Brief regering : Schriftelijke antwoorden op vragen gesteld tijdens de eerste termijn van de plenaire behandeling van het voorstel tot Wijziging van de Wet op het bevolkingsonderzoek in verband met actuele ontwikkelingen op het terrein van preventief gezondheidsonderzoek op 9 september 2021

Nr. 21 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 december 2021

Op 9 september jl. heeft uw Kamer tijdens de plenaire mondelinge behandeling, de wijziging
van de Wet op het bevolkingsonderzoek in verband met actuele ontwikkelingen op het
terrein van preventief gezondheidsonderzoek (Kamerstuk 35 384, nr. 1 e.v.) besproken (Handelingen II 2020/21, nr. 104, item 4). Ik dank uw Kamer voor de uitvoerige behandeling in de eerste termijn, de gestelde
vragen en ingediende amendementen. De Kamer heeft mij na afloop van de eerste termijn
verzocht schriftelijk te reageren op de vragen uit de eerste termijn.

Na mijn inleiding ga ik thematisch in op de gestelde vragen. Hierbij komen ook de
amendementen aan de orde. Het gaat om de volgende thema’s:

1. het doel van de wetswijziging;

2. de indeling in categorieën;

3. het omgaan met nevenbevindingen;

4. handhaving van de nieuwe wet;

5. eisen aan de informatievoorziening;

6. relatie met de reguliere zorg en kosten;

7. screening op kanker;

8. overige vragen.

Mensen hechten aan een goede gezondheid en willen daar graag zoveel mogelijk grip
op hebben. Om meer inzicht in de eigen gezondheid te krijgen, kunnen mensen gebruik
maken van preventief gezondheidsonderzoek. Het kabinet stimuleert een gezonde leefstijl
voor iedereen. In de eerste plaats voor het welzijn van mensen zelf, omdat het helpt
ziektelast te voorkomen. Voor sommige mensen is het gebruik van preventief gezondheidsonderzoek
een logisch onderdeel daarvan. Het is belangrijk dat dit verantwoord gebeurt en dat
de wetgever hiervoor de kaders vaststelt.

1. Waarom moet de Wet op het bevolkingsonderzoek worden gewijzigd?

De huidige Wet op het bevolkingsonderzoek (verder: Wbo) stamt uit 1992. De wet was
oorspronkelijk bedoeld voor het reguleren van de bevolkingsonderzoeken die het Rijk
aanbiedt, zoals het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Sindsdien zijn de mogelijkheden
op het gebied van diagnostiek en behandeling van ziekten en aandoeningen aanzienlijk
uitgebreid. Er is inmiddels ook een groot aanbod aan preventief gezondheidsonderzoek
waar mensen individueel voor kunnen kiezen. Het betreft allerlei gezondheidsonderzoeken
van een simpele fitheidstest tot een uitgebreide total body scan. De variatie is groot,
net zoals het aantal aanbieders. De huidige wet is daar niet voor bedoeld en ook niet
voor toegerust.

Met de voorgestelde wijziging wordt beoogd mensen beter te beschermen tegen de risico’s
van preventieve gezondheidsonderzoeken. Dat is ook van belang bij de onderzoeken die
nu al worden aangeboden. Het wetsvoorstel zorgt ervoor dat de kwaliteit beter wordt
geborgd en het handhavingsinstrumentarium van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
(hierna: IGJ) wordt uitgebreid. Voorgesteld wordt de wet op een aantal punten te verduidelijken
en aan te scherpen. Zo valt naast het uitvoeren van preventief gezondheidsonderzoek, waar de huidige wet zich op richt, straks ook
het aanbieden daarvan onder de werkingssfeer van de wet. Hiermee wordt er bijvoorbeeld voor gezorgd
dat onderzoek dat in het buitenland wordt uitgevoerd, maar in Nederland wordt aangeboden,
straks wel onder de wet valt. Ook komt er met de voorgestelde wijziging meer bescherming
en duidelijkheid over het omgaan met nevenbevindingen. Het gerichter toepassen van
de criteria voor het verlenen van een vergunning, biedt bovendien mogelijkheden voor
nieuw aanbod waar cliënten een verantwoorde keuze uit kunnen maken. Onder meer op
basis van professionele standaarden krijgen zij betere informatie. Aanbieders krijgen
tegelijkertijd meer mogelijkheden om een vergunning aan te vragen. Een ontwikkeling
die hierbij aansluit is dat aanbieders verantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit
van hun aanbod. Hiervoor hebben zij recent een brancheorganisatie opgericht: de Nederlandse
Vereniging voor Preventief Gezondheidsonderzoek (verder: NVvPG). Ik vind dit een positieve
ontwikkeling. Deze organisatie kan de huidige Multidisciplinaire Richtlijn Preventief
Medisch Onderzoek (verder: PMO-richtlijn) verder ontwikkelen en de kwaliteit van het
aanbod verbeteren. Dit sluit naadloos aan bij het voorliggende wetsvoorstel.

Hiermee heb ik de vraag van mevrouw Westerveld (GroenLinks) naar het doel van de wet
beantwoord.

Mevrouw Kuik (CDA) vraagt zich af welk probleem er opgelost wordt. Er wordt immers
een markt gefaciliteerd voor preventief gezondheidsonderzoek in een commerciële setting?
Ik wil benadrukken dat die markt er al lang is. Ook met de huidige wet zal deze markt
nog doorgroeien. Echter, voor sommige onderzoeken geldt nu een onnodig streng regime.
Denk bijvoorbeeld aan screening op huidkanker. Onder de huidige wet is dat vergunningplichtig,
waarbij moet worden aangetoond dat het te verwachten nut van het onderzoek opweegt
tegen de risico’s voor de te onderzoeken personen. Voorgesteld wordt nu de vergunningplicht
voor dergelijk onderzoek naar huidkanker te laten vervallen. De reden hiervoor is
dat de behandelbaarheid van kanker in algemene zin, door ontwikkelingen in de geneeskunde
enorm is verbeterd. Dat preventief gezondheidsonderzoek is nu vergunningplichtig en
de huidige vergunningcriteria staan het verlenen van een vergunning in de weg. Daarnaast
is het niet altijd goed mogelijk om toe te zien op de kwaliteit van het onderzoek
en het verstrekken van goede informatie aan cliënten, bijvoorbeeld als een onderzoek
buiten Nederland wordt uitgevoerd.

Direct in het verlengde daarvan vraagt mevrouw Westerveld (GroenLinks) zich af wie
er nu eigenlijk wordt geholpen met deze wet, de cliënt of de aanbieder. Uit het voorgaande
kunt u opmaken dat het wetsvoorstel naar mijn oordeel voor zowel cliënten als aanbieders
voordelen met zich meebrengt. Onnodige belemmeringen voor aanbieders worden weggenomen,
en cliënten kunnen rekenen op een goede kwaliteit. De vereisten voor goede kwaliteit
worden onder meer geregeld in de professionele standaard die hiertoe wordt aangepast.
De IGJ houdt toezicht op het naleven van de professionele standaard en kan eventueel
overgaan tot handhaving. Daarbij stimuleert het wetsvoorstel samenwerking van aanbieders
om een betere kwaliteit te leveren. Daar is iedereen mee geholpen.

De heer Hijink (SP) suggereert om de eisen voor individueel preventief gezondheidsonderzoek
in een andere wet onder te brengen en niet de Wbo af te schaffen. De huidige Wbo geldt
echter, gelet op de reikwijdte daarvan, ook voor andere aanbieders dan de rijksoverheid.
Een apart wettelijk kader lijkt mij overbodig en onduidelijk. Dan zouden er immers
twee wetten naast elkaar komen te staan die zich richten op hetzelfde onderwerp. Nu
komt er één kader voor al het preventief gezondheidsonderzoek. Wel wijzig ik de citeertitel
van de wet in «Wet preventief gezondheidsonderzoek» zodat daarin duidelijker tot uitdrukking
komt dat ook individueel preventief gezondheidsonderzoek hieronder valt.

2. Indeling in categorieën

Het wetsvoorstel biedt een wettelijk kader voor preventief gezondheidsonderzoek, waarbij
gebruik wordt gemaakt van drie categorieën. De huidige wet kent vergunningplichtig
onderzoek, maar het grootste deel van het preventief gezondheidsonderzoek is niet
vergunningplichtig en daar gelden op dit moment geen aanvullende eisen voor vanuit
de Wet op het bevolkingsonderzoek. De kern van dit wetsvoorstel is dat de waarborgen
die gesteld worden aan preventief gezondheidsonderzoek, gelijk opgaan met de risico’s
die een dergelijk gezondheidsonderzoek met zich meebrengt. Naar mate de risico’s groter
worden gelden strengere eisen. Dat loopt van «geen aanvullende eisen» tot «een vergunningplicht».

Het wetsvoorstel onderscheidt daartoe drie categorieën:

1. Onderzoek waar geen extra eisen voor gelden, omdat er geen risicovolle handelingen (voorbehouden handelingen zoals
bedoeld in de wet BIG) worden uitgevoerd. Hierop is de algemene wet- en regelgeving
rond de kwaliteit van zorg wel van toepassing. U kunt hierbij denken aan een fitheidstest
of een vragenlijst naar leefstijlaspecten.

2. Onderzoek waarvoor een professionele standaard moet zijn vastgesteld. Bij gebrek hieraan geldt de vergunningplicht. Het gaat dan
om onderzoeken waarbij «voorbehouden handelingen als bedoeld in de Wet BIG» worden
toegepast. Een voorbeeld hiervan is bloedonderzoek waarbij een ader wordt aangeprikt
voor het afnemen van één of meer buisjes bloed. Ook kunnen bij algemene maatregel
van bestuur onderzoeken worden aangewezen voor deze categorie. Het is de bedoeling
om dit te doen voor gezondheidsonderzoek waarbij MRI, dat vaak wordt toegepast bij
een total body scan, wordt gebruikt.

3. Onderzoek waar een vergunning voor nodig is. In elk geval gaat het om onderzoek waarbij ioniserende straling wordt
gebruikt, bijvoorbeeld het meten van de botdichtheid met een Dexa-scan, om het risico
op osteoporose te bepalen. Daarnaast gaat het om onderzoek gericht op ernstige, onbehandelbare
aandoeningen. De Gezondheidsraad toetst een vergunningaanvraag voor de uitvoering
van dergelijk onderzoek aan de criteria uit het wetsvoorstel. Zonder vergunning is
dergelijk onderzoek verboden.

De heer Hijink (SP) vraagt of met het wetsvoorstel de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek
niet verslechtert, doordat nu ook commercieel onderzoek mogelijk wordt. Belangrijk
is om in het oog te houden, dat voor bevolkingsonderzoeken die van Rijkswege worden
aangeboden, geen commercieel onderzoek mogelijk is. Andere partijen kunnen voor deze
categorie bevolkingsonderzoeken géén vergunning aanvragen. Dat is alleen mogelijk
voor het aanbieden van preventief gezondheidsonderzoek aan een leeftijdscategorie
die buiten het door het Rijk aangeboden bevolkingsonderzoek valt. Vanzelfsprekend
zijn de criteria voor het aanvragen van een vergunning hiervoor gericht op het aanbieden
van kwalitatief goed onderzoek. Dat commercieel onderzoek mogelijk wordt, betekent
daarom niet dat de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek zal verslechteren. De kwaliteit
van de bevolkingsonderzoeken, die van Rijkswege worden aangeboden is hoog en dat moet
ook zo blijven. Het gaat om de bevolkingsonderzoeken die zullen worden aangewezen
in het Besluit publieke gezondheid.

Mevrouw Westerveld (GroenLinks) vraagt zich af waarom andere partijen die bereid zijn
de gaten bij het bevolkingsonderzoek borstkanker te dichten, daarvoor geen kans krijgen.
En waarom andere aanbieders worden tegengehouden, wanneer het de overheid niet lukt
om een goed aanbod te leveren. Ik wil vooropstellen, dat ik open sta voor alle mogelijkheden
om de capaciteitsproblemen bij het bevolkingsonderzoek borstkanker op te lossen. Op
2 september jl.1 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de mogelijkheden om mensen uit ziekenhuizen te
detacheren, om zo snel mogelijk het screeningsinterval weer naar twee jaar te krijgen.
Ik heb hierbij ook aangegeven hoe ingewikkeld het is, om screening door ziekenhuizen
te laten aansluiten bij het bevolkingsonderzoek borstkanker. Vanwege de praktische
problemen die dit met zich meebrengt, heb ik daarvan af moeten zien. Het gaat met
name om het aansluiten van de werkprocessen en het opzetten van de informatiestromen.
De hoge kosten die daarmee gemoeid zijn, maken het noodzakelijk dit aan te besteden.
Aanbesteding is een langdurig traject en vergt veel inspanning van dezelfde organisaties,
die nu hard bezig zijn de capaciteit binnen de screeningsorganisatie op peil te brengen
zodat er naar verwachting vanaf begin 2024 weer eens per twee jaar gescreend kan worden.
Dit is niet te combineren. Dezelfde bezwaren gelden bij het inzetten van commerciële
partijen. Ook spelen de tekorten aan geschoold personeel over de hele breedte van
de zorg. Ik verwacht niet dat een andere aanbieder sneller aan gekwalificeerde screeningslaboranten
kan komen dan Bevolkingsonderzoek Nederland. Daar is immers al een omvangrijk traject
gestart om mensen te werven, en via de opgeschaalde interne opleiding zo snel mogelijk
in te laten stromen.

Mevrouw Maeijer (PVV) merkt op dat het verruimen van de keuzevrijheid vooral op categorie 1
gericht lijkt te zijn en minder op categorie 2. Zij vraagt zich af wat er precies
wordt verruimd aan de keuzevrijheid. Mevrouw Westerveld (GroenLinks) vraagt welke
preventieve onderzoeken zonder deze wet niet kunnen worden aangeboden en met deze
wetswijziging wel. Het verruimen van de keuzevrijheid is niet aan de categorieën als
zodanig verbonden. Concreet is het zo dat preventief onderzoek naar kanker volgens
de huidige wet vergunningplichtig is, en straks in beginsel onder de eerste categorie
valt. Bij preventief onderzoek naar kanker wordt vaak een MRI-scanner gebruikt. Ten
aanzien van MRI-onderzoek zijn we iets strikter en bepaalt de nieuwe wet als voorwaarde
dat er een professionele standaard beschikbaar is. Is dat (nog) niet het geval, dan is het vergunningplichtig.
Tot slot is het straks vaker mogelijk om een vergunning aan te vragen, omdat de vergunningcriteria
meer op maat worden toegepast. Op dit moment staat het ontbreken van een gunstige
verhouding tussen nut en risico op populatieniveau, het krijgen van een vergunning
vaak in de weg, terwijl een preventief gezondheidsonderzoek op individueel niveau
zeker van toegevoegde waarde kan zijn.

Mevrouw Maeijer (PVV) wijst erop dat in dit wetsvoorstel zelftesten worden toegestaan.
Daarbij kunnen sommige partijen testen ondeugdelijk zijn, zoals ook bij Corona te
zien was. Zij wil weten hoe de kwaliteit van zelftesten gewaarborgd is. Hiervoor kan
ik naar de Wet medische hulpmiddelen (verder: Wmh) verwijzen. Hierin is bepaald onder
welke voorwaarden zelftesten op de markt mogen worden gebracht. Als zelftesten worden
gebruikt als onderdeel van het aanbieden van een dienst, is naast de Wmh ook de gewijzigde
Wbo van toepassing. Daarnaast vallen zelftesten ook onder Europese wetgeving. De kwaliteit
van zelftesten is derhalve voldoende gewaarborgd.

Mevrouw Van der Laan (D66) en de heer Hijink (SP) hebben vragen gesteld over de totstandkoming
en status van professionele richtlijnen en standaarden. Een standaard is ontwikkeld
door de professionals die hier dagelijks mee werken, en wordt formeel bekrachtigd
door de beroeps- of branchevereniging. Dit houdt in dat een professionele standaard
een breed draagvlak heeft binnen de betrokken beroepsgroepen. Daar is geen sprake
van als één bedrijf zo’n standaard opstelt. Een standaard (zoals een professionele
richtlijn) geeft invulling aan het begrip «goede zorg» conform de Wet kwaliteit klachten
en geschillen in de zorg. Op dit moment is de PMO-richtlijn beschikbaar als standaard.
Deze richtlijn is opgenomen in het register van het Zorginstituut en wordt op dit
moment herzien.

In aanvulling op voorgaande vraag, vraagt de heer Hijink (SP) zich af of het kabinet
niet te hoge verwachtingen heeft van professionele richtlijnen. De KNMG heeft zich
immers teruggetrokken uit de Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek,
omdat deze er niet toe zou leiden dat cliënten objectieve informatie zouden krijgen.
Ik heb begrepen dat, na het terugtrekken door de KNMG van betrokkenheid bij de richtlijn,
Zorginstituut Nederland (verder: ZIN) bij alle partijen die betrokken zijn bij de
richtlijn heeft nagevraagd of zij waarde hechten aan deze richtlijn. Daar kwam voldoende
positieve respons op, waarbij aangegeven werd dat de richtlijn wel bruikbaar is, maar
ook voor verbetering vatbaar. Om die reden heeft ZIN de richtlijn op de meerjarenagenda
gezet. Op dit moment wordt de richtlijn geactualiseerd. ZIN houdt toezicht op dit
proces. Ik heb er dan ook vertrouwen in dat dit leidt tot een richtlijn, die voldoende
waarborgen biedt voor het verantwoord aanbieden van preventief gezondheidsonderzoek.

De heer Van Campen (VVD) en mevrouw Kuiken (PvdA) hebben vragen over de indeling in
categorieën. Is het mogelijk dat nu nog onbekende onderzoeken straks tussen de categorieën
in vallen en is duidelijk hoe de verschillende categorieën zich tot elkaar verhouden?
Ik zie niet direct onduidelijkheid in de afbakening tussen de categorieën. De categorie-indeling
gaat van algemeen naar specifiek. Wanneer bij een preventief gezondheidsonderzoek
geen voorbehouden handelingen worden verricht valt het onderzoek in beginsel in de
eerste categorie en is het niet vergunningplichtig. Van een aanbieder mag worden verwacht
dat deze weet of een professionele standaard beschikbaar is, zodat het preventief
gezondheidsonderzoek onder de tweede categorie valt, of dat een vergunning moet worden
aangevraagd. Welke onderzoeken er verder vergunningplichtig zijn blijkt voldoende
duidelijk uit het wetsvoorstel. Als er een vergunning wordt aangevraagd en deze wordt
niet verleend, dan lijkt het mij duidelijk dat dergelijk onderzoek verboden is. Aanbieders
hebben zo voldoende zicht op de categorie die op hun preventief gezondheidsonderzoek
van toepassing is. Dat geeft rechtszekerheid en duidelijkheid over het van toepassing
zijnde regime.

De heer Van Campen (VVD) vraagt wat in zo’n vergunning nou eigenlijk geregeld wordt.
In een vergunning wordt in ieder geval aangegeven, dat het voorgenomen preventieve
gezondheidsonderzoek moet worden uitgevoerd, zoals dat is beschreven in de aanvraag.
Dat lijkt logisch, maar het voorkomt dat aanbieders onderdelen gaan aanpassen en verder
gaan in het onderzoek dan geoorloofd is, in de veronderstelling dat dat mag omdat
ze toch al een vergunning hebben. Verder kunnen aan een vergunning voorwaarden worden
verbonden, ter bescherming van de te onderzoeken personen tegen de risico's of ter
verzekering van een voldoende nut van het desbetreffende bevolkingsonderzoek – zo
staat in de voorgestelde wettekst. In de praktijk wordt vaak aangegeven hoe de informatie
aan de deelnemers eruit moet zien, zodat deze eerlijk geïnformeerd worden over het
onderzoek. Een ander voorbeeld is dat in de voorwaarden bij een vergunning voor een
wetenschappelijk onderzoek, bepaald kan worden dat de kosten van vervolgonderzoek
niet voor rekening van de deelnemer mogen komen. Dit jaar heb ik een vergunning verleend
voor een wetenschappelijk onderzoek naar de screening op longkanker. Daarin is bepaald
dat alle andere bevindingen dan longkanker zo veel mogelijk moeten worden vermeden.
Iedere andere (toevallige) bevinding die desondanks wordt gedaan, wordt alleen dan
bekendgemaakt, indien onmiskenbaar van belang voor de prognose van de patiënt. De
Gezondheidsraad geeft in een advies over een vergunningaanvraag vaak al aan welke
voorwaarden aan het preventieve gezondheidsonderzoek zouden moeten worden gesteld.

Mevrouw Westerveld (GroenLinks) vraagt waarom het nodig is om de eerste categorie
op te nemen in het wetsvoorstel, als we daar toch geen extra regels aan stellen. De
categorieën worden echter niet met name genoemd in de wettelijke bepalingen van het
wetsvoorstel zelf. Het wetsvoorstel geeft in artikel 1 een definitie van preventief
gezondheidsonderzoek. In de artikelen daarna wordt bepaald welk preventief gezondheidsonderzoek
alleen mag worden aangeboden en verricht onder bepaalde voorwaarden, en wat die voorwaarden
zijn. Hiermee wordt dezelfde systematiek gehanteerd als in de huidige Wet op het bevolkingsonderzoek.
Preventief gezondheidsonderzoek dat wél onder de definitie van het wetsvoorstel valt,
maar waarvoor het wetsvoorstel geen extra kwaliteitseisen vaststelt of verboden oplegt,
valt daarmee in categorie 1. In de memorie van toelichting worden voor de overzichtelijkheid,
de verschillende preventieve gezondheidsonderzoeken geschaard in categorieën. Aan
de hand van deze categorie-indeling wordt duidelijk gemaakt dat de wettelijke borging
van de kwaliteit oploopt, naarmate het preventief gezondheidsonderzoek meer risico’s
met zich meebrengt voor deelnemers.

De heer Hijink (SP) vraagt zich af waarom ervoor wordt gekozen om de total body scan
in de tweede categorie in te delen. Hij vond dit bij de consultatie van de wet beter
geborgd omdat een total body scan daarin onder de vergunningplicht zou kunnen vallen.
Het huidige wetsvoorstel biedt de mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur
ook voor het aanbieden van bevolkingsonderzoeken waarbij geen voorbehouden handelingen
worden verricht, het volgen van de professionele standaarden te verplichten. Ik heb
in de memorie van toelichting aangegeven dat ik in ieder geval preventief gezondheidsonderzoek
waarbij MRI wordt gebruikt op deze wijze onder categorie twee laat vallen. Vaak wordt
MRI gebruikt bij een total body scan. Dit biedt goede waarborgen voor de kwaliteit.
In de consultatieversie van dit wetsvoorstel was de regeling voor nevenbevindingen
anders, waardoor de total body scan onder de vergunningplicht zou kunnen vallen. Dit
leverde onduidelijkheid op voor aanbieders. De regeling op het punt van de nevenbevindingen
is zodanig aangepast, dat het nu voor iedereen duidelijk is wanneer een vergunning
nodig is. Dit biedt aanbieders meer rechtszekerheid.

Mevrouw Kuik (CDA) vraagt om in te gaan op het advies van de Gezondheidsraad uit 2015
waarin de raad adviseert de total body scan onder de vergunningplicht te laten vallen.
De Gezondheidsraad adviseerde in 2015 om de vergunningplicht te handhaven, omdat er
bij een total body scan een aanzienlijke kans bestaat dat direct of indirect ziekten
of aandoeningen aan het licht komen die niet te voorkomen of te behandelen zijn. Daarbij
doelde de Gezondheidsraad vooral op een total body scan waarbij gebruik wordt gemaakt
van MRI-onderzoek. Ik denk echter dat de kwaliteit en het beperken van de risico’s
met een minder vergaande regulering kan worden geborgd. Zoals aangekondigd, ga ik
MRI-onderzoek aanwijzen als behorend tot de tweede categorie met de daarbij behorende
kwaliteitscriteria. Ik wijk hiermee alleen af van het advies van de Gezondheidsraad
in de zin dat de vergunningplicht wordt opgeheven als via een professionele standaard
de kwaliteit geborgd is. De beschikbaarheid van een professionele standaard vind ik
onder meer van belang met het oog op mogelijke valspositieve resultaten en de daaruit
voortvloeiende doorverwijzingen. Ter bescherming van deelnemers aan preventief gezondheidsonderzoek
met MRI tegen het inderdaad zwaarwegende risico van het signaleren van ernstige, onbehandelbare
aandoeningen, voorziet het wetsvoorstel ook in een verbod op het rapporteren van nevenbevindingen
die betrekking hebben op ernstige, onbehandelbare aandoeningen, tenzij sprake is van
gewetensnood. Ik meen dat op deze manier recht gedaan wordt aan de bescherming die
de Gezondheidsraad hiervoor nodig acht.

Mevrouw Van der Laan (D66) vraagt waar het wat betreft gezondheidswinst om gaat bij
gezondheidsonderzoek bij foetussen. De meest bekende vorm van onderzoek bij ongeboren
kinderen is de prenatale screening (waaronder de NIPT en de 13 weken echo). Hierbij
wordt, onder andere, gezocht naar ernstige, onbehandelbare aandoeningen. Dat valt
onder de vergunningplicht van de huidige wet en dit blijft met dit wetsvoorstel onveranderd.
In principe is ook preventief gezondheidsonderzoek denkbaar ten behoeve van de gezondheid
van een ongeboren kind, waarbij een behandelbare aandoening aan het licht komt. Hoewel
het niet vaak voorkomt, kan een aangeboren hartafwijking of een andere behandelbare
aandoening worden gezien op een echo. Het is dan mogelijk om direct na de geboorte
operatief in te grijpen. Er is ook al ervaring met het opereren van een ongeboren
baby. Deze ingrepen vinden plaats bij ongeboren kinderen bij wie de kans groot is
dat ze zonder opereren overlijden. Wanneer het gaat om dergelijke onderzoeken die
gezondheidswinst opleveren, ligt het voor de hand dat dit gebeurt in het kader van
de reguliere verloskundige zorg. Daarbij wordt nu al gemonitord hoe de zwangerschap
verloopt. Onderzoeken die mede gericht zijn op ernstige, onbehandelbare aandoeningen
(dat zal bij echo’s snel het geval zijn), vallen onder de vergunningplicht. Hiervoor
wordt alleen een vergunning gegeven indien bijzondere omstandigheden daartoe aanleiding
geven.

3. Omgaan met nevenbevindingen

Een bijzonder aandachtspunt van het wetsvoorstel zijn de nevenbevindingen. Het zorgvuldig
omgaan met nevenbevindingen vraagt binnen de gehele zorg aandacht, en zeker bij preventief
gezondheidsonderzoek.

Bij preventief gezondheidsonderzoek gelden, evenals elders in de zorg, de uitgangspunten
«weldoen» en «niet schaden». Dat betekent dat het terugkoppelen van nevenbevindingen
alleen toegestaan is, als duidelijk is dat dit meer voordeel dan belasting voor de
cliënt of anderen oplevert. Niet in alle gevallen zal deze balans aantoonbaar positief
uitpakken. In de zorg dient de zorgverlener zelf een afweging te maken tussen de uitgangspunten
«weldoen» en «niet schaden», om op basis daarvan de patiënt wel of niet te informeren
over eventuele nevenbevindingen. Ook moeten zorgverleners rekening houden met de wensen
van de patiënt. Als een patiënt heeft aangegeven geen nevenbevindingen te willen weten
(het recht op niet-weten), dan dient de zorgverlener zich daaraan te houden, tenzij
er sprake is van gewetensnood bij de zorgverlener. Dit is het geval wanneer een zorgprofessional
vindt dat de terugkoppeling van een nevenbevinding noodzakelijk is, vanwege het nadeel
dat uit het niet-melden kan voortvloeien voor de patiënt zelf of voor anderen.

Vanwege de beschermingsgedachte van het onderhavige wetsvoorstel gaat dit wetsvoorstel
een stapje verder dan de reguliere zorg. Dit wetsvoorstel bepaalt dat het terugkoppelen
van nevenbevindingen die betrekking hebben op aandoeningen die duiden op ernstige,
onbehandelbare aandoeningen of op ziekten die zijn opgenomen in een bevolkingsonderzoek
dat van Rijkswege wordt aangeboden, alleen is toegestaan in geval van gewetensnood
bij de zorgprofessional. Met de brancheorganisatie (NVvPG) heb ik hierover gesproken.
Zij benadrukken het zelfbeschikkingsrecht van cliënten en vinden de benadering van
nevenbevindingen moeilijk te hanteren voor aanbieders van preventief gezondheidsonderzoek.
Daar hebben we een goed gesprek over gehad en ik heb mij nader beraden over alle aspecten
die hierbij aan de orde kunnen komen.

Alles overwegende blijf ik bij de lijn van het wetsvoorstel. Net als in de reguliere
zorg, moeten nevenbevindingen bij preventief gezondheidsonderzoek zoveel mogelijk
vermeden worden. Als het gaat om een ernstige, onbehandelbare aandoening, vind ik
dat dit bij preventief gezondheidsonderzoek in beginsel niet terug gemeld moet worden.
Het rapporteren van nevenbevindingen is alleen gunstig voor mensen als het klinisch
relevant is en er handelingsperspectief is. Anders is het terug melden ervan vooral
belastend voor mensen. Je zou je nog af kunnen vragen waarom mensen niet zelf mogen
kiezen of zij willen weten of ze een ernstige, onbehandelbare aandoening hebben. Wanneer
mensen op zoek zijn naar dergelijke informatie, gaat het vaak om complexe vragen.
Ik vind de setting van een preventief gezondheidsonderzoek daarvoor niet geschikt.
Mensen die op dit punt zorgen hebben, kunnen daarmee in de reguliere zorg terecht.

Bij preventief gezondheidsonderzoek gaat het in principe om gezonde cliënten en daarom
zijn we iets strenger voor nevenbevindingen die duiden op ernstige, onbehandelbare
aandoeningen of op ziekten die zijn opgenomen in een bevolkingsonderzoek dat van Rijkswege
wordt aangeboden. Op die manier wordt ook voorkomen dat een eventuele vergunningplicht
wordt omzeild door dergelijke bevindingen, waar actief naar gezocht is, te presenteren
als een nevenbevinding.

Een aantal fracties heeft verhelderende vragen gesteld over de rol van gewetensnood.
Mevrouw Maeijer (PVV) vraagt zich af wanneer dit optreedt en of dit niet per individu
verschilt. De heer Van Campen (VVD) vraagt of dit niet ruimer geïnterpreteerd zou
moeten worden als de cliënt daar behoefte aan heeft. Mevrouw Van der Laan (D66) vraagt
zich bij ernstige aandoeningen af of er niet altijd sprake zal zijn van gewetensnood.

Zoals eerder bleek zijn zorgverleners bekend met het begrip gewetensnood en moeten
zij in staat worden geacht om te beoordelen of het niet melden van een nevenbevinding
schadelijk kan zijn voor een cliënt of zijn omgeving. Zoals hiervoor gemeld hanteert
dit wetsvoorstel hetzelfde begrip voor gewetensnood als in de reguliere zorg gebruikelijk
is. Het wetsvoorstel is wel strenger ten aanzien van het terug melden van nevenbevindingen
die duiden op ernstige, onbehandelbare aandoeningen of op ziekten die zijn opgenomen
in een bevolkingsonderzoek dat van Rijkswege wordt aangeboden. Bij het terug melden
van die aandoeningen is sprake van «nee tenzij», gewetensnood is dan de enige grond
om een nevenbevinding terug te melden. Bij een ernstige aandoening die wel behandelbaar
is, geldt de vergunningplicht in veel gevallen niet en mag de zorgprofessional in
de meeste gevallen deze nevenbevinding ook terugkoppelen wanneer dit meer voordeel
dan belasting voor de cliënt oplevert (zoals gezegd, geldt het «nee tenzij»-criterium
als het gaat om een aandoening waarvoor het Rijk bevolkingsonderzoek aanbiedt). Het
terugkoppelen is dan immers ook in het belang van de cliënt, omdat de aandoening behandeld
kan worden. Bij een ernstige aandoening waarvoor geen behandeling mogelijk is ligt
de afweging anders. Bij een preventief gezondheidsonderzoek heeft de cliënt in het
algemeen geen klachten, omdat hij in dat geval wel hulp gezocht zou hebben in de reguliere
zorg. De kennis dat hij ernstig ziek gaat worden, maar hier niets aan kan doen omdat
de ziekte onbehandelbaar is, is dan alleen maar belastend.

Voor alle duidelijkheid, ongeneeslijk is niet hetzelfde als onbehandelbaar. Als de
cliënt mogelijkheden zou hebben om een ongeneeslijke ziekte af te remmen of de gevolgen
voor zijn levenskwaliteit te verminderen, dan kan het geweten van de zorgprofessional
weer tot een andere afweging leiden. Mevrouw Van der Laan (D66) vraagt tevens wat
onder onbehandelbaar verstaan moet worden, specifiek in relatie tot eventuele palliatieve
zorg. Helaas zijn er veel ziekten en aandoeningen waaraan mensen dood kunnen gaan.
Daarmee zijn deze ziekten gelukkig niet allemaal onbehandelbaar. Ziekten en aandoeningen
zijn onbehandelbaar, als er naar de stand van de wetenschap geen (zinvolle) behandelopties
voorhanden zijn. Die behandelopties moeten een substantiële invloed hebben op klinische
uitkomsten, dat wil zeggen sterfte, ziekte en kwaliteit van leven. Palliatieve zorg
is pas aan de orde wanneer er sprake is van (de start van) een stervensproces. Kennis
dat een ernstige ziekte eraan komt, biedt een gebruiker weliswaar mogelijkheden om
de palliatieve zorg vroegtijdig op orde te brengen, maar dit weegt in de regel niet
op tegen de enorme belasting van de kennis over wat er (mogelijk) komen gaat. Ook
hier maakt de zorgprofessional op basis van zijn geweten de uiteindelijke afweging
om een nevenbevinding terug te koppelen of niet.

De heer Van Campen (VVD) en mevrouw Van der Laan (D66) zetten vraagtekens bij het
argument dat de vergunningplicht beter te handhaven is doordat nevenbevindingen, behoudens
uitzonderingen vanwege gewetensnood, niet mogen worden teruggekoppeld. De vergunningplicht
biedt waarborgen voor de kwaliteit van bepaalde preventieve gezondheidsonderzoeken.
Zo is preventief gezondheidsonderzoek naar ernstige, onbehandelbare aandoeningen vergunning
plichtig omdat, gelet op de aard van de bevindingen die uit dit onderzoek kunnen komen
en de impact die dit kan hebben op de cliënt, een hoge mate van bescherming gewenst
is. Als het toegestaan zou worden om nevenbevindingen zonder meer terug te koppelen,
zou de vergunningplicht kunnen worden ontdoken door het signaleren van ernstige, onbehandelbare
aandoeningen te presenteren als een nevenbevinding. Daarnaast, als een ernstige, onbehandelbare
aandoening als nevenbevinding wordt opgemerkt, is de psychische belasting van deze
kennis groot. Ik vind het van belang dat een zorgprofessional dergelijke nevenbevindingen
niet zomaar terug meldt aan de betrokkene. Nu het wetsvoorstel ook de mogelijkheid
biedt om alsnog de nevenbevinding terug te melden in geval van gewetensnood, vind
ik deze regeling inderdaad proportioneel om het omzeilen van de vergunningplicht tegen
te gaan.

De fractie van de PvdA heeft, voorafgaand aan het debat, twee amendementen ingediend.
Amendement onder nummer 9 (Kamerstuk 35 384, nr. 9) regelt dat alle nevenbevindingen bij alle soorten preventief gezondheidsonderzoek
moeten worden terug gemeld, tenzij daar andere afspraken over zijn gemaakt tussen
de betrokkene en de zorgprofessional. Dit amendement ondergraaft de bepaling in het
wetsvoorstel dat bepaalde nevenbevindingen niet zomaar mogen worden terug gemeld,
omdat hiermee de vergunningplicht kan worden ontdoken. Het amendement zorgt er ook
voor dat ernstige, onbehandelbare aandoeningen moeten worden terug gemeld als de betrokkene
en de zorgprofessional vergeten zijn hierover afspraken te maken. Omdat ik het belangrijk
vind dat deelnemers aan een preventief gezondheidsonderzoek worden beschermd tegen
het psychisch lijden dat de wetenschap van het hebben of waarschijnlijk zullen krijgen
van een ernstige en onbehandelbare ziekte met zich mee brengt, moet ik dit amendement
ontraden.

De PvdA-fractie heeft nog een amendement onder nummer 8 (Kamerstuk 35 384, nr. 8) ingediend dat erop gericht is dat bevolkingsonderzoeken die van Rijkswege worden
aangeboden, kunnen worden uitgebreid met andere controles. Het is overbodig om het
wetsvoorstel te amenderen om dit te bewerkstelligen; dat kan nu ook al. Het programma
kan worden aangepast als de Gezondheidsraad daarover een positief advies geeft. Daarvoor
kijkt de Gezondheidsraad onder meer naar de balans tussen de voor- en nadelen op populatieniveau
en toetst aan de criteria voor een verantwoorde screening van Wilson en Jungner. Die
criteria houden onder andere in dat het moet gaan om een belangrijk gezondheidsprobleem.
Ook moet er een valide test beschikbaar zijn en moet de screening kosteneffectief
zijn. Wat het voorbeeld in het amendement betreft, verwacht ik niet dat de Gezondheidsraad
positief zal adviseren om het bevolkingsonderzoek borstkanker uit te breiden met het
controleren van borstimplantaten. De techniek van het bevolkingsonderzoek is daar
namelijk niet geschikt voor. Veelzeggend is ook dat de radiologen in hun beroepsrichtlijn
hebben opgenomen dat zij dergelijke nevenbevindingen in beginsel niet terug melden.
Ik ontraad dan ook dit amendement. Hiermee geef ik ook antwoord op de vraag van mevrouw
Kuiken (PvdA) of het bevolkingsonderzoek borstkanker kan worden benut om de staat
van borstimplantaten te checken. Het bevolkingsonderzoek borstkanker is hiervoor niet
geschikt. Plastisch chirurgen kunnen dit wel goed controleren, en het is dan ook belangrijk
dat vrouwen een controleafspraak met de plastisch chirurg maken. Met vragen hierover
kunnen vrouwen altijd bij hun huisarts terecht.

Een aantal Kamerleden heeft nog vragen gesteld over specifieke onderzoeken rond de
zwangerschap. Mevrouw Westerveld (GroenLinks) vraagt of nevenbevindingen bij het maken
van een pretecho wel kunnen worden teruggekoppeld. De heer Van Campen (VVD) stelt
dat bij de NIPT nevenbevindingen wel worden gemeld en vraagt of dit bij preventief
gezondheidsonderzoek ook zou kunnen op basis van een richtlijn. Een pretecho is geen
passend voorbeeld omdat dit geen preventief gezondheidsonderzoek is, omdat het niet
gericht is op het opsporen van ziekten, aandoeningen of risico-indicatoren. Daarmee
valt een pretecho niet onder de reikwijdte van dit wetsvoorstel. Overigens worden
in de praktijk bij pretecho’s soms wel aandoeningen gesignaleerd, en deze worden dan
teruggekoppeld, zodat de vrouw en haar partner de nodige zorg kunnen krijgen. In dat
laatste geval is de algemene zorgwetgeving van toepassing. De Gezondheidsraad heeft
op 7 juli 2021 geadviseerd over het terugkoppelen van nevenbevindingen bij de NIPT.
De Gezondheidsraad adviseert alleen nevenbevindingen te melden die klinisch relevant
zijn. Beroepsgroepen werken aan een richtlijn om te bepalen welke nevenbevindingen
dat zijn. Op dit moment worden bij NIPT in het kader van het wetenschappelijke onderzoek,
ook nevenbevindingen gemeld waarvan de klinische relevantie niet duidelijk is, mits
de vrouw hiervoor gekozen heeft. De Gezondheidsraad stelt juist voor daar in de toekomst,
wanneer de TRIDENT-studie naar de NIPT is afgelopen, meer kaders aan te stellen. Dit
is in lijn met het wetsvoorstel, waarmee de NIPT ook onder de vergunningplicht blijft
vallen, omdat hiermee ernstige onbehandelbare aandoeningen worden opgespoord. Indien
een volgend kabinet besluit tot voortzetting van de NIPT, dan kan dit advies van de
Gezondheidsraad worden vertaald in de vergunning.

Mevrouw Van der Laan (D66) heeft een amendement onder nummer 17 (Kamerstuk 35 384, nr. 17) ingediend dat zich richt op het voorkomen van het ontduiken van de vergunningplicht
als het gaat om het melden van nevenbevindingen. Zij stelt voor om preventieve gezondheidsonderzoeken,
die regelmatig leiden tot nevenbevindingen die onder de vergunningplicht vallen, vergunning
plichtig te maken. Ook wordt het verboden om preventief gezondheidsonderzoek aan te
bieden, dat gericht is op het aantreffen van nevenbevindingen. De IGJ heeft aangegeven
dat in de praktijk moeilijk aangetoond zal kunnen worden dat het doel van een preventief
gezondheidsonderzoek is gericht op het omzeilen van de vergunningplicht. Handhaving
wordt hierdoor lastig. Ook geeft het criterium «waarbij op regelmatige basis nevenbevindingen
worden aangetroffen» onvoldoende rechtszekerheid voor aanbieders van preventief gezondheidsonderzoek.
Het is voor hen niet duidelijk wanneer hun onderzoek wel of niet onder de vergunningplicht
valt. Het wetsvoorstel richt zich daarom op het verbod om vergunning plichtige nevenbevindingen
terug te melden, tenzij de zorgprofessional hierbij in gewetensnood komt. Het terug
melden van nevenbevindingen wordt in het wetsvoorstel dus niet geheel verboden zoals
de toelichting bij het amendement suggereert. Ik ontraad dit amendement.

De heer Hijink (SP) heeft een amendement ingediend onder nummer 20 (Kamerstuk 35 384, nr. 20) over het vergunning plichtig maken van ongerichte preventieve gezondheidsonderzoeken.
Hiervoor heeft de heer Hijink (SP) gebruik gemaakt van de formulering van het conceptwetsvoorstel,
zoals dat luidde toen het in internetconsultatie was. Uit de reacties op de internetconsultatie
bleek dat deze formulering onvoldoende duidelijkheid geeft voor aanbieders en verrichters
van preventief gezondheidsonderzoek of hun onderzoek al dan niet vergunning plichtig
is. Dat vind ik onwenselijk. Daarom is de formulering in het wetsvoorstel gewijzigd
en de bepaling over nevenbevindingen toegevoegd. Ik ben van mening dat dit voldoende
waarborgen biedt tegen ongericht preventief gezondheidsonderzoek. Daarom ontraad ik
dit amendement.

4. Handhaving van de nieuwe wet

Een nadeel van de huidige wet is dat de handhavingsmogelijkheden voor de IGJ heel
beperkt zijn. Dit lost het wetsvoorstel op. De IGJ krijgt meer bevoegdheden om de
wet te handhaven.

Naast de al bestaande mogelijkheid om aangifte te doen bij het OM krijgt de IGJ de
volgende mogelijkheden:

– het opleggen van een bestuurlijke boete;

– het opleggen van bestuursdwang; en

– het opleggen van een last onder dwangsom.

Deze handhavingsinstrumenten kan de IGJ gepast inzetten naar gelang het type overtreder
en de aard van de overtreding. Omdat bij het toezicht op de uitvoering van de wet
ook de capaciteit van de IGJ een rol speelt, wordt die op dit moment uitgebreid met
2 fte.

Mevrouw Westerveld (GroenLinks) heeft een aantal vragen met betrekking tot de handhaving.
Zo wordt gevraagd hoe wordt geborgd dat voldoende kennis aanwezig is bij de IGJ, hoeveel
verschillende aanbieders van preventief gezondheidsonderzoeken er zijn die de IGJ
moet controleren, hoeveel tijd zij daarvoor nodig hebben en hoeveel geld daarvoor
beschikbaar is. Tot slot de vraag waarom de toelichting op het wetsvoorstel hier geen
aandacht aan besteedt. Allereerst wil ik opmerken dat de IGJ toezicht houdt op de
gehele gezondheidszorg. Hieronder vallen de curatieve zorg, de publieke gezondheidszorg,
geneesmiddelen, medische hulpmiddelen, zorgaanbieders en zorgprofessionals. En natuurlijk
ook de jeugdhulp. Een achttiental aanbieders heeft zich inmiddels verenigd in de NVvPG.
Het is onbekend hoeveel aanbieders er in totaal zullen zijn. Toezicht door de IGJ
vindt voornamelijk plaats op basis van meldingen. Daarnaast zal de IGJ steekproefsgewijs
toezicht houden. Hoeveel tijd, capaciteit en geld daarvoor nodig is, wordt jaarlijks
in goed overleg bezien met de IGJ. Zoals hiervoor al aangegeven, wordt de IGJ op dit
moment versterkt met 2 fte om zich voor te bereiden op het handhaven van de gewijzigde
wet. Op het moment dat de toelichting bij het wetsvoorstel werd geschreven, waren
de afspraken over de benodigde capaciteit van de IGJ nog niet afgerond.

Mevrouw Kuiken (PvdA) vraagt zich af of de IGJ voldoende ruimte en personeel heeft
om de kwaliteit van zelftesten te toetsen. Zoals in een eerder antwoord toegelicht,
vallen zelftesten die mensen thuis doen en die direct een uitkomst geven onder de
Wmh en EU-wetgeving. Medische hulpmiddelen worden voordat ze op de markt komen beoordeeld
door de zogenaamde «notified bodies». De IGJ houdt in samenwerking met de andere EU-toezichthouders
toezicht, nadat de producten op de markt zijn gekomen. De benodigde capaciteit voor
de IGJ wordt jaarlijks besproken met VWS in het kader van de jaarplancyclus. Het toezicht
houden op zelftesten gebeurt al door de IGJ en is geen onderdeel van de extra capaciteit
voor het handhaven van de Wbo die nu beschikbaar komt.

In het verlengde van de vorige vragen wil de heer Van Campen (VVD) weten hoe het toezicht
en de beoordeling er in de praktijk uit gaan zien. Wie toetst of een aanbieder, als
het gaat om categorie 1 onderzoeken, niet te lichtzinnig met de standaarden omgaat.
Bij categorie 2 is de beschikbaarheid van beroepsnormen noodzakelijk, hoe wordt dat
beoordeeld, zo vraagt hij, en hoe kunnen we weten of dat zorgvuldig gebeurt. Mevrouw
Westerveld (GroenLinks) vraagt waar misstanden gemeld kunnen worden. De IGJ houdt
op verschillende manieren toezicht. Allereerst kan de IGJ thematisch onderzoek starten
naar bijvoorbeeld (een onderdeel van) een branche waar veel problemen spelen. Als
het om een categorie 2 onderzoek gaat, zal de IGJ kunnen onderzoeken of, en hoe de
beroepsnormen worden toegepast en kunnen bezien of er sprake is van goede zorg. Daarnaast
houdt de IGJ toezicht op basis van meldingen. Burgers en professionals die in aanraking
komen met misstanden of andere situaties waarbij ze te maken hebben gehad met het
ontbreken van goede zorg, kunnen een melding doen bij het Landelijk Meldpunt Zorg
en bij het meldpunt van de IGJ. Beide meldpunten zijn onderdeel van de IGJ. Op basis
van meldingen kan de IGJ besluiten om over te gaan tot nader onderzoek. Ook kunnen
meldingen aanleiding zijn voor de IGJ om thematisch onderzoek te starten.

5. Eisen aan de informatievoorziening

Om een goede keuze te kunnen maken is het van belang dat mensen juiste en volledige
informatie kunnen krijgen over preventief gezondheidsonderzoek. Preventief gezondheidsonderzoek
is juridisch gezien gewoon zorg. Dit betekent dat de algemene zorgwetgeving ook van
toepassing is op preventief gezondheidsonderzoek, zoals de Wet kwaliteit, klachten
en geschillen zorg (verder: Wkkgz) en de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (verder:
Wgbo). Uit deze wetten volgen onder andere eisen over goede informatieverstrekking
aan de deelnemer. Naast informatie over individuele onderzoeken vind ik ook meer algemene
informatie van belang. Ik heb het RIVM gevraagd om die via hun website aan te bieden.
De site over gezondheidstesten2 van het RIVM geeft mensen inzicht in de verschillende typen testen en de voor- en
nadelen daarvan.

Mevrouw Maeijer (PVV) vraagt aandacht voor de kwaliteit van het onderzoek en het belang
voor diegene die het ondergaat. Behandelen terwijl het niet nodig is, zou niet moeten
gebeuren. Zij vraagt of in kaart kan worden gebracht welke test voor wie, op welk
moment, zinvol is. Uitgangspunt van de wet is juist dat mensen zelf kunnen kiezen
welk aanbod voor hen zinvol is. Het is dan wel belangrijk dat zij een goede keuze
uit het aanbod kunnen maken. De site van het RIVM geeft meer informatie over preventief
gezondheidsonderzoek in het algemeen. Dit ondersteunt mensen bij het maken van een
keuze uit het aanbod. De aanbieder van preventief gezondheidsonderzoek is verantwoordelijk
voor het geven van informatie over het specifieke gezondheidsonderzoek dat hij aanbiedt.

Wat betreft de opmerking van de heer Hijink (SP) dat het RIVM verantwoordelijk lijkt
te worden voor de informatievoorziening rondom preventief gezondheidsonderzoek het
volgende. Zoals hiervoor aangegeven zijn aanbieders zelf verantwoordelijk voor het
geven van informatie over het preventief gezondheidsonderzoek dat zij aanbieden. Het
zal dan gaan om specifieke informatie over het betreffende onderzoek. Wanneer een
cliënt daar gebruik van wil maken, zal de aanbieder ook verdere vragen van de cliënt
over het onderzoek beantwoorden. De website van het RIVM biedt meer algemene informatie
over preventief gezondheidsonderzoek aan. De website beschrijft de verschillende typen
onderzoek en gaat in op de resultaten die dit kan opleveren. Hierbij komen zowel voor-
als nadelen aan de orde. De website biedt ook ondersteuning bij het besluiten om al
dan niet een preventief gezondheidsonderzoek te doen.

Mevrouw Kuik (CDA) vraagt hoe mensen worden beschermd tegen schijnveiligheid en maakbaarheid.
De basis hiervoor is goede informatie voor cliënten. Het moet duidelijk zijn wat een
preventief gezondheidsonderzoek wel en juist niet oplevert. Maakbaarheid is niet mogelijk,
maar het is natuurlijk wel positief als mensen meer mogelijkheden krijgen om regie
te nemen over hun eigen gezondheid.

Mevrouw Van der Laan (D66) heeft een amendement onder nummer 16 (Kamerstuk 35 384, nr. 16) ingediend met de strekking dat bij regeling aanvullende voorwaarden gesteld kunnen
worden aan de inlichtingen die aanbieders aan deelnemers moeten verstrekken. Ik deel
het belang van goede informatie voor deelnemers van preventief gezondheidsonderzoek.
Ik zie echter niet de noodzaak om op dit vlak een aparte wettelijke regeling op te
stellen. Het wetsvoorstel draagt namelijk al op verschillende manieren bij aan een
betere informatievoorziening. Bijvoorbeeld ook door buitenlandse aanbieders onder
de werkingssfeer te brengen. Daarnaast komt de informatievoorziening aan cliënten
ook aan de orde in de algemene wet- en regelgeving ten aanzien van de kwaliteit van
zorg en in de PMO-richtlijn. Ten slotte is via het RIVM aanvullende informatie beschikbaar.
Ik laat het oordeel over dit amendement graag aan de Kamer.

6. Relatie met de reguliere zorg en kosten

Preventief gezondheidsonderzoek roept vaak de vraag op, of hierdoor niet veel meer
mensen onnodig worden doorverwezen en of de kosten voor de gezondheidszorg hierdoor
niet nog verder gaan stijgen. Uit onderzoek blijkt dat mensen hun huisarts vragen
om informatie over preventief gezondheidsonderzoek. Ook vragen zij hun huisarts advies
over de uitslag van een dergelijk onderzoek.

Het is goed dat mensen hiervoor bij hun huisarts aankloppen. Dat doen zij in het algemeen
al wanneer zij zich zorgen maken over hun gezondheid. Als het gaat om preventief gezondheidsonderzoek
kunnen huisartsen de uitslagen goed duiden. Bij een ongunstige uitslag kan de huisarts
aanvullend onderzoek inzetten en ongerustheid wegnemen. Wanneer daar aanleiding voor
is, verwijst de huisarts naar de tweede lijn. Onderzoek van NIVEL over de kenmerken
van gebruikers van preventief gezondheidsonderzoek, de rol van de huisarts en het
zorggebruik dat uit het gebruik voortvloeit, laat zien dat een verwijzing naar de
tweede lijn in de praktijk heel weinig nodig is3.

Omdat ik het belangrijk vind hier wel goed vinger aan de pols te houden, heb ik NIVEL
gevraagd het onderzoek te herhalen. Dit onderzoek geeft zicht op het gebruik van preventief
gezondheidsonderzoek en de effecten hiervan op de eerste lijn. Het NIVEL-onderzoek
laat zien dat in Nederland relatief weinig gebruik wordt gemaakt van preventief gezondheidsonderzoek.
Hierdoor blijven de extra kosten voor de zorg beperkt. Mocht het nieuwe NIVEL-onderzoek
hier aanleiding toe geven, zal er ook vervolgonderzoek worden gedaan naar de kosten
voor de vervolgzorg. Mocht in de toekomst een toename in gebruik van preventief gezondheidsonderzoek
tot problemen leiden, dan bevat het wetsvoorstel bepalingen om dit te ondervangen.

Het wetsvoorstel bevat zogenaamde vangnetmaatregelen die het mogelijk maken om regulerend
op te treden bijvoorbeeld wanneer preventief gezondheidsonderzoek leidt tot een groot
capaciteitsbeslag op de zorg, of tot hoge kosten van vervolgzorg. Zo kan op grond
van het voorgestelde artikel 9b onderzoek worden toegevoegd aan de tweede categorie
en kan op grond van artikel 9c preventief gezondheidsonderzoek worden verboden. Ook
kan op grond van het huidige artikel 2, tweede lid, een preventief gezondheidsonderzoek
onder de vergunningplicht worden gebracht.

Mevrouw Westerveld (GroenLinks) wijst op het risico dat meer ruimte voor preventief
gezondheidsonderzoek op eigen initiatief leidt tot aanzienlijke kosten voor vervolgzorg.
Panteia heeft in 2014 onderzoek gedaan naar de effecten van preventief gezondheidsonderzoek
op de zorgkosten4. Dit onderzoek had dus een andere focus dan het recentere NIVEL-onderzoek. In het
Panteia-onderzoek zijn zowel de kosten als de besparingen geschat. Dat leverde een
netto resultaat op van 25 miljoen euro aan extra kosten. Het onderzoek is al van even
geleden, maar gezien de beperkte groei in het gebruik van preventief gezondheidsonderzoek,
is het niet te verwachten dat herhaling van het onderzoek van Panteia op dit moment
tot andere uitkomsten zal leiden. Zoals gezegd, zal vervolgonderzoek naar de kosten
voor vervolgzorg uitgevoerd worden als het nieuwe NIVEL-onderzoek daar aanleiding
toe geeft. Indien de ontwikkelingen daar aanleiding toe geven, kan opnieuw gekeken
worden naar de kosten die preventief gezondheidsonderzoek met zich meebrengt. Zoals
hiervoor aangegeven biedt het wetsvoorstel de mogelijkheid om aan preventief gezondheidsonderzoek
dat ongewenste gevolgen heeft, extra waarborgen te verbinden of dit te verbieden,
bijvoorbeeld wanneer het ten onrechte hoge kosten voor vervolgzorg veroorzaakt.

In het verlengde hiervan vraagt mevrouw Westerveld (GroenLinks) om een uitgebreide
evaluatie van de maatschappelijke kosten en baten. De ontwikkelingen rondom het aanbod
en gebruik van preventief gezondheidsonderzoek worden al goed gevolgd via onder meer
het NIVEL-onderzoek. In het kader van een evaluatie kan zo nodig extra onderzoek worden
uitgevoerd.

Mevrouw Maeijer (PVV) vraagt zich af hoe overbehandeling wordt tegengegaan als niet
gemonitord wordt wat de consequenties zijn van dit wetsvoorstel. Zij vraagt zich af
of het NIVEL-onderzoek eigenlijk niet te kort schiet hiervoor. Het NIVEL-onderzoek
monitort de ontwikkelingen en geeft zicht op de mate waarin mensen gebruik maken van
preventief gezondheidsonderzoek en welke vervolgstappen hieruit voortvloeien. Het
onderzoek laat geen snelle ontwikkelingen zien en wordt op dit moment weer herhaald.
Op dit moment is er dan ook geen aanleiding voor zorg over overbehandeling.

De heer Hijink (SP) vindt dat met het toelaten van preventief gezondheidsonderzoek
medicalisering wordt gelegitimeerd. Dat vind ik een te smalle benadering van preventief
gezondheidsonderzoek. Daarmee kunnen ziekten worden opgespoord, maar kunnen mensen
ook zicht krijgen op hun leefstijl, zodat zij handelingsperspectieven krijgen om hun
gezondheid te verbeteren. Doel van preventief gezondheidsonderzoek is juist het geven
van handvatten aan mensen om regie te nemen over hun eigen gezondheid. Ook vraagt
de heer Hijink (SP) een reactie op de uitspraak van voormalig Minister Schippers over
medicalisering door health checks. Voor zover ik heb begrepen was Minister Schippers
er voorstander van, dat mensen meer mogelijkheden zouden krijgen om health checks
te gebruiken, met de nodige waarborgen rond kwaliteit en goede informatie. Die lijn
zet ik met dit voorstel door, waarbij er natuurlijk de afgelopen jaren de nodige nieuwe
inzichten zijn opgedaan die ook in dit voorstel zijn meegenomen. Ik zie hier geen
tegenstrijdigheid.

De heer Hijink (SP) vraagt aandacht van het kabinet voor voldoende middelen voor de
huisartsen en de tweede lijn. Op dit moment leidt preventief gezondheidsonderzoek
niet tot een toeloop naar huisartsen of naar de tweede lijn en dus ook niet tot de
vraag naar extra middelen. Mocht die toeloop in de toekomst wel ontstaan, bijvoorbeeld
omdat het aanbod aan preventief gezondheidsonderzoek groter wordt, dan is eerst een
oordeel nodig over de wenselijkheid daarvan. Zo nodig kan gebruik worden gemaakt van
de eerdergenoemde vangnetmaatregelen die het wetsvoorstel biedt. Wanneer de toeloop
positief uitpakt voor de gezondheid van cliënten, kan dit worden meegenomen in de
reguliere gesprekken die plaatsvinden met huisartsen en medisch specialisten, waarin
afspraken worden gemaakt over de benodigde middelen.

Hierbij sluit de vraag van mevrouw Van der Laan (D66) aan hoe vaak het NIVEL-onderzoek
herhaald gaat worden in het kader van evaluatie. Het onderzoek is in 2015 voor het
eerst uitgevoerd en uitgebreider herhaald in 2016. Omdat er geen grote ontwikkelingen
te zien waren, is besloten het interval te vergroten. Op dit moment (2021) wordt het
onderzoek weer herhaald. Het NIVEL-onderzoek maakt het mogelijk de vinger goed aan
de pols te houden.

Mevrouw Kuik (CDA) vraagt aandacht voor de gevolgen voor de reguliere zorg en geeft
aan dat geld dat bedoeld is voor de zorg, besteed moet worden aan zinnige zorg. Het
is goed om de keuze van mensen voor preventief gezondheidsonderzoek in het bredere
perspectief van de zorg te bezien. In Nederland maken mensen relatief weinig gebruik
van preventief gezondheidsonderzoek. Het gebruik van preventief gezondheidsonderzoek
heeft dan ook geen noemenswaardige invloed op het geheel van de kosten van de zorg.
Mensen betalen bovendien zelf voor preventief gezondheidsonderzoek. Ik wil preventief
gezondheidsonderzoek zeker niet bestempelen als onzinnige zorg. Het is goed dat mensen
die een ongunstige uitslag krijgen hiermee naar de huisarts gaan. Wanneer de huisarts
hier aanleiding toe ziet, herhaalt hij het onderzoek en eventueel volgt een behandeling
of worden mensen verder gevolgd. In die zin zie ik geen verschil met mensen die naar
de huisarts gaan, omdat zij zich ergens ongerust over maken.

In het verlengde hiervan merkt de heer Hijink (SP) op dat in plaats van het tegengaan
van onzinnige zorg de deur hiervoor juist verder wordt opengezet. Het onderzoek van
het NIVEL laat niet zien dat het gebruik van preventief gezondheidsonderzoek nog steeds
sterk groeit. Wel laat het NIVEL-onderzoek zien dat de huisarts zijn rol als poortwachter
goed vervult. Daarbij is de kwaliteit van het preventief gezondheidsonderzoek goed
geborgd met de eisen in dit wetsvoorstel en de wetgeving rond de kwaliteit van de
zorg. Wat betreft het vergroten van de druk op huisartsen lijkt dat op dit moment
mee te vallen. In het NIVEL-onderzoek gaven huisartsen aan maar weinig patiënten te
zien naar aanleiding van een preventief gezondheidsonderzoek en gaven zij aan zelden
naar een medisch specialist door te verwijzen. Daarmee heb ik ook de vraag van de
heer Van Campen (VVD) over de verwijzing naar de tweede lijn beantwoord. Hij verwijst
ook naar het Panteia-onderzoek uit 2014, waar ik zojuist op inging.

Mevrouw Kuiken (PvdA) vraagt hoe ervoor te zorgen dat de prijs geen prikkel wordt
om een preventief gezondheidsonderzoek aan te bieden. Voorop staat dat een preventief
gezondheidsonderzoek een commercieel product is, waar voor de cliënt kosten aan zijn
verbonden. De prijs daarvoor wordt bepaald door de markt en is een zaak tussen aanbieder
en cliënt. Aan de bevolkingsonderzoeken van Rijkswege zijn voor de deelnemers geen
kosten verbonden.

Mevrouw Van der Laan (D66) wil weten of in een evaluatie meegenomen kan worden wat
de kosten zijn van vervolgonderzoek en hoe vaak de uitvoering daarvan overbodig was.
Ik ben zeker bereid om hier in het kader van een evaluatie onderzoek naar te laten
doen. Ik wil echter niet te hoge verwachtingen scheppen. Het is gebleken dat het lastig
is om exacte informatie over de zorgkosten die verband houden met preventief gezondheidsonderzoek
op tafel te krijgen. Daarnaast is het van belang om ook de besparingen in beeld te
brengen want die zijn er ook.

Mevrouw Kuik (CDA) vraagt hoe we bijhouden dat de kosten van zorg te hoog worden en
wanneer het punt bereikt wordt dat de vangnetbepaling wordt ingezet. Op dit moment
is er geen aanleiding om onderzoek te doen naar een eventuele stijging van de kosten.
Het NIVEL-onderzoek dat op dit moment wordt uitgevoerd kan wel een indicatie geven
voor een eventuele stijging, omdat er een relatie is tussen de omvang van het gebruik
en het beslag dat dit legt op de zorg. Mocht er concrete aanleiding zijn over negatieve
effecten die verbonden zijn aan bepaalde preventieve gezondheidsonderzoeken dan is
het mogelijk de zogenaamde vangnetbepaling toe te passen. Bij negatieve effecten kunt
u bijvoorbeeld denken aan een bepaald type onderzoek dat een grote vlucht krijgt en/of
leidt tot een groot beslag op de eerste dan wel tweede lijn zonder dat dit noemenswaardige
positieve effecten heeft voor de volksgezondheid. Een bepaald type preventief gezondheidsonderzoek
kan dan worden verboden. Wanneer sprake is van spoed kan een verbod via een algemene
maatregel van bestuur worden doorgevoerd. Hierop volgt een voorstel tot wetswijziging
waar de Tweede Kamer over besluit.

7. Screening op kanker

Onder de huidige Wet op het bevolkingsonderzoek is onderzoek naar kanker vergunning
plichtig. Bij de totstandkoming van deze wet leidde kanker doorgaans tot een overlijden.
Die tijd hebben we gelukkig achter ons gelaten. De bevolkingsonderzoeken naar kanker
laten zien dat bij vroege opsporing kanker goed behandelbaar kan zijn. Waar er op
populatieniveau gezondheidswinst te behalen valt, ligt het voor de hand dat het Rijk
overweegt een bevolkingsonderzoek aan te bieden. Maar ook als op populatieniveau geen
aantoonbare winst te behalen valt, moeten individuele mensen de mogelijkheid hebben
om zich te laten testen op goed behandelbare vormen van kanker als daar een goede
test voor is. Het onderhavige voorstel beoogt daarin te voorzien.

Mevrouw Maijer (PVV) en de heer Van Campen (VVD) vragen naar de gevolgen als de vergunningplicht
voor kanker vervalt, en hoe een goede zorg en begeleiding dan geborgd zijn. De heer
Hijink (SP) pleit ervoor om onderzoek naar kanker onder de vergunningplicht te houden,
zodat de Gezondheidsraad ook in de toekomst hierover adviseert.

Onderzoeken naar kanker blijven onder de vergunningplicht vallen, wanneer bij het
onderzoek gebruik gemaakt wordt van ioniserende straling, wanneer er samenhang is
met de bevolkingsonderzoeken die het Rijk aanbiedt en wanneer het gaat om kankersoorten
die zowel ernstig als onbehandelbaar zijn. Op dit moment zijn er drie criteria waaraan
moet worden voldaan om een vergunning te kunnen verkrijgen. Deze criteria zijn:

– het onderzoek moet naar wetenschappelijke maatstaven deugdelijk zijn;

– het onderzoek moet in overeenstemming zijn met de wettelijke regels voor medisch handelen;
en

– het te verwachten nut van het onderzoek moet opwegen tegen de risico’s die daaraan
zijn verbonden.

Het derde en laatste criterium houdt een nut/risico-afweging op populatieniveau in.
Dit criterium vervalt in het wetsvoorstel. Het uitgangspunt wordt, dat als mensen
goed worden geïnformeerd over de mogelijke voor- en nadelen, zij zelf kunnen bepalen
of het onderzoek nuttig is voor hen. De Gezondheidsraad zal dus toetsen of het preventief
gezondheidsonderzoek wetenschappelijk deugdelijk is en of het onderzoek in overeenstemming
is met de wettelijke regels voor medisch handelen. Daarmee wordt de kwaliteit ervan
geborgd. Voor kankersoorten die zowel ernstig als onbehandelbaar zijn, gelden extra
criteria. Dan wordt er wel een nut/risico-afweging op populatieniveau gemaakt en moet
er sprake zijn van bijzondere omstandigheden, omdat dan geen sprake is van een handelingsperspectief.

Bij de bevolkingsonderzoeken die het Rijk aanbiedt zijn er stevige waarborgen voor
kwaliteit en begeleiding. Het RIVM coördineert de uitvoering van de bevolkingsonderzoeken
en stelt voorwaarden aan de uitvoering. De Gezondheidsraad adviseert aan de voorkant.
Bij preventief gezondheidsonderzoek van andere aanbieders, zal steeds gekeken worden
naar de risico’s en worden de waarborgen daarop afgestemd. Dat betekent dat het niet
nodig is dat alle onderzoeken naar kanker straks nog onder een vergunningplicht vallen.
Op dit moment worden aanvragen voor vergunningen voor dergelijk preventief gezondheidsonderzoek
vaak afgewezen, omdat niet wordt voldaan aan het huidige Wbo-criterium dat het te
verwachten nut van het onderzoek moet opwegen tegen de risico’s die daaraan zijn verbonden.
Dit criterium is met name relevant voor bevolkingsonderzoeken die programmatisch aan
grote groepen worden aangeboden, zoals de bevolkingsonderzoeken van Rijkswege.

Het wetsvoorstel heeft echter niet tot gevolg dat alle eisen worden losgelaten. Preventieve
gezondheidsonderzoeken naar kanker moeten straks voldoen aan de kwaliteitseisen uit
de Wkkgz en aan de Wgbo. Deze wetten waren er nog niet bij de inwerkingtreding van
de huidige Wbo. Nu bieden deze wetten voldoende waarborgen voor de kwaliteit. De IGJ
houdt toezicht, kan toetsen aan deze kwaliteitsvereisten en kan handhaven indien noodzakelijk.
Met deze antwoorden ben ik ook ingegaan op de vragen van mevrouw Van der Laan (D66)
over vergunningen bij bevolkingsonderzoeken naar kanker.

Mevrouw Kuik (CDA) wijst ook op het risico dat preventief gezondheidsonderzoek capaciteit
kan wegzuigen uit de reguliere zorg en bij de bevolkingsonderzoeken naar kanker die
het Rijk aanbiedt. Helaas staat de capaciteit van de zorg over de volle breedte onder
druk door een gebrek aan personeel. De uitdaging is veel breder dan de zorg dat preventief
gezondheidsonderzoek mensen wegtrekt. De grote uitdaging is om het werken in de zorg
aantrekkelijk te maken. Daar richten we ook een omvangrijke arbeidsmarktcampagne op.
Wat betreft het bevolkingsonderzoek borstkanker zie ik overigens niet specifiek een
risico. De expertise die daarvoor nodig is, kan alleen worden ingezet bij vergunning
plichtig preventief gezondheidsonderzoek (omdat er ioniserende straling wordt toegepast).
Het is niet te verwachten dat er een grote markt ontstaat voor preventief gezondheidsonderzoek
waarbij ioniserende straling wordt toegepast en waar de huidige screeningslaboranten
een nieuwe baan vinden. Bij de andere bevolkingsonderzoeken zijn op dit moment geen
capaciteitstekorten. Het gaat dan om coloscopisten bij darmkanker en huisartsassistenten
en gynaecologen bij baarmoederhalskanker. Wel ligt er al een behoorlijk pakket aan
taken bij de huisarts. Een bredere inzet van de zelfafnameset bij baarmoederhalskanker,
zoals de Gezondheidsraad heeft geadviseerd op 19 oktober jl.5, kan hen op dit punt mogelijk ontlasten,

Mevrouw Westerveld (GroenLinks) heeft een amendement ingediend onder nummer 19 (Kamerstuk
35 384, nr. 19) dat beoogt dat bij preventief gezondheidsonderzoek naar kanker altijd gebruik gemaakt
moet worden van een zorgstandaard of bij afwezigheid daarvan een vergunning. Gelet
op de impact van kanker in de maatschappij kan ik mij de achterliggende gedachte van
dit amendement voorstellen. Het strookt echter niet met de inzet van het wetsvoorstel
dat erop gericht is geen zwaardere eisen te stellen dan nodig. Het voorliggende wetsvoorstel
maakt het mogelijk preventief gezondheidsonderzoek te verrichten naar vormen van kanker
(bijvoorbeeld huidkanker) die vrijgesteld zijn van aanvullende voorwaarden, dat wil
zeggen in aanvulling op de geldende zorgwetgeving. De Wkkgz biedt mijns inziens in
die gevallen voldoende waarborgen dat huidkankerscreening goed gebeurt. Aanbieders
dienen zich daarbij te houden aan de heldere standaard Verdachte huidafwijkingen van
het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). De IGJ houdt toezicht op het toepassen
van deze standaard. Ik laat het oordeel over dit amendement aan de Kamer.

8. Overige vragen

Hieronder ga ik in op de overige vragen.

Mevrouw Westerveld (GroenLinks) vindt dat met de versoepeling van de vergunningaanvraag
kwaliteit en veiligheid centraal staan, maar dat het nut van het onderzoek te weinig
aandacht krijgt. De vraag is of het niet beter is om minder aanbod te hebben dat kwalitatief
beter van aard is. Hier wil ik graag een ander perspectief naast zetten, namelijk
dat van de cliënt. Die wil zelf kiezen of en waarvoor hij een preventief gezondheidsonderzoek
uit laat voeren. De behoefte van een cliënt aan een preventief gezondheidsonderzoek
houdt al een zeker nut voor die cliënt in. De wetswijziging maakt dit mogelijk door
het bieden van meer ruimte voor aanbieders en zorgt ervoor dat de kwaliteit geborgd
wordt, zodat het aanbod van goede kwaliteit is. Om het nut van een preventief gezondheidsonderzoek
op het niveau van de bevolking te bepalen worden de criteria van Wilson en Jungner
gebruikt. De overheid maakt vervolgens de afweging om dit wel of niet op populatieniveau
aan te bieden. Dat laat onverlet dat wanneer de overheid hier niet toe besluit dit
niet hoeft te betekenen dat

individuen geen behoefte kunnen hebben aan dergelijk preventief gezondheidsonderzoek.
Zij kunnen zelf bepalen of dit onderzoek voor hen nuttig is.

De heer Hijink (SP) vraagt zich af of door preventief gezondheidsonderzoek de kloof
tussen arm en rijk niet wordt vergroot. Ik vind het terugdringen van gezondheidsverschillen
belangrijk. In het algemeen geldt dat op het moment dat met preventief gezondheidsonderzoek
op populatieniveau gezondheidswinst gerealiseerd kan worden, het voor de hand ligt
dit onderzoek vanuit het Rijk aan te bieden. Met deze bevolkingsonderzoeken wordt
er juist voor gezorgd dat iedereen gelijke toegang heeft. Hierbij is de toegankelijkheid
voor groepen waarvan de deelname op dit moment nog achterblijft, een belangrijk punt
van aandacht. Samen met het RIVM werk ik aan het verlagen van drempels voor deelname.
Zo worden de bevolkingsonderzoeken vanuit het rijk kosteloos aangeboden en is de informatievoorziening
zo toegankelijk en begrijpelijk mogelijk. Het RIVM onderzoekt daarnaast hoe de drempels
voor deelname met name voor mensen met gezondheidsachterstanden verder verlaagd kunnen
worden. Hiermee wordt zo effectief mogelijk ingezet op het verkleinen van gezondheidsverschillen.
Deelname aan preventief gezondheidsonderzoek op eigen initiatief is voor iedereen
een eigen keuze en levert op populatieniveau geen gezondheidswinst op. Hiermee heb
ik ook de vragen van mevrouw Westerveld (GroenLinks), mevrouw Van der Laan (D66) en
mevrouw Kuik (CDA) hierover beantwoord.

In het verlengde hiervan wil ik ook de vraag van de heer Hijink (SP) beantwoorden
of preventief gezondheidsonderzoek niet leidt tot een oneerlijke verdeling van de
investeringen in gezondheid tussen arm en rijk. Dat lijkt niet het geval. Mensen die
zich zorgen maken over hun gezondheid wenden zich tot de huisarts, al dan niet nadat
zij aan een preventief gezondheidsonderzoek hebben deelgenomen. Daarbij zie ik op
basis van de kennis die we nu hebben, geen aanwijzingen dat dit wetsvoorstel gaat
leiden tot extra zorgkosten. Mocht dat wel het geval blijken dan is dat, los van de
verschillen tussen arm en rijk, reden om bij de constatering daarvan in te grijpen.

Mevrouw Westerveld (GroenLinks) vraagt zich af of een preventief gezondheidsonderzoek
altijd winst oplevert. Zoals ik eerder aangaf levert preventief gezondheidsonderzoek
dat vanuit het Rijk wordt aangeboden, gezondheidswinst op populatieniveau op. Preventief
gezondheidsonderzoek op eigen initiatief kan in individuele gevallen ook gezondheidswinst
opleveren. Maar mensen hebben allerlei goede redenen om een preventief gezondheidsonderzoek
te laten doen. Het kan zijn dat zij zich ongerust maken over hun gezondheid. Een preventief
gezondheidsonderzoek kan deze ongerustheid wegnemen, dat is positief. Bij een ongunstige
uitkomst kan het twijfel wegnemen om professionele hulp in te schakelen. Ook kan het
een stimulans opleveren om te werken aan een gezonde leefstijl.

De heer Van Campen (VVD) vraagt wanneer de Kamer de resultaten van het onderzoek naar
prenatale screening en geboortezorg kan verwachten. Ik heb uw Kamer op 16 december
jl. de resultaten van dit onderzoek toegestuurd.6

Mevrouw Maeijer (PVV) vraagt naar de stand van zaken van de bevolkingsonderzoeken
na Corona. De heer Van Campen (VDD) vraagt ook naar de achterstanden in de bevolkingsonderzoeken
en naar de gezondheidsgevolgen die dit met zich mee brengt. Hij vraagt ook om deze
te monitoren en de Kamer hierover te informeren. De stand van zaken van de uitvoering
van de bevolkingsonderzoeken wordt standaard gemonitord en jaarlijks gepubliceerd.
Ik heb uw Kamer hierover op 17 december jl. een brief gestuurd7. Daarnaast heb ik verschillende keren de stand van zaken met betrekking tot de achterstanden
vanwege de Covid-19-pandemie gemeld in de voortgangsbrieven Covid-19. Op dit moment
zijn de achterstanden bij het bevolkingsonderzoek darmkanker ingelopen. Bij baarmoederhalskanker
zijn de vertragingen bij het uitnodigen ingelopen. De zelfafnameset wordt breder aangeboden
en vrouwen maken hier ook meer gebruik van. Wel zien we nog terughoudendheid bij vrouwen
om deel te nemen. Volgend jaar wordt nog een zogenaamde «veegbrief» verstuurd, om
de uitnodiging nog een keer onder de aandacht te brengen van de vrouwen die hier nog
geen gevolg aan hebben gegeven. Bij borstkanker blijven we met achterstanden kampen.
Op 26 november 2020 heb ik uw Kamer geïnformeerd over het tijdelijk verlengen van
het screeningsinterval bij borstkanker naar maximaal drie jaar.8 Dat had voor een belangrijk deel te maken met de Covid-19-pandemie, en daarnaast
is er een tekort aan laboranten. Er wordt alles aan gedaan om met de beschikbare capaciteit
zoveel mogelijk mensen te screenen en zo snel mogelijk (in elk geval begin 2024) weer
te werken met het reguliere screeningsinterval van twee jaar. Hierbij wordt ook gebruik
gemaakt van modellering om de gezondheidsgevolgen zo gering mogelijk te houden.

Mevrouw Kuiken (PvdA) vraagt zich af wat de basis is als we vrouwen niet meer een
keer per twee jaar een screening aan kunnen bieden. Ik betreur het dat we vrouwen
op dit moment minder vaak kunnen screenen en vind het ook heel urgent om dit zo snel
mogelijk op te lossen. De screeningsorganisatie doet er alles aan. Dat heb ik in de
praktijk gezien, hun inzet is echt enorm. Het is heel jammer dat door de coronamaatregelen
en capaciteitstekorten nu minder sterfgevallen worden voorkomen dan het geval zou
zijn bij een screeningsinterval van twee jaar. Ik wil wel benadrukken dat het bevolkingsonderzoek
borstkanker nog altijd per jaar ruim duizend sterfgevallen voorkomt. In mijn brief
van 17 december jl. heb ik aangegeven dat het interval op dit moment ongeveer op 32
maanden ligt, waardoor het effect op de gezondheidswinst minder negatief uitpakt dan
verwacht. Naar verwachting worden cliënten vanaf begin 2024 weer eens per twee jaar
uitgenodigd.

De heer Van Campen (VVD) constateert dat de deelname aan de bevolkingsonderzoeken
naar kanker gemiddeld op 47% ligt en vraagt wat er gedaan kan worden om dit te verhogen.
Het cijfer van gemiddeld 47% herken ik niet. De deelnamecijfers lagen voor de Covid-19-pandemie
in de ordegrootte van 60–80% voor de verschillende onderzoeken. Door de Covid-19-pandemie
is de deelname wel lager, maar inzet is om dat zoveel mogelijk bij te trekken. Voor
het einde van het jaar ontvangt u de monitors van de bevolkingsonderzoeken en ga ik
verder in op de deelnamecijfers en eventuele verdere maatregelen. Daarbij wil ik wel
opmerken dat het doel van de bevolkingsonderzoeken niet is om een zo hoog mogelijke
deelname te bewerkstelliggen. Ik vind het belangrijk dat iedereen op basis van goede
informatie zelf een keuze maakt om al dan niet mee te doen aan de bevolkingsonderzoeken.
Dan is het belangrijk dat er geen drempels zijn om deel te nemen. Daar zijn de maatregelen
om de deelname te optimaliseren dan ook op gericht.

Mevrouw Maeijer (PVV) vraagt mijn reactie op het bericht van 9 september jl. dat commerciële
aanbieders zich massaal storten op de soa-test. In beginsel valt een soa-test onder
het besluit in-vitro diagnostica (Wet medische hulpmiddelen). Als de test wordt aangeboden
als een dienst, kan ook de Wet preventief gezondheidsonderzoek van toepassing zijn.
De seksuele gezondheidszorg is zo ingericht, dat mensen laagdrempelig via de eerstelijnszorg
bij de huisarts terecht kunnen voor een soa-consult en een soa-test. Voor specifieke
risicogroepen bestaat de regeling Aanvullende Seksuele Gezondheidszorg. Op grond van
deze regeling kunnen specifieke hoogrisicogroepen naar de Centra Seksuele Gezondheid
bij de GGD om zich gratis te laten testen op soa’s. Het staat iedereen vrij om een
soa-test te doen of deze zelf te kopen bij een commerciële organisatie. Het is van
belang dat de cliënt daarbij wordt geïnformeerd over de nazorg bij een positieve uitslag.

De heer Hijink (SP) vraagt zich af of de wetswijziging een verbetering of een verslechtering
oplevert. Hij vindt het daarom van belang dat er een evaluatie wordt uitgevoerd om
de effecten van het wetsvoorstel kritisch te volgen. Ik sta positief ten opzichte
van de wensen die in de Kamer leven om deze wet op termijn te evalueren. Ik heb dit
niet in het wetsvoorstel opgenomen, omdat het altijd mogelijk is om een wet te evalueren,
bijvoorbeeld als er aanwijzingen zijn dat een wet niet goed functioneert. Dat wil
ik u ook toezeggen.

Samen met mevrouw Kuik (CDA) heeft de heer Hijink het amendement onder nummer 18 (Kamerstuk
35 384, nr. 18) ingediend om een dergelijke evaluatie na 4 jaar uit te voeren. Het is gebruikelijker
om wetgeving na 5 jaar te evalueren, zodat het mogelijk is om over een aantal jaren
terug te blikken. Ik laat het oordeel over dit amendement aan uw Kamer.

Hiermee hoop ik alle vragen van uw Kamer te hebben beantwoord. U gaf aan nog mondeling
terug te willen komen op de ethische aspecten. Daarnaast breng ik graag nog onder
uw aandacht de mogelijkheid om desgewenst een technische briefing te organiseren over
dit wetsvoorstel. Dit biedt de kans om dieper in te gaan op de verschillende aspecten
die de wijziging met zich mee brengt.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, P. Blokhuis