Brief regering : Reactie op de evaluatie van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Nr. 76
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR LANGDURIGE ZORG EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 juli 2022

In deze brief verwoord ik mijn reactie op de evaluatie van de Wet kwaliteit, klachten
en geschillen zorg (Wkkgz). De toenmalig Minister voor Medische Zorg en Sport heeft
uw Kamer bij de toezending van het evaluatieonderzoek laten weten de reactie op de
evaluatie van deze wet over te laten aan het nieuwe kabinet.1 Met deze brief voldoe ik aan deze toezegging. Deze reactie wordt gelijktijdig aangeboden
aan de Eerste Kamer.

Alvorens in te gaan op de evaluatie en op de 32 aanbevelingen die de onderzoekers
in het evaluatieonderzoek doen, geef ik eerst een korte introductie op de Wkkgz en
op de met deze wet door de wetgever beoogde doelen.

1. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

De Wkkgz heeft als belangrijkste doelen de kwaliteit van de zorg te bevorderen en
de positie van cliënten in de zorg te versterken. Deze wet regelt daartoe onder meer
de verplichting voor zorgaanbieders om goede zorg te leveren. Goede zorg is zorg van
goede kwaliteit en van goed niveau, die veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht
is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Tot
goede zorg hoort ook dat zorgaanbieders en zorgverleners handelen in overeenstemming
met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard
en kwaliteitsstandaarden. Verder is van belang voor goede zorg dat de rechten van
de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en dat de cliënt met respect wordt behandeld.
De Wkkgz bevat een aantal bepalingen gericht op het actief bewaken en bevorderen van
de kwaliteit van de zorg, als ook een aantal verplichtingen voor de zorgaanbieder
als zaken toch misgaan. Daarnaast kent deze wet cliënten het recht toe op een laagdrempelige
en effectieve behandeling van klachten en geschillen over de zorgverlening.

De Inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ) houdt toezicht op de naleving van de Wkkgz.

2. De evaluatie van de Wkkgz

Op grond van de Wkkgz dient de Staten-Generaal binnen vijf jaar na inwerkingtreding
van deze wet een verslag te ontvangen over de doeltreffendheid en de effecten van
deze wet in de praktijk (artikel 31). Ter uitvoering van deze wettelijke verplichting
heeft de toenmalige Minister voor Medische Zorg en Sport aan ZonMw opdracht gegeven
de wetsevaluatie van de Wkkgz uit te laten voeren. Hierover is uw Kamer per brief
van 5 juli 2019 geïnformeerd.2 ZonMw heeft de onderzoeksopdracht toegekend aan het Nivel, dat in samenwerking met
onderzoekers van de Universiteit van Amsterdam het evaluatieonderzoek heeft uitgevoerd.

Om inzicht te verkrijgen in doeltreffendheid en de effecten van de Wkkgz, zijn aan
de onderzoekers de volgende vragen gesteld:

– Hoe functioneert de Wkkgz in de praktijk?

– Doen zich bij de toepassing van deze wet knelpunten of onvoorziene neveneffecten voor,
in het bijzonder gelet op de ontwikkelingen in de zorg en in de maatschappij?

– In hoeverre worden in het licht daarvan de doelstellingen van de wetgever gerealiseerd?

– De onderzoekers hebben deze vragen onderzocht, vooral aan de hand van vier thema’s:
de reikwijdte van de wet, kwaliteit en veiligheid, klacht- en geschilrecht, en toezicht
door de IGJ.

3. De conclusies van de evaluatie van de Wkkgz op hoofdlijnen

In deze paragraaf ga ik in op de conclusies van de evaluatie van de Wkkgz en op de
aanbevelingen die de onderzoekers doen voor mogelijke aanpassingen in de praktijk
en van de wet- en regelgeving. Eerst geef ik in deze paragraaf de hoofdconclusies
uit de door de onderzoekers uitgevoerde evaluatie weer. Vervolgens komen de vier thema’s
die door de onderzoekers onder de loep zijn genomen aan bod: reikwijdte van de wet,
kwaliteit en veiligheid, klacht- en geschilrecht en toezicht. Telkens geef ik eerst
per thema een samenvatting van de conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers
en meteen aansluitend per thema mijn reactie daarop. Bij de reactie op de aanbevelingen
zijn de beide breed gedragen doelen van de wet – het bevorderen van de kwaliteit van
de zorg en het versterken van de positie van cliënten – de leidraad. De aanbevelingen
worden soms geclusterd behandeld, omdat ze aan hetzelfde thema raken. Voor het overzicht
is in bijlage 1 de reactie per aanbeveling opgenomen. Uit dit overzicht blijkt dat
het grootste deel van de aanbevelingen door mij wordt overgenomen.

3.1. Hoofdconclusies

Belangrijke conclusie van de onderzoekers is dat de algemene indruk is dat de Wkkgz
daadwerkelijk bijdraagt aan het bevorderen van de beide doelen die met de wet werden
beoogd – te weten het bevorderen van de kwaliteit van de zorg en het versterken van
de positie van cliënten. De doelen worden ook door het veld herkend en erkend.3 De Wkkgz wordt volgens het evaluatieonderzoek in brede kring als een werkbare en
nuttige regeling gezien, die een duidelijke en logische plaats heeft in het geheel
van de Nederlandse regelgeving op het terrein van de kwaliteit van de zorg en de rechten
van cliënten. Ook concluderen de onderzoekers dat er breed draagvlak is voor de benadering
waarin zorgaanbieders enerzijds veel ruimte en eigen verantwoordelijkheid hebben voor
de kwaliteit van zorg, maar de overheid anderzijds mogelijkheden heeft om toezicht
te houden en te handhaven in situaties waarin de kwaliteit van de zorg ondermaats
dreigt te worden, bijvoorbeeld wanneer sprake is van onveilige, ondoelmatige of niet-cliëntgerichte
zorg. De uitgangspunten van de Wkkgz worden breed gedragen. Tegelijkertijd zijn er
onderdelen van de wet en de praktijk die volgens de onderzoekers reflectie behoeven,
wat heeft geleid tot 32 aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn besproken met onder
meer brancheorganisaties, cliëntenorganisaties, vertegenwoordigers van een aantal
geschilleninstanties en deskundigen. Daarnaast is overleg geweest met de IGJ.

3.2. De reikwijdte van de Wkkgz

Conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers over de reikwijdte van de wet

Een belangrijke conclusie van de onderzoekers is dat er grote verschillen zijn tussen
zorgaanbieders in de bekendheid met de wet en in de implementatie van de wet. Dat
verschil heeft volgens de onderzoekers voor een belangrijk deel te maken met het feit
dat de wetten die de voorlopers waren van de Wkkgz, zijnde de Kwaliteitswet zorginstellingen
(Kwz) en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz), alleen golden voor instellingen
die zorg verlenen als omschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten. De Wkkgz kent een veel breder toepassingsbereik: de wet is
van toepassing op zorgaanbieders. Zorgaanbieders zijn in de wet instellingen en solistisch werkende zorgverleners. Daarnaast is de Wkkgz, anders dan Kwz en de Wkcz,
niet alleen van toepassing op aanbieders van zorg als bedoeld in de Zvw of de Wet
langdurige zorg (Wlz), maar ook op aanbieders van zogenoemde andere zorg, zoals aanbieders
van cosmetische zorg en aanbieders van alternatieve zorg. Dit alles had tot gevolg
dat de Wkkgz voor de zorgaanbieders die reeds bekend waren met de Kwz en de Wkcz,
slechts ten dele nieuwe verplichtingen met zich mee bracht. Voor een groot aantal
zorgaanbieders waren de eisen waarmee ze te maken kregen echter geheel nieuw. Daar
komt bij dat de Wkkgz volgens de onderzoekers vooral geschreven lijkt te zijn voor
de grotere instellingen, en veel minder voor de kleinschalige zorgaanbieders en de
solo-praktijken, terwijl voor deze zorgaanbieders dezelfde eisen gelden. De onderzoekers
noemen het «one size fits all». Een aantal aanbevelingen in de evaluatie heeft betrekking
op dit verschil in bekendheid met de wet, de implementatie daarvan en de verschillen
tussen de zorgaanbieders.

De bedoeling van de verbreding van de reikwijdte van de Wkkgz naar solistisch werkende
zorgverleners en alternatieve zorgaanbieders was dat daarmee de kwaliteitseisen in
de zorg breed van toepassing werden. Volgens de onderzoekers wordt dit uitgangspunt
door het veld gedeeld. Wel wijzen zij erop dat deze verbreding van de reikwijdte voor
een aantal specifieke vraagstukken zorgt. Zo zijn niet alle bepalingen van de Wkkgz
voor alle zorgaanbieders even gemakkelijk uitvoerbaar, aldus de onderzoekers. Ook
bestaan er soms onduidelijkheden over de toepassing van definities en begripsbepalingen
Dit is mede het gevolg van organisatorische ontwikkelingen in de zorg, zoals zorgverlening
waarbij de uitvoering van de zorg geheel of gedeeltelijk wordt uitbesteed, zorgverlening
in franchise-constructies, of organisaties waarbij sprake is van voor een combinatie
van wel of niet onder de Wkkgz vallende activiteiten, zoals zorg verleend door zorgboerderijen.
Daarnaast is er de ontwikkeling naar toenemende netwerkzorg.

Reactie op de conclusies en aanbevelingen met betrekking tot de reikwijdte

Bekendheid met de Wkkgz en toepassing van de Wkkgz (aanbevelingen 1, 2 en 3)

De onderzoekers bevelen aan om zorgaanbieders, in het bijzonder zorgaanbieders die
eerst in 2016 met de Wkkgz te maken kregen, te informeren over de inhoud en strekking
van de Wkkgz en hierbij ook de rol van brancheorganisaties te stimuleren (aanbevelingen
2 en 3). Ik vind het belangrijk dat zorgaanbieders bekend zijn met de vereisten waaraan
zij op grond van de Wkkgz moeten voldoen. Samen met de beroeps- en brancheverenigingen
en de cliënten organisaties span ik mij in om de bekendheid met de Wkkgz te vergroten.
Zo heb ik voorlichtingsmateriaal ontwikkeld en hebben de beroeps- en brancheverenigingen
hun leden tools aangereikt voor de implementatie van de Wkkgz. Ik blijf in gesprek
met de beroeps- en brancheverenigingen om de bekendheid met en de naleving van de
Wkkgz te stimuleren.4 De IGJ vervult eveneens een stimulerende rol om de bekendheid met de Wkkgz te vergroten
door in gesprekken met het brancheorganisaties en zorgaanbieders de kwaliteitseisen
aan de orde te stellen. Met de komst van de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) is
er bovendien een nieuw instrument bijgekomen om ervoor te zorgen dat zorgaanbieders
zich bewust worden van de eisen waaraan ze moeten voldoen. Vanaf 1 januari 2022 moeten
alle nieuwe zorgaanbieders zich melden via het portal www.toetredingzorgaanbieders.nl. Dat geldt ook voor kleine zorgaanbieders. Bij het portal wordt het grootste deel
van de meldingen gedaan door solistisch werkende zorgverleners, die met zorgverlening
willen starten. Het meldformulier leidt hen door een aantal vragen, ook op het terrein
van kwaliteit. Via deze website kunnen zorgaanbieders ook een kwaliteitscheck doen,
om te bekijken of ze aan de eisen voldoen. Elk onderwerp in de kwaliteitscheck is
voorzien van extra informatie. De meldplicht geldt ook voor bestaande aanbieders,
wanneer ze niet zijn opgenomen in het Landelijk Register Zorgaanbieders (LRZa). Op
deze wijze blijf ik mij inspannen voor de bekendheid van de wet, ook onder kleine
aanbieders.

Apart aandacht verdienen nog de mogelijkheden die de Wkkgz in de uitvoering biedt
voor differentiatie (aanbeveling 1). De onderzoekers doen de aanbeveling om bij de
implementatie van de Wkkgz de mogelijkheden voor differentiatie te benutten, bijvoorbeeld
als het gaat om het kwaliteitssysteem. De onderzoekers merken in dit kader op dat
er grote verschillen zijn tussen zorgaanbieders. Invulling van de eisen uit de Wkkgz
zal voor een grote instelling anders zijn dan voor een kleinschalige zorgaanbieder,
bijvoorbeeld als het gaat om een kwaliteitssysteem. Uit de aard der zaak heeft een
universitair medisch centrum een uitgebreider kwaliteitssysteem nodig dan een solistisch
werkende zorgverlener. Daar komt bij dat een grote instelling vaak over meer menskracht
beschikt en meer ondersteuning heeft om de eisen te implementeren. Ik zie dat de mogelijkheden
die de Wkkgz biedt om de wet te implementeren op een wijze die geschikt is voor de
betreffende sector, in de praktijk benut worden. De brancheorganisaties vervullen
daarin een belangrijke rol; zij ondersteunen hun leden, bijvoorbeeld door het opstellen
van handreikingen. Ook de IGJ gaat bij haar toezicht uit van een flexibele invulling,
zo zijn er voor verschillende sectoren aparte toezichtkaders opgesteld, zoals onlangs
voor de wijkverpleging. Ik zie op dit moment geen aanleiding om hier iets aan toe
te voegen.

Lerende organisatie (aanbevelingen 4 en 5)

De onderzoekers doen een aantal aanbevelingen op het terrein van een lerende organisatie.
Hierop zal ik ingaan bij het thema dat gaat over de kwaliteit van zorg (paragraaf
3.3).

Samenwerking (aanbeveling 6)

De onderzoekers bevelen aan om aan de Wkkgz een bepaling toe te voegen die zegt dat
zorgaanbieders die met elkaar samenwerken in een netwerk geacht worden samenwerkingsafspraken
met elkaar te maken (aanbeveling 6). Dit is een waardevolle aanbeveling om de kwaliteit
van de zorg en de cliëntgerichtheid van de zorg verder te ondersteunen Samenwerking
is een heel breed thema en komt voor in allerlei soorten en maten. In de aanbeveling
gaat het over samenwerking tussen zorgaanbieders in een netwerk, vandaar dat deze
reactie zich daartoe beperkt. In het evaluatierapport wordt geen definitie gegeven
van een netwerk of netwerkzorg. Over netwerkzorg zeggen de onderzoekers dat – ondanks
dat de netwerkzorg in de praktijk toeneemt – het een aspect is dat in de Wkkgz niet
of nauwelijks aan de orde komt. De Wkkgz heeft het alleen over «afstemmingsplichten»
(artikel 3), aldus de evaluatie.5 Voor deze afstemplichten geldt dat deze in de wet zijn opgenomen met als doel de
samenhang in de zorg rondom één cliënt te verbeteren daar waar cliënten zorg van verschillende
zorgaanbieders nodig hebben. Hierdoor neemt het belang van goede samenwerking tussen
zorgaanbieders bij de zorg van één cliënt toe.6 De IGJ constateert dat het anders inrichten van zorgsystemen en de totstandkoming
van samenwerkingsafspraken tijd en veel energie van alle betrokkenen vraagt. Hoewel
de mate van samenwerking sterk verschilt, worden goede initiatieven genomen. Zowel
door individuele zorgverleners als op regionaal, bestuurlijk niveau. In veel gevallen
kan er echter meer dan nu gebeurt. Partijen maken vaak nog onvoldoende duidelijk wat
zij van elkaar kunnen verwachten en is niet helder bij wie de regie ligt. Dit brengt
risico’s voor het aanbieden van goede zorg met zich mee. Voor de IGJ is het belangrijk
dat zorgaanbieders kunnen worden aangesproken op hun inspanningen op samenwerking,
daar waar die samenwerking in het belang van de kwaliteit of toegankelijkheid van
zorg onvoldoende tot stand komt.7 Omdat de Wkkgz niet expliciet bepaalt dat goede zorg ook inhoudt dat moet worden
samengewerkt tussen zorgaanbieders om de cliënt de beste zorg te bieden, ervaart de
IGJ in de toezichtspraktijk soms te weinig handvaten om zorgaanbieders aan te kunnen
spreken op het ontbreken van die samenwerking in het belang van goede zorg. Ook ontbreekt
het aan duidelijke professionele normen, die de noodzakelijke onderlinge samenwerking
beschrijven. Ik wil in de Wkkgz de samenwerking tussen zorgaanbieders als onderdeel
van goede zorg een plaats geven en hiervoor de Wkkgz aanpassen. Ik zal deze aanpassing
de komende periode afstemmen met onder meer de IGJ, de NZa en veldpartijen. Op deze
wijze wil ik invulling geven aan deze aanbeveling. Ik betrek hierbij de gevolgen voor
de noodzakelijke gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders die met elkaar samenwerken
met het oog op goede zorg.8

Organisatorische ontwikkelingen en de Wkkgz (aanbeveling 7)

De organisatie van de zorg verandert. Dat roept vragen op over hoe de Wkkgz op die
nieuwe organisatievormen moet worden toegepast en wat dat betekent voor het toezicht.
De onderzoekers doen de aanbeveling om in overleg tussen het ministerie, de toezichthouder
en het veld een handreiking te ontwikkelen over de toepassing van de Wkkgz in situaties
waar zorg wordt verleend in verschillende ondernemingsconstructies en vormen van netwerkzorg
(aanbeveling 7). Deze aanbeveling neem ik over. Ik volg daarbij de suggestie van de
onderzoekers om – voor de ontwikkeling van die handreiking – dit onderwerp de komende
periode verder te doordenken en uit te werken, samen met de IGJ en met het veld. Aan
de hand van voorbeelden van nieuwe organisatievormen uit de praktijk wil ik meer inzicht
krijgen in hoe de organisatie van de zorg in bepaalde situatie eruitziet, tot welke
vragen dat aanleiding geeft en wat dat betekent voor de toepassing van de Wkkgz en
voor de uitoefening van het toezicht door de IGJ. Aan de hand daarvan zal ik een handreiking
opstellen, in aanvulling op het reeds ontwikkelde voorlichtingsmateriaal.

Onderaanneming

De evaluatie van de Wkkgz doet geen aanbeveling op het terrein van onderaannemers.
In een brief aan uw Kamer van 10 februari 2020 heeft mijn voorganger toegezegd dat
hij aan de hand van de evaluatie van de Wkkgz zou beoordelen of een aanpassing van
de Wkkgz op het punt van onderaannemers wenselijk is.9 De Wkkgz legt verplichtingen op aan de zorgaanbieder, die eindverantwoordelijk is
voor het verlenen van goede zorg (hoofdaannemer), ook als (een deel van) de zorg wordt
uitbesteed aan onderaannemers. Wanneer sprake is van tekortkomingen in de zorg, spreekt
de IGJ de hoofdaannemer hierop aan. Bij de plenaire behandeling van de Wtza kwam de
vraag aan de orde of de IGJ voor een effectief toezicht ook de onderaannemer(s) moet
kunnen aanspreken op de kwaliteit van zorg en aan die onderaannemer(s) maatregelen
moet kunnen opleggen als de kwaliteit van zorg onvoldoende is. Hoewel het evaluatierapport
zoals gezegd geen specifieke aanbeveling doet op het terrein van onderaanneming, wordt
door de onderzoekers wel geconstateerd dat als de zorgaanbieder een deel van de zorg
of de gehele zorg uitbesteedt, het voor de IGJ niet altijd helder is op wie de verantwoordelijkheden
van de Wkkgz rusten.

Met de IGJ is verkend of de onhelderheid die door de onderzoekers wordt geschetst
een probleem oplevert voor de toezichtspraktijk, en zo ja, hoe groot dit probleem
is. Conclusie van deze verkenning is dat de IGJ in zijn algemeenheid met de huidige
regeling in de Wkkgz uit de voeten kan. Wel kan zich voor de IGJ soms een probleem
voordoen als in spoedeisende gevallen sprake is van een complexe organisatiestructuur,
omdat in dat geval de IGJ, terwijl snel gehandeld moet worden, dan eerst moet achterhalen
wie de hoofdaannemer is. De nieuwe meldplicht uit de Wtza biedt hier soelaas, omdat
alle nieuwe zorgaanbieders zich moeten melden en daarbij moeten aangeven of zij met
onderaannemers gaan werken en zo ja, of zij een overeenkomst hebben gesloten met de
onderaannemer waarin is opgenomen aan welke eisen de onderaannemer moet voldoen. Hiermee
wordt een zorgaanbieder ook bekend gemaakt met het feit dat als een zorgaanbieder
voor het verlenen van zorg een andere zorgaanbieder (onderaannemer) inschakelt, hij
op grond van artikel 4, lid 1, onder b, van de Wkkgz een overeenkomst moet sluiten
waarin afspraken worden gemaakt over de kwaliteit van zorg. Dit draagt bij aan de
bekendheid met deze verplichting, waarvan de onderzoekers constateren dat die niet
altijd bekend is. Voorts ontstaat met de inwerkingtreding van de Wtza naar verwachting
nog meer zicht op de verschillende ondernemingsvormen en de organisatorische ontwikkelingen
die zich voordoen in de zorg. Zo ontstaat meer zicht op zorgaanbieders die een deel
van de zorg of alle zorg uitbesteden. Wat dat betekent voor de toepassing van de Wkkgz,
is onderdeel van het traject dat ik heb geschetst bij aanbeveling 7 (organisatorische
ontwikkelingen en de Wkkgz), waar ik, samen met IGJ en het veld, tot een handreiking
wil komen over de toepassing van de Wkkgz bij verschillende constructies. Alles overziend
zie ik op dit moment geen aanleiding om ook de onderaannemers onder de reikwijdte
van de Wkkgz te brengen.

3.3. Kwaliteit

Conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers met betrekking tot de kwaliteit

Eén van de doelstellingen van de Wkkgz is het bevorderen van de kwaliteit van zorg.
Zorgaanbieders hebben volgens de onderzoekers ten aanzien van deze kwaliteit van zorg
een grote eigen verantwoordelijkheid. Voor het bevorderen van kwaliteit is het leren
van klachten, incidenten en calamiteiten essentieel. De onderzoekers stellen dat om
dit lerend vermogen van zorgaanbieders te stimuleren, bepaalde onderdelen van de wet
als potentieel knellend worden ervaren. De onderzoekers wijzen daarbij op de te grote
regeldichtheid van de meldplichten en stellen voor die regeldichtheid te verminderen;
de IGJ zou meer flexibiliteit kunnen gebruiken in de afhandeling van meldingen. Ook
geven de onderzoekers aan dat instellingen goed zijn geworden in het uitvoeren van
calamiteitenonderzoeken, maar dat het belang voor het verbeteren van patiëntveiligheid
niet altijd duidelijk is. Goed uitvoeren van het onderzoek als zodanig betekent immers
niet automatisch dat er ook wordt geleerd van wat er fout is gegaan. De onderzoekers
geven ter overweging zorgaanbieders niet per calamiteit of geweldssituatie onverwijld
melding te laten doen bij de IGJ, maar (half)jaarlijks. Naast deze aanbevelingen over
de meldplichten, doen de onderzoekers ook een aantal andere aanbevelingen op het terrein
van leren en verbeteren en openheid na incidenten. Tenslotte doen de onderzoekers
aangaande de veiligheid en de kwaliteit nog een aantal «losse» aanbevelingen op het
terrein van de VOG-plicht en kwaliteitsregistraties.

Reactie op de conclusies en aanbevelingen met betrekking kwaliteit

De meldplichten (aanbevelingen 4, 8 en 9)

De Wkkgz kent de verplichting voor zorgaanbieders om een calamiteit, geweld in de
zorgrelatie en ontslag van een zorgverlener wegens ernstig tekortschieten in het functioneren
onverwijld te melden bij de IGJ (artikel 11 Wkkgz). Het Uitvoeringsbesluit Wkkgz beschrijft
uitvoerig de stappen die vervolgens gezet dienen te worden om de calamiteit, het geweld
of het ontslag te onderzoeken. De onderzoekers doen de aanbeveling om de regeldichtheid
van de meldplichten in het Uitvoeringsbesluit Wkkgz te heroverwegen en eveneens de
rol van de IGJ met betrekking tot de meldplichten nader te bezien (aanbeveling 8).
Ik deel met de onderzoekers dat de mate waarin het onderzoek in elke specifieke situatie
moet worden uitgevoerd vrij gedetailleerd in het Uitvoeringsbesluit is opgenomen.
Deze regeldichtheid van het Uitvoeringsbesluit wil ik dan ook verminderen. Zowel bij
de meldplicht vanwege ontslag bij disfunctioneren, als bij de meldplicht bij calamiteiten,
kan meer flexibiliteit worden geboden, zonder in te boeten op de veiligheid of de
kwaliteit van zorg of het belang van de cliënt.

Op grond van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz dient bij elk ontslag wegens disfunctioneren
de IGJ precies dezelfde stappen te doorlopen, ook indien dit uit oogpunt van de veiligheid
van de zorg weinig toegevoegde waarde heeft. Ontslag wegens disfunctioneren kan vele
achtergronden hebben, zonder dat er altijd risico voor de veiligheid of de kwaliteit
van de zorg achter schuilgaat. Denk bijvoorbeeld aan ontslag wegens een verstoorde
arbeidsrelatie, zonder dat deze verstoring de communicatie over de zorgverlening onder
druk heeft gezet. Daarom wil ik het Uitvoeringsbesluit aanpassen in die zin dat de
IGJ de mogelijkheid krijgt op basis van triage naar risico’s voor de patiëntveiligheid
en voor de kwaliteit van de zorg de meldingen van ontslag wegens disfunctioneren te
beoordelen. De IGJ kan zich richten op die situaties waarin mogelijk risico zit voor
de patiëntveiligheid of de kwaliteit van de zorg. Op deze wijze kan de IGJ haar toezicht
op ontslagen zorgverleners flexibeler en effectiever inrichten. Als de IGJ op grond
van de triage besluit dat de situatie aldus is dat zij nader onderzoek wil doen, is
dat onderzoek op grond van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz aan een aantal regels gebonden.
Sommige regels lijken niet zonder meer logisch of nodig. Zo dient in een nader onderzoek
naar een melding van ontslag wegens disfunctioneren in geval van een BIG-geregistreerde
zorgverlener altijd een gesprek plaats te vinden; in geval van een niet-BIG-geregistreerde
zorgverlener is dit niet voorgeschreven. Het ligt meer voor de hand de doelen van
de wet tot uitgangspunt te nemen en dus de risico’s voor de veiligheid en de kwaliteit
van de zorg leidend te laten zijn in de beantwoording van de vraag of een gesprek
nodig is in een specifieke situatie, ongeacht of de zorgverlener wel of niet BIG-geregistreerd
is. Het Uitvoeringsbesluit Wkkgz wil ik hierop aanpassen.

Bij meldingen van calamiteiten wil ik, in overeenstemming met aanbeveling 8, meer
differentiatie mogelijk maken in de afhandeling van deze meldingen door de IGJ. De
IGJ krijgt de mogelijkheid om de wijze waarop zij het toezicht op calamiteitenmeldingen
inricht, af te stemmen op de fase van ontwikkeling waarin de (sub)sector of de individuele
zorgaanbieder zich bevindt en de context van het risico van de melding. Als er vertrouwen
is dat calamiteiten op een juiste manier worden gemeld en onderzocht, kan de focus
worden verlegd naar de volgende stappen van leren en de vraag of er daadwerkelijk
wordt geleerd en verbeterd. Concreet betekent dit dat zorgaanbieders waarbij zich
een calamiteit heeft voorgedaan, dit onverwijld blijven melden bij de IGJ. Ook blijft
het uitgangspunt dat de zorgaanbieder de calamiteit zelf onderzoekt en dat de zorgaanbieder
daarbij de cliënt, diens wettelijke vertegenwoordiger of diens nabestaanden informeert
over de calamiteit en over de maatregelen die hij naar aanleiding van de calamiteit
neemt of zal nemen. De zorgaanbieder wordt in alle gevallen gevraagd te rapporteren
over zijn calamiteitenonderzoek. De wijze waarop, daarin kan de IGJ differentiëren.
Opsturen door de zorgaanbieder van het integrale calamiteitenrapport en integrale
boordeling hiervan door de IGJ, is niet in alle gevallen meer nodig. Belangrijk hierbij
is dat de wijze waarop de IGJ differentieert navolgbaar is. De criteria die zij hanteert
bij differentiatie zal de IGJ daarom vastleggen in een beleidsregel. Overigens houdt
de IGJ te allen tijde de mogelijkheid om, zoals nu reeds het geval, zelf (aanvullend)
onderzoek in te stellen naar een calamiteit als zij daartoe aanleiding ziet.

De onderzoekers stellen met betrekking tot de meldplichten eveneens voor om zorgaanbieders
(half)jaarlijks te laten melden in plaats van onverwijld (aanbeveling 9). Dit acht
ik niet wenselijk. In geval van een calamiteit, geweld in de zorgrelatie en/of ontslag
wegens disfunctioneren kan sprake zijn een ernstige bedreiging voor goede zorg of
de veiligheid van cliënten. In die gevallen is het van belang dat de IGJ hiervan tijdig
op de hoogte is en zo nodig kan ingrijpen. Daarop zicht willen hebben, door onverwijld
melding bij de IGJ te verlangen, past naadloos in de doelen van de wet. Uitzondering
op deze regel is geweld tussen cliënten, waarbij er sprake is van minder ernstige
lichamelijke of geestelijke geweldsincidenten. Deze minder ernstige incidenten hoeven
door de zorgaanbieder niet onverwijld aan de IGJ te worden gemeld, maar moeten door
de zorgaanbieder worden geregistreerd en jaarlijks op een geaggregeerd niveau worden
geanalyseerd en beschikbaar worden gesteld aan de IGJ voor haar toezicht.10

VOG-plicht (aanbeveling 10)

De evaluatie beveelt aan de VOG-plicht uit te breiden tot alle sectoren die onder
de Wkkgz vallen en geeft ter overweging mee een herhaalde VOG-plicht in te voeren,
bijvoorbeeld elke vijf jaar (aanbeveling 10). Op grond van de huidige regelgeving
dienen zorgaanbieders die Wlz-zorg verlenen of die ggz-zorg met verblijf verlenen
een VOG te hebben voor zorgverleners en voor andere personen die beroepsmatig met
de cliënten in contact kunnen komen (artikel 3 Uitvoeringsbesluit Wkkgz). In het oorspronkelijke
wetsvoorstel dat tijdens de parlementaire behandeling voorlag zat een VOG-plicht voor
alle nieuwe medewerkers die bij een zorgaanbieder gingen werken. Bij amendement is
die algemene verplichting destijds vervangen door de huidige – beperktere en gerichtere
– bepalingen.11 Overweging daarbij was «dat een algemene verplichting hoge kosten en administratieve
lasten met zich meebrengt, terwijl dat niet in alle gevallen opweegt tegen het daarmee
te dienen belang van goede zorgverlening12». De beperktere bepalingen die destijds zijn opgenomen in het Uitvoeringsbesluit
verplichten een VOG alleen voor zorgverleners die zorg leveren aan de meest kwetsbare
cliënten. Deze situatie wil ik laten zoals het nu is. Er zijn geen nieuwe inzichten
die vragen om een uitbreiding van de VOG-plicht. Bovendien kunnen werkgevers altijd
een VOG verlangen, ook als dat niet wettelijk verplicht is.

Model-overeenkomst tussen hoofdaannemer en onderaannemer (aanbeveling 11)

De evaluatiecommissie stelt voor (aanbeveling 11) dat het Ministerie van VWS om een
model-overeenkomst vaststelt, die kan dienen als voorbeeld voor een overeenkomst tussen
hoofdaannemer en onderaannemer. Deze aanbeveling neem ik niet over. Het Ministerie
van VWS stelt geen modelovereenkomsten vast, het is aan branchepartijen om desgewenst
voor hun sector een model op te stellen. Ook voor andere onderdelen van de Wkkgz,
bijvoorbeeld de klachtenregeling, zijn door VWS geen modellen opgesteld, maar gebeurt
dat door branchepartijen met het oog op de bijzonderheden van hun achterban. Deze
modelovereenkomsten kunnen voorts per sector verschillen. Vanwege de mogelijkheid
om dit sectorspecifiek in te kunnen vullen (zie ook aanbeveling 3) wil ik voor deze
overeenkomst geen blauwdruk geven.

Kwaliteitsregistraties (aanbeveling 12)

De onderzoekers bevelen aan de wettelijke basis te verbreden voor het zonder toestemming
mogen gebruiken van herleidbare patiëntengegevens in het kader van het kwaliteitsbeleid
van de zorgaanbieder, in gevallen waarin dat van wezenlijk belang is (aanbeveling
12). Kwaliteitsregistraties zijn een belangrijk instrument voor het meten en verbeteren
van de kwaliteit van zorg. Kwaliteitsregistraties rapporteren aan zorgverleners en
zorgaanbieders via periodieke rapportages, online dashboards en maatwerkanalyses over
de kwaliteit van bijvoorbeeld een behandeling ten opzichte van de landelijke of regionale
norm. Deze rapportages dienen ertoe te kunnen «leren en verbeteren» en kunnen ook
gebruikt worden ten behoeve van het «samen beslissen» in de spreekkamer. Ook kunnen
de uitkomsten van kwaliteitsregistraties ertoe leiden dat onderdelen van de professionele
standaard, kwaliteitsstandaarden dan wel meetinstrumenten worden aangepast.

Op dit moment zijn de mogelijkheden voor kwaliteitsregistraties om conform wet- en
regelgeving (bijzondere) persoonsgegevens te verwerken niet toereikend om goed te
kunnen functioneren. Zorgaanbieders moeten nu toestemming vragen aan cliënten om persoonsgegevens
te verstrekken aan kwaliteitsregistraties. Dit betekent naast een hoge administratiedruk
ook dat datasets onvolledig zijn en daarom niet representatief zijn voor de daadwerkelijk
verleende zorg. Er wordt een wetsvoorstel voorbereid, dat de Wkkgz wijzigt, waarin
kwaliteitsregistraties waarvan is vastgesteld dat zij het algemeen belang dienen en
die worden opgenomen in een register voor kwaliteitsregistraties bij Zorginstituut
Nederland, een verwerkingsgrondslag krijgen om gepseudonimiseerde (bijzondere) persoonsgegevens
te verwerken. Het vragen van toestemming aan cliënten is in deze gevallen niet langer
nodig. Voor de kwaliteitsregistraties LADIS en LTR is per 1 januari 2022 reeds een
verwerkingsgrondslag opgenomen in de Wkkgz. De inwerkingsdatum voor LADIS en LTR is
1 juli 2022.

Openheid na calamiteiten en incidenten (aanbevelingen 13, 14 en 15)

De onderzoekers doen een aantal aanbevelingen op het terrein van openheid na incidenten.
Deze aanbevelingen neem ik zeer ter harte en de aanbevelingen die aan het ministerie
zijn gericht (aanbevelingen 14 en 15) volg ik dan ook op. Als er iets mis gaat in
de behandeling van een cliënt, is het van groot belang dat daar door de zorgaanbieder
openheid over wordt gegeven. Niet alleen hebben cliënten er recht op om te weten wat
er in hun behandeling is misgegaan, zij hebben ook informatie nodig om het incident
te verwerken en adequaat te kunnen reageren op de mogelijke gevolgen.13 Bovendien is openheid belangrijk om van incidenten te kunnen leren. Openheid over
incidenten is sinds de inwerkingtreding van de Wkkgz een wettelijke eis. In artikel
10, derde lid, van de Wkkgz is opgenomen dat de zorgaanbieder aan een cliënt (of zijn
vertegenwoordiger of een nabestaande van de cliënt) onverwijld mededeling doet van
incidenten die zich bij de zorgverlening hebben voorgedaan en die voor de cliënt merkbare
gevolgen hebben of kunnen hebben. Openheid en open communicatie bij incidenten is
niet gemakkelijk, het kan moeilijk zijn om te erkennen dat er iets niet goed is gegaan.

Om die openheid te bevorderen doen de onderzoekers aan zorgaanbieders de aanbeveling
om het recht van de patiënt en zijn naasten te plaatsten in een breder beleid inzake
«open disclosure» van incidenten en fouten en daarbij gebruik te maken van de aanbevelingen
van het OPEN-project (aanbeveling 13). Deze aanbeveling is gericht aan beroepsorganisaties
en patiëntenorganisaties. Het OPEN project is een project dat is gericht op het bevorderen
van open en eerlijke omgang met klachten en incidenten in de zorg.14 In het veld zijn meerdere initiatieven die in lijn zijn met de bevindingen en aanbevelingen
van het OPEN-project. Zo is in de Governancecode zorg 2022, opgesteld door een aantal
branchepartijen in de zorg, een aantal zaken over openheid na incidenten opgenomen.15 Het OPEN-project benoemt de cruciale rol die leidinggevenden vervullen in het creëren
van een veilige cultuur. De Governancecode zorg 2022 zegt hierover onder meer dat
een waarden gedreven organisatie een open en veilige cultuur kent. Ook geeft de code
aan dat bestuurders van een instelling in hun eigen gedrag laten zien dat zij aanspreekbaar
zijn en anderen durven aanspreken. Er moet open en eerlijk over fouten (kunnen) worden
gecommuniceerd, om ervan te leren.16 Ander initiatief zijn de peer supportprogramma’s die een aantal zorgaanbieders heeft
opgezet voor zorgverleners die te maken hebben gehad met een incident of calamiteit.
Ook voor de betrokken zorgverleners kan een incident of calamiteit een ingrijpende
en traumatische gebeurtenis zijn en leiden tot gevoelens van angst, schaamte en onzekerheid
over het eigen functioneren. Opvang en begeleiding door collega’s kan helpen om te
praten over wat er gebeurd is en dit te helpen verwerken. Ook scholing kan een belangrijke
rol spelen in leren open te communiceren over wat er is gebeurd, ook richting cliënt,
diens vertegenwoordiger of nabestaanden. Een open gesprek kan ervoor zorgen dat cliënten
of diens naasten beter kunnen verwerken wat er gebeurd is en kan mogelijk de kans
op een lang juridisch traject voorkomen. Ook de verwerking door de zorgverlener wordt
door een open gesprek met cliënt en naasten bevorderd. Emoties van de deelnemers aan
het gesprek maken het vaak moeilijk voor de zorgverlener om open te zijn. Scholing,
zoals gesprekstraining en coaching kunnen hierbij behulpzaam zijn. Ook hier zie ik
de nodige initiatieven. Hiermee constateer ik dat door het veld goede stappen worden
gezet, die op veel grotere schaal navolging verdienen. Ik zal in gesprekken met het
veld de opvolging van deze aanbeveling blijven volgen.

Openheid kan ook bevorderd worden door wet- en regelgeving aan te passen. De evaluatie
doet de aanbeveling om het onderzoeksrapport dat een zorgaanbieder naar aanleiding
van een calamiteit aan de IGJ zendt, desgewenst aan de cliënt te verstrekken (aanbeveling
15). Ik vind openheid over incidenten en calamiteiten belangrijk, zoals ik hiervoor
reeds heb aangegeven. Bij calamiteiten gaat het om niet beoogde of onverwachte gebeurtenissen
in de zorg met ernstige gevolgen voor de cliënt: de cliënt overlijdt of heeft ernstige
schade. Dan wil je als cliënt (of vertegenwoordiger of nabestaande van de cliënt)
weten wat er is gebeurd, hoe dat is gebeurd, en welke stappen zijn ondernomen om in
de toekomst herhaling te voorkomen. Belangrijk is dat – als zich een calamiteit heeft
voorgedaan – de cliënt (of zijn vertegenwoordiger of nabestaande van de cliënt) wordt
betrokken bij het calamiteitenonderzoek en dat hij zich gehoord voelt. Het calamiteitenrapport
dat naar aanleiding van het onderzoek wordt opgesteld, heeft als doel te onderzoeken
wat er niet goed ging, daarvan te leren en waar mogelijk verbetermaatregelen te treffen.
Wanneer zorgmedewerkers bij voorbaat weten dat een cliënt een afschrift van het rapport
kan verlangen, kan dit volledige openheid bij het calamiteitenonderzoek in de weg
staan en kan dat ertoe leiden dat de mogelijkheden om te leren niet optimaal worden
benut. Dit komt de kwaliteit van zorg uiteindelijk niet ten goede is dat is ook in
het nadeel van (toekomstige) cliënten. De aanbeveling om cliënten een afdwingbaar
recht te geven om desgewenst een afschrift van het calamiteitenrapport te ontvangen,
zal ik daarom niet overnemen. Wat vooral van belang is, is dat de zorgaanbieder met
de cliënt in gesprek treedt en blijft over het onderzoek.17 Na afloop van het calamiteitenonderzoek wil ik dat de cliënt het recht heeft, tenzij
hij aangeeft daar geen behoefte aan te hebben, op een mondelinge terugkoppeling van
de bevindingen van het calamiteitenonderzoek. Indien de cliënt daar prijs op stelt,
moet hij een schriftelijke samenvatting ontvangen van wat precies is onderzocht, wat
de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek zijn, alsmede de verbetermaatregelen die
de zorgaanbieder naar aanleiding van het onderzoek zal treffen. Ik zal dit recht in
de Wkkgz en het Uitvoeringsbesluit Wkkgz expliciteren, in aanvulling op wat reeds
geregeld is over het betrekken van de cliënt (of diens vertegenwoordiger of nabestaande)
in geval van een incident of calamiteit.18 Ik zal dit doen in overleg met de IGJ en veldpartijen.

Naast het pleidooi voor meer openheid bij incidenten en calamiteiten, brengen de onderzoekers
tegelijkertijd ook onder de aandacht dat de wettelijke regelingen over incidenten
in de praktijk ook kunnen leiden tot weerstand en gevoelens van onveiligheid bij zorgverleners
(aanbeveling 14). Zo wordt op grond van de Wkkgz nu in geval van een incident standaard
aantekening gemaakt van de namen van de betrokkenen bij een incident.19 In de evaluatie wordt in het licht van de veiligheid van zorgverleners de aanbeveling
gedaan om te onderzoeken of dit op een iets andere wijze zou kunnen worden geregeld
en wel in die zin dat de cliënt (of diens vertegenwoordiger of nabestaande) desgevraagd
kan beschikken over de namen van de betrokkenen bij een incident, zonder dat deze
namen standaard in het dossier van de cliënt worden aangetekend. Doordat cliënten
nu direct (real time) inzage hebben in het dossier, kunnen zij de situatie en de namen
van betrokkenen lezen en op basis hiervan overgaan tot ongewenst gedrag, zoals het
benaderen van de betrokken zorgverlener op dreigende wijze of het openbaar maken van
de situatie op sociale media, aldus de onderzoekers. De vraag rijst hiermee of het
echt nodig is dat alle betrokkenen bij een incident in het dossier van de cliënt staan.
Tegelijkertijd moeten cliënten weten bij wie ze terecht kunnen met vragen over het
incident of de calamiteit en moeten zij weten tegen wie zij een klacht kunnen indienen
als zij van dat recht gebruik willen maken. Daarom wil ik in – overeenstemming met
de aanbeveling – onderzoeken hoe ik kan komen tot een regeling die aan beide aspecten
meer recht doet, zowel het aspect van de veiligheid van de zorgmedewerkers als het
aspect van het belang van de cliënt.

Vergewisplicht (aanbeveling 16)

De onderzoekers adviseren om de koppeling tussen de vergewisplicht en de meldplicht
disfunctioneren te heroverwegen (aanbeveling 16). Nu kunnen zorgaanbieders die een
instelling zijn in het kader van de vergewisplicht bij de IGJ navragen of ten aanzien
van de zorgverlener sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 25, eerste lid
van de Wkkgz («een situatie die voor de veiligheid van cliënten of de zorg een ernstige
bedreiging kan betekenen»). In de evaluatie wordt gezegd dat deze koppeling om meerdere
redenen niet werkt. Uit de evaluatie blijkt dat in de periode 2016–2019 geen van de
24.847 vergewisaanvragen bij de IGJ heeft geleid tot een signaal. Tegelijkertijd vraagt
het reageren op vergewisaanvragen van de IGJ veel capaciteit. Bovenop de al geringe
signaalkans, is de meerwaarde van deze vergewissing ook gering, omdat vanwege het
onderzoek tussen de melding en registratie bij de IGJ gemiddeld een jaar tijdsverloop
zit. De ontslagen zorgverlener is dan mogelijk al weer elders aan het werk. Conclusie
is derhalve dat deze koppeling niet goed werkt en ik neem de aanbeveling van de onderzoekers
daarom over. Dat laat onverlet dat de vergewisplicht blijft bestaan en hier niet aan
getornd wordt. Zorgaanbieders blijven op grond van de Wkkgz verplicht zich te vergewissen
of de wijze waarop zorgverleners in het verleden hebben gefunctioneerd niet in de
weg staat aan het inzetten van de zorgverleners bij het verlenen van zorg. Alleen
de mogelijkheid om navraag te doen bij de IGJ vervalt.

De evaluatiecommissie noemt het Waarschuwingsregister Zorg en Welzijn als mogelijk
alternatief, indien de hiervoor genoemde koppeling los zou worden gelaten. Over het
Waarschuwingsregister Zorg en Welzijn heeft mijn voorganger uw Kamer eind vorig jaar
gemeld dat dit register wordt afgebouwd wegens onvoldoende bestuurlijk draagvlak.20 Per 1 januari 2022 bestaat het Waarschuwingsregister Zorg en Welzijn niet meer. Omdat
ik een veilige zorgrelatie onverminderd van belang vind, wordt in de plaats daarvan
toegewerkt naar een samenhangend instrumentarium van preventieve en repressieve instrumenten
met betrekking tot de veilige zorgrelatie.

Leren en verbeteren (aanbevelingen 5, 17 en 19)

De Wkkgz heeft als doel de kwaliteit van zorg te bevorderen, mede door leren van klachten,
incidenten en calamiteiten. Dit onderwerp, leren en verbeteren, is op verschillende
plekken in deze reactie al aan de orde geweest. Er wordt door de onderzoekers ook
nog een aantal specifieke aanbevelingen op dit terrein gedaan, daar ga ik in deze
paragraaf op in. Als het gaat om leren en verbeteren, zie ik in eerste instantie een
rol voor de zorgaanbieders zelf. Zij zijn aan zet. Wetgeving kan hier in zekere mate
een stimulerende rol vervullen, zeggen ook de onderzoekers, maar naast wetgeving zijn
juist andere initiatieven en ontwikkelingen vereist. Hier volgen een aantal voorbeelden.

Het programma Tijd voor Verbinding, een gezamenlijk veiligheidsprogramma van zes branchepartijen,
heeft als doel te komen tot een open en lerende cultuur. Dit programma ontvangt een
financiële bijdrage vanuit VWS. Zie hiervoor de brief aan uw Kamer over de Monitor
Zorggerelateerde Schade 2019 van 11 maart jongstleden.21 In het programma Tijd voor Verbinding is ook aandacht gevraagd voor onderzoek gericht
op Safety II, een ontwikkeling waaraan ook de onderzoekers refereren. Bij Safety II
gaat het om leren van de dagelijkse praktijk en van de dingen die goed gaan. Een ander
voorbeeld is de implementatie van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg, waarvan het
motto luidt: «Samen leren en ontwikkelen».22 Vanwege alle reeds lopende initiatieven en ontwikkelingen op het terrein van leren
en verbeteren (zie ook de reactie op de aanbevelingen over de meldplichten en de aanbevelingen
over openheid bij incidenten), neem ik aanbeveling 17, die gaat over het entameren
van onderzoek naar de mogelijkheden voor een geïntegreerde aanpak van incidenten,
klachten en claims te bevorderen met als doel om de mogelijkheden voor leren te verbeteren,
niet over.

Specifiek voor de aanbeveling over het leren van tuchtklachten (aanbeveling 5), wil
ik verwijzen naar de brief aan uw Kamer betreffende de bevindingen van de verkenning
toekomstbestendigheid Wet BIG van 29 april jongstleden, met name het gedeelte over
het onderzoek lerende werking tuchtrecht.23 Het verbeteren van de mogelijkheden om te leren van de bevindingen van klachtenfunctionarissen
(aanbeveling 19) is in eerste instantie aan de zorgaanbieders en de beroepsorganisaties.
De evaluatie noemt specifiek de rol van de Vereniging van Klachtenfunctionarissen
in de Gezondheidszorg (VKIG). Voor de geregistreerde leden van de VKIG is het verplicht
om deel te nemen aan intervisietrajecten om zo van elkaars ervaringen te leren. De
VKIG organiseert ook opleidingen en cursussen voor haar leden om de kwaliteit van
de klachtenfunctionarissen te waarborgen en de deskundigheid te bevorderen. Eén van
de cursussen die door de VKIG wordt georganiseerd behelst de wijze waarop klachtenfunctionarissen
kunnen rapporteren over de klachten die zij ontvangen. Dit is van belang omdat vooral
in de grotere instellingen klachtenfunctionarissen doorgaans periodiek rapporteren
aan het bestuur, management en aan anderen binnen de organisatie die zich met kwaliteit
van zorg bezighouden over de klachten die zij ontvangen, de eventuele trend(s) die
ze daarin waarnemen en de lessen/aanbevelingen die daar mogelijk uit getrokken kunnen
worden. Het is vervolgens vooral aan het bestuur om – waar opportuun – met de bevindingen
uit de rapportages aan de slag te gaan, op dezelfde wijze waarop dat ook gebeurt met
de bevindingen uit bijvoorbeeld calamiteitenrapporten. Daarmee moet dit punt («het
leren van klachten») niet geïsoleerd worden gezien, maar worden bezien vanuit het
perspectief van de lerende organisatie. Op dat terrein gebeurt veel, zoals ook blijkt
uit andere onderdelen van deze reactie.

Klachten en geschillen

Conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers over het klacht- en geschilrecht

Uitgangspunt van de Wkkgz is het creëren van een laagdrempelige klachten- en geschilregeling,
waar klachten in een vroeg stadium worden opgelost, bij voorkeur in een goede dialoog
tussen zorgaanbieder en cliënt, en dat escalatie en verdere juridisering zoveel mogelijk
wordt voorkomen. Volgens de onderzoekers wordt dit uitgangspunt door alle partijen
met wie zij een gesprek hebben gevoerd in het kader van deze evaluatie gedeeld. Ook
blijkt de overgrote meerderheid van de mensen waarbij de klacht werd behandeld door
een klachtenfunctionaris, positief over het proces bij de klachtenfunctionaris. Kritischer
zijn de onderzoekers over de geschilleninstanties. Dan gaat het onder meer om de ervaren
formele aanpak door de geschilleninstanties, de gepercipieerde onafhankelijkheid en
het feit dat er tussen de geschilleninstanties aanzienlijke verschillen bestaan.

Reactie op de conclusies en aanbevelingen over het klacht- en geschilrecht

Klachtbehandeling (aanbevelingen 17 t/m 22)

De belangrijkste aanbevelingen op het terrein van het klachtrecht gaan over de termijnen
voor klachtafhandeling. Uit de evaluatie komt naar voren dat een aantal respondenten
(ziekenhuizen en tandartsen) hebben aangegeven dat de termijn voor klachtafhandeling
problemen oplevert. De evaluatie doet hiervoor een aantal voorstellen (aanbevelingen
20 en 21). De termijn die voor deze klachtbehandeling staat is zes weken, met de mogelijkheid
om vier weken te verlengen (artikel 17 Wkkgz). De evaluatiecommissie doet het voorstel
om de activiteiten van de klachtenfunctionaris niet onder de termijn van zes weken
te laten vallen. Er zou volgens de onderzoekers bij de klachten- en geschilregeling
onderscheid moeten worden gemaakt tussen twee onderdelen: advies en bijstand voor
de cliënt door een klachtenfunctionaris en de mogelijkheid voor de cliënt om over
zijn klacht of verzoek om schadevergoeding een oordeel van de zorgaanbieder te verlangen.
Ook wordt in de evaluatie het voorstel gedaan om aan de Wkkgz een bepaling toe te
voegen dat met instemming van de klager van de termijnen kan worden afgeweken.

De oplossing om de klachtenprocedure in de Wkkgz zodanig aan te passen dat de activiteiten
van de klachtenfunctionaris niet onder de termijn van zes weken vallen en de toepassing
van de termijn beperkt is tot de situatie waarin de cliënt op zijn klacht een oordeel
van de zorgaanbieder verlangt, acht ik onwenselijk. Kern van de klachtenregeling in
de Wkkgz is dat de klager een snelle, eenvoudige en informele mogelijkheid wordt geboden
om zijn recht te halen. Dat versterkt de positie van de cliënt. Onnodige formalisering,
waarin de klager allerlei procedurele eisen en barrières ontmoet, moet zoveel mogelijk
worden voorkomen. Wat ook moet worden voorkomen is dat een klachtenprocedure voor
de klager te lang duurt. Het is de bedoeling van de Wkkgz dat klachten in een zo vroeg
mogelijk stadium worden opgelost. Bij de wetsgeschiedenis is aan de orde geweest dat
na zes (of tien) weken in overleg met de cliënt ook een voorlopig oordeel op de klacht
kan volgen, bijvoorbeeld dat herhaling ongewenst is en nader onderzoek nodig is.24 Anders gezegd: er hoeft niet altijd binnen zes of tien weken een definitief oordeel
te zijn dat de klacht gegrond of ongegrond is. Een andere reden om de procedure voor
klachtbehandeling op dit punt niet wijzigen is dat de wettelijke termijn niet voor
alle zorgaanbieders een probleem is. Zo blijkt uit de evaluatie niet dat deze termijn
voor huisartsen, instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking of zorgaanbieders
van andere zorg een probleem is. Dat laat onverlet dat het voorstelbaar is, zeker
als de klacht gaat over complexe medische handelingen met een schadecomponent, dat
meer tijd nodig is. Daarom wil ik in de Wkkgz een bepaling opnemen die verlenging
van de termijn mogelijk maakt onder de voorwaarde dat aan de klager wordt toegelicht
waarom de termijn wordt verlengd en de klager met de verlenging van de termijn instemt
en met de door de zorgaanbieder voorgestelde (realistische) termijn waarop de klacht
wel afgehandeld moet zijn.

In de evaluatie wordt ook de aanbeveling gedaan om de kring van klachtgerechtigden
tussen de Wkkgz en de Wet BIG gelijk te trekken (aanbeveling 22). Bij de Wkkgz zijn
degenen die een klacht in kunnen dienen: de cliënt, een nabestaande van de overleden
cliënt dan wel een vertegenwoordiger van de cliënt. Bij de Wet BIG is de groep van
degenen die een klacht kunnen indienen ruimer: de rechtstreeks belanghebbende (meestal
de cliënt, een naaste of een vertegenwoordiger van de cliënt, maar dat kan onder omstandigheden
ook een collega zijn, een patiënten- of beroepsorganisatie of een andere rechtstreeks
belanghebbende), mensen die een werkrelatie hebben met diegene over wie wordt geklaagd
en de IGJ. De aanbeveling om de kring van klachtgerechtigden gelijk te trekken neem
ik niet over, omdat het doel van het medisch tuchtrecht op grond van de Wet BIG een
andere is dan het doel van de klachten- en geschillenregeling in de Wkkgz. Doel van
het medisch tuchtrecht is het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening,
het doel van het klachtrecht in de Wkkgz is het komen tot een oplossing voor de klacht
tussen zorgaanbieder en cliënt. Daarom kan bij de Wet BIG bijvoorbeeld ook de IGJ
een klacht indienen. Dat er verschillen zijn is met andere woorden met reden.

Geschilleninstanties (aanbevelingen 23 t/m 27)

De evaluatiecommissie plaatst enkele kritische kanttekeningen bij het functioneren
van de geschilleninstanties, onder meer op het terrein van de gepercipieerde onafhankelijkheid
en haar formalistische opstelling. Daarnaast constateert de evaluatiecommissie dat
er grote verschillen zijn in de financiering van de geschilleninstanties, dat de uitspraken
van de verschillende geschilleninstanties niet op één vaste plek openbaar worden gemaakt
en dat het landschap van geschilleninstanties zo wordt ingericht dat elke instantie
voldoende kennis en ervaring kan opbouwen.

De aanbevelingen van de evaluatiecommissie op het terrein van de geschilleninstanties
geven mij aanleiding tot zorg en doen de vraag rijzen of het stelsel hier werkt zoals
beoogd. Om die vraag echt goed te kunnen beantwoorden, is nader onderzoek nodig. Ik
zal daarom in overeenstemming met de aanbeveling van de evaluatiecommissie een verdiepend
onderzoek laten doen naar de geschilleninstanties (aanbeveling 23). Dat onderzoek
zal niet alleen gaan over het functioneren van de geschilleninstanties, maar ook over
de wijze van financiering (aanbeveling 24) en het landschap van geschilleninstanties
en het stimuleren van de kwaliteit (aanbeveling 25). Naast een verdiepingsslag op
de door de evaluatie gesignaleerde knelpunten, zal het onderzoek ook voorstellen moeten
doen voor oplossingen van die knelpunten. Ik wil niet op de uitkomsten van dat onderzoek
vooruitlopen door nu naar aanleiding van de evaluatie reeds een aantal zaken in de
wet te wijzigen. Dat is ook niet wat de onderzoekers op dit punt aanbevelen.

De onderzoekers doen ook de aanbeveling om de uitspraken van de geschilleninstanties
op één vaste plaats openbaar te maken (aanbeveling 25). Dat is nu nog niet het geval.
Ik zal hierover met de geschilleninstanties verder in gesprek gaan en stappen ondernemen
met als doel dit op 1 januari 2024 te realiseren.

Tenslotte doet de evaluatie nog de aanbeveling dat in de wet gespecificeerd moet worden
dat cliënten en hun naasten tijdig informatie ontvangen over de aard en consequenties
van de geschillenprocedure (aanbeveling 27). Ik neem deze aanbeveling over, in gesprekken
met het veld hoor ik ook dat voor cliënten niet altijd duidelijk is wat zij van de
geschilleninstanties kunnen verwachten en hoe de procedure eruit ziet.

3.4. Toezicht

De IGJ houdt – zoals hierboven al gezegd – toezicht op de Wkkgz. Het toezicht komt
dan ook uitvoerig in de evaluatie aan de orde, dwars door alle onderwerpen heen, met
name bij de reikwijdte (zoals bij de organisatorische constructies, samenwerken, onderaanneming),
en bij de kwaliteit (zoals bij de meldplichten). Het toezicht is dan ook in bovenstaande
paragrafen al uitgebreid in de reactie op de aanbevelingen betrokken. Naast aanbevelingen
bij deze onderwerpen trekken de onderzoekers ook nog een aantal algemene conclusies
over het toezicht en doen zijn nog een aantal specifieke aanbevelingen over het toezicht.
Hierover gaat deze paragraaf.

Conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers over toezicht

De onderzoekers concluderen dat de Wkkgz voor zowel de IGJ als het veld op het punt
van toezicht niet tot grote vragen of knelpunten leidt. De combinatie van toezichtstijlen
– te weten stimulerend en meedenkend waar het kan, hard en formeel waar het moet –
betekent dat de wet flexibiliteit moet bieden om maatwerk te leveren, afhankelijk
van wat in de bestaande situatie nodig is. De IGJ ziet daarvoor in algemene zin in
de huidige wet voldoende mogelijkheden, aldus de onderzoekers. Ook concluderen de
onderzoekers dat de IGJ goed uit de voeten kan met de instrumenten die de Wkkgz biedt.
De onderzoekers geven tevens aan dat de Wkkgz niet los gezien kan worden van andere
wetgeving op het terrein van de kwaliteit van de zorg, zoals de wet BIG.

Reactie op conclusies en aanbevelingen over het toezicht

Toezicht op lastige constructies (aanbeveling 28)

De onderzoekers stellen voor om een toezichtkader te ontwikkelen dat zich specifiek
richt op «lastige» constructies in de zorg (aanbeveling 28). Deze aanbeveling heeft
een nauwe relatie met aanbeveling 7, die meer in zijn algemeenheid ingaat op de gevolgen
van organisatorische ontwikkelingen voor de toepassing van de Wkkgz. Ik wil bij het
nader in kaart brengen van organisatorische ontwikkelingen in de zorg en de gevolgen
daarvan voor de toepassing van de Wkkgz, ook de gevolgen voor het toezicht meenemen,
meer specifiek de vraag wie in welke situatie aanspreekbaar is voor de kwaliteit van
zorg. Met het opstellen van de handreiking conform aanbeveling 7, kom ik dus tevens
tegemoet aan deze aanbeveling. Overigens heeft voor netwerkzorg – één van de organisatorische
ontwikkelingen – de IGJ reeds handreikingen en factsheets ontwikkeld, die aangeven
op welke wijze zij toezicht houdt op deze vormen van samenwerking in de zorg en aan
welke normen en criteria de IGJ toetst.25 Kern is dat een netwerk vraagt om nauwe afstemming en goede afspraken over de verdeling
van verantwoordelijkheden tussen de zorgaanbieders in dat netwerk.

Veilige zorg (aanbeveling 29)

De door de onderzoekers voorgestelde wijziging van de wet om het begrip «veilige zorg»
nader te omschrijven, acht ik niet nodig (aanbeveling 29). Veilige zorg is onderdeel
van goede zorg. De Wkkgz regelt dat onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede
kwaliteit en van goed niveau. Dit betekent onder meer – zo regelt de Wkkgz – dat deze
zorg veilig moet zijn. Uitgangspunt van de Wkkgz is dat zorgaanbieders verantwoordelijk
zijn voor het verlenen van goede zorg, waarvan veilige zorg dus een onderdeel is.
De Wkkgz biedt zorgaanbieders grote vrijheid en ruimte om dit zelf in te vullen. Daarbij
past niet dat de wetgever nader gaat omschreven wat «veilige zorg» is, dat is in de
Wkkgz ook voor de andere onderdelen van goede zorg niet gedaan. Bovendien heeft de
IGJ mij aangegeven dat het begrip «veilige zorg» in de praktijk van het toezicht niet
tot vragen of knelpunten leidt. Ik zie dan te weinig grond voor een wetswijziging
of voor nadere duiding van dit begrip.

Verspreiden van de lessons learned (aanbeveling 30)

De onderzoekers doen de aanbeveling om de «leassons learned»» te verspreiden, opdat
zorgaanbieders niet alleen leren van hun eigen organisatie en processen, maar ook
van de kennis en ervaring van andere zorgaanbieders. Dit vind ik een zeer waardevolle
aanbeveling en in de praktijk gebeurt dit reeds. De IGJ publiceert met enige regelmaat
rapportages (al dan niet gezamenlijk met andere toezichthouders) met daarin aanbevelingen,
kritische succesfactoren en goede voorbeelden. Zo heeft de IGJ recent op basis van
haar bevindingen in het toezicht en best practices die zij hierbij is tegengekomen
een toezichtvisie «Toezicht op een veilige zorgrelatie» gepubliceerd, waarin ze uiteen
zet wat zorgaanbieders kunnen doen om een veilige zorgrelatie te stimuleren. De IGJ
gaat graag in gesprek met veldpartijen om te bezien hoe ze er voor kan zorgen dat
dit soort zaken (nog) beter onder de aandacht van zorgaanbieders wordt gebracht. Dat
geldt ook voor het stimuleren van disseminatie van lessons learned tussen zorgaanbieders onderling. Ook congressen en symposia van branche- en beroepsverenigingen
dragen bij aan de verspreiding kennis. Voorts worden ook via het programma Tijd voor
Verbinding (zie ook onder het kopje «leren en verbeteren») goede voorbeelden verspreid.

Relatie Wet BIG en Wkkgz (aanbeveling 31)

De onderzoekers bevelen aan om in de Wet BIG en in de Wkkgz hetzelfde criterium te
hanteren als het gaat om regulering van de positie van de cliënt (aanbeveling 31).
De Wet BIG heeft het over «benadeling voor de gezondheid», de Wkkgz over «aanmerkelijke
kans op schade voor de gezondheid». Ik neem deze aanbeveling over en pas de Wkkgz
aan, aangezien ik voorstander ben om waar dat kan in wetten zoveel mogelijk dezelfde
begrippen te hanteren.

Wetsevaluatie (aanbeveling 32)

De onderzoekers bevelen aan de toezichthouder bij wetsevaluatie een verslag van bevindingen
op te laten stellen omtrent de naleving van de wet. De huidige wet kent alleen de
verplichting binnen vijf jaar de wet te laten evalueren (artikel 32). Deze verplichting
is eenmalig. Gezien de breedte van deze zorgwet sta ik positief tegenover het permanent
maken van de evaluatieverplichting, in die zin dat ik voor wil stellen de Wkkgz elke
acht jaar te laten evalueren. Evaluatie kan dan, net als bij de huidige eenmalige
evaluatiebepaling het geval is, ingaan op de doeltreffendheid en de effecten van de
wet in de praktijk en indien nodig gericht worden op specifieke onderwerpen, waaronder
het toezicht. Een specifieke verslagleggingsverplichting voor de IGJ, naast de vele
bronnen van informatie waarin de IGJ nu reeds voorziet, zoals het jaarbeeld toezicht
van de IGJ, acht ik niet nodig, nu het voorstel is een permanente evaluatieverplichting
in te voeren.

Tot slot

Ik ben de onderzoekers zeer erkentelijk voor het onderzoek dat zij hebben verricht.
Ook alle veldpartijen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van dit onderzoeksrapport,
wil ik hartelijk bedanken voor hun inbreng. Het onderzoek heeft geleid tot belangrijke
inzichten over de werking van de Wkkgz in de praktijk en de mate waarin de doelstellingen
van de Wkkgz worden gerealiseerd. Het onderzoeksrapport laat zien dat in zijn algemeenheid
de Wkkgz bijdraagt aan het bevorderen van de met deze wet beoogde doelstellingen.
Tegelijkertijd is de evaluatie aanleiding om een aantal zaken verder uit te werken
of nader onderzoek te (laten) doen. Ik ga daar de komende periode graag met veldpartijen
en de IGJ verder mee aan de slag, en zal uw Kamer over de verdere uitwerking nader
informeren.

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport, C. Helder