzet van beroepen en aantallen behandel- en diagnostiekconsulten,
waarbij er aparte tarieven zijn voor «outreachende» en hoogspecialistische zorg. Daarmee
geeft de nieuwe bekostiging betere handvatten aan verzekeraars en zorgaanbieders om
een passende vergoeding voor geleverde zorg af te spreken dan de oude bekostiging,
juist ook als het om zwaardere zorg gaat. Onlosmakelijk verbonden met de nieuwe bekostiging
is de zorgvraagtypering. De zorgvraagtypering moet inzicht geven in de ernst van de
zorgvraag van de patiënt. Met behulp van de zorgvraagtypering kunnen zorgaanbieders
en zorgverzekeraars gerichte afspraken gaan maken voor een passende vergoeding voor
complexe patiënten. Dit is een aanvulling op de lopende aanpak van toegankelijkheid
en wachttijden. Hiermee kan werk worden gemaakt van de huidige lange wachttijden voor
deze groep patiënten.

Mijn inzet is natuurlijk dat de ggz goed toegankelijk is voor iedereen die deze zorg
nodig heeft. Voor mij is een nadrukkelijk aandachtspunt hierbij de toegankelijkheid
van cruciale zorg. Zoals toegelicht in de voortgangsbrief IZA van 16 maart jl.10, zijn hier belangrijke stappen op gezet. De eerste afspraak in het IZA was om voor
eind 2022 een handreiking cruciale ggz vast te stellen, waarin o.a. staat opgenomen
wat we verstaan onder cruciale ggz en hoe we het aanbod van cruciale ggz transparant
kunnen maken. In december jl. is de handreiking cruciale ggz conform afspraak vastgesteld
en gepubliceerd.11

Nu is de volgende fase aangebroken. Elke regio brengt aan de hand van een inventarisatiemodel
in beeld welk cruciaal ggz aanbod er regionaal, bovenregionaal en landelijk beschikbaar
is. Hierbij is de afspraak dat regio’s voor 15 mei bij de Nederlandse ggz aanleveren
in hoeverre er in hun regio sprake is van cruciale zorg waar de continuïteit van in
het geding is. Deze uitkomsten worden door zorgverzekeraars besproken en betrokken
bij de inkoop voor 2024. Vanaf juli a.s. worden de overzichten per regio landelijk
gebundeld, zodat er een eerste overzicht ontstaat van welk aanbod er is als het gaat
om cruciale ggz. Tegelijkertijd wordt er komende periode gekeken naar hoeveel vraag
er is naar cruciale ggz. Op basis van het overzicht van het aanbod van en inzicht
in de vraag naar cruciale ggz wordt bepaald wat het noodzakelijk zorgaanbod moet zijn
en waar dit aanbod het beste georganiseerd kan worden. De uitkomsten hiervan worden
door de zorgverzekeraars besproken en vertaald naar de individuele inkoop voor 2025.
Met deze afspraken krijgen zorgverzekeraars en zorgaanbieders beter zicht op het zorgaanbod
en zullen zij hierover sneller en beter met elkaar in gesprek komen indien de zorgplicht
in het geding dreigt te komen.

De NZa heeft op 21 februari in een interview in Zorgvisie ervoor gepleit om de mogelijkheden
van bekostiging van cruciale ggz via beschikbaarheid verder te onderzoeken12. Ik heb de NZa op 23 februari jl. gevraagd om een nadere toelichting op dit voorstel.
Inmiddels heeft de NZa schriftelijk gereageerd. De reactie van de NZa is als bijlage
bij deze brief toegevoegd. De NZa geeft in deze brief aan dat in het IZA goede afspraken
zijn gemaakt om de toegankelijkheid van de ggz te verbeteren, onder andere met de
Handreiking cruciale zorg die door partijen uit het veld gezamenlijk is opgesteld.
De NZa geeft verder aan dat zorgverzekeraars met elkaar de beschikbaarheid van cruciale
ggz in Nederland moeten borgen waarbij (premie)concurrentie tussen zorgverzekeraars
hieraan niet in de weg mag staan. Ik deel deze opvatting met de NZa en juist de afspraken
in het IZA zijn hier ook op gericht. In haar brief wijst de NZa in dit verband ook
op de mededingingsregels en het belang om hierover met de Autoriteit Consument & Markt
(ACM) in overleg te treden. Dat doen VWS en IZA-partijen ook. Voor het hele IZA geldt
dat er over de concretisering van afspraken die aan de mededingingsregels kunnen raken,
gesprekken worden gevoerd met de ACM. Ik heb er vertrouwen in dat we met de IZA-afspraken
komen tot een goed toegankelijke cruciale ggz.

Hierboven heb ik u een toelichting gegeven op de manier waarop invulling wordt gegeven
aan de veranderopgave die het Trimbos-instituut signaleert. Voor de uitvoering hiervan,
waaronder de gewenste beweging «naar de voorkant», zijn financiële middelen aan zorgpartijen
en gemeenten beschikbaar gesteld vanuit het IZA en het GALA. Ik houd uw Kamer in de
voortgangsbrieven over het IZA en het GALA op de hoogte over de vorderingen van deze
afspraken.

Regionale aanpak wachttijden en briefrapport IGJ en NZa

De afgelopen jaren hebben mijn ambtsvoorgangers en ik ons samen met onder andere zorgaanbieders,
zorgverzekeraars, patiënten, huisartsen en gemeenten hard gemaakt voor het reduceren
van de wachttijden. Tot op heden lukt het nog niet om het aantal wachtenden naar beneden
te brengen. De laatste cijfers van de NZa laten zien dat het aantal wachtenden schommelt
rond de 84.00013 en ook de gemiddelde wachttijden laten weinig veranderingen zien. Het feit dat het
totaal aantal wachtenden niet daalt moet wel worden bezien in de huidige context.
Zoals ik eerder in deze brief met u deelde is er sprake van een toename in het aantal
mensen met een psychische aandoening14. We zien een stijgend aantal verwijzingen naar de ggz15. Daarnaast heeft de sector te maken met de hoogste vacaturegraad ooit, een grotere
uit- dan instroom van personeel16 en een ziekteverzuim dat (ruim) hoger ligt dan in vorige jaren17. De stijgende zorgvraag, personeelskrapte en blijvende wachttijden hangen onmiskenbaar
met elkaar samen.

Ik beschouw het als een verdienste van de betrokken zorgaanbieders dat ze ondanks
de toegenomen vraag weten te voorkomen dat de wachttijden verder toenemen. Tegelijkertijd
is de ambitie van de IZA-partijen en van mij groter en moeten de maatregelen waarover
we in het IZA afspraken hebben gemaakt leiden tot een betere toegankelijkheid van
de ggz voor iedereen. Om deze reden wil ik extra tempo zetten op de aanpak van de
wachttijden. Want ik wil dat iedereen zo snel mogelijk hulp krijgt bij psychische
problemen. Het recent door de IGJ en NZa gepubliceerde briefrapport18 doet in dit licht een aantal relevante aanbevelingen. Daar ga ik hieronder op in.

Het afgelopen jaar hielden de IGJ en NZa in negen regio’s met de grootste wachttijdproblematiek
gezamenlijk toezicht op de aanpak van de wachttijden. De toezichthouders constateren
dat er in de regio’s over het geheel genomen goede stappen worden gezet in de regionale
samenwerking. Zij stellen dat de inzet van zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen
de regionale aanpakken toegenomen is, net als het onderling vertrouwen. De IGJ en
NZa wijzen daarbij op de onderlinge afhankelijkheid van partijen om wachttijden in
de ggz te verminderen. In dat licht zijn zij positief gestemd over de IZA-afspraken
die gericht zijn op regionale samenwerking.

Naast hun bevindingen op basis van hun toezicht in de negen regio’s doen de IGJ en
NZa enkele aanbevelingen voor het versterken van de aanpak. Deze betreffen:

A. Aanbevelingen aan partijen in de regionale taskforces

B. Aanbevelingen aan landelijke koepelpartijen

C. Aanbevelingen aan VWS

Hieronder licht ik toe hoe ik samen met landelijke partijen opvolging geef aan deze
aanbevelingen en welke acties ik hieraan verbind.

A. Aanbevelingen aan partijen in de regionale taskforces

De toezichthouders geven aan dat binnen de regionale taskforces19 versterkte samenwerking te zien is tussen ggz-aanbieders, huisartsen en zorgverzekeraars.
De regiomonitor20 van de landelijke stuurgroep Toegankelijkheid & wachttijden bevestigt dit beeld.
Partijen zoeken elkaar op, weten elkaar te vinden en communiceren via korte lijnen.
Tegelijkertijd zien de toezichthouders ook ruimte voor verbeteringen, bijvoorbeeld
op het gebied van het benoemen van verantwoordelijkheden en het breed delen van positieve
ervaringen en succesvolle voorbeelden. Daarbij toont de eerdergenoemde regiomonitor
aan dat het in sommige regio’s nog niet lukt om afspraken wat betreft de uitvoering
van hun wachttijdenaanpak en bijbehorende instrumenten duurzaam vorm te geven.

Ik constateer dat de veldpartijen hard werken, maar dat er meer nodig is om onze gezamenlijke
doelen in alle regio’s te halen. Ik heb daarom met de Nederlandse ggz en Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) een aantal afspraken gemaakt.

We hebben de IZA-afspraak dat aanbieders worden geacht ten minste twee keer per jaar
contact op te nemen met patiënten op de wachtlijst 21 geconcretiseerd. De ggz-aanbieders zullen mij nog dit voorjaar een eerste terugkoppeling
geven over de wijze waarop invulling is gegeven aan deze afspraak, alsmede de resultaten
hiervan.

Een tweede afspraak ziet op wachttijdondersteuning. Hiermee kan een verschil worden
gemaakt voor de mensen die nu op de wachtlijst staan. Daarom heb ik met de Nederlandse
ggz en ZN afgesproken dat er in het kader van de IZA-afspraken over een landelijk
dekkend netwerk van digitale lotgenotengroepen (e-communities) specifiek aandacht
komt wachttijdondersteuning.

Voor een betere toegankelijke ggz is het cruciaal dat alle regio’s alle onderdelen
van de wachttijdenaanpak implementeren. Helaas blijkt echter uit de hierboven genoemde
regiomonitor dat een aantal regio’s op onderdelen achterblijven. Met de Nederlandse
ggz en ZN heb ik daarom afgesproken dat zij op bestuurlijk niveau in overleg treden
met de betreffende regio’s en hen op weg helpen waar nodig. Daarnaast heb ik me in
een brief tot de achterblijvende regio’s gericht. In deze brief licht ik toe dat ik
van hen verwacht dat zij – net als veruit de meeste regio’s – de maatregelen uit de
wachttijdenaanpak alsnog implementeren. Het gaat hierbij met name om de transfermechanismen,
die een bewezen positieve impact hebben op de wachttijden in de regio’s.

B. Aanbevelingen aan de landelijke koepelpartijen

De IGJ en NZa doen de aanbeveling aan de landelijke koepelpartijen22 om beter in contact te blijven met de regionale taskforces. Tevens moeten zij volgens
de toezichthouders een rol spelen in het creëren van duidelijkheid aan alle regio’s
over de afspraken uit het IZA die regionale samenwerking stimuleren.

Ik onderschrijf deze aanbeveling, want regio’s kunnen het niet altijd alleen. Ook
op landelijk niveau hebben wij een verantwoordelijkheid richting de regio’s en de
wachtenden binnen deze regio. Dat begint bij goede informatievoorzieningen over afspraken
die we op landelijk niveau met elkaar maken. De Nederlandse ggz en ZN zullen daarom
alle regio’s actief informeren over de IZA-afspraken inzake regionale samenwerking
én de mogelijkheden die er zijn om via het IZA aanspraak te maken op de transitiemiddelen
om hun aanpak te versnellen.

C. Aanbevelingen aan VWS

Ten slotte doen de toezichthouders enkele aanbevelingen direct aan VWS. Zij doen de
oproep domeinoverstijgende samenwerking te versterken door (structurele) middelen
beschikbaar te stellen ten behoeve van regionale samenwerking, de samenwerking tussen
sociaal domein, huisartsenzorg en ggz te stimuleren, in te zetten op preventie en
de uitvoering van de IZA-afspraken te monitoren. Daarnaast bevelen zij aan een wettelijke
basis te creëren voor wat betreft de inspanning om te komen tot samenwerking en de
mogelijkheid om hier op toe te zien vanuit de IGJ. Tevens stellen zij dat er duidelijkheid
geboden moet worden over de mogelijkheden om binnen de privacywetgeving op een zorgvuldig
wijze (bijzondere) persoonsgegevens uit te wisselen.

De aanbevelingen die de toezichthouders aan VWS doen zien met name op het versterken
van de samenwerking van de ggz, het sociaal domein en de huisartsenzorg. De afspraken
uit het gelijknamige hoofdstuk uit het IZA23 voorzien hierin, zoals ik eerder in deze brief al heb toegelicht. Vanuit IZA stellen
we (incidenteel en structureel) middelen beschikbaar om aan die afspraken uitvoering
te geven. Als vanzelfsprekend zullen wij de uitvoering van de IZA-afspraken nadrukkelijk
monitoren, hierover zal uw Kamer middels de IZA-brieven geïnformeerd worden.

Ten aanzien van de aanbeveling die toezichthouders doen over het bieden van duidelijkheid
over de (on)mogelijkheden van gegevensdeling heb ik op basis van het advies van de
IGJ en NZa met zorgaanbieders en verzekeraars de afspraak gemaakt dat deze wordt meegenomen
in de uitwerking van de IZA-afspraak met betrekking tot regionale wachtlijsten24. Deze afspraak houdt in dat wordt uitgewerkt hoe er voor alle regio’s een wachtlijstoverzicht
kan komen. Privacy-bestendige gegevensdeling binnen de regio’s is hierbij één van
de kernpunten.

De aanbeveling over een wettelijk kader voor samenwerking betrek ik onder meer bij
de opvolging van de uitkomsten van de evaluatie van de Wkkgz. Naar aanleiding van
deze evaluatie en de beleidsreactie daarop, verken ik momenteel samen met de IGJ en
NZa de mogelijkheden om samenwerking in de Wkkgz als onderdeel van goede zorg verder
te verduidelijken. Ik zal uw Kamer rond de zomer informeren over de uitkomst van de
verkenning en de eventuele aanscherping van de Wkkgz op het punt van samenwerking.

Tot slot

De cijfers zijn duidelijk: het aantal mensen dat moet wachten op een behandeling voor
hun psychische klachten is op dit moment te groot en mensen wachten te lang. Dit vind
ik onaanvaardbaar. Zowel het Trimbos-instituut als de IGJ en NZa laten zien dat we
met de afspraken in het IZA en het GALA op de goede weg zijn. Tegelijkertijd illustreren
de rapporten dat de weg naar een toegankelijke ggz voor iedereen die haar nodig heeft
een maximale inspanning en een lange adem zal vergen van een hele keten van partijen:
van onderwijsinstelling tot huisarts en van gemeente tot ggz-aanbieder. Ik zal mij
daar samen met mijn collega bewindspersonen maximaal voor inzetten en u regelmatig
over de voortgang informeren in de voortgangsbrieven over het IZA en het GALA.

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport, C. Helder