Brief regering : Reactie op de motie van het lid Aukje de Vries over dilemma's rondom kosten in de thuissituatie

Nr. 1138 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 december 2021

Tijdens het commissiedebat Pakketbeheer van 30 juni jl. (Kamerstuk 29 689, nr. 1125) heeft uw Kamer bij motie van het lid Aukje de Vries gevraagd om, aan de hand van
de casuïstiek, in kaart te brengen welke dilemma’s er komen kijken bij de kosten van
zorg in de thuissituatie in plaats van in een ziekenhuis. Daarbij is verzocht om met
een eerste schets te komen voor een toekomstige lijn of een afwegingskader om met
dergelijke situaties om te gaan.1 De motie is ingediend naar aanleiding van het besluit om elektriciteitskosten bij
mechanische ademhalingsondersteuning in de thuissituatie per 1 januari 2022 te gaan
vergoeden. Medisch-specialistische zorg vindt nog primair plaats in het ziekenhuisgebouw
maar – waar wenselijk en mogelijk – vinden onderdelen van medisch-specialistische
zorg digitaal, thuis of dichtbij plaats.2 De nieuwe aanspraak voor mechanische ademhalings-ondersteuning regelt dat patiënten
een vergoeding ontvangen voor de elektriciteitskosten die bij dezelfde behandeling
in het ziekenhuis ook worden vergoed vanuit het basispakket. Door de nieuwe aanspraak
wordt voorkomen dat patiënten die deze zorg thuis ontvangen opdraaien voor de verhoudingsgewijs
hoge elektriciteitskosten.

Bij de beantwoording van de motie maak ik inzichtelijk in welke gevallen patiënten
kosten hebben die voortkomen uit behandeling in de thuissituatie in plaats van in
het ziekenhuis. Daarbij wordt gekeken welke kosten vergoed worden en welke kosten
niet. Daarnaast ga ik in op de overwegingen die gehanteerd worden voor situaties waarin
patiënten – voor zorg in zijn algemeenheid – zelf de kosten moet dragen. Tot slot
kom ik met bestaande en mogelijke toekomstige dilemma’s rond behandeling in de thuissituatie
en daarbij aansluitende overwegingen om in de toekomst met aanvullende vergoedingen
te komen.

Voorbeelden van reeds verplaatste zorg

Er zijn steeds meer medisch-specialistische behandelingen die in de thuissituatie
geboden kunnen worden. Of zorg naar de thuissituatie wordt verplaatst is een kwestie
van maatwerk, en gebeurt in overleg tussen zorgverlener en patiënt. Een sprekend voorbeeld
is de zogenaamde thuisdialyse. Nederlandse patiënten met nierfalen hebben al jaren
de mogelijkheid om de nierdialyse thuis te ondergaan, de zogenaamde thuisdialyse.
Patiënten die deze vorm van behandeling kiezen, krijgen de apparatuur, het onderhoud
aan de apparatuur en een eventuele woningaanpassingen vergoed. Daarnaast kunnen patiënten
via de zorgverzekeraar een onkostenvergoeding ontvangen voor de elektriciteits- en
waterkosten die zij thuis maken. De hoogte van de vergoeding hangt af van het soort
dialyse en hoe vaak de dialyse plaatsvindt. De vergoeding in 2021 lag tussen de 124
euro en 416 euro per maand. Het voordeel van de thuisdialyse is dat nierpatiënten
meer privacy ervaren, en minder reistijd en reiskosten kwijt zijn dan wanneer zij
deze chronische behandeling in het ziekenhuis ondergaan.

Ook bij oncologische zorg is het tegenwoordig mogelijk een gedeelte van de behandeling
thuis te ontvangen. Dat betreft bijvoorbeeld de toediening van medicatie. De behandeling
vindt dan plaats onder begeleiding van een verpleegkundige, en die blijft tijdens
de behandeling aanwezig. Voor de patiënt zijn aan deze thuisbehandeling geen meerkosten
verbonden. In 2018 is door de belangenvereniging van kankerpatiënten onder 738 (voormalig)
kankerpatiënten onderzoek gedaan naar de voorkeuren van de locatie van hun behandeling.
Uit dat onderzoek kwam naar voren dat 1 op 4 patiënten de voorkeur geeft aan een thuisbehandeling.
Een kwart van de ondervraagde patiënten geeft aan dat zij het kostenaspect laten meewegen
bij de keuze waar zij hun zorg willen ontvangen.3 Het is daarom aanbevelingswaardig dat arts en patiënt bij het bepalen van de locatie
van de behandeling bespreken of er meerkosten zijn, om zo eventuele misverstanden
te voorkomen.

Een ander voorbeeld van curatieve ziekenhuiszorg die momenteel in de thuissituatie
geleverd wordt is de beademing van Covid-patiënten. Bij chronische aandoeningen is
het steeds gebruikelijker dat via digitale zorg, zoals telemonitoring of beeldbellen,
patiënten contact houden met de behandeld medisch specialist.4 Voor deze vormen van zorg bestaan geen aanvullende vergoedingen vanuit het basispakket.
De extra kosten zijn voor deze patiënten veelal beperkt. Ze lijken ook niet wezenlijk
te verschillen van de kosten die gebruikelijk aanwezig zijn in andere huishoudens
door het gebruik van bijvoorbeeld een smartphone. Daar staat tegenover dat door thuisbehandeling
de reiskosten en reistijd wegvallen. Tot slot geldt in zijn algemeenheid dat het verplaatsen
van ziekenhuiszorg naar de thuissituatie ook gevolgen kan hebben voor de effectiviteit
van een behandeling, de omgang met bijwerkingen, de beschikbaarheid van verpleging
en aansprakelijkheidsvraagstukken.

De vergoeding van elektriciteit- en waterkosten voor beademing en dialyse in de thuissituatie
bij chronische indicaties is de enige vergoeding voor ziekenhuis verplaatste zorg
binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Uitgangspunt is immers dat het ziekenhuis een
integraal budget voor de financiering van de gehele zorg ontvangt, dus ook voor de
kosten van zorg in de thuissituatie.

Een vergelijkbaar vraagstuk binnen de Zvw is terug te vinden in het domein van de
hulpmiddelenzorg. Voor de hulpmiddelenzorg is afgebakend welke aanvullende kosten
worden vergoed en welke kosten voor rekening van de patiënt zijn. Een extramuraal
hulpmiddel wordt gebruiksklaar afgeleverd. Dat betekent dat het inclusief eventueel bijbehorende batterijen wordt
geleverd en vergoed. De hulpmiddelenzorg omvat in beginsel niet de vergoeding van
energiekosten zoals elektriciteit of batterijen. Deze worden gezien als «kosten voor
normaal gebruik» (hierna: «gebruikelijke kosten»). Dit zijn de kosten die inherent
verbonden zijn aan het gebruik van een hulpmiddel voor het doel dat het hulpmiddel
heeft. Het gaat dan bijvoorbeeld om stroomkosten, kosten van batterijen of inzetvloeistof
bij contactlenzen. Het Zorginstituut hanteert dit onderscheid ook bij haar advisering
over hulpmiddelenzorg.5

Los van de staande praktijk, wil ik voor de volledigheid opmerken dat het verplaatsen
van zorg niet evident is. Er zijn diverse belemmerende of faciliterende factoren die
maken dat niet alle zorg in de thuissituatie plaatsvindt. Recent heb ik u geïnformeerd
over diverse uitdagingen die ziekenhuizen zien bij het verplaatsen van zorg. Zo zijn
er signalen dat het voor zorgverleners nog niet lonend is om de zorg te verplaatsen,
waardoor zij onvoldoende worden gestimuleerd om zorg naar te thuissituatie te verplaatsen,
of dat zij het als te complex ervaren. Tegelijkertijd zijn er initiatieven om middels
bekostiging, contractafspraken en transformatiegelden te stimuleren dat zorg verplaatst
wordt. Zo is het voor zorgaanbieders mogelijk om aanvullende financiering te ontvangen
voor het antibiotica-infuus thuis in plaats van een opname in de zorginstelling voor
het antibiotica-infuus. Voorwaarde is wel dat de zorginstelling deze zorgactiviteit
alleen declareert als hierover afspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar.6 Daarnaast is er volop ruimte om over de inzet van hulpmiddelen afspraken te maken
met zorgverzekeraars als onderdeel van zorgcontractering. Ook helpen innovatieve zorgcontracten,
vaak meerjarig met afspraken over shared savings en shared risks, het realiseren van
deze transformatie. Ook voorkomen dergelijke contracten dat zorgverzekeraars risico
lopen op ongewenste dubbele bekostiging. Tijdens de corona-crisis zijn er door de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en veldpartijen diverse initiatieven genomen of gestart
om dergelijke negatieve prikkels weg te nemen.7

Samenvattend beslaat de huidige praktijk van ziekenhuis verplaatste zorg zowel diagnose
en behandelingen als zorg die voor of na een medische ingreep wordt geboden. Behandelingen
in de thuissituatie hebben als voordeel dat de patiënt geen reiskosten en reistijd
heeft. Ook kan een behandeling in de thuissituatie patiënten meer rust geven. Op dit
moment ontvangt een beperkte groep patiënten een tegemoetkoming voor de bijkomende
kosten van deze zorg. Dat is alleen het geval bij thuisdialyse of thuisbeademing en
dit is vanwege de verhoudingsgewijs hoge energiekosten die gepaard gaan met deze behandelingen.
Voor het overige zijn op dit moment de andere kosten van ziekenhuis verplaatste zorg
thuis, in lijn met het criterium «gebruikelijke kosten» bij het gebruik van hulpmiddelen,
voor rekening van de patiënt.

Dilemma’s

Er zijn grofweg twee soorten dilemma’s bij de vraag of de kosten van ziekenhuis verplaatste
zorg naar huis tot aanvullende vergoedingen moet leiden.

Op de eerste plaats betreft het dilemma’s die betrekking hebben op de vraag wanneer
een aanvullende vergoeding voor de patiënt op zijn plaats is. In welke gevallen worden
patiënten geacht de bijkomende kosten van ziekenhuiszorg die thuis plaatsvindt zelf
te kunnen dragen? Voor bijvoorbeeld de hulpmiddelenzorg bestaat er met het criterium
«gebruikelijke kosten» reeds een afbakening. Vragen die hieruit voortkomen is of er
een omslagpunt te bepalen is wanneer het evident is dat patiënten dergelijke kosten
niet hoeven te dragen.

Op de tweede plaats betreft het dilemma’s die betrekking hebben op de organisatie
van een aanvullende vergoeding. Bij de transformatie van medisch-specialistische zorg
vanuit ziekenhuis naar de thuissituatie is het van belang dat deze zorg altijd als
medisch-specialistische zorg geduid wordt. Ook in de thuissituatie kan de medisch
specialist de hoofdbehandelaar blijven, en daarop moet de patiënt altijd kunnen terugvallen.
Daarnaast wordt het grootste deel van de kosten als gevolg van ziekenhuis verplaatste
zorg reeds verrekend in de kosten van de DBC aan het ziekenhuis, als gevolg waarvan
betreffende patiënten geen extra kosten hebben. Als die extra kosten er wel zijn,
wie zou de vergoeding aan patiënten op zich moeten nemen? Aan de ene kant kan dat
het ziekenhuis zijn. Het ziekenhuis ontvangt immers een integraal budget voor de financiering
van de gehele zorg, dus ook voor de kosten van zorg in de thuissituatie. In de huidige
financieringspraktijk heeft dat als gevolg dat de financiering van eventuele aanvullende
kosten voor patiënten via het ziekenhuis moet lopen. Aan de andere kant kan dat de
zorgverzekeraar zijn. Vanuit de patiënt/verzekerde is dat wellicht de meest logische
partij. Gegeven de bekostiging voor de ziekenhuizen moeten dan er goede afspraken
worden gemaakt over wat er exact in rekening kan worden gebracht om dubbele bekostiging
te voorkomen.

Elementen voor een toekomstige lijn

Op de bovengenoemde vragen is geen eenduidig antwoord te geven. Conform de motietekst
kom ik daarom met enkele overwegingen voor een mogelijke toekomstige lijn hoe om gegaan
kan worden met de kosten voor hulpmiddelen van patiënten bij ziekenhuis verplaatste
zorg in de thuissituatie.

Overwegingen voor een lijn bij dilemma 1: Aanvullende vergoeding of gebruikelijke
kosten voor de patiënt

Of kosten vergoed worden vanuit de Zvw of door de patiënt zelf gedragen kan worden,
is ook in andere domeinen van zorg relevant. De Zvw kent binnen de hulpmiddelenzorg
het kader «gebruikelijke kosten». Er zijn argumenten om deze lijn ook te hanteren
voor ziekenhuis verplaatste zorg. Zo sluit het kader «gebruikelijk kosten» aan bij
de huidige situatie waarin patiënten die ziekenhuiszorg binnen de thuissituatie ontvangen,
zelf de kosten dragen voor bijvoorbeeld hun maaltijd. Daarentegen behoort een maaltijd
wel tot de vergoeding van patiënten die deze zorg in het ziekenhuis ontvangen.

De volgende overwegingen kunnen betrokken worden bij een toekomstige beleidslijn om
kosten voor patiënten zelf wel te vergoeden vanuit de Zvw. Het is belangrijk om de
hoogte van de kosten die de patiënt heeft als gevolg van ziekenhuis verplaatste zorg
in oogschouw te nemen. Dat sluit aan bij de bestaande vergoedingen van thuisdialyse
en chronische ademhalingsondersteuning, die gepaard gaan met verhoudingsgewijs aanzienlijke
elektriciteitskosten. Vooralsnog bestaan er alleen vergoedingen voor behandelingen
met een chronisch karakter. Ik adviseer om in een toekomstige beleidslijn te bezien
of en hoe om te gaan met behandelingen met een meer tijdelijk karakter.

Overwegingen voor een lijn om bij dilemma 2: Via wie kunnen patiënten hun vergoeding
ontvangen?

Wanneer in kaart is gebracht voor welke kosten een aanvullende vergoeding eventueel
wenselijk is, kan gekeken worden hoe de bekostiging hierop zou kunnen worden aangepast.
Dit kan per situatie verschillen. Mocht deze gaan lopen via ziekenhuizen, dan levert
het ziekenhuizen en patiënten een administratieve last op. Declaratie via de zorgverzekeraar
ligt vanuit die optiek meer voor de hand, maar zorgt voor extra administratieve handelingen
aan de kant van de zorgverzekeraar. Bovendien levert dit het risico op dat zorgverzekeraar
de kosten dubbel bekostigd in het geval zij dit niet in hun contractering hebben vastgelegd.
Ik adviseer daarom mijn opvolger om met de NZa te onderzoeken welke route – vanuit
hun rol bij de bekostiging en de rechtmatige uitvoer van de Zvw – het meest wenselijk
is.

Tot slot

Er bestaan al veel vormen van zorg die reeds in de thuissituatie geleverd kunnen worden.
Die ontwikkeling blijf ik ondersteunen met de programma’s zoals «De Juiste Zorg op
de Juiste Plek». Daarmee is het vraagstuk hoe om te gaan met de kosten voor patiënten
als gevolg van ziekenhuis verplaatste zorg thuis urgent.

Ik adviseer daarom mijn opvolger om door te gaan met het aanscherpen van het de toekomstige
lijn en daarbij ook vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars te betrekken. Ook geef ik mijn opvolger in overweging om het Zorginstituut
en de NZa om advies te vragen over welke kosten patiënten zelf zouden moeten dragen.
Het is daarbij van belang dat een eventueel aanvullende vergoeding aan patiënten niet
nodeloos complex is. Daarnaast vind ik het van belang dat deze in overeenstemming
zijn met gemaakte kosten in de thuissituatie en recht doen aan vraagstukken over het
stimuleren van ziekenhuis verplaatste zorg daar waar dat verantwoord kan en (doelmatig)
kan worden geleverd.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge