Brief regering : Voortgang behandeling Wlz-cliënten

Nr. 366
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR LANGDURIGE ZORG EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 november 2022

Met deze brief informeer ik uw Kamer over de voortgang inzake de behandeling voor
Wlz-cliënten. Ik ga allereerst in op de lijn zoals die in de Kamerbrief over het programma
Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WoZo) is beschreven inzake behandeling
voor Wlz cliënten.1 Vervolgens schets ik de problemen die spelen bij het verlenen van medisch-generalistische
zorg aan kwetsbare Wlz-cliënten. Hierna beschrijf ik welk pakket aan maatregelen de
komende periode wordt ingezet, samen met veldpartijen, om de geschetste problemen
bij deze (behandel)zorg op te lossen. Tevens schets ik de wijze waarop de budgettaire
taakstelling uit het Coalitieakkoord (Bijlage bij Kamerstuk 35 788, nr. 77) wordt gerealiseerd. Tenslotte beschrijf ik hoe ik op de langere termijn wil omgaan
met de bestaande onduidelijkheid en ongelijkheid tussen Wlz-cliënten op een verblijfsplek
met- en zonder behandeling.2

In deze brief richten we ons primair op Wlz-cliënten, maar dat neemt niet weg dat
– zoals in het Integraal Zorgakkoord (IZA) is uitgewerkt – de zorg voor alle kwetsbare
mensen goed geregeld moet zijn.3

WoZo-programma

Bij brief van 4 juli 2022 is uw Kamer geïnformeerd over het WoZo-programma. In die
brief heb ik uiteengezet dat een zorgvuldige overheveling van behandeling en geneesmiddelen
van de Wet langdurige zorg (Wlz) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) per 2025 een ongewenst
hoge druk zet op de (continuïteit van) zorgverlening aan de meest kwetsbare ouderen
en mensen met een beperking. Deze ingrijpende wijziging van de Wlz vergt een wetswijziging
met een zorgvuldig implementatie- en transitietraject en wordt daarom niet mogelijk
geacht per 2025.

In deze context hebben veldpartijen erop gewezen dat passende behandeling voor Wlz-cliënten
draait om integrale en multidisciplinaire zorg. Met name voor Wlz-cliënten die verblijf
en behandeling van dezelfde instelling ontvangen, is dit volgens veldpartijen goed
geregeld. De Wlz kent nu een aantal aanspraken en een wijze van bekostiging die aansluit
bij de zorgbehoefte van de meest kwetsbaren. De Zvw kent een deel van deze aanspraken
niet en heeft een andere bekostiging waardoor integrale en multidisciplinaire zorg
minder eenvoudig te realiseren is.

In het verlengde van het WoZo-programma heb ik daarom met de betrokken organisaties
afgesproken om samen te onderzoeken hoe we voor mensen met een zeer complexe zorgvraag
de behandeling vanuit de Wlz kunnen blijven bieden. Harde voorwaarden hierbij zijn
dat

– de taakstelling uit het Coalitieakkoord van € 170 mln structureel per 2025 binnen
de Wlz wordt gerealiseerd (via aanpassing van prestatie- en tariefregulering door
de NZa);

– er niet-vrijblijvende afspraken worden gemaakt hoe ook de 24/7 beschikbaarheid van
medisch generalistische zorg voor Wlz-cliënten thuis, in een geclusterde woonvorm
en in een instelling (regionaal) kan worden geborgd;

– en dat op langere termijn de bestaande ongelijkheid en onduidelijkheid tussen mensen
op een verblijfsplek met- en zonder behandeling verdwijnt.

Met deze drie voorwaarden worden de doelen achter de overheveling van behandeling
per 2025 op een andere wijze gerealiseerd, samen met de sector.

Problemen in verlening van medisch-generalistische zorg

Voor de zorgverlening aan mensen met een complexe zorgvraag is vaak de inzet van huisarts,
specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten (arts VG) nodig.
De zorg die deze beroepsbeoefenaren in samenspel aan voornoemde mensen bieden, wordt
medisch-generalistische zorg (mgz) genoemd. In de afgelopen jaren heeft het Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport signalen ontvangen dat de toegang tot mgz niet
voor iedereen goed is geborgd. Op 4 oktober 2022 brachten de NZa en de IGJ (Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd) gezamenlijk een beleidssignalering uit over de toegankelijkheid
van mgz.4 Deze beleidssignalering beschrijft adequaat de aard van de problemen die ten grondslag
ligt aan deze signalen.

De NZa en IGJ constateren dat er steeds meer kwetsbare mensen zijn met een complexe
zorgvraag en dat de beschikbare capaciteit van huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde
en artsen VG niet in iedere regio in verhouding meegroeit. Mensen met een complexe
zorgvraag wonen langer thuis of verhuizen naar een kleinschalige woonvorm of -instelling.

Met de opkomst van de kleinschalige woonvormen is de (taak)afbakening tussen specialist
ouderengeneeskunde en huisarts enerzijds en tussen arts VG en huisarts anderzijds,
en de samenhang tussen Wlz- en Zvw-zorg in deze woonvormen diffuus geworden. Ook is
voor bepaalde cliëntengroepen niet voldoende geborgd dat zij toegang hebben tot specifieke
medische zorg conform hun Wlz-aanspraak en algemeen medische zorg conform Zvw-aanspraken.

In de praktijk blijkt dat voor deze cliëntgroep ook niet voldoende duidelijk is afgesproken
tot wiens werkterrein en competentiegebied onderdelen van de benodigde zorg behoren.

De NZa en IGJ constateren dat de oplopende schaarste aan betrokken artsen ertoe leidt
dat steeds minder goed lokaal onderling passende afspraken te maken zijn ter borging
van de mgz aan de cliënten van kleinschalige woonvormen Wlz «zonder behandeling».
Wanneer zich veranderingen voordoen in de bestaande situatie speelt dit nog sterker.
Het raakt dan vooral cliënten die verhuizen vanuit de thuissituatie naar een kleinschalige
woonvorm, of die verhuizen buiten het adherentiegebied van de «eigen» huisarts. Daarnaast
constateren de NZa en IGJ dat huisartsen in toenemende mate bestaande contracten met
aanbieders van kleinschalige instellingen opzeggen. Bij keuzes om niet (langer) zorg
te verlenen aan Wlz-cliënten verwijzen huisartsen naar een LHV-leidraad waarin beschreven
is dat zorg aan Wlz-cliënten niet behoort tot het basisaanbod huisartsgeneeskundige
zorg die elke huisarts kan bieden. De zorgbehoefte en zorgzwaarte van de Wlz-patiëntengroep
stelt aanvullende eisen aan de expertise en kennis van de huisarts en voor het leveren
van verantwoorde zorg is het van belang dat er aan bepaalde (organisatorische) randvoorwaarden
wordt voldaan. Elke huisarts beoordeelt in een specifieke situatie of hij de zorg
op zich kan en wil nemen.

In eerdere brieven zijn deze signalen over afnemende beschikbaarheid, toegankelijkheid
en organiseerbaarheid van mgz, met uw Kamer gedeeld.5 Er is in de zorg aan Wlz-cliënten sprake van onwenselijke verschillen tussen regio’s
en instellingen met een verschillende omvang en aanbod van (behandel)zorg.

Hierna beschrijf ik welk pakket aan samenhangende maatregelen de komende periode wordt
ingezet, samen met veldpartijen, om de geschetste problemen op te lossen.

Maatregelen om organiseerbaarheid en toegankelijkheid mgz te verbeteren

Afspraken veldpartijen

Ik ben verheugd te melden dat, in lijn met de afspraken in WoZo en IZA, de veldpartijen
ActiZ, Ineen, LHV, NVAVG, Verenso en VGN, onder aanvoering van Zorgverzekeraars Nederland,
het commitment hebben uitgesproken om de organiseerbaarheid en toegankelijkheid van
mgz te verbeteren via afspraken.6 Deze afspraken moeten zodanig concreet en voldoende geborgd zijn, dat ze een niet
vrijblijvend karakter hebben. Daarbij wordt gedacht aan het mogelijk inzetten van
instrumenten als leidraden, richtlijnen en kwaliteitseisen. De genoemde partijen stellen
hiertoe een projectplan en een nadere planning op. Uw Kamer wordt begin 2023 geïnformeerd
over de voortgang.

De nadruk ligt in het gezamenlijke project op de benodigde landelijke kaders voor,
en borging (realisatie) van, de toegankelijkheid van mgz in de regio. Het te bereiken
einddoel is dat er voor iedere Wlz-cliënt mgz beschikbaar is, waarbij de capaciteit
zo efficiënt mogelijk wordt ingezet door onder meer regionale samenwerking. Het tempo
en de mate waarin dit doel bereikt kan worden wordt beïnvloed door beperkende factoren,
zoals de personele schaarste in de mgz.

Een ander belangrijk onderdeel van het gezamenlijke project betreft het vanuit de
zorginhoud opstellen van de taakverdeling voor het leveren van mgz tussen huisarts,
specialist ouderengeneeskunde en arts VG, aangevuld met andere behandelaren en zorgmedewerkers,
waarbij de mgz wordt geleverd door de zorgverlener die daarvoor op zorginhoudelijke
gronden het beste geëquipeerd is. Goede onderlinge afspraken tussen de verschillende
beroepsgroepen zijn hierbij essentieel. Zowel de afspraken rond taakverdeling als
de regionale samenwerking moeten gezien de urgente problematiek zoveel mogelijk op
korte termijn hun weerslag vinden in de praktijk.

Partijen constateren bij de uitwerking een aantal belangrijke factoren die van invloed
zijn op het succes van deze aanpak:

• De schaarste aan huisartsen, artsen VG en specialisten ouderengeneeskunde;

• de wijze waarop de taakstelling van € 170 miljoen per 2025 wordt ingevuld evenals
het onderzoek naar de behandelcomponent en bekostigingsadvies van de NZa;

• de ruimte voor sectorspecifieke oplossingsrichtingen voor de ouderen- en gehandicaptensector;

• de ruimte voor maatwerk bij de regionale aanpak, bijvoorbeeld aansluiting bij bestaande
samenwerkingsstructuren in een regio.

Indien bij de uitwerking belemmerende factoren in de wet- en regelgeving, financiering
of anderszins blijken, worden deze belemmeringen met betrokkenheid van VWS in kaart
gebracht en waar mogelijk opgelost of verkleind.

De realisatie van de doelstellingen van deze gezamenlijke aanpak is eind 2024 gepland.
Praktische verbeteringen worden zo snel mogelijk toegepast zodra hier overeenstemming
over is bereikt. Regio’s kennen verschillende uitgangsposities. De realisatie van
de beoogde doelstellingen kan daarom in de ene regio voorspoediger verlopen dan in
een andere regio.

Duurzame medische zorg in de regio

In de ouderenzorgsector is de afgelopen jaren het project Duurzame Medische Zorg in
de regio uitgevoerd. Dit project werd ondersteund door Waardigheid & Trots vanuit
het Programma Thuis in het Verpleeghuis en begeleid vanuit de Erasmus Universiteit
Rotterdam. Er werd ingezet op de regionale samenwerking rond mgz in tien pilot-regio’s.
Het project heeft geleid tot een veranderde focus bij de betrokken zorgorganisaties,
gericht op het samen regionaal organiseren in plaats van het organiseren voor de eigen
instelling. De eindrapportage van het project laat zien dat een aantal breed gedragen
regionale en innovatieve initiatieven is opgestart rondom het instelling-overstijgend
inrichten van de ouderenzorg.

Het werken aan regionaal georganiseerde mgz en het vinden van creatieve oplossingen
is van groot belang om toegang tot de huisarts en specialist ouderengeneeskunde duurzaam
te organiseren en de werkdruk voor artsen te verminderen. Er zijn dan ook middelen
vrijgemaakt om dit project voort te zetten en te verbreden naar meer regio’s en naar
de gehandicaptenzorg.

Afspraken in het IZA

In het IZA staan afspraken voor de mgz op het snijvlak van Zvw en Wlz aan kwetsbare
ouderen (thuis en in woon-zorgsettings) en aan mensen met een verstandelijke beperking.
In beide trajecten wordt gewerkt aan passende antwoorden op vraagstukken rond de verantwoordelijkheid
van iedere professional bij multidisciplinaire samenwerking, eindverantwoordelijkheid,
regie-behandelaarschap en de beschikbaarheid van de expertise van de specialist ouderengeneeskunde
en arts VG bij acute zorgvragen.

Instroom opleiding

Verder is er vanuit het Ministerie van VWS aandacht voor de instroom van specialisten
ouderengeneeskunde en artsen VG. Voor de instroom in de opleidingen tot specialist
ouderengeneeskunde en artsen VG zijn genoeg plekken beschikbaar, maar de instroom
blijft al jaren achter bij wat het Capaciteitsorgaan adviseert.

Dit is zorgelijk, nu de verschuiving van zorg in het ziekenhuis, naar zorg buiten
het ziekenhuis plaatsvindt. Oplossingen voor meer instroom zitten hem deels in zorgen
dat er in de Geneeskunde opleidingen meer aandacht komt voor deze vakgebieden, in
het curriculum en tijdens de coschappen. Maar ook deels in de voorkeuren van studenten
omdat werken in het ziekenhuis vaak de grootste drijfveer is.

Ik steun het gesprek dan ook tussen partijen over hoe de opleiding beter aangesloten
kan worden op hoe de zorg zich ontwikkelt, en wat daarbij oplossingen voor de tekorten
zijn op korte én op lange termijn. Het is heel belangrijk dat de opleiding Geneeskunde
meebeweegt met de wijze waarop de zorg verandert, waardoor aandacht voor, en het aantal
coschappen buiten het ziekenhuis zal toenemen. De inhoud van de opleidingen is aan
het veld maar duidelijkheid over zorgtransformatie (zoals in IZA en WoZo zit) helpt
partijen om met die bril naar de inhoud van opleidingen te kijken. Ook zal ik hier
aandacht aan besteden vanuit het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en
welzijn (TAZ). Vanuit dit programma wil ik komen tot afspraken met het werkveld en
het onderwijs om te komen tot een meer passende instroom in tekortopleidingen.

Acht aanbevelingen voor mgz

Een expertgroep heeft eind 2021 nagedacht over praktische vervolgstappen richting
een toekomstbestendige inrichting van 24/7 mgz in de regio, waarbij gebruik zou worden
gemaakt van de bevindingen vanuit het eerder genoemde project «Duurzame medische zorg
aan ouderen in de regio». De expertgroep, bestaande uit twee huisartsen, twee specialisten
ouderengeneeskunde, één arts VG en een wetenschapper en die op persoonlijke titel
deelnamen en betrokken waren bij het eerdergenoemde project, kwam in vijf digitale
bijeenkomsten tot acht aanbevelingen. De betrokken huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde
en arts VG hebben onderzoek gedaan met betrekking tot mgz en zijn werkzaam in de praktijk.
Het Ministerie van VWS faciliteerde de bijeenkomsten.

De aanbevelingen van de expertgroep dienen als aanknopingspunten voor bestuurders,
beleidsmakers en zorgprofessionals bij het toekomstbestendig maken van mgz. De aanbevelingen
zijn als bijlage bij deze brief gevoegd.

Samen optrekken bij casuïstiek

Er zijn, zoals hierboven geschetst, nog steeds situaties waarin cliënten met een Wlz-indicatie
niet voor de langere termijn gegarandeerd zijn van mgz. Het Ministerie van VWS is
in gesprek met de IGJ en NZa over de oorzaak van de problematiek en mogelijke oplossingen.
Daar waar signalen zijn dat partijen er onderling niet uitkomen en er risico’s dreigen
te ontstaan voor de kwaliteit of continuïteit van de mgz aan cliënten, wordt er door
VWS, NZa en IGJ gezamenlijk gekeken waar ieder vanuit hun eigen rol en verantwoordelijkheid
op kan treden. In het WoZo-programma heb ik al aangekondigd dat ik zal verkennen hoe
de eerstelijns zorgpartijen vroegtijdig betrokken kunnen worden bij nieuwe wooninitiatieven
voor ouderen.

Voorgenomen aanwijzing taakstelling, onderzoek behandelcomponent en bekostigingsadvies
NZa

In de eerdergenoemde Kamerbrief over het WoZo-programma is aangegeven dat de taakstelling
van € 170 miljoen structureel per 2025 binnen de Wlz gerealiseerd wordt (via aanpassing
van prestatie- en tariefregulering). Ik ben daarom voornemens om de NZa separaat een
aanwijzing te geven om per 2025 een korting van € 170 miljoen toe te passen op de
maximumtarieven van de zorgzwaartepakketten (zzp’s) inclusief behandeling voor de
gehandicaptenzorg en de verpleging en verzorging. Voorafgaand aan het geven van deze
aanwijzing zal ik, ingevolge artikel 8 van de Wet marktordening gezondheidszorg, de
zakelijke inhoud van het voorgenomen besluit begin 2024 schriftelijk mededelen aan
de beide kamers van de Staten-Generaal.7

Daarnaast heb ik de NZa gevraagd onderzoek te doen naar de behandelcomponent en om
een bekostigingsadvies te geven. Om er zeker van te zijn dat behandeling in de langdurige
zorg ook in de toekomst doelmatig, betaalbaar en toegankelijk blijft, heb ik de NZa
gevraagd de behandelcomponent bij de zzp-prestaties inclusief behandeling in beeld
te brengen. In 2019 stelden zorgkantoren via de behandelcomponent binnen de zzp’s
verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg inclusief behandeling € 1.7 miljard
ter beschikking aan zorginstellingen op bijna 147.000 verblijfsplaatsen inclusief
behandeling. De uitgaven aan afzonderlijke behandelvormen die binnen deze behandelcomponent
zijn vervat en de inzet van behandelaars vanuit de behandelcomponent zijn echter niet
transparant. De uitkomsten van het onderzoek van de NZa zullen worden gebruikt om
goede afwegingen te kunnen maken voor een toekomstbestendige vormgeving van de bekostiging
van de (diverse onderdelen van de) behandelfunctie in de Wlz.

Ik laat mij ook door de NZa adviseren of zorgkantoren voldoende instrumenten hebben
om te sturen op een transparante en doelmatige zorginkoop van de behandelcomponent.
Ik signaleer bijvoorbeeld dat het zorgkantoren in de Wlz aan directe sturingsmogelijkheden
ontbreekt voor de (regionale) inkoop en verdeling van (schaarse) capaciteit aan geneeskundige
zorg.

Ik heb de NZa gevraagd toekomstscenario’s te ontwikkelen voor een transparantere en
doelmatigere prestatie- en tariefregulering voor de aanspraak op behandeling binnen
de Wlz8. Ik heb de NZa daarbij specifiek ook gevraagd te adviseren over het opheffen van
het onderscheid tussen het volledig pakket thuis (vpt) inclusief behandeling en het
vpt exclusief behandeling. Volledigheidshalve verwijs ik voor de aanvraag voor het
onderzoek en bekostigingsadvies naar de bijgevoegde brief aan de NZa.

Verkenning gelijktrekken aanspraken

Zoals eerder in deze brief aangegeven worden de doelen achter de overheveling van
behandeling per 2025 op een andere wijze gerealiseerd, samen met de sector. Als op
een later moment blijkt dat deze doelstellingen niet langs deze route kunnen worden
bereikt, komt overheveling op enig moment na 2025 alsnog als optie in beeld.

Gegeven de urgentie van de problematiek wordt op korte termijn ingezet op de doelstellingen
verbeteren van de toegankelijkheid en organiseerbaarheid van mgz en verbeteren van
de transparantie en doelmatigheid, alsmede het realiseren van de budgettaire taakstelling.
Op de langere termijn moet ook de bestaande onduidelijkheid en ongelijkheid tussen
Wlz-cliënten op een verblijfsplek met- en zonder behandeling verdwijnen.

In mijn brief over het WoZo-programma heb ik aangegeven dat sommige bewoners van verpleeghuizen
een zeer complexe zorgvraag hebben. Deze mensen zijn aangewezen op gespecialiseerde
zorg waarbij zorg en verblijf met elkaar zijn verbonden. Deze zorg kan niet veilig,
kwalitatief goed en doelmatig thuis worden geleverd. Het is bovendien dermate complexe
en samenhangende zorg dat versnippering tot ondoelmatige inzet van gespecialiseerd
personeel zou leiden. Daarom is concentratie van complexe zorg nodig.

In het WoZo-programma heb ik het voornemen geuit om samen met de sector deze cliëntgroepen
in beeld te brengen en te definiëren. Voor bewoners die aan de nog te ontwikkelen
criteria voldoen wordt wonen, zorg en ondersteuning in samenhang aangeboden op basis
van de Wlz. Voor andere ouderen met een Wlz-indicatie voeren we geleidelijk scheiden
van wonen en zorg door.

Ik wil onderzoeken hoe we voor de mensen die toegang hebben tot verblijf ook behandeling
vanuit de Wlz kunnen blijven bieden. Naar aanleiding hiervan kan vervolgens worden
geanalyseerd welke aanknopingspunten er zijn voor een toekomstbestendige koppeling
van verblijf met behandeling. Als aan de hand van dergelijke criteria de doelgroep
die is aangewezen op verblijf in de Wlz kan worden bepaald, zal de aanspraak op termijn
worden aangescherpt.

Bij mijn analyse van de criteria voor de toegang tot verblijf start ik dit jaar met
de ouderenzorg, omdat hier als gevolg van demografische ontwikkelingen de grootste
opgave wordt verwacht. De budgettaire opgave uit het Coalitieakkoord is hierbij leidend.
Uw Kamer wordt aan het eind van dit jaar geïnformeerd over de analyse van mogelijke
criteria voor de toegang tot verblijf (voor ouderen), als deel van de WoZo-voortgangsrapportage.

Verkenningen uitvoeringspraktijk

Naar aanleiding van de oorspronkelijke maatregel uit het Coalitieakkoord is in opdracht
van het Ministerie van VWS een drietal verkenningen verricht. Met deze verkenningen
is beoogd inzicht te krijgen in de uitvoeringspraktijk van de Wlz en de gevolgen van
een eventuele overheveling. De verkenningen zien op farmaceutische- en hulpmiddelenzorg,
tandheelkundige zorg en paramedische zorg. De verkenning inzake farmaceutische- en
hulpmiddelenzorg is als bijlage bij deze brief gevoegd en laat zien dat een overheveling
naar de Zvw voor deze zorgvormen tot meer aandachtspunten lijkt te leiden dan dat
het kansen biedt.9 De verkenning inzake tandheelkundige zorg is al aan uw Kamer gezonden.10 Naar aanleiding van die verkenning ben ik in overleg met de sector over de ontwikkeling
van een professionele standaard voor tandheelkundige zorg aan kwetsbare groepen. De
verkenning inzake paramedische zorg is als bijlage bij deze brief gevoegd.11 Uw Kamer ontvangt uiterlijk in januari 2023, na overleg met veldpartijen, een beleidsreactie
op deze verkenning.

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport, C. Helder