Brief regering : Vormgeving risicovereveningsmodel 2023

Nr. 1150
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 juli 2022

In deze brief informeer ik u over de voorgenomen modelaanpassingen die de risicoverevening
vanaf 2023 verder verbeteren.

De Zorgverzekeringswet (Zvw) is gebaseerd op solidariteit. In Nederland heeft iedereen
recht op dezelfde zorg uit het basispakket tegen dezelfde prijs. Zorgverzekeraars
mogen verzekerden niet weigeren en mogen ook geen hogere premie vragen aan verzekerden
met een slechtere gezondheid of een hogere leeftijd. Een goed functionerende risicoverevening
is daarom een essentieel onderdeel van het zorgstelsel. Het zorgt er namelijk voor
dat zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor voorspelbare gezondheidsverschillen
in hun verzekerdenpopulatie. Daardoor kan iedereen zich voor een basisverzekering
verzekeren tegen dezelfde premie. De risicoverevening is een wiskundig-statistisch
model en dat betekent dat niet iedere individuele verzekerde perfect uit het model
kan komen. Elk jaar worden onderzoeken uitgevoerd om de risicoverevening verder te
verbeteren met als doel voorspelbare verliezen en winsten van verzekeraars te minimaliseren.
Een goede risicoverevening zorgt dus voor een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars,
neemt prikkels tot (indirecte) risicoselectie weg en zorgt ervoor dat zorgverzekeraars
gestimuleerd worden om zich te richten op doelmatige zorginkoop.

Zoals toegezegd1 stuur ik uw Kamer deze brief vóór het zomerreces. Daarnaast heb ik in mijn brief
van 5 april jl.2 toegezegd om tijdens de gesprekken met zorgverzekeraars over modelverbeteringen ook
aandacht te besteden aan de samenhang tussen de risicoverevening en de zorgverzekeringsmarkt.
In deze brief zet ik ook de uitkomsten van deze overleggen uiteen.

Hoofdpunten van de brief:

• In deze brief schets ik mijn visie op het functioneren van de risicoverevening en
de zorgverzekeringsmarkt. Daarbij ligt de verantwoordelijkheid voor een goed werkende
zorgverzekeringsmarkt niet alleen bij mij, maar ook bij zorgverzekeraars zelf, de
uitvoerder van de risicoverevening en de toezichthouder. Ik zie op twee punten concrete
ruimte voor verbetering.

• Ook dit jaar is prioriteit gegeven aan onderzoeken gericht op het verbeteren van de
verevening voor groepen verzekerden waarvoor deze nog niet adequaat is. Hierbij is
specifieke aandacht voor de overcompensatie van gezonde verzekerden en de ondercompensatie
van chronisch zieken.

• Per 2023 wordt een grote, belangrijke stap gezet door een bevallingskenmerk aan de
verevening toe te voegen. Hiermee nemen we de ondercompensatie die er nu is voor vrouwen
die zwanger zijn of bevallen, voor een groot deel weg.

• Ook zetten we een stap door het toevoegen van de groep verzekerden die een lichtere
vorm van de aandoeningen diabetes, COPD/astma en/of CVRM (cardiovasculair risicomanagement)
hebben en nu nog niet in de verevening zijn opgenomen.

• Tevens zijn er verschillende andere modelwijzingen per 2023, zoals aanpassingen naar
aanleiding van de gewijzigde bekostiging in de geestelijke gezondheidszorg.

• Uit onderzoek blijkt dat gezonde verzekerden overgecompenseerd worden en chronisch
zieken ondergecompenseerd. Dit effect zien we sterk bij gezonde overstappers. Voor
zelfselectie kan niet op klassieke wijze, dat wil zeggen via objectieve gezondheidskenmerken,
gecompenseerd worden in het vereveningsmodel. Daarom is onderzocht of het resultaat
op overstappers op een andere wijze verminderd kan worden. De onderzochte oplossing
blijkt echter een te grote negatieve impact op de concurrentie op de verzekeringsmarkt
te kunnen hebben, en daarmee ook op de prikkels om een scherpe premie te vragen voor
polissen waar met name minder gezonde verzekerden verzekerd zijn. Ik voer deze oplossing
daarom niet door. In deze zomer wordt gezocht naar alternatieve oplossingen voor 2023.

• Na overleg met individuele zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland en het Zorginstituut
heb ik besloten om de overige bovenstaande verbeteringen door te voeren per 2023.
Deze zomer zullen de voorgestelde aanpassingen in samenhang worden doorgerekend in
de zogeheten Overall Toets. Ook wordt bezien of er aanvullende maatregelen nodig zijn.
In september informeer ik u over de definitieve vormgeving van de risicoverevening
en het onderzoeksprogramma voor het komende jaar.

2. Visie op het functioneren van de risicoverevening en de zorgverzekeringsmarkt

De risicoverevening zorgt ervoor dat iedereen zich voor een basisverzekering voor
dezelfde premie kan verzekeren en borgt daarmee de risicosolidariteit in het stelsel.
Om de solidariteit te borgen zijn ook de regulering van en het toezicht op de zorgverzekeringsmarkt
van belang. Via verbeteringen in de verevening beoog ik eventuele prikkels tot risicoselectie
maximaal te voorkomen, maar de solidariteit tussen gezonde verzekerden en chronisch
zieken kan niet uitsluitend door de risicoverevening geborgd worden. Daarom is het
belangrijk om ook via regelgeving, toezicht en gedrag te voorkomen dat de risicosolidariteit
wordt aangetast. In mijn gesprekken met zorgverzekeraars over verbetering in de risicoverevening
is aandacht besteed aan de samenhang tussen de risicoverevening en de zorgverzekeringsmarkt.

Ten aanzien van het functioneren van de risicoverevening benoem ik de hoge kwaliteit
van ons risicovereveningsmodel. Het Nederlandse risicovereveningssysteem wordt immers
als één van de beste ter wereld gezien. Ondanks dat de risicoverevening sinds de invoering
van de Zorgverzekeringswet (Zvw) steeds verder verbeterd en verfijnd is, zijn er bepaalde
(sub)groepen verzekerden aan te wijzen waarvoor de risicoverevening nog onvoldoende
compensatie biedt. De afgelopen jaren lag, en ook de komende jaren ligt, mijn focus
daarom op het verminderen van de overcompensatie van gezonde verzekerden en de ondercompensatie
van chronisch zieken. Daardoor worden prikkels om vanwege financiële redenen bepaalde
groepen aan te trekken zoveel mogelijk beperkt. Met de jaarlijkse onderzoekkalender
bekijk ik gezamenlijk met zorgverzekeraars, het Zorginstituut en risicovereveningsonderzoekers
welke aanpassing van het model naar verwachting het meest noodzakelijk is en de grootste
impact heeft. Op deze manier beoog ik jaarlijks stapsgewijs en zorgvuldig het model
te verbeteren. Ik sta hierbij ook open voor out-of-the-box oplossingen, die in mindere
mate passen bij het «standaard» vereveningsmodel. Er bestaat namelijk geen wondermiddel
om met één wijziging het model te perfectioneren. In paragraaf 3 van deze brief licht
ik toe welke verbeteringen ik voornemens ben door te voeren voor het model voor 2023.

Ten aanzien van het functioneren van de zorgverzekeringsmarkt constateer ik allereerst
dat het Nederlandse zorgsysteem ons veel brengt op het gebied van kwalitatieve, toegankelijke
en betaalbare zorg. De keus voor dit zorgverzekeringsstelsel, dat uitgaat van gereguleerde
marktwerking, brengt met zich mee dat zorgverzekeraars substantiële vrijheden hebben,
die ook nodig zijn om hen in staat te stellen en te prikkelen om kwalitatieve, toegankelijke
en betaalbare zorg in te kopen. Tegelijkertijd hebben alle zorgverzekeraars een maatschappelijke
verantwoordelijkheid om deze vrijheden daarvoor te gebruiken, en zich niet te richten
op het aantrekken van bepaalde groepen verzekerden puur omdat het vereveningsmodel
daar nog onvoldoende goed werkt. Op twee punten zie ik ruimte voor verbetering op
de zorgverzekeringsmarkt, zoals ik ook in mijn eerdere brief3 over het overstapseizoen van april jl. meldde. Allereerst blijft de overzichtelijkheid
en onderscheidendheid van het polisaanbod een punt van aandacht. Niet alleen is het
aantal polissen in 2022 toegenomen, ook bieden zorgverzekeraars polissen aan die slechts
in beperkte mate verschillen van de andere polissen die zij aanbieden, bijvoorbeeld
in termen van gecontracteerd aanbod of vergoeding voor ongecontracteerde zorg. Dit
maakt het polisaanbod onoverzichtelijk. Ik roep elke zorgverzekeraar daarom op geen
polissen aan te bieden die slechts marginaal verschillen van andere polissen die zij
aanbieden.

Ten tweede vind ik het, zoals ik in diezelfde brief van april jl. aangaf, belangrijk
dat verzekerden meteen bij de start van het overstapseizoen de keuze kunnen maken
of zij willen overstappen, en zo ja naar welke polis.

Om te zorgen dat verzekerden voldoende tijd hebben om zich te oriënteren op het polisaanbod
is het wenselijk dat zorgverzekeraars uiterlijk op 12 november de premies van hun
polissen, inclusief premiekortingen voor een vrijwillig eigen risico, bekend maken
en niet meer wijzigen, zodat de premie van het aanbod op 12 november direct duidelijk
is voor verzekerden.

Ik verwacht dus dat de zorgverzekeringsmarkt beter functioneert als er op bovengenoemde
punten stappen worden gezet door zorgverzekeraars. Tegelijkertijd besef ik mij dat
we te maken hebben met een zorgverzekeringsstelsel dat gebaseerd is op gereguleerde
concurrentie. Vanwege de mededingingsregels – die er niet voor niets zijn – mogen
zorgverzekeraars geen gezamenlijke afspraken maken op deze twee punten. Eventuele
aanpassingen op de zorgverzekeringsmarkt zullen hier dus moeten voortvloeien uit het
gedrag van individuele verzekeraars zelf, aanpassingen in de risicoverevening of aanpassingen
in wet- en regelgeving. Waarbij de mogelijkheden die ik als wetgever heb om in te
grijpen in deze concurrentiële markt beperkt zijn, omdat de ruimte en macht van de
overheid om te interveniëren in private markten begrensd is.

Daarom pak ik allereerst mijn rol waar het om de risicoverevening gaat, zoals ik in
paragraaf 3 van deze brief concreet uiteenzet. Daarnaast ben ik met de NZa in overleg
over het aanpassen van de definitie van nagenoeg gelijke polissen, zoals de motie
van de leden Van den Berg en Hijink4 mij verzocht. De NZa verkent de mogelijkheden om artikel 7 van de «Regeling informatieverstrekking
ziektekostenverzekeraars aan consumenten» (TH/NR-022) aan te passen zodat ook polissen
die strikt genomen verschillen, maar wel sterk vergelijkbaar zijn, hieronder vallen.
Hiermee wordt het voor verzekerden beter inzichtelijk dat er een vergelijkbaar, en
wellicht goedkoper, alternatief is. Ook start ik – zoals de motie van het lid Paulusma
c.s. oproept5 – een onderzoek naar het vrijwillig eigen risico. Ik hoop de resultaten van dit onderzoek
in het eerste kwartaal van 2023 met uw Kamer te kunnen delen.

Samenvattend verwacht ik van alle zorgverzekeraars dat zij hun maatschappelijke rol
blijven oppakken en zich gedreven weten tot de inkoop van kwalitatieve, toegankelijke
en betaalbare zorg in lijn met de wensen en voorkeuren van al hun verzekerden, dus
voor jong en oud, ziek en gezond. Daarom roep ik elke zorgverzekeraar concreet op
om kritisch te kijken naar zijn polisaanbod, en te zorgen dat dat onderscheidend en
overzichtelijk is, en om alle premies en premiekortingen uiterlijk 12 november bekend
te maken. Ik zal de ontwikkelingen op de zorgverzekeringsmarkt het komende overstapseizoen
wederom met veel interesse volgen.

3. Aanpassingen in de risicoverevening per 2023

In deze paragraaf beschrijf ik de aanpassing in de risicoverevening die ik voornemens
ben per 2023 door te voeren. Eerst ga ik in op de onderzoeken die specifiek zijn uitgevoerd
om de structurele over- en ondercompensatie van gezonde verzekerden en chronisch zieken
te verminderen.

Daarna ga ik in op de overige onderzoeken die dit onderzoekjaar zijn uitgevoerd. Tenslotte
sta ik stil bij het onderzoeksprogramma voor het komende jaar.

3a. Onderzoeken naar structurele onder- en overcompensaties

Zwangerschappen en bevallingen

In het onderzoek naar zwangerschappen en bevallingen is bezien hoe zwangerschappen/bevallingen
het beste gecompenseerd kunnen worden in de risicoverevening. Dit leidt tot de keuze
om per 2023 een forse stap te zetten in het verbeteren van de compensatie voor vrouwen
die zwanger of bevallen zijn. Uit diverse onderzoeken6 blijkt namelijk dat een zwangerschap/bevalling leidt tot verhoogde zorgkosten die
onvoldoende worden gecompenseerd in het huidige model. Dit geeft een risico voor de
prikkel van een zorgverzekeraar om te investeren in de kwaliteit van geboortezorg.
Daarnaast zijn er sterke signalen van prikkels tot zelfselectie door verzekerden.
Uit onderzoek blijkt namelijk dat zwangere vrouwen gemiddeld genomen vaker overstappen,
zowel vóór als na de bevalling. De voorspelbare en forse ondercompensatie en de overstapbereidheid
van zwangere vrouwen kunnen leiden tot aantasting van het gelijk speelveld tussen
verzekeraars. Samen met het risico op verminderde prikkels ten aanzien van de kwaliteit
van geboortezorg gaf dit aanleiding om onderzoek te doen.

De Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening7 (hierna: WOR) adviseert om voor model 2023 een bevallingskenmerk op basis van kraamzorgkosten
in het lopende jaar op te nemen. De ondercompensatie voor zwangere en bevallen vrouwen
neemt daardoor sterk af en ook verbetert het vereveningsresultaat voor andere relevante
subgroepen. Bijvoorbeeld de vermindering van de overcompensatie van vrouwen in de
vruchtbare leeftijd die niet bevallen zijn. Ik neem dit advies over en zet hiermee
een grote, belangrijke stap in het beter verevenen van vrouwen die zwanger of bevallen
zijn.

Onderzoek schilindicatoren

Uit onderzoek naar de ondercompensatie van chronisch zieken8 blijkt dat er omvangrijke groepen verzekerden zijn met de chronische aandoeningen
diabetes, COPD/astma en/of CVRM (cardiovasculair risicomanagement) die niet goed gecompenseerd
worden in de risicoverevening. Het gaat om patiënten met een lichtere vorm van genoemde
aandoeningen. Anders dan de «kern»-verzekerden met een zwaardere vorm van deze aandoeningen
ontvangt de zorgverzekeraar voor hen nog geen adequate vereveningsbijdrage. Op grond
van deze bevindingen heb ik onderzoek uit laten voeren naar verbetering van de compensatie
voor deze verzekerden. Het advies van de WOR is om vanaf 2023 vijf klassen aan de
zogeheten farmaciekostengroepen (FKG’s) toe te voegen. De verevening van de genoemde
groepen chronisch zieke verzekerden verbetert hiermee sterk, al wordt de ondercompensatie
niet volledig weggenomen. Ik neem het advies van de WOR over.

3b. Overige aanpassingen in het model

Seizoenarbeiders

Eerder onderzoek toonde aan dat seizoenarbeiders in het huidige model worden overgecompenseerd
en overige niet-ingezetenen worden ondergecompenseerd. Zorgverzekeraars hebben vorig
jaar verzocht om een gefaseerde invoering van de destijds voorgestelde maatregelen
over de jaren 2022 en 2023. Er vindt op dit moment nog onderzoek plaats waarbij de
doorwerking van de in deze brief genoemde modelverbeteringen op de over- en ondercompensaties
voor seizoensarbeiders en overige niet-ingezetenen in beeld worden gebracht en waarin
gekeken wordt naar de definitie van het begrip «niet-ingezetene». De uitkomsten zal
ik in september meenemen in mijn brief over de definitieve vormgeving van de risicoverevening
2023.

GGZ-bekostiging Diagnosekosten Groepen (DKG) en Meerjarig hoge kosten (MHK)

De bekostiging van de geestelijke gezondheidszorg is gewijzigd per 2022. Hierbij is
overgegaan van een bekostiging op «trajectbasis» naar een bekostiging waarin vergoeding
van zorgverleners plaatsvindt per «prestatie». Dat brengt verschillen in declaratiedata
met zich mee. Dit onderzoek geeft antwoord op de vraag in hoeverre deze verschillen
aanleiding geven om voor vereveningsjaar 2023 het DKG-G en het MHK-G criterium aan
te passen. De WOR adviseert de aanbevelingen uit het onderzoek over te nemen. Dat
leidt tot enkele, technische, aanpassingen in met name het DKG-G kenmerk voor model
2023. Ik neem het advies van de WOR over.

Regulier onderhoud, EHK

Het Zorginstituut voert jaarlijks onderhoud uit aan de bestaande vereveningskenmerken
om deze actueel te houden. Dit jaar is het regulier onderhoud aan de zogenaamde Extreem
Hoge Kostenclusters (EHK) voor het eerst en versneld door het Zorginstituut uitgevoerd.
Deze EHK’s dragen bij aan het compenseren van verzekerden die extreem dure geneesmiddelen
gebruiken.

De verbeteringen die uit het onderhoud voortvloeien worden in het model 2023 doorgevoerd.

Pre-Overall Toets

In de pre-Overall Toets (pre-OT) zijn de gezamenlijke effecten van de voorgestelde
modelverbeteringen uit het regulier onderhoud Extreem Hoge Kosten, het onderzoek naar
bevallingen en het onderzoek naar verzekerden met «schilindicatoren» onderzocht. Daarnaast
is een aanpassing meegenomen die (vrijwel) voorkomt dat de geraamde kosten voor verzekerden
die in een Wlz-instelling verblijven negatief worden.

De WOR constateert dat de effecten van deze modelaanpassingen op de verevenende werking
overwegend positief zijn. Verder komt er uit het integraal bekijken van de modelwijzigingen
geen ander beeld naar voren dan uit de afzonderlijke onderzoeken. Wel zal de uiteindelijke
vormgeving van de modelverbeteringen voor het model van 2023 iets afwijken van de
varianten in de pre-OT. Allereerst zal, om de uitvoering beheersbaar te houden, de
modelverbetering voor schilindicatoren iets anders worden ingevuld. Tot slot zullen
bij het bevallingskenmerk ook de kosten van integrale geboortezorg meegenomen worden.

Resultaat van polissen en zorgverzekeraars en drempel op overstappers

De afgelopen jaren en ook dit jaar vonden diverse onderzoeken plaats om de restproblematiek
in de risicoverevening in kaart te brengen. Deze onderzoeken waren gericht op het
in kaart brengen van specifieke groepen waarvoor de risicoverevening nog onvoldoende
adequaat compenseert. Er zijn daarnaast signalen dat de samenstelling van de verzekerdenportefeuille
van invloed is op het vereveningsresultaat. Dat zou ertoe kunnen leiden dat verzekeraars
zich willen richten op de gezonde groepen verzekerden en minder op chronisch zieken.

In verkennend onderzoek is daarom gekeken naar het verband tussen de samenstelling
van de verzekerdenportefeuille en het vereveningsresultaat.

Het onderzoek concludeert dat er een sterk verband bestaat tussen de goede gezondheid
van de verzekerdenportefeuille en een positief vereveningsresultaat op het niveau
van polissen en individuele verzekeraars (risicodragers). Oftewel polissen met een
lage gemiddelde vereveningbijdrage hebben vaker een positief vereveningsresultaat
en andersom. Dit duidt erop dat er portefeuilles van polissen zijn die uit een selectieve
groep verzekerden bestaan. Dat verband is het sterkst bij de groep gezonde verzekerden.

Uit het hierboven genoemde onderzoek blijkt dat verzekerden hun eigen kennis over
hun verwachte zorggebruik gebruiken in de keuze voor een zorgverzekering. Dit leidt
ertoe dat verzekeraars om de gunst van de gezonde overstappers met een positief vereveningsresultaat
strijden. Omdat het niet mogelijk is de kennis over de verwachte gezondheid via (beschikbare)
objectieve gezondheidskenmerken te benaderen, is onderzocht of de resultaatsverschillen
van overstappers op een andere manier verkleind kunnen worden. Onderzocht is een maatregel
die vereveningsresultaatsverschillen op overstappers boven en/of onder een bepaalde
drempel afroomt. Het gaat dan om resultaatsverschillen die te groot zijn om logischerwijs
uit de zorginkoop te kunnen komen.

Uit gesprekken met toezichthouders ACM en de NZa is echter duidelijk geworden dat
deze maatregel belangrijke negatieve effecten kan hebben op de verzekeringsmarkt en
op de concurrentiedruk daarbinnen, ook en juist op de prikkels voor zorgverzekeraars
om een scherpe premie voor brede natura- en restitutiepolissen te stellen. Het zijn
daarmee juist de ongezonde verzekerden voor wie dit een risico is. ACM en NZa adviseren
stellig de maatregel niet in te voeren en te zoeken naar alternatieven. Aanvullend
zijn er ook juridische bezwaren en uitvoeringsproblemen bij de maatregel geconstateerd.
Dit alles overziend heb ik besloten om deze maatregel niet in te voeren. In de zomer
bekijk ik samen met Zorgverzekeraars Nederland, zorgverzekeraars en het Zorginstituut
Nederland of er een alternatief mogelijk is voor deze maatregel per 2023. En anders
zet ik me volledig in om te komen tot een passende oplossing voor het model 2024.

3c. Onderzoeksprogramma

Zoals ik in paragraaf 2 van deze brief uiteen heb gezet, voel ik mij stevig verbonden
aan de doelstelling van het verder verbeteren van de kwaliteit van de risicoverevening,
in het bijzonder het verder verbeteren van de compensatie voor gezonde verzekerden
en chronisch zieke verzekerden. In de hierboven beschreven onderzoeken worden tevens
verschillende aanbevelingen gedaan voor nieuwe of vervolgonderzoeken. Deze aanbevelingen
worden meegenomen bij het opstellen van het onderzoeksprogramma voor de komende jaren
en de bijbehorende prioritering daarbij. Ik stuur u bij mijn brief in september over
de definitieve vormgeving van het risicovereveningsmodel ook het onderzoeksprogramma
toe. In deze brief wordt ook toegelicht welke onderzoeken het komende jaar uitgevoerd
worden om het model voor 2024 te verbeteren. In overleg met zorgverzekeraars, het
Zorginstituut en onderzoekers wordt het onderzoeksprogramma verder uitgewerkt. In
het onderzoeksprogramma worden in ieder geval onderzoeken opgenomen in het kader van
de restrisico-onderzoeken met als doel het model verder te verbeteren, specifiek met
betrekking tot de overcompensatie bij gezonde verzekerden en de ondercompensatie van
chronisch zieken.

4. Proces

De modelverbeteringen genoemd in paragraaf 3 zijn gebaseerd op resultaten van verschillende
onderzoeken en een pre-OT waarbij de verbeteringen gezamenlijk zijn bekeken. Deze
zomer worden de voorgenomen modelverbeteringen integraal doorgerekend op basis van
de meest recente en representatief gemaakte gegevens. Vervolgens vindt na de zomer
de definitieve besluitvorming plaats over het risicovereveningsmodel 2023. Ik verwacht
uw Kamer hier in september over te informeren.

De modelwijzigingen worden vastgelegd in het Besluit zorgverzekering en in de Regeling
risicoverevening 2023. De Regeling risicoverevening 2023 wordt afgerond zodra op Prinsjesdag
de benodigde cijfers bekend zijn gemaakt, zoals het macroprestatiebedrag en de rekenpremie.
De Zvw schrijft voor dat de regeling voor 1 oktober 2022 moet worden gepubliceerd.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers