Brief regering : Huidige epidemiologische beeld, situatie in de zorg, besluitvormingsprocedure en voorbeelden van maatregelen

Nr. 1953
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 oktober 2022

In deze brief ga ik in op het actuele epidemiologische beeld en de huidige situatie
in de zorg en op het besluitvormingsproces van het kabinet om maatregelen tegen de
verspreiding van COVID-19 te treffen. Ik schets daarbij een aantal voorbeelden en
samenhangende situationele afhankelijkheden die daaraan vooraf kunnen gaan. Hiermee
geef ik invulling aan de toezegging aan het lid Hijink, tijdens het debat van 28 september-
jl. en aan het verzoek van uw Kamer tijdens de Regeling van Werkzaamheden van 4 oktober
jl. (Handelingen II 2022/23, nr. 7, Regelingen van Werkzaamheden) om een reactie te ontvangen over het bericht van NRC
van 4 oktober jl. dat ziekenhuisopnames rondom corona snel toenemen1. Tot slot vraag ik aandacht voor een spoedige behandeling van de Eerste tranche wijziging
Wet publieke gezondheid (Kamerstuk 36 194).

1. Huidige praktijk – situatie nu

1.1. Epidemiologisch beeld en situatie in de zorg

Sinds een paar weken neemt het aantal coronabesmettingen toe. Op dinsdag 11 oktober
2022 rapporteert het RIVM2 dat het aantal aan de GGD gemelde personen met een positieve coronatestuitslag in
de afgelopen week steeg met 24%. In de Infectieradar bleef het deel van de deelnemers
met COVID-19-achtige klachten (6,2%) nagenoeg gelijk vergeleken met de week ervoor
(6,0%). In het rioolwater steeg de landelijk gemiddelde hoeveelheid virusdeeltjes
in week 39 (26 september–2 oktober) echter flink met 75%. In de eerste helft van week
40 (3–5 oktober) steeg het landelijk gemiddelde aantal virusdeeltjes (vooralsnog)
met 18%.

Als gevolg van deze stijgende trend in de viruscirculatie is het aantal ziekenhuisopnames
toegenomen. Het LCPS3 rapporteert op 11 oktober jl. dat in de afgelopen week gemiddeld 874 COVID-patiënten
per dag op de verpleegafdelingen van de ziekenhuizen werden behandeld. De week ervoor
waren dat er 621. Op de IC werden in de afgelopen week gemiddeld 39 COVID-patiënten
behandeld, 4 meer dan de week ervoor.

Ter illustratie: er liggen nu bijna twee keer zoveel patiënten op de verpleegafdelingen
ten opzichte van vorig jaar oktober, toen de herfstgolf van 2021 nog moest beginnen.
Toch zitten we nog ruim onder de piek van het aantal bezette bedden op de verpleegafdelingen
tijdens de periode februari-april 2022. Toen was het piekmoment namelijk 1.933 bezette
bedden (29 maart 2022) en was de omikronvariant net als nu ook dominant. Het aantal
patiënten op de IC blijft relatief stabiel en is ook aanzienlijk lager dan in deze
periodes.

De stijging in ziekenhuisopnames leidt vooralsnog niet tot knelpunten. De druk op
de zorg is momenteel beheersbaar. Uit de weekrapportage van het LCPS blijkt dat de
doorgang van de planbare zorg in de ziekenhuizen (U4/U5-zorg) stabiel is. Het verzuim
onder personeel in de hele zorgketen is nog steeds hoog (data NZa, week 39). Deze
cijfers komen overeen met data van vorig jaar in deze periode4, maar de uitgangspositie is gunstiger: we hebben op dit moment te maken met een minder
ziekmakende variant en er is meer opgebouwde immuniteit onder een deel van de bevolking
als gevolg van vaccinatie en/of eerder doorgemaakte infecties. Dat zorgt voor een
andere verdeling van druk in de zorgketen. De zorgsector heeft veel stappen gezet
om goed voorbereid te zijn op een volgende golf. Er vindt in de regio veel onderlinge
afstemming en versterkte samenwerking plaats. Ook de adviezen van het expertteam COVID-zorg
vinden hun inbedding. De afgelopen tijd is gewerkt aan de herijking van het Opschalingsplan
van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ). De toename van COVID-patiënten concentreert
zich op dit moment voornamelijk in de klinieken van ziekenhuizen en vooralsnog minder
op de IC. Het is de verwachting van het LCPS dat door de stijging van besmettingen
en daarmee het aantal ziekenhuisopnames de druk in de zorg de komende tijd zal toenemen.

Op basis van de huidige epidemiologische signalen en de situatie in de zorg heeft
het COVID-19-Responsteam op 11 oktober jl.5 besloten dat de stand op de coronathermometer wordt verhoogd naar stand 2: beperkte
druk op zorgketen en samenleving, maar er zijn wel toegenomen risico’s te verwachten
voor kwetsbare groepen. Het COVID-19-Responsteam adviseert daarom onvoldoende beschermde
kwetsbare personen om aanvullende maatregelen6 te nemen, zoals afstand houden en eventueel een mondneusmasker te dragen, indien
afstand houden niet mogelijk is. Voor personen rondom kwetsbaren adviseert het COVID-19-Responsteam
onder meer om een zelftest bij klachten en voorafgaand aan een incidenteel bezoek
aan kwetsbaren te doen, naast extra aandacht voor de basisadviezen.

Vanaf 19 september tot en met 9 oktober zijn ruim 1,2 miljoen herhaalprikken tijdens
de najaarsronde tegen COVID-19 toegediend. De meeste herhaalprikken zijn de afgelopen
week toegediend aan de leeftijdsgroep van 70 jaar en ouder. De vaccinatiegraad van
de herhaalprik voor 70-plussers ligt op 36,2% en voor 80-plussers op 38,1%. Het is
belangrijk dat de mensen die op advies van het OMT-Vaccinaties (OMT-V) per brief persoonlijk
zijn uitgenodigd voor de herhaalprik, hiervoor zo snel mogelijk een afspraak maken
als zij dit nog niet gedaan hebben. Het gaat hierbij om mensen van 60 jaar en ouder
en mensen jonger dan 60 die ook in aanmerking komen voor de griepprik en zorgmedewerkers.
De laatste uitnodigingsbrieven aan deze groepen worden deze week verstuurd.

Er is voldoende capaciteit bij de GGD’en om de mensen in de medische risicogroepen
en de zorgmedewerkers snel te kunnen prikken en het is dan ook van belang dat deze
mensen zo snel mogelijk een afspraak maken. De vernieuwde vaccins, waarmee in de najaarsronde
geprikt wordt, beschermen tegen meer varianten van het coronavirus, zoals de omikronvariant.
De kans dat mensen ernstig ziek worden of in het ziekenhuis terecht komen, wordt hierdoor
kleiner. Op korte termijn is het voor iedereen van 12 t/m 59 jaar met een afgeronde
basisserie mogelijk om een herhaalprik te gaan halen. Ook zij kunnen daarmee hun bescherming
tegen het virus weer op peil brengen. Op korte termijn is het voor iedereen van 12
t/m 59 jaar met een afgeronde basisserie mogelijk om een herhaalprik te gaan halen.
Ook zij kunnen daarmee hun bescherming tegen het virus weer op peil brengen. In de
komende week worden de mensen van 40 t/m 59 jaar met een afgeronde basisserie stapsgewijs
opgeroepen om een afspraak te maken voor een herhaalprik. In de week daarna wordt
ook iedereen van 12 t/m 39 jaar met een afgeronde basisserie in de gelegenheid gesteld
een afspraak te maken. De GGD en het RIVM zullen per dag kijken welke geboortejaren
in de gelegenheid worden gesteld een afspraak te maken en hierover communiceren. Doel
daarbij is zo snel én gecontroleerd mogelijk mensen in staat te stellen om een afspraak
te maken. Daarnaast wordt lokaal door de GGD’en gekeken hoe zij hun beschikbare capaciteit
optimaal kunnen inzetten, bijvoorbeeld door openingstijden te verruimen. Zij kijken
ook of er gebruikt gemaakt kan worden van bijvoorbeeld SMS-acties of vrije inloop
om afsprakenslots zoveel mogelijk te vullen.

Vooralsnog is er geen aanleiding voor het nemen van aanvullende maatregelen. Het is
dan ook nog niet nodig voor sectoren om collectief de volgende stap in de maatregelenladder
te zetten (naar de preventieve fase). Uiteraard staat het bedrijven en instellingen
vrij om preventieve maatregelen, zoals opgenomen in de sectorplannen, toe te passen
wanneer dit in hun setting passend is, om zo bijvoorbeeld uitval van personeel te
voorkomen en/of kwetsbaren te beschermen. Zo zien we dat sommige bedrijven en instellingen
al extra voorzichtigheid betrachten door bijvoorbeeld mondneusmasker te dragen (in
zorginstellingen) en desinfectiegel beschikbaar te stellen aan personeel en bezoekers
(in winkels en andere gelegenheden) – ook al geldt daartoe geen verplichting. Ik juich
dergelijke initiatieven toe. Het kabinet houdt de verdere ontwikkeling van het virus
scherp in de gaten. Indien het epidemiologisch beeld en de situatie in de zorg verslechtert
en de stand van de coronathermometer daarmee verandert, zal ik uw Kamer nader informeren.

1.2. Dashboard Zorgketen

Het LCPS, NZa en GGD GHOR Nederland hebben op mijn verzoek de landelijke ketenmonitor
zorg verder doorontwikkeld, voortaan Dashboard Zorgketen. Op deze manier kunnen we
de drukte in de verschillende sectoren monitoren en kan de zorg daarop acteren. De
eerste versie van de ketenmonitor is gereed. Daarvoor is het cruciaal dat organisaties
data frequent blijven aanleveren aan LCPS, NZa en GGD GHOR Nederland. Alleen zo houden
we zicht op de continuïteit en doorgang in de keten. Ik heb van deze partijen vernomen
dat data-aanlevering op dit moment nog onvoldoende plaatsvindt. Daarom heb ik alle
betrokken organisaties opgeroepen om de door LCPS, NZa en GGD GHOR verzochte informatie
per heden weer tijdig en frequent aan te leveren. Dit is in ons aller belang.

2. Besluitvormingsprocedure & voorbeelden van maatregelen

2.1. Besluitvormingsprocedure COVID-19

Het kabinet kan besluiten maatregelen voor de bestrijding van COVID-19 te treffen
als (minimaal) één van de twee nevengeschikte doelen die het kabinet aan het coronabeleid
heeft gesteld onder druk staat. Deze twee doelen zijn: 1) de sociaal-maatschappelijk
en economische continuïteit en vitaliteit en 2) de toegankelijkheid van de gehele
zorgketen voor iedereen.

De duiding van het COVID-19-Responsteam geeft de actuele epidemiologische situatie
en de stand van de thermometer in één oogopslag weer7. Als het kabinet vervolgens overweegt om maatregelen of adviezen te treffen, dan
zullen betrokken ministeries het OMT en het MIT parallel om advies vragen op basis
van een voorgenomen maatregelenpakket van het kabinet. Indien de duiding van de epidemiologische
situatie door het COVID-19-Responsteam aanleiding geeft voor het (eventueel) nemen
van maatregelen, kan het RIVM het OMT bijeen roepen om te komen tot een advies aan
het kabinet rond maatregelen. De adviesaanvragen aan het OMT en MIT zullen hetzelfde
voorgenomen maatregelenpakket bevatten. De gelijkluidendheid van de adviesaanvraag
is belangrijk zodat het kabinet daarna de adviezen zo goed mogelijk kan wegen om te
besluiten over het definitieve maatregelenpakket.

Het kabinet stelt een voorgenomen maatregelenpakket op, op basis van de inbreng van
het COVID-19-Responsteam en de maatregelenladders die zijn voortgekomen uit de sectorale
aanpak8. Het kabinet heeft aan sectoren gevraagd om aandacht te hebben voor preventieve maatregelen,
werkbare interventiemaatregelen die contacten veiliger maken bij een opleving van
het virus en preferenties ten aanzien van collectieve contactbeperkende maatregelen
indien deze nodig zijn. De sectorplannen zijn uitgewerkt in maatregelenladders die
aan de basis van de besluitvorming over maatregelen staan. Deze aanpak draagt bij
aan de voorspelbaarheid van en het creëren van draagvlak voor eventuele maatregelen.
Alleen bij zwaarwegende redenen zal van de maatregelenladders worden afgeweken. Hierbij
realiseert het kabinet zich dat het coronavirus zich niet laat voorspellen. Dit betekent
dat het kabinet op voorhand geen absolute voorspelbaarheid en zekerheid kan geven
met betrekking tot de te nemen maatregelen.

Wanneer het OMT en MIT hun adviezen gereed hebben, volgt een bespreking van het OMT-advies
door het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO), dat de taak heeft om het OMT-advies
op bestuurlijke haalbaarheid en wenselijkheid te beoordelen. Het BAO heeft ook het
MIT-advies tot haar beschikking en kan daar desgewenst ook opmerkingen bij plaatsen.
Het OMT en MIT-advies worden samen met het BAO-advies naar de Kamers verzonden. Vervolgens
vindt besluitvorming plaats over het voorgestelde maatregelenpakket. De Kamers en
vervolgens de samenleving worden dezelfde dag over de besluiten geïnformeerd met een
Kamerbrief en een communicatiemoment.

2.2. Schets mogelijke voorbeelden van maatregelen

De virusverspreiding en de impact van het virus hangen af van 1) de virusvariant,
2) de gastheer en 3) de omgeving. Deze drie factoren hebben elk hun eigen variabelen
die sterk kunnen variëren. Belangrijke variabelen voor de virusvariant zijn de besmettelijkheid,
de ziekmakendheid en het vermogen om de opgebouwde immuniteit door vaccins of eerder
meegemaakte infecties te ontwijken. De mate van immuniteit, de medische kwetsbaarheid
en het gedrag van mensen zijn belangrijke variabelen. Daarnaast zijn ook omgevingsfactoren
van invloed, zo zijn bijvoorbeeld (internationale) reisbewegingen, virusreservoir
in dieren en de geldende maatregelen op dat moment belangrijke variabelen. De virusverspreiding
is als gevolg van de enorme diversiteit van deze factoren moeilijk voorspelbaar.

Het RIVM geeft aan, op basis van modellen, circa twee weken vooruit te kunnen kijken.
Op basis van bovengenoemde factoren zijn vele epidemiologische situaties denkbaar.
Voor een meer tastbaar inzicht, schets ik hieronder drie mogelijke epidemiologische
situaties.

Voorbeeld 1

Het kan zijn dat we de komende periode te maken blijven houden met varianten van Omikron.
De huidige dominante variant is minder ziekmakend, doordat een infectie als gevolg
van deze variant hoger in de luchtwegen plaatsvindt dan bij voorgaande COVID-varianten
het geval was. Daarnaast gaan we uit van een goed lopend vaccinatieprogramma, waardoor
de immuniteit onder de bevolking blijvend hoog is. Uitgaande van deze situatie zullen
we in het najaar en de winter naar verwachting wel een sterke stijging zien van de
hoeveelheid virus die circuleert, maar als gevolg van een minder ziekmakend verloop
en hoge immuniteit, blijft de druk op de zorg beheersbaar. In dat geval zijn, naast
naleving van de basisadviezen, geen aanvullende maatregelen nodig. Zo heeft het kabinet
bij een toename in het aantal besmettingen in het voorjaar en tijdens de zomer van
2022 geen aanleiding gezien aanvullende maatregelen te treffen en besloten om de maatregelen
geleidelijk af te schalen. Een opleving van het virus leidt dus niet per definitie
tot het treffen van maatregelen. Een situatie zoals deze kan onderdeel zijn van het
geschetste scenario Griep + van de WRR.

Voorbeeld 2

De hierboven geschetste situatie en het daarmee samenhangende handelingsperspectief
wordt anders wanneer het virus zich van de bestaande immuniteit onttrekt en/of het
aantal herhaalprikken achterblijft. Dat kan leiden tot onvoorspelbare en grote oplevingen
van besmettingen, die de druk op de twee nevengeschikte doelen doet toenemen. In dit
geval zal er naar verwachting vaker sprake zijn van uitval van (zorg)personeel en
het aantal patiënten op de verpleegafdeling en de IC’s zal toenemen. Dit kan ertoe
leiden dat het kabinet genoodzaakt is maatregelen te treffen om de sociaal-maatschappelijke
en economische continuïteit en vitaliteit en/of de toegankelijkheid van de gehele
zorgketen voor iedereen te waarborgen. De maatregelen uit de maatregelenladders zullen
hiervoor de basis vormen, zoals gesteld in de lange termijn aanpak COVID-199. Een situatie zoals deze kan onderdeel zijn van het geschetste scenario Continue
strijd van de WRR.

Voorbeeld 3

Tot slot kunnen we te maken krijgen met een meer ziekmakende (sub)variant van het
COVID-19-virus. Hiervoor kunnen verschillende oorzaken zijn. Het kan zijn dat een
nieuwe virusvariant ziekmakendere eigenschappen heeft en daarmee meer mensen een ernstiger
ziekteverloop kennen. Of een nieuwe virusvariant ontwijkt de opgebouwde immuniteit,
wat kan leiden tot een situatie waarbij minder mensen immuun zijn voor het virus.
Dit kan in beide gevallen leiden tot meer patiënten met een gemiddeld ernstiger ziekteverloop
en daarmee sterke toename van de druk op de zorg. In een dergelijke situatie en steunend
op epidemiologische duiding van het COVID-19-Responsteam, zal het kabinet zich genoodzaakt
voelen maatregelen te treffen om de sociaal-maatschappelijk en economische continuïteit
en vitaliteit en de toegankelijkheid van de gehele zorgketen voor iedereen te beschermen.
Welke maatregelen dat zouden moeten zijn, is afhankelijk van hoe het virus zich verspreidt,
onder welke groepen mensen de meeste besmettingen plaatsvinden, wie de meeste impact
van een besmetting ondervinden, in welke mate mensen zelf maatregelen nemen en hoezeer
die maatregelen worden nageleefd. Ook van groot belang is in welke mate en snelheid
de immuniteit verhoogd kan worden door vaccinatie en/of door herstel en welke omgevingsfactoren
een rol spelen. Een situatie zoals deze kan onderdeel zijn van het geschetste scenario
Worstcase van de WRR.

Ook is het zeer goed voorstelbaar dat een nieuwe virusvariant eerst gesignaleerd wordt
buiten Nederland en/of de Europese Unie. In dat geval geldt dat we vaak nog niet weten
wat de kenmerken van die nieuwe variant zijn en wat de impact daarvan op onze bevolking
zal zijn. Hoewel de verspreiding van een nieuwe variant niet tegengegaan kan worden,
kunnen maatregelen op het gebied van reizen in de eerste periode wel een vertragend
effect hebben in een dergelijke situatie. In een dergelijke situatie heeft het sterk
de voorkeur om in Europees verband reisbeperkende maatregelen te treffen.

Duiding geschetste voorbeelden

De geschetste situaties gaan uit van veranderingen in de variabelen die ten grondslag
liggen aan de virusverspreiding en de impact van het virus. De mutaties van het virus
en het effect daarvan op de bevolking, het verloop van immuniteit op populatieniveau
en voor specifieke kwetsbare groepen, het gedrag van mensen en de omgevingsfactoren
zijn onzeker voor de toekomst. Deze variabelen veranderen continu en ook geleidelijke
veranderingen kunnen leiden tot een opleving van het virus. Het virus wordt daarom
nauwlettend gemonitord. Of deze oplevingen leiden tot een dermate impact op de sociaal-maatschappelijke
en economische continuïteit en vitaliteit en/of de toegankelijkheid van de gehele
zorgketen voor iedereen, dat het kabinet het noodzakelijk acht om maatregelen te treffen,
zal besloten worden op basis van de adviezen van het OMT en MIT.

Uw Kamer vroeg daarbij om indicatoren met signaalwaarden. Op basis van de signaalwaarden
zou er dan besloten kunnen worden om maatregelen te nemen. Het kabinet heeft niet
gekozen voor indicatoren met signaalwaarden. Zoals hierboven geschetst zijn er zeer
veel variabelen die een rol spelen bij de noodzaak om al dan niet maatregelen te nemen.
Enkele indicatoren met vaststaande waarden zorgen voor een beperkte blik op het virus.
We monitoren de situatie, met een brede set aan indicatoren. Op die manier leggen
we ons niet vast met een systematiek, waarbij slechts enkele indicatoren (inclusief
signaalwaarden) leidend zijn.

2.3. Voortgang Eerste tranche wijziging Wet publieke gezondheid

Bovenstaande situaties laten zien dat het virus onvoorspelbaar is. De geschetste situaties
zijn reële en voorstelbare scenario’s voor deze herfst- en winterperiode en vragen
mogelijk onverhoopt handelen van het kabinet om de sociaal-maatschappelijke en economische
continuïteit en vitaliteit en/of de toegankelijkheid van de gehele zorgketen voor
iedereen te waarborgen. Zoals ook wordt onderschreven door het OMT, het MIT, de WRR
en de Raad van State. Wellicht ten overvloede, op dit moment ontbreekt een specifieke
wettelijke grondslag om collectieve maatregelen tegen de verspreiding van COVID-19
te treffen. Dat maakt dat het kabinet nu geen juridisch bindende maatregelen kan nemen
en daardoor niet goed voorbereid is, mocht één van de geschetste situaties zich voordoen.

Daarom wil ik uw Kamer verzoeken de Eerste tranche wijziging Wet publieke gezondheid,
die op 14 september 2022 aan uw Kamer is toegezonden, zo spoedig mogelijk te behandelen
en ook de Eerste Kamer de gelegenheid te bieden dit wetsvoorstel tijdig te kunnen
behandelen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers