Brief regering : Rapport Inspectie Veiligheid Defensie ‘Val in het duister. Onderzoek naar een voorval met letsel op Bonaire, 28 augustus 2017’

Nr. 86
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 6 juli 2022

Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) «Val in het
duister1. Onderzoek naar een voorval met letsel op Bonaire, 28 augustus 2017» aan. De IVD
deed onderzoek naar een ongeval waarbij een militair uit een onbeveiligde raamopening
viel.

In samenwerking met de lokale commandant van de Marine oefenen eenheden regelmatig
in het Caribisch gebied. Bij oefeningen op Bonaire wordt daarbij met regelmaat een
niet afgebouwd hotel als bivaklocatie gebruikt. Het hotel heeft geen verlichting,
ramen of deuren. Het is daarom standaard procedure dat eenheden die in het hotel verblijven
verlichting en valbescherming aanbrengen.

De bij het ongeval betrokken eenheid van de Landmacht was bezig met een oefening van
een week, waarna de eenheid terug zou varen naar Curaçao. De terugtocht met de boot
was echter zodanig vroeg, dat de valbescherming om drie uur ’s nachts zou moeten worden
weggehaald. De valbescherming werd daarom voorafgaand aan de laatste nacht verwijderd.
De avond voor vertrek viel een militair uit een onbeveiligde raamopening op de tweede
verdieping van de bivaklocatie.

De militair liep bij de val ernstig letsel aan zijn hoofd en blijvend letsel aan zijn
pols op. Hierdoor kan hij zijn functie als duiker bij Defensie niet meer uitvoeren.
Ik betreur het ongeval ten zeerste en leef mee met het slachtoffer. Hoewel de militair
niet is afgekeurd voor andere militaire dienst, heeft hij zelf besloten Defensie te
verlaten.

Conclusies

De IVD benoemt twee factoren die het ongeval helpen verklaren. De eerste factor betreft
de voorbereiding van de oefening. De consequenties van het vroege vertrek vanaf Bonaire
waren niet in detail uitgewerkt. Als dat wel was gebeurd dan was mogelijk in de planningsfase
al duidelijk geworden dat de valbescherming ’s nachts of overdag, voor de laatste
nacht, afgebroken had moeten worden. In beide scenario’s was voorafgaand aan de oefening
mogelijk duidelijk geworden dat er mitigerende maatregelen nodig waren geweest.

De tweede factor is de wijze waarop de leiding van de oefening omging met de aanpassingen
in de oefening gedurende de uitvoering, specifiek het vroegtijdig weghalen van de
valbeveiliging. De leiding van de eenheid was zich bewust van het feit dat ze afweek
van de standaard procedures, maar dit spoorde haar niet aan de daardoor ontstane veiligheidsrisico’s
te analyseren en mitigerende maatregelen te treffen.

Lessen uit het onderzoek

De IVD doet geen specifieke aanbevelingen naar aanleiding van dit onderzoek. Zij ziet
namelijk dat er sinds het ongeval vijf jaar geleden flinke stappen zijn gezet in het
verbeteren van de veiligheid bij Defensie. Dat betekent volgens de IVD echter niet
dat er niet geleerd kan worden van het rapport. De IVD geeft Defensie drie lessen
mee:

– Er moet voldoende aandacht zijn voor duidelijke afspraken over de verdeling van verantwoordelijkheden
tussen staven en uitvoerende eenheden, zeker wanneer het eenheden van verschillende
krijgsmachtdelen betreft.

– Het is belangrijk om te zorgen voor een zorgvuldige administratieve afhandeling van
voorvallen. Snel en zorgvuldig melden kan helpen voorkomen dat te leren lessen aan
de aandacht van de organisatie ontsnappen.

– Er moet aandacht blijven voor een expliciete afweging van veiligheidsrisico’s wanneer
wordt afgeweken van de procedures.

In de drie lessen komt de samenhang en interactie tussen enerzijds de systemen en
processen van de organisatie en anderzijds het gedrag van haar personeel terug. Om
veiligheid te verbeteren is het belangrijk dat deze systemen en processen goed zijn
ingericht. Het is daarbij net zo essentieel dat er onder personeel sprake is van een
hoge mate van veiligheidsbewustzijn, zodat deze systemen en processen ook als zodanig
door het personeel gebruikt worden. Dit laatste kost tijd en vraagt blijvende aandacht.
In mijn initiatieven om veiligheid bij Defensie verder te versterken, blijf ik daarom
aandacht geven aan bovengenoemde dynamiek.

Defensie heeft sinds 2018 met prioriteit gewerkt aan het verbeteren van de veiligheid.
Zoals de Minister en ik in de Defensienota schreven, bouwt Defensie voort op de stappen
die de afgelopen jaren zijn gezet (Kamerstuk 36 124, nr. 1).

De drie lessen die de IVD in dit rapport meegeeft, sluiten hierbij aan. Ik zie deze
dan ook als een aanmoediging om door te gaan op de ingeslagen weg.

Hieronder geef ik twee voorbeelden waaruit blijkt dat de samenhang en interactie tussen
de systemen en processen van de organisatie en het gedrag van haar personeel ten behoeve
van veiligheid sinds 2018 verbeterd is, maar aandacht blijft behoeven.

Voorbeelden samenspel systeem en gedrag in veiligheid

Ten eerste noem ik het proces rondom het melden van voorvallen. Defensie is als werkgever
verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat haar personeel op een toegankelijke en gebruiksvriendelijke
manier voorvallen tijdig en volledig kan melden. Daarnaast is het van belang dat zij
haar personeel zodanig toerust dat het personeel ook op de juiste manier een melding
maakt. Op beide punten worden stappen gezet. Sinds 2018 wordt veiligheid in brede
zin, waaronder het melden van voorvallen, en het belang daarvan, benadrukt in opleidingen
en trainingen. Hierdoor wordt al het personeel beter ondersteund bij het melden van
een voorval. Voor leidinggevenden en commandanten wordt het belang van het opvolgen
van meldingen benadrukt in trainingen. Daarnaast is er vanaf dit jaar geïnvesteerd
in de versterking van de veiligheidsorganisaties, juist op decentraal niveau. Deze
veiligheidsfunctionarissen kunnen medewerkers en leidinggevenden ook adviseren over
het maken en het proces van een melding. In de komende jaren vervangt Defensie het
IT-systeem om voorvallen te melden volledig, om zo het melden van voorvallen toegankelijker
en completer te maken. Daarnaast is de aandacht voor meldingsbereidheid de afgelopen
jaren verhoogd. De meldingsbereidheid van het personeel wordt periodiek gemonitord,
waarbij een licht positieve trend te herkennen is.

Het tweede voorbeeld betreft de manier waarop invulling wordt gegeven aan risicomanagement.
De afgelopen jaren zijn stappen gezet om invulling te geven aan risicomanagement binnen
Defensie. Hiervoor zijn systemen en processen ingericht, waaronder de in 2020 ingevoerde
verbeterde Risico Analyse Operationeel (vRAO). Commandanten zijn verplicht deze te
gebruiken bij het maken van risicoafwegingen bij de voorbereiding en uitvoering van
oefeningen en missies. Het is belangrijk dat commandanten en leidinggevenden hier
op een juiste wijze gebruik van maken. Om daaraan bij te dragen wordt veiligheid,
inclusief de processen en systemen van risicomanagement, verwerkt in relevante opleidingen
en trainingen. Daarbij wordt ook expliciet aandacht gegeven aan een juiste opvolging
van de risicoanalyse, zoals het nemen van mitigerende maatregelen, het escaleren van
het risico of het accepteren van het risico. Daarnaast wordt in alle lagen van de
organisatie risicomanagement verder uitgevoerd. Het meerjarig defensiebrede programma
integraal risicomanagement is hieraan ondersteunend.

Tot slot

Militairen voeren onder hoge druk en extreme omstandigheden risicovolle taken uit.
Om deze risicovolle taken zo veilig mogelijk uit te voeren, is het van belang continue
aandacht voor veiligheid te houden. Iedereen bij Defensie moet zich bewust zijn van
zijn of haar eigen rol daarbij. Dat begint bij mijzelf en de Minister. Wij zullen
het belang van veiligheid, samen met commandanten en leidinggevenden, blijven uitdragen.

De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat