Brief regering : Transformatie passende zorg en medisch specialistische bedrijven

29 248
Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs)

Nr. 700
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 december 2022

De transitie naar passende zorg is noodzakelijk in het licht van de maatschappelijke
opgave waar we met elkaar voor staan. We moeten ervoor zorgen dat ook in de toekomst
goede en toegankelijke zorg verleend kan worden aan iedereen die dat nodig heeft.
De transformatie naar passende zorg vraagt om samenwerking. In het coalitieakkoord
(Bijlage bij Kamerstuk 35 788, nr. 77) staat, dat voor deze transformatie, de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en het afremmen
van perverse prikkels de medisch specialistische bedrijven ook een verantwoordelijkheid
hebben. Als zij onvoldoende verbetering laten zien binnen twee jaar komt er regelgeving
zodat alle medisch specialisten in loondienst gaan. De regelgeving hiervoor wordt
deze kabinetsperiode voorbereid.

De discussie over het wel of niet in loondienst brengen van medisch specialisten is
een langlopende en steeds terugkerende discussie. In de afgelopen jaren is het aandeel
specialisten in loondienst steeds gegroeid1. Daarbij zien we dat de jonge(re) generatie dokters anders kijkt naar de verhouding
werk en privé. Onder meer het Capaciteitsorgaan merkt op dat meer aandacht voor een
betere werk-privébalans en het verlagen van de werkdruk belangrijke aandachtspunten
zijn om het werk aantrekkelijk te maken voor (jonge) medisch specialisten.

Deze trend in toename van loondienst is een beweging die ik wil faciliteren en versnellen.
De zorg is in beweging en is er steeds meer de noodzaak om (domein-overstijgend) samen
te werken. Dit is ook de basis van de huidige akkoorden. De keuze om meer richting
regionale gelijkgerichtheid en passende zorg te gaan is complex, zeker ook binnen
de medisch specialistische zorg waar we naast de ziekenhuizen en instellingen ook
te maken hebben met medisch specialistische bedrijven (msb’s). Dit is de reden om
hun rol binnen het geheel nadrukkelijk te monitoren. Vanwege de wens die in uw Kamer
leeft om alle specialisten in loondienst te brengen en conform de afspraak in het
coalitieakkoord zet ik daarom ook stappen die, als dit nodig blijkt te zijn, dit mogelijk
kunnen maken.

In deze brief informeer ik u over de uitgangspunten van het kabinet rondom de transformatie
naar passende zorg van msb’s.

Transformatie naar passende zorg

Om de beweging naar passende zorg in gang te zetten en te houden, is in het Integraal
Zorgakkoord (IZA) (Kamerstuk 31 765, nr. 655) een groot pakket aan maatregelen afgesproken die inzet vragen van alle betrokken
partijen in de zorg. Daarbij kijken we ook naar de rol van de msb’s. De eventuele
maatregel om alle medisch specialisten in loondienst te brengen, breng ik hiermee
in een bredere context dan het beleid zoals gevoerd door het vorige kabinet. Dat richtte
zich op twee specifieke doelen, namelijk het bevorderen van gelijkgerichtheid in ziekenhuizen
en (macro)kostenbeheersing.

Zoals ik u ook heb laten weten in de hoofdlijnenbrief van 4 maart jongstleden2 verwacht ik dat medisch specialisten de gewenste beweging naar passende zorg maximaal
ondersteunen en versterken. Daarmee bedoel ik dat er geen prikkels meer in de weg
mogen staan voor bijvoorbeeld het kiezen van de meest zinnige en effectieve behandeling
en van gewenste (regionale) samenwerkingen tussen ziekenhuizen. Dit hoort niet belemmerd
te worden door belangen van medisch specialisten in een msb. Het in loondienst brengen
van medisch specialisten is een ingrijpende maatregel die zorgvuldig moet worden voorbereid
en alleen kan worden ingezet als dat noodzakelijk en proportioneel is – dit zal ik
hieronder nader toelichten. Omdat ik bereid ben een dergelijk vergaande stap te zetten
als dat nodig mocht blijken te zijn, tref ik de nodige voorbereidingen zoals monitoring
van de transformatie naar passende zorg van msb’s en uitwerking van wet- en regelgeving.

Monitoring

Het achterliggende doel van de maatregel om alle medisch specialisten in loondienst
te brengen, is dat passende zorg de norm wordt en daarvoor zijn tal van acties nodig.
Om te kunnen volgen hoe de transformatie verloopt en welke rol de msb’s daarin oppakken
ben ik samen met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan het vormgeven welke aspecten
hiervoor gemonitord kunnen worden.

Ik zie aanknopingspunten om dit te koppelen aan het kwaliteitskader passende zorg3 dat betrokken is bij de afspraken in het IZA. Over de bredere transformatie naar
passende zorg zijn in het IZA afspraken gemaakt en deze monitoring moet daar zo goed
mogelijk op aansluiten.

In het IZA hebben ook de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en Nederlandse Vereniging
van Ziekenhuizen (NVZ) met elkaar afgesproken hoe medisch specialisten en ziekenhuizen
met elkaar afspraken maken om samen te werken aan de transformatie naar passende zorg.
Deze afspraken zien op transparantie van samenwerken aan het beleid gericht op de
strategische doelen van passende zorg, waardoor een gezamenlijk commitment van raad
van bestuur en medisch specialisten ontstaat. Ook hebben zij afgesproken dat de afspraken
tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar worden doorvertaald naar het msb zodat de financiële
prikkels in lijn liggen met de gezamenlijke visie.

Ook andere afspraken uit het IZA vormen input voor dit traject. Zo zal de NZa bijvoorbeeld
ook de voortgang van de beweging naar toekomstbestendig medisch zorglandschap door
spreiding en concentratie van zorg monitoren.

Met de NZa ben ik in gesprek om te specificeren op welke indicatoren monitoring kan
plaatsvinden. In ieder geval zal de NZa de voortgang monitoren op de financiële afspraken
zoals het gebruik van het verdeelmodel dat msb’s hanteren en de doorvertaling van
de afspraken tussen ziekenhuis, zorgverzekeraar en msb alsmede op de bestuurbaarheid
met aspecten als inrichting van de governance en mogelijke belemmeringen daarvan.

Tijdspad monitoring

In het coalitieakkoord is aangegeven dat medisch specialisten de mogelijkheid hebben
om verbetering te laten zien gedurende twee jaar. Het eerste volledige jaar dat gemonitord
kan worden is 2023. Daarom zal de NZa in 2023 rapporteren over de stand van zaken
en het verbeterpotentieel in kaart brengen. Vervolgens geeft de NZa in de volgende
rapportage weer in hoeverre het verbeterpotentieel is gerealiseerd. In 2025 is het
volledige beeld over de jaren 2023–2024 gereed.

Voorbereiding regelgeving

In het coalitieakkoord staat dat regelgeving wordt voorbereid waardoor vrijgevestigde
medisch specialisten in loondienst gaan. Deze voorbereidingen tref ik voor het geval
dat msb’s onvoldoende bijdragen aan de transformatie naar passende zorg. Onderdeel
van de voorbereidingen is de monitoring die ik hierboven heb beschreven. Dit is een
onontbeerlijk onderdeel van de voorbereidingen, omdat zonder onderbouwing dergelijke
wetgeving vrijwel zeker niet juridisch stand zal houden. Gelijktijdig onderneem ik
andere acties die ook verband houden met de voorbereiding van de regelgeving. Hieronder
schets ik de inhoud en het proces van de voorbereidingen voor de regelgeving.

Uit de juridische rapporten4 die vorig jaar over dit onderwerp zijn opgesteld, blijkt dat regelgeving ingewikkeld
is. Dit beeld is bevestigd in een ambtelijke verkenning waarbij de Landsadvocaat eind
vorig jaar advies heeft uitgebracht. Het in loondienst brengen van medisch specialisten
stond toen nog in het teken van de doelen gelijkgerichtheid en (macro)kostenbeheersing.
Vanwege de bredere context van passende zorg waarin deze maatregel nu geplaatst is,
is in de huidige situatie niet alles uit de eerdere stukken één op één over te nemen.
Desalniettemin zijn er uit de rapporten en de verkenning met het advies van de Landsadvocaat
in ieder geval de onderstaande aandachtspunten te halen. Voor de volledigheid stuur
ik bij deze brief het advies van de Landsadvocaat uit 2021 aan uw Kamer toe.

Vormgeving

Ten eerste ga ik in op de inhoud en vormgeving van de maatregel. Er zijn verschillende
mogelijkheden denkbaar, mede afhankelijk van de exacte problematiek in relatie tot
passende zorg, de daaraan te koppelen doelstelling en reikwijdte van de maatregel
en de verhouding tot andere toe te passen instrumenten voor passende zorg. Al naar
gelang het primaire aangrijpingspunt van de maatregel, zoals organisatie, bekostiging
of kwaliteit, kan daarbij gekeken worden naar diverse wettelijke stelsels op het terrein
van de zorg, waaronder de Wet toelating zorgaanbieders, de Wet marktordening gezondheidszorg
en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Het kan gaan om een wetswijziging
of de toepassing van een bestaande regelgevende bevoegdheid. Een concreet voorbeeld
van de maatregel zou kunnen zijn dat een instelling uitsluitend een tarief mag declareren
voor medisch-specialistische zorg die is verleend door medisch specialisten die bij
de instelling in dienstbetrekking zijn.

Rechtvaardiging

Ten tweede speelt de rechtvaardiging van de maatregel. Het in loondienst brengen van
vrijgevestigd medisch specialisten heeft ingrijpende gevolgen. Niet alleen voor de
medisch specialisten en de msb’s, maar ook voor zorginstellingen en patiënten.

In ieder geval worden medisch specialisten die participeren in een msb beperkt in
hun eigendom zoals beschermd door artikel 1 van het Eerste Protocol bij het Europees
Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM).
Het aandeel van een medisch specialist in een msb neemt immers aanzienlijk af in waarde
wanneer het msb geen functie meer heeft en er ook geen nieuwe specialisten meer zullen
toetreden tot het msb.

Daarnaast beperkt de maatregel het vrij verkeer van diensten en de vrijheid van vestiging
die zijn geborgd in het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU).
Medisch specialisten en zorginstellingen uit anderen lidstaten worden erdoor belemmerd
om zorg aan te bieden in Nederland. Overigens dient ook rekening gehouden te worden
met de mogelijkheid om zorg in het buitenland verleend en vergoed te krijgen op grond
van de Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011
betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg
en de Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april
2004, betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels; deze mogelijkheid
zou van invloed kunnen zijn op de mate waarin het beoogde effect van de maatregel
gerealiseerd wordt.

Beperkingen van eigendom en bovengenoemde vrijheden zijn onder voorwaarden toegestaan.
De maatregel om medisch specialisten in loondienst te brengen dient getoetst te worden
aan het EVRM en het VWEU, die daarvoor elk een eigen toetsingskader kennen. Belangrijke
gemeenschappelijke elementen van de toets of de beperkingen gelet op het EVRM en het
VWEU toelaatbaar geacht kunnen worden, zijn het legitieme algemeen belang dat met
de maatregel gediend wordt, de noodzaak en geschiktheid van de maatregel om het beoogde
doel te bereiken en de proportionaliteit van de maatregel in verhouding tot de beperkingen,
waarbij ook bekeken moet worden of er geen minder ingrijpende maatregelen getroffen
zouden kunnen worden. Het is voor het invoeren van een vergaande maatregel als deze
nodig om de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van de maatregel draagkrachtig
te onderbouwen. Op voorhand moet goed in kaart gebracht worden welke effecten de maatregel
zal sorteren en of het beoogde doel zal worden bereikt. Dan kan beoordeeld worden
of de ingrijpende gevolgen van de maatregel gerechtvaardigd kunnen worden door het
doel dat ermee bereikt wordt. Verder zullen alternatieve maatregelen bezien en gewogen
moeten worden.

Een solide onderbouwing is noodzakelijk om de maatregel stand te laten houden bij
de rechter. Uit de toetsing door de Landsadvocaat bleek dat die onderbouwing nog onvoldoende
voorhanden is.

Onderbouwing

Ten derde volgt uit beide bovenstaande aandachtspunten dat nader onderzoek nodig is.
Mede vanwege de verbreding van de context tot de transformatie naar passende zorg,
bieden de bestaande rapporten over de maatregel een onvoldoende basis om inhoud en
vormgeving van de regelgeving te bepalen en onvoldoende onderbouwing voor de rechtvaardiging
van de maatregel. Voor de uitwerking van de regelgeving is daarom aanvullend onderzoek
onontbeerlijk. Dit bestaat in ieder geval uit de monitoring die ik hierboven heb beschreven.
Daarvoor is van belang te concretiseren wat de rol van msb’s in passende zorg is en
hoe dat geoperationaliseerd kan worden. Dit werk ik met de NZa nader uit. Ik heb in
deze brief al enkele elementen genoemd die van belang zijn bij de monitoring.

Parallel aan de monitoring werk ik uit welke opties er qua regelgeving zijn om medisch
specialisten in loondienst te brengen. Daarnaast zal ik onderzoek laten uitvoeren
naar de effectiviteit van de maatregel en tegelijkertijd ook eventuele minder ingrijpende
alternatieven in kaart brengen en toetsen.

Financiële aspecten

Ten vierde moet rekening gehouden worden met een langdurig en mogelijk kostbaar traject.
Pas als het nader onderzoek verricht is, is het mogelijk te starten met de regelgeving.
Het is waarschijnlijk dat de maatregel een formele wet vergt. Een wetgevingstraject,
inclusief consultatie, toetsing, advisering en parlementaire behandeling, duurt enkele
jaren.

Verder is het mogelijk dat een overgangstermijn nodig is om betrokkenen in staat te
stellen zich voor te bereiden op de daadwerkelijke invoering van de maatregel. Het
gaat er dan niet alleen om medisch specialisten de tijd te geven zich in te stellen
op de nieuwe situatie en hun (eventuele) schade te beperken, maar bijvoorbeeld ook
om zorginstellingen de gelegenheid te bieden hun samenwerking met msb’s om te zetten
naar medisch specialisten in dienstverband.

Verder kan het treffen van een compensatieregeling voor medisch specialisten die participeren
in een msb deel uitmaken van de legitimering van de inmenging in het eigendom. Zo’n
regeling zou een brede toepassing kunnen krijgen om de maatregel in algemene zin evenredig
te doen zijn, of gericht worden op individuele gevallen waarin de maatregel een buitensporige
last meebrengt. De uitvoering van een compensatieregeling is een complexe en omvangrijke
taak die een zorgvuldige uitvoering behoeft en waarmee veel tijd gemoeid is. Dit is
ook gebleken uit ervaringen rond het verbod van nertsenfokkerijen en kolencentrales.
Volgens Zorgkeuzes in kaart5 worden de kosten van een compensatieregeling geschat op € 2 miljard. De inschatting
welke compensatie passend is, zal moeten worden gemaakt zodra een instrument en de
verwachte gevolgen beter in beeld zijn. In het coalitieakkoord zijn hiervoor geen
middelen opgenomen. Dit betekent dat nieuwe budgettaire besluitvorming nodig is om
de maatregel te kunnen nemen.

Tot slot zullen mogelijk juridische procedures ingezet worden tegen de maatregel als
zodanig of in het kader van een eventuele compensatieregeling. Voor een duurzaam resultaat
– dat wil zeggen een maatregel die daadwerkelijk standhoudt – is het van belang de
qua inhoud en vormgeving meest geschikte variant van regelgeving te kiezen en op basis
van monitoring en onderzoek een draagkrachtige onderbouwing van de maatregel te geven.

Neveneffecten

De maatregel om medisch specialisten in loondienst te brengen ten behoeve van het
realiseren van passende zorg kan ook positieve en/of negatieve neveneffecten meebrengen.
Deze zullen in beeld gebracht worden, zodat ze meegewogen kunnen worden bij het treffen
van de maatregel. Daarbij zal in ieder geval de arbeidsmarkt voor de zorg in ogenschouw
genomen worden. Er zal moeten blijken in hoeverre de maatregel van invloed is op (toekomstige)
schaarste aan personeel en in het bijzonder de arbeidsmarktpositie van jonge medisch
specialisten. Onder andere heeft het Capaciteitsorgaan onlangs een nieuw advies uitgebracht
over de instroom in medisch-specialistische vervolgopleidingen (waarover u separaat
geïnformeerd wordt) dat ik ook zal betrekken bij dit traject.

Naast de genoemde onderwerpen in het coalitieakkoord, verken ik ook breder aspecten
die raken aan de maatregel. Ik neem bij de afweging van de alternatieven onder andere
(mogelijke) belemmeringen in de arbeidsmarkt en arbeidsomstandigheden, de fiscale
positie van msb’s en kwaliteit van zorg mee. Hierover ben ik in gesprek met de ACM,
de Nederlandse Arbeidsinspectie, de IGJ en het Ministerie van Financiën.

Zoals ik hierboven uiteengezet heb, is dit ook nodig in de voorbereiding van een wetgevingstraject
en daarom wil ik de relevante aspecten over de volle breedte boven tafel krijgen en
zo alle invalshoeken belichten. Hoe ik de inventarisatie en afweging van neveneffecten
concreet vorm ga geven, zal ik de komende tijd nader uitwerken.

Aanvullend onderzoek

Zoals ik hierboven uiteen heb gezet, blijkt mede uit het advies van de Landsadvocaat
dat de onderbouwing voor de maatregel op dit moment versterking behoeft. Dat betekent
dat meer nodig is om de maatregel bij een rechter ook stand te kunnen laten houden.
Om de maatregel wel een reële (keuze) mogelijkheid te laten zijn, laat ik een onderzoek
uitvoeren naar de effectiviteit van de maatregel. Dit onderzoek zal in 2023 van start
gaan.

Tot slot

Zoals ik hierboven geschetst heb, zijn er nog grote stappen te zetten. Voorop staat
dat ik dit inhoudelijk en juridisch met grote zorgvuldig zal doen. Het is uiteindelijk
aan de medisch specialisten en de ziekenhuizen om te laten zien dat zij zich volledig
inzetten om de transformatie naar passende zorg een succes te maken. Duidelijk is
dat msb’s niet in de weg mogen staan aan de transformatie naar passende zorg. Dit
zal ik met aandacht monitoren. Gelijktijdig tref ik de voorbereidingen voor het geval
regelgeving noodzakelijk is, zoals het onderzoek naar de effectiviteit van de maatregel
en eventuele minder ingrijpende alternatieven en een inventarisatie van mogelijke
neveneffecten. Over de voortgang zal ik u blijven informeren, in ieder geval bij het
uitkomen van de eerstvolgende rapportage in het kader van de monitoring door de NZa.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers