Brief regering : Evaluatie IT-storing NS 3 april jl. en opvolging motie van de leden Grinwis en Boulakjar over het aanpassen van werkprocessen om het opstarten na verstoringen sneller te laten verlopen (Kamerstuk 29984-936)

Nr. 993
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 september 2022

Op 3 april jl. heeft er een IT-storing plaatsgevonden bij NS. Als gevolg van deze
storing heeft het treinverkeer van NS landelijk vanaf het middaguur tot het einde
van de dag stilgelegen. Dit was een uiterst onwenselijke situatie. Een grondige evaluatie
is van belang om dit soort situaties in de toekomst zo veel als mogelijk te voorkomen.
NS heeft daarom naar aanleiding van de landelijke en grootschalige storing een drietal
onafhankelijke (deel)evaluaties laten uitvoeren. Zoals toegezegd in mijn brief van
8 april jl.1 over de onafhankelijke evaluatie van de IT-storing stuur ik u bij dezen de evaluatierapporten
toe. Dit betreffen:

1. De evaluatie van de afhandeling van de IT-storing, uitgevoerd door het Instituut voor
Veiligheids- en Crisismanagement;

2. Een samenvatting2 van het onderzoek naar de technische oorzaak van de storing in de IT-systemen, uitgevoerd
door Bell Labs; en

3. Een externe validatie van (toekomstige) alternatieve logistieke afhandelscenario’s,
uitgevoerd door Railistics.

In deze brief ga ik op hoofdlijnen in op de uitkomsten van de evaluaties en op de
afspraken die ik met NS heb gemaakt over opvolging van de aanbevelingen.

Daarnaast informeer ik u over de uitkomsten van het onderzoek dat ProRail heeft gedaan
naar aanleiding van de motie van de leden Grinwis en Boulakjar3, naar het vermogen van vervoerders om hun treindienst na storingen op te starten
en wat zij hierin van elkaars werkprocessen kunnen leren. De onderzoeks- en evaluatierapporten
treft u tevens aan als bijlage.

Hoofdlijnen uit de drie evaluaties n.a.v. IT-storing NS

1. Evaluatie van de afhandeling van de IT-storing

Het Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement (COT) is ingegaan op de vraag
wat NS kan leren van de opschaling, beeldvorming en communicatie, besluitvorming en
afhandeling van de storing van 3 april jl. De onderzoekers van het COT oordelen dat
het besluit van NS om het treinverkeer stil te leggen onvermijdelijk was. Het COT
constateert dat, na het optreden van de storing, zowel het opschalen bij de IT-leverancier
als van de crisismanagementorganisatie van NS langer heeft geduurd dan noodzakelijk.
De langzame opschaling van de crisismanagementorganisatie bij NS heeft waarschijnlijk
geen invloed gehad op de genomen besluiten, maar de verloren tijd had wel benut kunnen
worden om het handelingsperspectief van reizigers en medewerkers te vergroten.

Het COT stelt dat van NS verwacht mag worden over scenario’s te beschikken voor het
bieden van continuïteit van treindiensten bij een langdurige, landelijke storing van
kritieke IT-systemen. De keuze van NS om gedurende de dag geen vervangend busvervoer
te organiseren acht het COT navolgbaar. Het COT stelt dat het bij een storing van
deze schaal en impact niet mogelijk is om voldoende buscapaciteit te organiseren om
een substantieel deel van de wachtende reizigers daadwerkelijk te vervoeren. Tegelijkertijd
signaleert het COT dat NS, gezien de impact op reizigers, meer prioriteit zou kunnen
geven aan het dezelfde dag nog helpen thuiskomen van reizigers.

Daarnaast heeft het COT een aantal tekortkomingen geconstateerd in de communicatie
van NS richting reizigers en medewerkers. Externe communicatie was niet voldoende
voorbereid en verliep ongecontroleerd. Zo was het besluit tot stilleggen van de dienstregeling
direct extern zichtbaar in de reisplanner voordat de interne organisatie kennis had
kunnen nemen van dit besluit vanwege een koppeling van bepaalde processen en systemen.
Daarnaast nam NS het besluit over eventuele compensatie en het vergoeden van onkosten
relatief laat, wat zorgde voor onduidelijkheid bij de reizigers die alternatieve reismogelijkheden
zochten.

Op basis van haar bovengenoemde bevindingen, doet het COT een zestal aanbevelingen
aan NS. Deze zien toe op:

1) Het uitwerken van (deel)scenario’s voor het kunnen bieden van (beperkte) treindiensten
in geval van uitval van IT-systemen;

2) Het direct (informatief) opschalen van de crisisorganisatie bij storingen in kritieke
IT-systemen;

3) Het integreren van scenariodenken in crisisoefeningen;

4) Het voorbereiden van besluitvorming rondom de gevolgen van een storing (bijvoorbeeld
ten aanzien van compensatie en randvoorwaarden daarvan) en communicatie hierover;

5) Het (tijdig) bieden van duidelijk handelingsperspectief aan de reizigers, ongeacht
hoeveel de reiziger kan worden geboden; en

6) Herijking van de ambities, prioriteiten en uitgangspunten bij crisisbesluitvorming;
met name zou prioriteit gegeven moeten worden aan het helpen thuiskomen van reizigers
op dezelfde dag.

2. Onderzoek naar de technische oorzaak van de IT-storing.

Onderzoeksbureau Bell Labs Consulting heeft in opdracht van NS een evaluatie uitgevoerd
naar specifiek de technische oorzaak van de IT-storing. Op basis van hun bevindingen
doen de onderzoekers een vijftal aanbevelingen waarmee de robuustheid van de kritische
IT-systemen kan worden verbeterd, evenals de respons op incidenten. Zo adviseren zij
om menselijke besluitvormingsprocessen en handmatige interacties verder te verminderen
in het monitoren en beheer van de IT-infrastructuur, en om vaker de juiste werking
van beveiligingsmechanismen, oefenprocedures en de overschakelingen naar een back-upsysteem
met partners in de IT-keten te oefenen.

3. Validatie afhandeling storingen en hervatten vervoersdiensten

Om de mogelijkheid te verkennen in de toekomst wel een treindienst (in beperkte vorm)
te continueren tijdens soortgelijke storingen, zoals ook het COT aanbeveelt, heeft
NS het onderzoeksbureau Railistics gevraagd om een validatie uit te voeren op een
zestal door NS aangedragen alternatieve logistieke afhandelingsscenario’s. Drie van
deze scenario’s betreffen plannen voor sprinterdiensten. Deze zijn niet inzetbaar
op de dag dat een incident zich voordoet, maar zouden een dag van tevoren afgeroepen
kunnen worden. Deze zouden geen oplossing hebben geboden op 3 april jl., maar mogelijk
wel in andere situaties.

De overige drie scenario’s betreffen zogenoemde «pendelplannen», waarmee NS in geval
van verstoringen mogelijk toch een minimale treindienst kan bieden. Railistics bevestigt
dat de «pendelplannen» voor de toekomst een beeld geven van hoe NS de diensten deels
kan continueren in situaties waarin cruciale IT-systemen van NS uitvallen. Een nadere,
integrale uitwerking is echter nodig voordat een dergelijk plan toepasbaar is. Railistics
schat in dat de uitwerking hiervan circa 1 tot 2 jaar kan duren vanwege de hiervoor
complexe doch noodzakelijke ontwikkeling van processen, zoals de wijze waarop NS reizigers
tijdens dergelijke storingen kan voorzien van reisinformatie, hoe NS bij uitval van
haar bijsturingssystemen toch inzicht krijgt in de locatie en beschikbaarheid van
het rijdend personeel en afstemming met diverse partijen.

Opvolging van de aanbevelingen uit de evaluaties

De evaluatierapporten geven antwoord op veel van de vragen die de (afhandeling van
de) IT-storing bij veel reizigers, medewerkers en ook mijzelf heeft opgeroepen. De
reiziger mag van NS verwachten dat zij de uitkomsten van deze evaluaties aangrijpt
om haar dienstverlening bij verstoorde situaties in de toekomst te verbeteren. De
aanbevelingen uit de evaluaties bieden veel handvatten om een herhaling van een situatie
zoals op 3 april jl. in de toekomst te kunnen voorkomen. In het bijzonder hecht ik
grote waarde aan de verdere ontwikkeling van scenario’s waarmee NS de reizigers in
geval van een storing enige continuïteit kan bieden in het vervoer, zelfs als dat
betekent dat dit in omvang beperkt is.

In mijn gesprekken met NS over de uitkomsten van de evaluaties heeft NS aangegeven
de conclusies te herkennen en omarmen, en aan alle aanbevelingen uit de onderzoeken
opvolging te zullen geven. Dat doet mij deugd. Ik heb NS gevraagd om op basis van
de aanbevelingen een verbeterplan op te stellen inclusief tijdspad, welke u aantreft
als bijlage bij deze brief. Ik heb met NS afgesproken dat zij, tot afronding van de
opvolging van de aanbevelingen, in haar halfjaarlijkse verantwoordingsrapportages
in zal gaan op de voortgang van de verbetermaatregelen.

Opvolging motie Grinwis en Boulakjar

Om ook werkprocessen bij andersoortige crises te verbeteren is op 1 juli 2021 door
de leden Grinwis en Boulakjar een motie ingediend die oproept om met NS, ProRail en
de regionale vervoerders na te gaan op welke wijze werkprocessen kunnen worden aangepast
en daarbij van elkaar geleerd kan worden, zodat het opstarten van de dienstregeling
bij storingen, waaronder winterweer, voortaan sneller kan verlopen. Zoals mijn voorganger
aan uw Kamer heeft gemeld4, heeft ProRail de opdracht gekregen om hier samen met regionale vervoerders en NS
invulling aan te geven. Inmiddels heeft ProRail deze analyse aan mij aangeboden. Met
deze brief ga ik in op mijn toezegging om de uitkomsten van deze analyse van ProRail
aan uw Kamer aan te bieden in samenhang met de evaluatie van de IT-storing van 3 april
jl.5

Aanbevelingen onderzoek ProRail

ProRail beschrijft dat de verschillen tussen regionale vervoerders en NS in hun vermogen
om de treindienst snel en beheerst op te starten na een grote verstoring zijn terug
te voeren op verschillen in condities waaronder beide hun treindienst moeten of kunnen
opstarten. ProRail concludeert dat in het algemeen gesteld kan worden dat deze condities
voor NS minder gunstig zijn dan voor regionale reizigersvervoerders. ProRail doet
op basis van de gehouden interviews een drietal aanbevelingen voor het structureel
verbeteren van de opstart van de treindienst van NS bij impactvolle verstoringen.

Ten eerste beveelt ProRail aan om kritische wissels op niet-centraal bedienbare gebieden
(NCBG’s) zoals emplacementen en opstelterreinen dusdanig te classificeren dat deze
vallen onder de directe zorg van sneeuw- en storingsploegen. Deze maatregel sluit
aan op een aanbeveling uit de winterweerevaluatie die vorig jaar aan uw Kamer is aangeboden6. ProRail onderzoekt in dat kader meerdere scenario’s waarbij een afschaling in de
te onderhouden infrastructuur aansluit op de afgeschaalde dienstregeling van vervoerders.

Ten tweede beveelt ProRail aan om de reguliere landelijke dienstregeling en de hieraan
gerelateerde inzetplannen voor personeel en materieel te vereenvoudigen. NS heeft
aangegeven dat dit voor de reguliere dienstregeling geen optie is vanwege de impact
op de reizigers, het personeel en het (benodigd) materieel. Het huidige inzetmodel
biedt volgens NS voordelen voor het goed en efficiënt uitvoeren van een landelijke
dienstregeling. Het opknippen van trajecten betekent volgens NS bijvoorbeeld een significante
stijging in reistijd voor veel reizigers en meer overstappen. De inzet van rijdend
personeel op vaste trajecten beperkt variatie in hun werk. Daarnaast zijn de mogelijkheden
voor het verder doorvoeren van een lijnsgewijze inzet van materieel beperkt vanwege
onder andere beperkte keermogelijkheden en hogere materieelkosten.

De laatste aanbeveling van ProRail gaat over het ontwerpen van verscheidene alternatieve
dienstregelingen voor de opstart van de treindienst voor landelijke verstoringen die
verschillen in oorzaak en impact. De beschikbaarheid van vooraf ontworpen alternatieve
dienstregelingen helpt bij de besluitvorming bij grootschalige verstoringen en vergt
op het moment van verstoring minder tijd en inspanning.

Vervolg

Met name de eerste aanbeveling – om kritisch wissels op NCBG’s te laten vallen onder
de directe zorg van sneeuw- en storingsploegen en de derde aanbeveling – om alternatieve
dienstregelingen te ontwikkelen voor de opstart van de treindienst – lijken realistische
manieren voor NS om de opstart na verstoringen te kunnen versnellen. Wat betreft de
aanbeveling om de reguliere landelijke dienstregeling en de hieraan gerelateerde inzetplannen
voor personeel en materieel te vereenvoudigen vraag ik NS om doorlopend kritisch te
bezien welke (reizigersvriendelijke) vereenvoudigingsmogelijkheden zij wél kan doorvoeren
om het mogelijk te maken haar reguliere dienstregeling sneller op te starten na verstoringen.
De verantwoordelijkheid voor het uitwerken van de eerste aanbeveling ligt al bij ProRail
n.a.v. de winterweerevaluatie. Ik verwacht van ProRail dat zij hierover dit najaar
meer duidelijkheid geeft in haar addendum op het beheerplan. De verantwoordelijkheid
voor het uitwerken van de derde aanbeveling ligt primair bij NS, in samenspraak met
ProRail, relevante stakeholders en mijn ministerie. Ik heb NS gevraagd om de nadere
uitwerking van deze aanbeveling te integreren met de uitwerking van de dienstregelingsvarianten
die zij heeft onderzocht en door Railistics heeft laten toetsen naar aanleiding van
de IT-storing in april jl. Naar aanleiding van het Railistics-onderzoek werkt NS een
plan van aanpak uit voor een pendeldienst die op de dag van een storing inzetbaar
zou zijn. Een sprinterdienst vraagt een voorbereiding die een dag voor uitvoering
opgestart moet worden. NS zal ook dit plan uitwerken.

Voor de langere termijn onderzoekt ProRail naar aanleiding van de winterweerevaluatie,
samen met vervoerders, de mogelijkheden om een uitgedunde dienstregeling te rijden
waarvoor minder infrastructuur (met name wissels) gebruikt hoeft te worden. Ook daarover
verwacht ik dit najaar meer duidelijkheid van ProRail.

Tot slot

Met een intensieve(re) benutting van ons spoorsysteem en de komende introductie van
ERTMS ontstaat een steeds grotere afhankelijkheid van (ondersteunende) IT-systemen.
Dat onderstreept de noodzaak voor aandacht voor de betrouwbaarheid van deze kritieke
systemen, en het belang van terugvalmogelijkheden in geval van storingen. Hoewel NS
en ProRail niet kunnen uitsluiten dat zich storingen voordoen (in IT-systemen), verzekeren
ze mij dat ze hun uiterste best doen om de kans daarop te verkleinen om zo overlast
voor de reiziger te beperken of zelfs te voorkomen. De maatregelen die NS en ProRail
voorstellen naar aanleiding van de storingen op 3 april jl. en het winterweer in februari
2021 zal ik monitoren via de (half-) jaarverantwoordingen en de vervoer- en beheerplannen
van NS en ProRail. Deze rapportages stuur ik uiteraard ook aan uw Kamer.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat,
V.L.W.A. Heijnen