Brief regering : Monitor medisch-specialistische zorg 2022

Nr. 336
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 17 juni 2022

Hierbij informeer ik u over de monitor medisch specialistische zorg (mzs) 2022 van
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De monitor en bijlage treft u bij deze brief
aan.

Naar aanleiding van de aanbevelingen van de NZa is de boodschap van deze brief de
volgende:

– De afgelopen jaren is de aandacht uitgegaan naar de COVID-19 pandemie. De collectieve
regelingen die in die tijd zijn afgesloten in de medisch specialistische zorg hebben
grote waarde gehad. Maar het is nu tijd om de focus te verleggen.

– De waarde van het binnenkort aflopende hoofdlijnenakkoord msz wordt door partijen
verschillend beoordeeld. 43% van de ziekenhuizen vindt dat het hoofdlijnenakkoord
(HLA) een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan het realiseren van landelijke doelstellingen
t.o.v. 36% die vindt dat dit niet het geval is. Van de klinieken vindt maar 6% dat
het HLA een bijdrage heeft geleverd t.o.v. 64% die vindt dat het niet zo is.

– Alle zorgverzekeraars vinden dat het HLA een belangrijke bijdrage heeft geleverd.
In het aan u toegestuurde het SiRM rapport over de evaluatie van de hoofdlijnenakkoorden
(Tweede Kamer 31 765 nr. 613) was opgenomen dat partijen adviseren om HLA’s in gewijzigde vorm in te zetten om
ze hiermee effectiever te maken. De ervaringen van de afgelopen jaren zullen worden
meegenomen in het nog af te sluiten Integrale Zorgakkoord (IZA). De komende jaren
moet, ook in de contractering, worden ingezet op het maken van concrete inhoudelijke
afspraken over passende zorg.

– Ik ben mij bewust van de uitgavenontwikkelingen op het terrein van de (intramurale)
geneesmiddelen. Het is niet wenselijk dat de uitgaven aan dure geneesmiddelen zoveel
druk leggen op de rest van de msz. Ik blijf mij daarom inzetten om met behulp van
onder andere financiële arrangementen en gepast gebruik afspraken om de groei van
de uitgaven aan dure geneesmiddelen te beheersen.

Inhoud monitor

Kernboodschap

De kernboodschap van de NZa is dat in de periode van het Hoofdlijnenakkoord msz (2018–2022)
in de contractering tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars een dominante focus
is geweest op het maken van prijs- en volumeafspraken. De NZa vindt dit niet voldoende.

De uitgaven aan medisch-specialistische zorg stijgen hard, mede door stijgende uitgaven
aan dure geneesmiddelen. Het is daarom belangrijk dat alle betrokken partijen zich
inzetten voor passende zorg en hierover inhoudelijke afspraken met elkaar maken in
de contractering.

Ook constateerde de NZa dat in de periode 2018 – 2020 het aantal (meerjarige) afspraken
over het realiseren van passende zorg is gegroeid, maar het tempo waarmee dit gebeurde
lag laag. Vanaf 2020 heeft de COVID-19 pandemie een onmiskenbaar grote invloed op
de zorg. In 2021 en 2022 lag de nadruk van de afspraken op het waarborgen van de (financiële)
continuïteit van zorgaanbieders. Als gevolg hiervan was er minder aandacht voor de
afspraken over passende zorg. De NZa heeft hier begrip voor. Tegelijkertijd vindt
de NZa het belangrijk om nu, in een nieuwe fase, weer meer in te zetten op de transitie
naar (meer) passende zorg.

Ook geeft de NZa aan dat binnen de beweging naar passende zorg het stimuleren van
gepast gebruik een belangrijk onderdeel is. Gepast gebruik houdt kortgezegd in: zet
alleen zorg in die werkt én tegen een aanvaardbare prijs. Dit geldt ook voor geneesmiddelen.

De NZa constateert dat geneesmiddelen voor hoge prijzen in het verzekerde pakket worden
opgenomen en volumevrij worden betaald. Ondanks dat de werkzaamheid van de nieuwe
geneesmiddelen steeds vaker onzeker is en het effect achteraf kleiner lijkt te zijn
dan voorgespiegeld. Dit leidt tot verdringing van andere, potentieel meer kosteneffectieve,
zorg. Om dit te stoppen moeten keuzes worden gemaakt, waarbij actief wordt toegewerkt
naar een situatie waarin de collectieve middelen aan goed werkende zorg worden besteed
tegen redelijke prijzen. Om de betaalbaarheid van de zorg te garanderen, is het noodzakelijk
dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars met elkaar afspraken maken over het realiseren
van passende zorg. Hierbij moet integraal gekeken worden naar dure geneesmiddelen
binnen het geheel van de msz. Dit vraagt niet alleen een andere kijk op de inhoud
van afspraken, maar ook op de onderlinge relatie en de wijze waarop afspraken tot
stand komen.

Kernbevindingen

1. De totale uitgaven aan msz (inclusief verrekeningen en exclusief COVID-19 regelingen)
zijn in 2020 4,7% lager dan in 2019. Dit is het gevolg van een daling van het aantal
behandelde patiënten door vraaguitval, het verdampen van zorgvraag of het uitstellen
van zorg. Echter, inclusief de COVID-19 regelingen (meerkosten- en continuïteitsbijdragen
COVID-19) is er sprake van een groei van totale msz uitgaven van 4,9%.

2. De uitgaven aan add-on geneesmiddelen zijn in 2020 gemiddeld 7,7% hoger dan in 2019.
Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door het gebruik van nieuwe geneesmiddelen.
In combinatie met een beperkte groeiruimte in het HLA en de separate en volume vrije
contractering van geneesmiddelen, verdringen geneesmiddelen andere medisch-specialistische
zorg. Dit betekent dat patiënten medisch specialistische zorg onthouden wordt.

3. De COVID-19 pandemie heeft ook in 2022 een sterke stempel gedrukt op de contractering
van msz. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie
van Universitair Medische Centra (NFU) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben de
financiële continuïteit van de zorgaanbieders gewaarborgd door een collectieve COVID-19
regeling met elkaar af te spreken.

4. De brancheverenigingen lijken, ten opzichte van voorgaande jaren, een grotere invloed
te hebben gehad op het verloop en de inhoud van contractonderhandelingen door de totstandkoming
van de collectieve COVID-19 regeling. Dit wordt niet door alle partijen als positief
ervaren vanwege de vertraging van en inmenging in het contracteerproces, minder ruimte
voor het maken van maatwerkafspraken en de complexiteit van de regeling. Alle partijen
geven aan dat de collectieve afspraken wel nuttig zijn geweest, maar dat een snelle
terugkeer naar de reguliere contractering gewenst is.

5. Onderhandelingen waren sterk gericht op het beperken van het eigen financieel risico
(extra aandacht voor prijsindexering; als gevolg van inflatie, overheidsbijdrage in
de arbeidskostenontwikkeling (OVA), ziekteverzuim) en niet of beperkt gericht op het
realiseren van gemeenschappelijke doelstellingen. Hierdoor zijn in een aantal gevallen
de onderhandelingen tussen partijen verhard en is de beweging naar passende zorg vertraagd.

6. In 2022 zijn vrijwel geen nieuwe meerjarencontracten gesloten, partijen beschouwen
2022 niet als een goed basisjaar voor een meerjarencontract. Er zijn relatief veel
éénjarige omzetplafonds afgesproken.

7. Meerdere zorgverzekeraars gaven aan dat de ziekenhuizen afgelopen jaar een sterke
onderhandelingspositie hadden. Ook wezen de zorgverzekeraars erop dat ze in sommige
gevallen werden geconfronteerd met negatieve berichtgeving over het contracteerproces.
Alle geïnterviewde zorgverzekeraars geven het signaal af dat de marktmacht van een
aantal zelfstandige klinieken en universitair medisch centra (umc’s) toeneemt. Tegelijkertijd
geven ook enkele zelfstandige klinieken aan dat ze ontevreden zijn over de afwachtende
houding van zorgverzekeraars bij uitgestelde zorg.

8. Financiële afspraken over juiste zorg op de juiste plek zijn extra complex, omdat
dit ook vraagt om een doorvertaling in het bedrijfs- en verdienmodel van ziekenhuizen.
Afspraken gaan met name over de inzet van innovatieve zorgvormen en digitalisering
van zorg. Regiobeelden spelen vrijwel geen rol in de contractering. Dit geldt ook
voor de uitkomsten van zorg. Een aandachtspunt vormt ook de beperkte mate van congruent
gedrag onder een aantal zorgverzekeraars.

9. Dit jaar zijn er minder transformatiegelden ingezet dan in 2020. Op kleine schaal
nemen ziekenhuizen, samen met zorgverzekeraars, het initiatief om de zorg anders te
organiseren. Het blijft lastig om hierover goede financiële afspraken te maken, mede
omdat de impact op de kosten niet op de korte termijn zichtbaar is.

Reactie

De NZa heeft een vijftal aanbevelingen gedaan. Mijn reactie op het rapport en deze
aanbevelingen is als volgt:

1: Zet collectieve regeling zorgvuldig en proportioneel in

De afgelopen jaren is de aandacht vanzelfsprekend uitgegaan naar omgaan met de COVID-19
pandemie. Er zijn door zorgverzekeraars bijzondere afspraken gemaakt met zorgaanbieders
van medisch specialistische zorg, om zo de continuïteit van de zorg te borgen. Nu
we in andere tijden zijn beland, is het van belang te kijken hoe we hier in de toekomst
mee omgaan. Ik vind, net als andere partijen, dat COVID onderdeel moet worden van
de reguliere onderhandelingen en contractering. Eventuele collectieve afspraken komen
pas in beeld wanneer er echt sprake is van een nieuwe pandemische crisissituatie.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen hierover het gesprek aangaan met elkaar.
Ik verwijs u verder naar mijn brief van 13 juni 2022 (Kamerstuk 25 295, nr. 1883).

2. Handel congruent als zorgverzekeraars

Zoals de NZa aangeeft, dient passende zorg centraal te staan in het inkoopbeleid van
alle zorgverzekeraars. Ik ben voornemens om hierover in het kader van het IZA verdere
afspraken met partijen over te maken. Elementen als (meerjaren)afspraken, de vertaling
van regiobeelden in concrete afspraken in de contractering en congruent handelen bij
onder meer het toekennen van transformatiegelden, kunnen onderdeel worden van afspraken
in het IZA. Maar de exacte vormgeving van dergelijke afspraken kan ik nu nog niet
aangeven.

3. Zet (nog meer) in op passende zorg en meerjarencontracten

Ik ben het eens met de NZa dat de tijd rijp is om meer afspraken te maken over passende
zorg. Wat mij betreft kunnen niet alleen ziekenhuizen, maar ook zorgverzekeraars,
het initiatief pakken bij het doorzetten van positieve trends, zoals de inzet van
digitale zorg en het innoveren van zorg. Ook hier ben ik voornemens in het kader van
het IZA afspraken te maken. Passende zorg zal wat mij betreft het leidend principe
zijn van het IZA.

Nu de contractering na corona weer normaliseert zetten zorgverzekeraars en zorgaanbieders
hopelijk weer stevig in op het sluiten van meerjarencontracten om daarmee bij te kunnen
dragen aan passende zorg. Hoewel het sluiten van meerjarencontracten geen doel op
zich is, kunnen ze een goede bijdrage leveren om (lange termijn) investeringen in
passende zorg mogelijk maken en getuigen ze ook van vertrouwen tussen zorgaanbieders
en zorgverzekeraars. In het kader van het IZA wil ik samen met partijen verder verkennen
welke belemmeringen zij nog ervaren in het sluiten van meerjarencontracten en hierover
afspraken richting de toekomst te maken.

4. Stel geen apart kader voor geneesmiddelen in, maar behandel geneesmiddelen binnen
de contractering hetzelfde als de overige msz.

Ik constateer, net als de NZa, dat de druk op het msz-kader voor een groot deel veroorzaakt
wordt door de stijging van de geneesmiddelenuitgaven. De oproep tot het instellen
van een apart geneesmiddelenkader hoor ik ook. Ik ben het echter ook eens met de NZa
dat een apart geneesmiddelenkader niet zal leiden tot meer grip op de geneesmiddelenuitgaven.
Ik ben dan ook niet voornemens een apart (intramuraal) geneesmiddelenkader in te stellen.

Het is aan zorgverzekeraars om te bepalen hoe zij afspraken maken met zorgaanbieders
over de geneesmiddelen binnen het totaal van de msz-afspraken. Of verzekeraars volumevrije
afspraken maken, is aan hen. Ik ben niet voornemens in te grijpen in het type afspraken
dat gemaakt wordt. Wel vind ik het belangrijk dat verzekeraars en voorschrijvers ervoor
zorgen dat de tijdlijnen en criteria die zij in de open instroom hanteren duidelijk
en zo transparant mogelijk zijn.

5. Bepaal vanuit de politiek de juiste balans tussen toegankelijkheid en betaalbaarheid
van geneesmiddelen in relatie tot andere msz en stel partijen in staat om deze balans
te bewaren

De algemene oproep van de NZa om werk te maken van alle aanbevelingen die er al zijn
gedaan, doelen te stellen aan de uitgavenontwikkeling, balans te creëren tussen de
toegankelijkheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen en daarmee de zorg als geheel,
neem ik ter harte. Ik hecht grote waarde aan goede en toegankelijke zorg. Tegelijkertijd
kiezen wij nadrukkelijk ervoor om de zorguitgaven te beheersen door maatregelen te
nemen. Ik ben op vele terreinen al met partijen aan de slag om de zorg beter, betaalbaarder
en toegankelijker te maken. Afspraken in het IZA zullen hier ook aan bij moeten dragen.
Ik verwijs u daarnaast naar mijn reactie op het WRR-rapport, waar ik in mijn reactie
(brief dd 3 juni 2022, Kamerstuk 35 925 XVI, nr. 192) de maatregelen op hoofdlijnen heb beschreven.

Specifiek ten aanzien van de toegankelijkheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen
ben ik voornemens om de criteria voor het plaatsen van geneesmiddelen in de sluis
te verlagen, waardoor ik verwacht dat over meer dure geneesmiddelen een beoordeling
door het Zorginstituut en een daaropvolgende onderhandeling plaatsvindt. Voor de geneesmiddelen
die niet in de sluis komen (open instroom) is het aan verzekeraars en voorschrijvers
om te bezien of deze tot het basispakket moeten behoren. Daarnaast ben ik samen met
de NZa, het Zorginstituut en de Autoriteit Consument en Markt (ACM) een werkagenda
aan het opstellen rondom het thema dure geneesmiddelen.

Concluderend

De inhoud monitor en de aanbevelingen die de NZa doet, leveren een waardevolle bijdrage
aan de verdere beleidsvorming voor de msz en de zorg in den brede. De focus op een
meer integrale aanpak en op passende zorg binnen de msz, maar ook breder, onderschrijf
ik. Ik neem de ervaringen van de afgelopen jaren mee in het opstellen van een Integraal
Zorgakkoord.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers