Brief regering : Voortgang euthanasie bij psychiatrie

Nr. 95
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 september 2022

Met deze brief informeer ik uw Kamer over de voortgang inzake tijdige en passende
zorg voor mensen met een persisterende doodswens en een euthanasieverzoek op psychische
grondslag. Hiermee kom ik tegemoet aan mijn toezegging tijdens het Commissiedebat
Medische ethiek en orgaandonatie van 2 juni jl.1, mijn toezegging in de Kamerbrief van 4 maart jl.2 en de afspraak in het coalitieakkoord om de deskundigheid van artsen bij het handelen
rond het zelfgekozen levenseinde te versterken3.

Met deze brief informeer ik uw Kamer ook hoe verdere opvolging gegeven wordt aan de
motie van het lid Bergkamp c.s.4 waarin werd gevraagd of en zo ja, hoe VWS (financiële) ondersteuning kan geven aan
het Expertisecentrum Euthanasie voor de verdere ontwikkeling en verspreiding van scholing
en begeleiding door het EE onder artsen. Met de Kamerbrief van 6 juli 20215 bent u geïnformeerd over de beleidsvisie en de initiatieven die destijds in gang
zijn gezet. Deze brief bouwt daarop voort en maakt inzichtelijk tot welke concrete
vervolgstappen dit geresulteerd heeft.

Doel van de vervolgstappen is tijdige en passende zorg voor mensen met psychisch lijden
en een euthanasiewens te verbeteren, zodanig dat niet alleen patiënten met psychisch
lijden beter geholpen worden – bij voorkeur door hun eigen (ggz-)behandelaar6 – en minder lang hoeven te wachten, maar ook dat de werkdruk van behandelaren beter
verdeeld wordt en de wachtlijst bij het Expertisecentrum Euthanasie hierdoor zal afnemen.

Achtergrond

Sinds 2010 is sprake van een toename in het aantal uitvoeringen van euthanasie in
geval van psychisch lijden.7 In 2021 ging het om 115 uitvoeringen, dit betrof 1,5% van het totaal aantal euthanasie-uitvoeringen.8 In veruit de meerderheid van die gevallen (83 van de 115) werd de euthanasie in geval
van psychisch lijden verricht door een arts die verbonden was aan het Expertisecentrum
Euthanasie (EE).9 Uit de dossierstudie van het EE naar deze doelgroep10 is gebleken dat 70% van degenen die zich aanmeldden in de periode 2012–2018 tijdens
triage, spreekuur of behandelteam werd afgewezen, in de meeste gevallen omdat niet
aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp
bij zelfdoding (Wtl) was voldaan. Daarnaast trok 20% zichzelf terug. Kortom, aan het
merendeel van de verzoeken die door deze doelgroep bij het EE werd ingediend, kon
door het EE geen verdere opvolging worden gegeven.

Het aantal hulpvragen van mensen met psychisch lijden bij het EE is dusdanig toegenomen
dat hulpvraag en zorgaanbod uit balans zijn: volgens het EE is er een wachtlijst van
ongeveer twee jaar voor mensen met psychisch lijden die bij het EE om hulp vragen.
Aangezien dit leidt tot (te) hoge werklast bij het EE, en het EE vindt dat het beter
is voor de patiënt als deze geholpen zou worden door de eigen behandelaar, doet het
EE er veel aan om te zorgen dat meer mensen in de reguliere geestelijke gezondheidszorg
(ggz) worden geholpen om zo de wachtlijst te kunnen reduceren.

In het afgelopen jaar zijn positieve ontwikkelingen te melden: in 2021 hebben meer
euthanasie-uitvoeringen buiten het EE plaatsgevonden.11 Deze kentering lijkt in stijgende lijn door te zetten.12 Ook blijkt in 2021 dat ggz-behandelaren vaker de hulp van een consulent van het EE
vragen (in 2021 28% vaker dan in 2020).13 De samenwerking en uitwisseling in kennis en ervaring tussen het EE en het ggz-veld
is versterkt door de inzet van een relatiebeheerder van het EE die actief contact
zoekt met regionale ggz-organisaties en wijst op de mogelijkheid van advies, ondersteuning
en scholing door het EE.14 Navraag bij het EE wijst echter uit dat het nog te vroeg is om te constateren in
welke mate deze ontwikkelingen effect hebben op de wachtlijst bij het EE, mede omdat
het totaal aantal aanmeldingen bij het EE nog steeds toeneemt. In de praktijk worden
patiënten nog te vaak en te snel doorverwezen naar het EE. Terughoudendheid en handelingsverlegenheid
van ggz-behandelaren en andere artsen bij wie een verzoek tot levensbeëindiging wordt
neergelegd door een patiënt met een psychische aandoening spelen daarbij een rol.

Het is van belang een aanhoudende doodswens van mensen met psychisch lijden zorgvuldig
te beoordelen en erover in gesprek te gaan. De doodswens kan een symptoom van het
psychiatrisch ziektebeeld zijn waardoor de wilsbekwaamheid ten aanzien van een euthanasieverzoek
beïnvloed kan worden. De doodswens kan wisselen in intensiteit maar wel voortdurend
aanwezig zijn. Wanneer een persisterende doodswens zich ontwikkelt tot een euthanasieverzoek
op basis van psychisch lijden is het van belang dit verzoek zorgvuldig te exploreren
en te beoordelen.

Cijfers en de praktijk laten echter zien dat – hoewel de meeste psychiaters het idee
voor euthanasie bij psychisch lijden ondersteunen – er sprake is van terughoudendheid
bij psychiaters om een euthanasieverzoek van eigen patiënten te onderzoeken en te
beoordelen of eventueel euthanasie zelf te verrichten.15 Dit houdt niet alleen verband met het feit dat psychiaters in hun loopbaan slechts
enkele malen met een euthanasieverzoek van hun patiënten te maken krijgen en zo weinig
ervaring daarin (kunnen) opdoen. Uit de eerder genoemde dossierstudie van het EE is
namelijk gebleken dat bij een aanzienlijk deel van de verwijzingen de verwijzend psychiater
zichzelf niet competent vond om de beoordeling van het euthanasieverzoek te doen of
de euthanasie te verrichten. Daarnaast wordt de terughoudendheid bij psychiaters verklaard
uit het gegeven dat psychiaters het beoordelen van een euthanasieverzoek op psychische
grondslag als complex beschouwen om verschillende redenen.16

Tegen deze achtergrond rijst de vraag hoe tijdige en passende zorg te bieden aan mensen
met psychisch lijden en een persisterende doodswens, een euthanasiewens of -verzoek.
En hoe in dit kader de deskundigheid van artsen en ggz-behandelaren versterkt kan
worden.

Beleidsvisie, doelstelling van de aanpak en vervolgstappen

Beleidsvisie

Ik zie de urgentie en de noodzaak om de toegankelijkheid van passende zorg voor patiënten
met psychisch lijden en een euthanasieverzoek te verbeteren. Mensen met een persisterende
doodswens, een euthanasiewens of -verzoek op psychische grondslag moeten kunnen rekenen
op hulp op het juiste moment, op de juiste plaats en liefst zonder (lange) wachttijd.
Ik vind het belangrijk dat zij met hun hulpvraag gehoor kunnen vinden bij hun eigen
(vertrouwde) behandelaar.

De eigen behandelaar moet op zijn beurt wel de expertise in huis hebben om in een
vroeg stadium dergelijke gesprekken te kunnen voeren. Mocht de patiënt na deze gesprekken
toch blijven bij zijn of haar euthanasieverzoek dan is het wenselijk dat de behandelend
psychiater of andere arts bij wie een verzoek tot levensbeëindiging wordt neergelegd
dit verzoek daadwerkelijk onderzoekt, beoordeelt aan de hand van de wettelijke zorgvuldigheidseisen
en dat doet in overeenstemming met de richtlijn van de beroepsgroep. De eigen behandelaar
kent immers zijn patiënt als geen ander en kan daarmee voorkomen dat deze zich te
vroeg of misschien uiteindelijk tevergeefs meldt bij het Expertisecentrum Euthanasie.

In dit kader is het van belang te vermelden dat er op individuele artsen noch een
morele noch een juridische plicht rust om hulp bij levensbeëindiging te verlenen aan
patiënten met een psychische stoornis die daarom vragen. Evenmin bestaat een recht
op hulp bij levensbeëindiging voor de patiënt. Een arts kan zich om meerdere (professionele,
medisch-ethische, persoonlijke, situationele) redenen niet bekwaam achten het verzoek
te beoordelen of uit te voeren. Wel heeft elke arts de plicht om zorgvuldig om te
gaan met een verzoek om levensbeëindiging.17

Doelstelling van de aanpak

Doel van de aanpak is dat (meer) psychiaters (dan wel andere artsen) zelf euthanasieverzoeken
van mensen met psychisch lijden in behandeling nemen, deze onderzoeken, beoordelen
en eventueel uitvoeren. Er zijn daarom initiatieven vanuit het ggz-veld nodig om de
kennis en expertise van artsen/ggz-behandelaren te vergroten, mogelijke (financiële)
drempels weg te nemen en de zorg voor mensen met psychisch lijden en een euthanasiewens
evenwichtiger te verdelen.

Deze benadering om de deskundigheidsbevordering van artsen te versterken, in dit geval
van psychiaters en andere artsen die te maken krijgen met persisterende doodswensen
en euthanasiewensen/-verzoeken op psychische grondslag, sluit ook aan bij de afspraken
in het coalitieakkoord: «We versterken de deskundigheid van artsen in het handelen
rondom het (zelfgekozen) levenseinde en bevorderen dat arts en patiënt tijdig met
elkaar praten over de wensen rondom het levenseinde, zodat een patiënt de verschillende
opties kan wegen («advanced care planning»)».18 Dit is ook van toepassing op mensen met een persisterende doodswens en een euthanasieverzoek
op psychische grondslag. Het is van belang dat artsen/ggz-behandelaren hierover tijdig
in gesprek gaan.

Vervolgstappen

Het afgelopen jaar heeft mijn ministerie gesprekken gevoerd en bijeenkomsten georganiseerd
met bestuurders, professionals en onderzoekers in het ggz-veld, met het EE, de beroepsorganisatie
Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), de brancheorganisatie Nederlandse ggz,
de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVvE) en 113 Zelfmoordpreventie.
De betrokkenheid van en bereidheid tot samenwerking tussen de verschillende partijen
heeft geleid tot een eensgezinde koers en gezamenlijke verantwoordelijkheid om de
zorg voor mensen met een persisterende doodswens en een euthanasiewens/-verzoek op
psychische grondslag te verbeteren. Steeds meer ggz-organisaties sluiten zich aan
bij deze beweging en naar verwachting zal dit verder toenemen. Dit traject heeft geresulteerd
in een aantal vervolgstappen die patiënten met psychisch lijden, hun behandelaars
en andere betrokken partijen ten goede zullen komen.

De vervolgstappen betreffen het opzetten van een landelijk expertisenetwerk en het
uitvoeren van een verkenning naar vroegtijdige hulp aan mensen met een vaak ambivalente,
chronische, persisterende en/of suïcidale doodswens. Deze met elkaar samenhangende
initiatieven worden hieronder nader toegelicht. Vervolgens ga ik in op een andere
(mogelijke) vervolgstap die betrekking heeft op het bekostigingsvraagstuk rondom euthanasiezorg,
waarbij het initiatief geheel bij het ggz-veld ligt.

Landelijk expertisenetwerk

De ggz-organisaties hebben grote behoefte om – naast de kennis en expertise die bij
het platform Euthanasie en Psychiatrie van de NVvP en het EE beschikbaar is – multidisciplinair
kennis, expertise en wetenschappelijke inzichten met elkaar te delen. Daarom wordt
vanuit organisaties voor geestelijke gezondheidszorg, psychiatrische afdelingen van
universitaire medische centra en algemene ziekenhuizen (kortweg: ggz-veld) een landelijk
expertisenetwerk opgezet. De missie van het beoogde expertisenetwerk is het delen
van kennis en expertise en het bevorderen van beschikbaarheid van multidisciplinaire
passende zorg aan mensen met een persisterende doodswens en een euthanasiewens/-verzoek
op psychische grondslag. Het expertisenetwerk gaat kennis bundelen, deskundigheid
versterken en informatie omtrent de (beleids)aanpak in het omgaan met mensen met psychisch
lijden die een persisterende doodswens hebben gerelateerd aan een euthanasiewens of
euthanasieverzoek uitwisselen.

Achterliggende visie is dat het exploreren van een doodswens behoort tot de kern van
het vak van zorgprofessionals binnen de ggz. Het is van belang dat een persisterende
doodswens of verzoek om euthanasie bij alle patiënten zorgvuldig en respectvol wordt
behandeld en besproken. Iedere patiënt die een persisterende doodswens heeft en een
wens tot euthanasie of hierover vragen heeft moet toegang hebben tot een gesprek hierover
met de behandelaar binnen de ggz. Het is van belang de onderliggende motieven te onderzoeken
waarbij ook wordt besproken of de patiënt openstaat voor herstelgerichte en palliatieve
opties om het lijden vanuit de psychische aandoening te verminderen en of deze opties
passend zijn. Het beoogde expertisenetwerk beschouwt het euthanasieverzoek van mensen
met een psychische aandoening in de context van de palliatieve psychiatrische zorg
waarbij de keuze voor een stervenstraject uiteindelijk een optie is. In deze context
wordt een euthanasieverzoek op psychische grondslag dan nader onderzocht en beoordeeld
door de eigen arts van de patiënt, die vaak in een multidisciplinair team behandeld
wordt. Om dit te bereiken is het delen van kennis en expertise tussen ggz-organisaties
over euthanasie op psychische grondslag van essentieel belang. Zoals in de Kamerbrief
van 6 juli 2021 is aangegeven, kan de specifieke scholing en begeleiding die het Expertisecentrum
Euthanasie heeft opgebouwd hierop aansluiten. De kennis en ervaring in de ggz-praktijk
én die van het Expertisecentrum Euthanasie kunnen door samenwerking geïntegreerd en
versterkt worden en op deze wijze beschikbaar komen voor andere ggz-behandelaren én
andere (huis)artsen die met vergelijkbare (complexe) euthanasieverzoeken te maken
hebben.

Het beoogde expertisenetwerk zal een aantal keren per jaar (fysieke) bijeenkomsten
organiseren, gericht op het delen van kennis en expertise, updates van relevant onderzoek,
casuïstiekbespreking, landelijke ontwikkelingen, specifieke thema’s op het gebied
van euthanasie op psychische grondslag en de context van palliatieve psychiatrie.
Om de kennis en expertise verder te versterken zal het expertisenetwerk een gezamenlijk
en multidisciplinair gericht scholingsaanbod voor zorgprofessionals in de ggz ontwikkelen
voor het bespreken van (persisterende) doodswensen, euthanasiewensen/-verzoeken op
psychische grondslag Onder de scholingsactiviteiten vallen onder meer cursusbijeenkomsten
en een e-learning module. Daarnaast wordt een website ontwikkeld waar kennis en expertise
wordt gebundeld en gedeeld, zoals richtlijnen, scholingsaanbod, initiatieven van instellingen,
publicatie van relevante wetenschappelijke en praktijkgerichte artikelen en juridische-
en toetsingsuitspraken. Ook al er een specifieke pagina ingericht worden voor ondersteuning
van psychiaters die onafhankelijke second opinions (willen) verrichten. Bovendien
wil het expertisenetwerk de mogelijkheid voor het opstellen van een zorgstandaard
verkennen. Een zorgstandaard is bedoeld om ggz-instellingen te stimuleren en te ondersteunen
in beleid en inrichting van euthanasiezorg in de praktijk.

Deze beoogde initiatieven sluiten goed aan bij de visie dat een verzoek tot hulp bij
levensbeëindiging bij een patiënt met een psychische aandoening in principe binnen
de ggz door de eigen psychiater onderzocht en beoordeeld wordt en dat de eventuele
hulp bij levensbeëindiging, indien de psychiater geen persoonlijke bezwaren heeft
en aan de wettelijke vereisten is voldaan, ook binnen de ggz wordt uitgevoerd. Het
netwerk is praktijkgericht en bestaat uit een multidisciplinaire vertegenwoordiging
vanuit de ggz (psychiaters, andere ggz-zorgprofessionals en onderzoekers) en mensen
met ervaring vanuit patiënt- en naastenperspectief. Het netwerk gaat naar verwachting
begin 2023 van start.

Verkenning naar vroegtijdige hulp

Uit de eerder genoemde dossierstudie van het EE en een proefschrift over euthanasie
in de psychiatrie19 blijkt dat bij mensen met psychisch lijden die een aanhoudende, vaak ambivalente,
doodswens hebben die zich ontwikkelt tot een euthanasiewens/-verzoek of leidt tot
suïcidale gedachten, er behoefte is om serieus genomen te worden en in gesprek te
kunnen. Het gaat dan om ondersteuning aan mensen die worstelen met persisterende suïcidaliteit
en/of een euthanasiewens, en hun naasten. Door vroegtijdig in gesprek te gaan kunnen
perspectieven ontstaan op een betekenisvol leven met een psychische aandoening aangezien
juist het gesprek over de dood kan bijdragen aan het verminderen van suïcidale gedachten
en aan de preventie van zelfdoding. Deze gesprekken kunnen daarmee vroegtijdig soelaas
bieden en bijdragen aan het verminderen van het aantal euthanasieverzoeken en het
tijdig verwijzen naar de juiste zorg. Anderzijds kan het gesprek ook resulteren in
een weloverwogen keuze voor de dood.

In België is positieve ervaring opgedaan met Reakiro, een laagdrempelig inloophuis in Leuven, waar mensen en hun naasten in gesprek kunnen
met ggz-hulpverleners en lotgenoten over hun aanhoudende en soms ambivalente doodswensen,
(chronisch) suïcidale gedachten en euthanasievraagstukken. Zij krijgen daar informatie
en kunnen (in acute situaties meteen) verwezen worden naar de ggz.20 Soms blijkt gehoord en gezien worden in iemands doodswens al voldoende.

Om beter zicht te krijgen op vroegtijdige hulp aan mensen met een vaak ambivalente,
chronische, persisterende en/of suïcidale doodswens, start ik een verkenning. De verkenning
moet inzicht bieden of en waar er bestaande initiatieven zijn in Nederland waar mensen
uit deze doelgroep vroegtijdig gehoord worden, het gesprek kunnen voeren, verder begeleid
worden en zo nodig gericht worden doorverwezen. Daarnaast wordt verkend welke mogelijkheden
er zijn om vroegtijdige hulp aan deze mensen eventueel te verbeteren.

Het landelijk expertisenetwerk zal – gezien de focus op de persisterende doodswens,
euthanasiewens en euthanasieverzoek op psychische grondslag – samenwerken met de uitvoerders
van de verkenning. Het expertisenetwerk zal betrokken worden bij de verkenning en
de praktische uitwerking van de resultaten. De verkenning start dit najaar en zal
naar verwachting in het voorjaar van 2023 gereed zijn.

Wijziging bekostiging euthanasiezorg

De NZa heeft in haar beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg
en forensische zorg de prestatie «consultatie bij euthanasieverzoeken» vastgesteld.
Deze prestatie, zoals die nu is omschreven, kan in rekening worden gebracht voor zorg
door een psychiater bij een euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden. Binnen
deze prestatie valt het dossieronderzoek, gesprek met patiënt en naasten, verslaglegging
en afsluiting. Het huidige zorgprestatiemodel biedt volgens de partijen uit het ggz-veld
met wie mijn ministerie heeft gesproken echter te weinig ruimte voor tijdige en passende
behandeling van een complex euthanasieverzoek. Om de hoogte van de bekostiging van
de declarabele prestatie van de «consultatie bij euthanasieverzoeken (ggz)» aan te
passen kunnen partijen een wijzigingsverzoek indienen bij de NZa. Uit het voorgaande
volgt dat het ggz-veld zelf het initiatief moet nemen om een wijziging in de bekostiging
van consultatie bij euthanasieverzoeken (ggz) te bewerkstelligen.

Tot slot

De in deze brief beschreven vervolgstappen zijn gericht op het verbeteren van tijdige
en passende zorg aan mensen met persisterende doodswensen en een euthanasieverzoek
op psychische grondslag. Daarbij is het uitgangspunt dat de eigen (ggz-)behandelaar
(vroegtijdig) de gesprekken voert over de persisterende doodswensen die gepaard kunnen
gaan met een euthanasiewens of euthanasieverzoek.

Doel is ook dat de eventuele uitvoering van euthanasie of hulp bij levensbeëindiging,
indien de psychiater geen persoonlijke bezwaren heeft en aan de wettelijke vereisten
is voldaan, binnen de ggz wordt uitgevoerd. Naast een aanzienlijke verbetering in
tijdige, passende en toegankelijke zorg voor de mensen om wie het hier gaat, verwacht
ik ook een evenwichtiger verdeling tussen zorg die geleverd wordt door de ggz en het
Expertisecentrum Euthanasie.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers