Brief regering : De zorg-ICT-markt voor elektronische gegevensuitwisseling

Nr. 282
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 september 2022

De steeds verdergaande digitalisering in onze samenleving biedt grote kansen en mogelijkheden
voor de uitdagingen waar ons stelsel voor staat. De zorg is daarbij sterk afhankelijk
van goede ICT-systemen voor het verlenen van goede zorg aan patiënten, maar ook voor
wetenschappelijk onderzoek, de ontwikkeling van betere en nieuwe behandelingen en
voor het maken van beter beleid. Het gaat dan vaak om systemen die het werk in de
zorg ondersteunen, waarbij gegevensuitwisseling en databeschikbaarheid essentieel
zijn. Slimme inzet van ICT in de zorg is een middel om goede zorg te leveren terwijl
tegelijkertijd minder beslag wordt gelegd op schaarse middelen en de schaarse tijd
van zorgpersoneel. Een optimale balans tussen digitale oplossingen en persoonlijke
benadering. Deze ambities stellen ons voor de opgave om digitale middelen en innovaties
optimaal te benutten en op te schalen.

De totstandkoming van goede elektronische gegevensuitwisseling kan niet zonder ICT-leveranciers.
Daarbij merk ik op dat een innovatieve maar ook open, toegankelijke en eerlijk functionerende
zorg-ICT-markt essentieel is voor het bereiken van de ambities van gegevensuitwisseling
in de zorg en bij het faciliteren daarvan. Een actieve en grotere overheidsrol is
hiervoor vereist; bij het stellen van prioriteiten, duidelijkheid geven richting leveranciers
en zorgveld, zorgen voor een gezond innovatieklimaat en beschikbare data die niet
wordt afgeschermd door leveranciers.

Het Nederlandse zorgstelsel van nu kent gereguleerde concurrentie. Digitale oplossingen,
essentieel voor het leveren van onze zorg, worden aangeboden door aanbieders in een
concurrerende vrije markt die slechts beperkt gereguleerd is.1 Nederland kent een sterke en innovatieve zorg-ICT-sector. Het zorg-ICT-veld ontwikkelt
samen met zorgverleners en patiënten vele ICT-toepassingen. De Nederlandse zorg-ICT-sector
kent verschillende deelsectoren met elk een eigen (markt)dynamiek. Aanschaf en beheer
van systemen zijn een aangelegenheid van de zorgaanbieder zelf. De overheid opereerde
binnen de zorg-ICT-markt lange tijd vanuit een stelselverantwoordelijkheid relatief
op afstand en stuurde, op basis van vaak vrijwillige samenwerkingen en zelfregulering,
op randvoorwaarden zoals uitwisselbaarheid, standaarden en veiligheid.

Volgens de Autoriteit Consument & Markt (hierna ACM) hebben zorg-ICT-markten inmiddels
bepaalde kenmerken die maken dat deze markten niet goed werken en gevoelig zijn voor
het ontstaan of versterken van marktmacht.2 Dit kan er onder andere toe leiden dat interoperabiliteit en dataportabiliteit minder
goed tot stand komen. Hierdoor kan gegevensuitwisseling worden belemmerd.3 Overstappen naar een andere ICT-aanbieder blijkt duur en bovendien ingewikkeld te
zijn voor zorginstellingen, als er geen duidelijk afgesproken standaarden zijn.

De ACM heeft een marktverkenning uitgevoerd naar informatiesystemen van ziekenhuizen
en digitale gegevensuitwisseling in de zorg.4 De ACM publiceerde de managementsamenvatting van deze marktverkenning na uitspraak
van de hoogste rechter. De rest van de marktverkenning mag de ACM op grond van een
door de rechter verrichte belangenafweging nog niet publiceren. De ACM publiceerde
eerder een concept leidraad die de concurrentieregels voor ICT-leveranciers en andere
marktpartijen in de zorg verduidelijkt en concretiseert.5 De ACM is hiervoor met marktpartijen in gesprek.

Onderzoek

Om publieke belangen zoals betaalbaarheid en kwaliteit van zorg te borgen, is een
herijking nodig van de rol van de Nederlandse overheid ten aanzien van de zorg-ICT-markt.
Er worden duidelijkere kaders en richting gevraagd voor digitale middelen en innovaties,
zowel vanuit zorginstellingen als vanuit de zorg-ICT-sector zelf.

Daarom heb ik Deloitte gevraagd te onderzoeken en concretiseren wat, aanvullend op
de huidige aanpak, gedaan kan worden om de marktcondities in de zorg-ICT-markt voor
goede elektronische gegevensuitwisseling te verbeteren en specifiek te bepalen met
welke instrumenten ik op welke wijze regie kan nemen in de zorg-ICT-markt voor elektronische
gegevensuitwisseling. Daarbij zijn experts en belanghebbenden uit het veld geconsulteerd.6 Het onderzoek, «Markwerking in de zorg-ICT-markt», laat zien welke knelpunten er
nu zijn in de zorg-ICT-markt zoals gesloten systemen, hoge toetredingsdrempels, vendor
lock-in, hoge kostprijzen en gebrekkige vraagarticulatie. Het onderstreept mijn beeld
dat de zorg-ICT-markt voor goede elektronische gegevensuitwisseling behoefte heeft
aan een overheid die een stap naar voren doet, met name op het vlak van samenwerking
en kaders.

De resultaten van het onderzoek «Markwerking in de zorg-ICT-markt» versterken mijn
beeld van de uitdagingen in de zorg-ICT markt voor goede elektronische gegevensuitwisseling
en bevestigen het belang van het reeds ingezette beleid op bijvoorbeeld het wetsvoorstel
Elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz)7, normering en certificering, open (gestandaardiseerde) API’s en het versterken van
de vraagzijde8. Ook levert het onderzoek een aantal nieuwe inzichten op. In deze brief geef ik mijn
reactie op dit rapport, waarbij ik tevens in ga op al ingezet beleid. Ik sluit de
brief af met een overzicht van de door mij te nemen vervolgstappen.

Uitkomsten en vervolg

Dat er een grotere en meer kaderstellende rol nodig is voor de overheid in de totstandkoming
van goede elektronische gegevensuitwisseling, is door mijn ambtsvoorgangers reeds
aangegeven9. Randvoorwaarden worden steeds dwingender, met onder andere normering en certificering
en deze normen, indien nodig, te verankeren in wetgeving. Dit leidt onder andere tot
de totstandkoming van de Wegiz en het onderzoeken of wetsaanpassing noodzakelijk is
rondom grondslagen voor gegevensuitwisseling in de zorg. Hierbij is het zaak de balans
te bewaren tussen regelgeving enerzijds en vrijheid ten behoeve van innovatie anderzijds.
Daarnaast hebben zorgaanbieders en ICT-leveranciers gevraagd om hulp van de overheid
middels portfoliomanagement, om zo te kunnen komen tot een gelijkgestemde agenda,
om te prioriteren in projecten en activiteiten, en zo beter te kunnen sturen op samenhang
van de vele programma’s en projecten.

Eerder schreef ik u dat mijn aanpak van de zorg-ICT-markt voor gegevensuitwisseling
zich richt op drie onderdelen.10 Om de markt beter te laten functioneren, is inzet van VWS op al van deze drie onderdelen
vereist en dienen vraag en aanbod bij elkaar gebracht te worden:

1. de vraagzijde van de markt

Effectievere samenwerking van en informatie-uitwisseling tussen zorgpartijen kan hun
onderhandelingspositie bevorderen en tegenkracht bieden aan de al snel sterke positie
die ICT-leveranciers hebben ten opzichte van zorgpartijen.

2. de aanbodzijde

Meer samenwerking en het normeren van afspraken tussen ICT-partijen moet leiden tot
totstandkoming en het gebruik van open standaarden om betere interoperabiliteit te
bevorderen. Het laatste kan worden ondersteund door gezamenlijk open standaarden te
hanteren voor bijvoorbeeld infrastructuur, ICT-toepassingen, koppelingen of communicatieprotocollen.

3. het systeem

Ook zijn er spelregels nodig, die de markt en het samenspel tussen vraag- en aanbodzijde
beter tot hun recht laten komen. Standaarden en normen zijn essentiële onderdelen
van deze spelregels. Door standaardisatie en goede toegang tot data kunnen zorgaanbieders
hun data en cliëntgegevens (eenvoudiger) meenemen naar een andere ICT-leverancier
en standaardisatie maakt het mogelijk dat aparte systemen de data van elkaar overnemen.
Hierdoor kan het vendor lock-in effect worden beperkt. De afspraken en certificaten
zorgen voor transparantie en vertrouwen in een publiek gereguleerd speelveld in het
gezondheidsstelsel met private partijen, die nodig zijn voor gegevensuitwisseling
in de zorg.

Een doel van het onderzoek was om te bepalen met welke instrumenten ik op welke wijze
regie kan nemen in de zorg-ICT markt voor goede elektronische gegevensuitwisseling.
Het onderzoek zet op een rij welke instrumenten ik kan (en volgens het veld moet)
gebruiken. De onderzoekers geven vervolgens aan dat de oplossing kan worden gevonden
in:

A. Gemeenschappelijke visie op zorg-ICT en open systemen

B. Certificering

C. Samenwerking

D. Kennis en expertise

E. Investeringen en winsten

Ik herken de aangedragen oplossingen. Hieronder licht ik toe wat mijn bestaand beleid
hierop reeds is. Waar nodig licht ik toe waar verdere uitwerking is vereist of waar
ik extra op zal inzetten gelet op de conclusies en adviezen uit het rapport. In een
actieplan kom ik begin volgend jaar terug met een concrete uitwerking.

A. Gemeenschappelijke visie op zorg-ICT en open systemen

In het onderzoeksrapport van Deloitte «Markwerking in de zorg-ICT-markt» wordt het
belang van een gemeenschappelijke visie op zorg-ICT benoemd, die richting geeft aan
publieke en private partijen. Specifiek zou die visie onderwerpen als infrastructuur,
data-opslag, API’s, gemeenschappelijke voorzieningen, use cases en een governance
of rolverdeling moeten bevatten. Ik neem het voortouw bij strategieontwikkeling op
allerlei thema’s in het duurzame informatiestelsel zorg, in samenwerking met het zorgveld
en ICT-leveranciers. Ik maak hierbij gebruik van het Informatieberaad Zorg waarin
ik een in ontwikkeling zijnde overkoepelende visie op zorg-ICT komende periode zal
bespreken. Een integrale benadering van het thema zorg-ICT, ook over goede elektronische
gegevensuitwisseling, pak ik tevens op in het Integraal Zorg Akkoord (IZA). Middels
portfoliomanagement keuzes maken, transparantie geven en prioriteren zijn onderdeel
van beide benaderingen.

De beschikbaarheid van data (op basis van transparantie en eenduidige open standaarden)
uit de diverse systemen is vereist voor het goed kunnen benutten van die data en voor
het hergebruik van data, bijvoorbeeld door uitwisseling. Open en beschikbare data
biedt patiënten de kans tot gegevensontsluiting via bijvoorbeeld een Persoonlijke
gezondheidsomgeving (pgo), verkleint bovendien de afhankelijkheid die een zorginstelling
kan hebben van een ICT-leverancier. Het rapport benoemt het belang van heldere afspraken
(standaarden) én de verplichting ervan, toezicht op naleving ervan, leidend tot open
beschikbaarheid van data. Via het programma Elektronische Gegevensuitwisseling in
de Zorg, met als belangrijkste instrument de Wet op Elektronische Gegevensuitwisseling
in de Zorg (wegiz), die ter behandeling voorligt in uw Kamer11, werk ik, samen met grote inbreng van zorg- en ICT-partijen, aan de totstandkoming
van afspraken over de uitwisseling van gegevens, mét een wettelijke verplichting daarvan.
Deze aanpak van afspraken over de uitwisseling van gegevens is overigens ook opgenomen
in het voorstel van de Europese Commissie voor regelgeving omtrent de European Health
Data Space.12

Een landelijke API-strategie, die mede op mijn verzoek wordt opgesteld door Nictiz,
het kennisinstituut op het gebied van zorg-ICT, draagt hier ook aan bij. API’s (Application
Programming Interface) zijn technische bouwstenen waarmee brokjes informatie digitaal
kunnen worden benaderd, zodat ook anderen deze informatie kunnen gebruiken of er aan
toe kunnen voegen.13 Onderdeel van deze landelijke API-strategie is de uitwerking van een bibliotheek
waarin beschikbare (open) API’s om data te ontsluiten zijn opgenomen. De API-strategie
bevat naar verwachting twee sporen. Zowel een wettelijke (mogelijk via de Wegiz) standaardisatie,
als ook het stimuleren van bottom-up innovatie, standaardisatie en openheid, door
leveranciers de mogelijkheid te bieden niet of alleen technisch gestandaardiseerde
API’s in de bibliotheek op te nemen. Aan de API’s die worden opgenomen in de bibliotheek
stel ik aanvullende eisen op het vlak van documentatie, transparantie en eenduidigheid
van data. De strategie om de bibliotheek te vullen en de API’s te laten gebruiken
deel ik dit najaar met uw Kamer.14

B. Certificering

Naast het belang van een gemeenschappelijke visie beschrijft het rapport van Deloitte
het instrument certificering als een effectief middel waarmee afnemers van ICT kunnen
controleren of voldaan wordt aan de juiste standaarden en voorwaarden. Voor de nodige
transparantie en vertrouwen voor goede elektronische gegevensuitwisseling is het van
belang dat inkopende partijen weten of een product voldoet aan de gestelde eisen.
Het onderzoeksrapport stelt dat de overheid, maar ook bijvoorbeeld zorgverzekeraars,
hierbij een grote rol kunnen spelen. Normering en certificering is een steeds belangrijker
wordend element in mijn beleid. Ik benut daarbij de kennis en expertise uit het zorg-
én ICT-veld. Bij de totstandkoming van afspraken over o.a. gegevensuitwisseling en
informatieveiligheid spelen partners als NEN, Nictiz en ZIN een grote rol.

Via de Wegiz wil ik een wettelijke verplichting van (delen van) deze afspraken bewerkstelligen.
Hierbij moet wel gelet worden op een evenwichtige aanpak; te veel (voor Nederland
specifieke) regels maken Nederland een onaantrekkelijker vestigingsplaats en kunnen
innovaties en toetreding schaden. Ik vind het hierbij belangrijk om aan te sluiten
bij bestaande, open en internationale afspraken. Ook dient de vaststelling van de
norm transparant te zijn, deelname een open karakter te hebben, en de norm en toegang
ertoe op een eerlijke, redelijke en niet-discriminerende manier tot stand te zijn
gekomen. Bovendien zijn heldere afspraken in het belang van ICT-leveranciers. Aansluiting
bij internationale ontwikkelingen, normen en open standaarden kan ervoor zorgen dat
nationale markten toegankelijker worden voor toetreding van internationale ICT-leveranciers
en andersom. Het commissievoorstel voor de EHDS volgt daarmee mijn beleid van zo veel
mogelijk internationaal geldende afspraken.

C. Samenwerking

Bij voornoemde onderwerpen als visievorming en normering en certificering is samenwerking
een belangrijk element. In samenwerking met het ICT-leveranciersveld is in de afgelopen
jaren door vele organisaties hard gewerkt om gegevensuitwisseling verder te brengen.
Dit is gedaan in een steeds betere onderlinge samenwerking en afstemming tussen publieke
en private organisaties. ICT-leveranciers, veelal vertegenwoordigd in partijen als
NLdigital (waar de Taskforce Samen Vooruit is ondergebracht), NedXis en OIZ, dragen
zo hun steentje bij. Deze samenwerking leidt tot totstandkoming van normen en standaarden,
tot een effectievere organisatie van het leveranciersveld en hun bijdrage aan de maatschappelijke
uitdagingen waarvoor we staan. Dit draagt bij aan een betere benutting van de kennis
en expertise, maar ook van de beperkte ontwikkelcapaciteit.

Het rapport «Markwerking in de zorg-ICT-markt» stelt dat voor effectieve implementatie
en opschaling van innovaties en ICT-toepassingen vaak de expertise en financiële middelen
bij zorgorganisaties ontbreken. In juli 2022 gaf ik in mijn reactie op een andere
rapport «Uitweg uit de schaarste»15 nader te gaan bepalen hoe ik, ook samen met ICT-partijen, de transformatie naar digitale
en hybride zorg verder kan versnellen. Eind dit jaar kom ik terug met verdere oplossingsrichtingen
op basis van beide rapporten. Samenwerking en de betrokkenheid en vaardigheden van
patiënten en professionals zijn hierbij essentieel.

Deloitte beschrijft dat voor het rapport geïnterviewden bevestigen dat samenwerking
tussen zorginstellingen, bij onder andere opdrachtgeverschap, vraagarticulatie en
inkoop, moet helpen bij het stellen van heldere eisen richting ICT-leveranciers. ICT-leveranciers
krijgen nu nog te versplinterd specifieke maatwerkverzoeken van hun klanten. Het nut
en de noodzaak van een generieke gestandaardiseerde aanpak moet meer aandacht krijgen
bij zorgaanbieders, met hulp van de koepels. De recent verschenen (concept) leidraad
van de ACM biedt kaders binnen de mededingingswet waarmee zorginstellingen vooral
ook zelf oplossingsrichtingen en de samenwerking vorm kunnen geven.16 Er zijn bovendien al goede voorbeelden van samenwerking rondom bepaalde systemen
en leveranciers, zoals rondom EPD-systemen in de ziekenhuismarkt en bij de huisartsen.17 Zorginstellingen geven bij mij en hun koepels echter aan meer steun nodig te hebben
bij deze samenwerking.

Daarbij ben ik bereid een grotere rol in te nemen bij de totstandkoming van die samenwerking.
Concreet werk ik aan een actieplan dat ondersteuning moet bieden aan de vraagkant
bij de organisatie, financiering en rolverdeling van onder andere koepels, regionale
organisaties, verzekeraars en inkooporganisaties. Hiermee wil ik helpen meer en nieuwe
gebruikersorganisaties te laten formeren en de kennis en expertise in het veld vergroten.
Het onderzoek geeft diverse handvatten hierover mee, welke ik met voornoemde partijen
verder zal bespreken.

Samenwerking van het zorgveld met ICT-leveranciers draagt eveneens bij aan een beter
functionerende markt. Samenwerkingsverbanden van ICT-leveranciers denken op dit moment
al constructief mee op diverse onderwerpen. Ik wil de communicatie met en tussen leveranciers,
beroepsverenigingen en zorgaanbieders beter faciliteren. In overleg met leveranciersvertegenwoordigers
bekijk ik hoe leveranciers bij welke (al bestaande) gremia, samen met zorgaanbieders
en beroepsverenigingen aanwezig kunnen zijn. In dit kader wordt ook gesproken over
het portfolio aan programma’s (inclusief de planning daarvan en de impact op implementatie-
en ICT-capaciteit), alsook de visie en doorontwikkeling van ICT. Ook aan de kant van
leveranciers helpt het om de agenda’s meer landelijk in te richten. Meer transparantie
in wat er, wanneer op partijen afkomt en een versterkte inzet op gezamenlijk portfoliomanagement
kan leveranciers meer in hun kracht zetten, door hen actief te betrekken in de prioritering.
Zo vertalen we het portfolio naar een gezamenlijke landelijke prioriteitenagenda,
met ruimte voor specifieke behoeften van zorginstellingen waar nodig en mogelijk.

D. Kennis en expertise

De ontwikkelcapaciteit van ICT-leveranciers is beperkt. In een bovendien krappe arbeidsmarkt
concurreren partijen met elkaar in de zoektocht naar ICT-kennis. De in het onderzoek
benoemde knelpunten en bovenstaande mogelijke oplossingen vereisen expertise en kennis
op het gebied van ICT. Zorgaanbieders geven veelvuldig aan deze kennis te ontberen,
onvoldoende in te kunnen kopen of te duur vinden. De ACM constateert daarnaast dat
de zorg-ICT-markt voor goede elektronische gegevensuitwisseling zich kenmerkt door
een informatie-asymmetrie tussen leveranciers en afnemers, door verschil in kennisniveau.18 Ook hier kan standaardisatie, samenwerking tussen zorginstellingen en een gezamenlijke
kennisopbouw oplossing bieden. De ACM-leidraad (concept) geeft hiertoe heldere kaders,
met als belangrijkste conclusie dat de mededingingswet zorgpartijen veel mogelijkheden
en ruimte voor samenwerking biedt. Gezamenlijk een functionaris aanstellen of inhuren
kan bijvoorbeeld al erg helpen. Uiteraard roep ik zorgaanbieders op om van ICT een
prioriteit te maken, maar ik zal bezien hoe ik een rol kan spelen bij het vergroten
van deze kennis en expertise in het zorgveld. Ook een toekomstige landelijke organisatie,
waaraan wordt gedacht in het kader van de EHDS en die ook benoemd wordt in een rapport
van de OESO19, zou hierbij kunnen ondersteunen. Maar ik wil ook nagaan wel eventuele andere oplossingen
mogelijk zijn.

E. Investeringen en winsten

Excessief hoge winsten kunnen samenhangen met het (niet goed) functioneren van een
markt en gebrekkige concurrentie. Winst maken in de zorg-ICT-markt is op zichzelf
geen probleem en kan bijdragen aan verdere innovatie, opschaling en implementatie.
Investeringen van leveranciers zijn noodzakelijk voor opschaling en innovatie, daartegenover
willen zij natuurlijk winst maken. Omdat de verschillende deelsectoren in de zorg-ICT-markt
sterk verschillen, lijken hoge winsten bovendien zeker niet wijdverspreid. Waar het
rapport geen antwoord op geeft is hoe ik de winsten in de zorg-ICT in lijn kan brengen
met de maatschappelijke verantwoordelijkheid van deze sector. Ik blijf, net als mijn
voorgangers, van mening dat zorg-ICT-leveranciers vanwege hun maatschappelijke verantwoordelijkheid
scherp moeten zijn op de tarieven die zij vragen en de winsten die zij maken.20 Ik heb echter niet als doel winsten te beperken of verbieden, maar onderliggende
prikkels en systeemoorzaken aan te pakken, teneinde excessen en onnodige (hoge) uitgaven
te voorkomen. Ik wil onderzoeken welk instrumentarium beschikbaar is om, naar analogie
van dure geneesmiddelen, met leveranciers tot billijke prijzen te komen wanneer publieke
belangen in het geding komen.

Omdat dit ook aan Europese regelgeving raakt en breder reikt dan alleen de Nederlandse
zorgsector, is aanvullend onderzoek nodig. Hierin neem ik voorbeelden mee die in andere
markten spelen en door overheden (ook Europees) elders al worden gebruikt. Ik zet
daarom juridisch onderzoek uit, waarover ik u, zodra de uitkomsten bekend zijn, maar
uiterlijk begin 2023, informeer.

Kortom, mijn beleid op de zorg-ICT-markt is gericht op een open en eerlijker zorg-ICT-markt,
op zijn beurt logischerwijs leidend tot minder leveranciersafhankelijkheid, gemakkelijker
kunnen overstappen en concurrerender prijzen.

Slot

We kunnen niet zonder de innovatiekracht en kennis van zorg-ICT leveranciers. Tegelijkertijd
komt op dit moment mede door genoemde barrières in de zorg-ICT-markt interoperabiliteit
en dataportabiliteit minder goed tot stand. Hierdoor wordt in sommige gevallen ook
de beschikbaarheid van informatie, nodig voor goede zorg, belemmerd. Er is ook vanuit
mijn rol meer nodig om hier verandering in te brengen, blijkt uit meerdere onderzoeken
en ik ben zeer bereid die rol te nemen.

Begin 2023 zal ik u informeren over welke instrumenten, waarvan ik er reeds een aantal
in deze brief genoemd heb, ik verder nog kan inzetten.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers