Brief regering : Inspectierapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) ‘Inzetgereed op missie? Onderzoek naar een voorval in Afghanistan, 15 maart 2019’.

Nr. 50
BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 december 2021

Hierbij bied ik u het inspectierapport aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD)
«Inzetgereed op missie? Onderzoek naar een voorval in Afghanistan, 15 maart 2019»1. Het rapport is opgesteld naar aanleiding van een ongeval met een Duits pantservoertuig
van het type Dingo.

Op de avond van het ongeval voerden Nederlandse militairen een oefening uit met Duitse
pantservoertuigen op een oefenterrein van de Duitse basis Camp Marmal in Mazar-i-Sharif,
Afghanistan. De militairen maakten deel uit van het veertiende Force Protection peloton,
als onderdeel van de NAVO missie Resolute Support. Het peloton was kort daarvoor uit
Nederland gearriveerd om het voorgaande peloton af te lossen. Het doel van de oefening
was om het nieuwe peloton verder vertrouwd te laten raken met het materiaal, om zo
het team voor te bereiden op een nachtelijke beveiligingsmissie vierentwintig uur
later. De oefening vond plaats in het donker, zonder verlichting en met gebruik van
nachtzichtkijkers. Tijdens de rit maakte de chauffeur van een van de Dingo’s een inschattingsfout
en belandde de Dingo in een greppel, waarop het voertuig kantelde. Bij het ongeval
raakten twee van de vijf inzittenden gewond, waarvan één ernstig.

Conclusies IVD

De IVD komt in haar rapport tot de conclusie dat de Dingo onbedoeld op de rechterzijde
in een greppel belandde. De vijf inzittenden konden niet zelf uit het voertuig komen.
Vier van hen waren niet voldoende bekend met het voertuig. De Koninklijke Marechaussee
(KMar) die ter plekke onderzoek verrichtte, achtte het aannemelijk dat de inzittenden
achter in het voertuig de veiligheidsgordel niet droegen.

De IVD heeft breder gekeken naar de context waarbinnen het ongeval plaats heeft gevonden.
Zij doet daarbij nog een aantal constateringen.

Ten eerste stelt de IVD dat van het begin tot het einde van de Nederlandse deelname
aan de missie Resolute Support, eenheden ten onrechte zonder voorbehoud inzetgereed
werden verklaard voordat zij naar het missiegebied vertrokken. In Afghanistan had
Defensie onvoldoende zicht op de kwaliteit van opleidingen en de inzetgereedheid van
haar eenheden. Hierdoor werden veiligheidsrisico’s geïntroduceerd in de operationele
taakuitvoering die niet inzichtelijk waren voor de organisatie. De onvolkomenheden
in het gereedstellingsproces zijn gedurende de missie nooit hersteld.

Ten tweede constateert de IVD dat het afwijken van reguliere processen onzekerheden
kan introduceren; daarom was het des te belangrijker het risicomanagement op orde
te hebben voor het aangepaste gereedstellingsproces van FP-eenheden. Bij aanvang van
de missie Resolute Support heeft Defensie geen operationele risicoanalyse opgemaakt.
Formeel was het gebruik van Duitse voertuigen een aandachtspunt, maar daarbij is het
gebleven. Defensie heeft de risico’s niet weggenomen.

Ten derde geeft de IVD aan dat gedurende de missie Resolute Support het proces van
evalueren en leren onvoldoende is ingericht en toegepast. Er zijn geen geleerde lessen
over het ongeval gerapporteerd in het aangewezen digitale ondersteuningssysteem. Kritische
signalen en rapporten over de tekortkomingen in het gereedstellingsproces hebben geen
effect gehad.

Deze constateringen hebben geleid tot de volgende aanbevelingen:

1. Houd het inzetgereedheidsproces kritisch tegen het licht, met bijzondere aandacht
– tot op het hoogste niveau – voor de opdrachtverstrekking, de doelbereiking en mogelijkheden
tot bijsturing. Veranker risicomanagement nadrukkelijk in het inzetgereedheidsproces.

• Garandeer dat eenheden die voor inzet worden bestemd tijdens het inzetgereedheidsproces
over de middelen beschikken waarmee zij hun taken in het inzetgebied moeten gaan uitvoeren.
Als dat bij uitzondering niet kan, koppel daar dan een concrete opdracht aan en toets
of die naar behoren is uitgevoerd.

• Als het inzetgereedheidsproces pas in het inzetgebied kan worden voltooid, verklaar
eenheden dan «onder voorbehoud» inzetgereed voordat zij Nederland verlaten. Koppel
aan dat voorbehoud een concrete opdracht in het inzetgebied en toets of die naar behoren
is uitgevoerd.

2. Zorg voor brede toegankelijkheid en bekendheid van de processen van leren en evalueren
en laat zien dat bruikbare signalen worden benut, niet genegeerd. Koppel álle signalen
terug.

Hieronder reageer ik op de aanbevelingen.

Tekortkomingen in de voorbereiding

De IVD beveelt aan het inzetgereedheidsproces kritisch tegen het licht te houden.
Ik leg hieronder dit proces uit, waarna ik aangeef welke maatregelen Defensie treft.

Als een eenheid wordt aangewezen voor een specifieke inzet, geeft de Directie Operaties
(DOPS) het operationeel commando de opdracht tot het starten van de formering- en
de inzetgereedstelling. In de opdracht staat aangegeven wat de samenstelling van de
eenheid is en welk operationeel commando de leiding krijgt over de voorbereidingen
en uitvoering van de inzet. De in te zetten eenheid kan hierdoor bestaan uit verschillende
bestaande eenheden. De nieuwe eenheid doorloopt vervolgens een inzetgereedheidsproces.
Dit proces eindigt met een bericht van het operationeel commando aan de DOPS dat de
eenheid inzetgereed is. Hierbij vermeldt de commandant in hoeverre er sprake is van
afwijkingen ten opzichte van de verstrekte opdracht.

Aan het inzetgereedheidsproces worden eisen gesteld, die specifiek zijn voor de missie.
Inzet geschiedt zoveel mogelijk binnen de zogeheten organieke samenstelling: met eigen
personeel, Nederlands materieel en via standaard taken, binnen vertrouwde structuren.
Het inzetgereedheidsproces vindt daarom zo veel mogelijk plaats met de middelen waarmee
de toekomstige inzet uitgevoerd wordt.

De DOPS blijft betrokken bij het proces en grijpt in wanneer dat nodig is, bijvoorbeeld
door prioriteiten te stellen. Er vindt echter geen directe controle op de uitvoering
van het inzetgereedheidsproces plaats. Dit is, inclusief certificering of examinering,
een verantwoordelijkheid van het operationeel commando. Het operationeel commando
meldt de eenheid formeel inzetgereed als in de eindoefening is gebleken dat de eenheid
aan het gewenste niveau voldoet. Deze melding kan zowel per nota als in de bevelsuitgifte
worden gedaan.

In het geval van de missie Resolute Support is afgeweken van bovengenoemd uitgangspunt
dat inzet, en daarmee het inzetgereedheidsproces, zoveel mogelijk met de organieke
middelen moet worden uitgevoerd. Duits materieel is ingeleend, waaronder de Dingo.
Dit heeft invloed gehad op het inzetgereedheidsproces. Een eindoefening – bedoeld
ter afronding van de training voor de inzet – kon niet volledig worden uitgevoerd,
omdat de Dingo tijdens de voorbereiding in Nederland niet beschikbaar was. Een deel
van de training en de eindtoets moesten daardoor in het inzetgebied plaatsvinden.
Deze training bleek te beperkt en de eindtoets werd niet uitgevoerd. Deze niet toereikende
voorbereiding werd door de eenheden gedurende de uitzendingen onderkend en teruggekoppeld
aan de DOPS. Hierop is geen toereikende actie ondernomen.

Het ongeval met de Dingo heeft tekortkomingen in het inzetgereedheidsproces aan het
licht gebracht. Ik draag daarom de Commandant der Strijdkrachten (CDS) op het inzetgereedheidsproces
zo veel mogelijk plaats te laten vinden met de middelen waarmee de toekomstige inzet
uitgevoerd wordt. Wanneer dit niet mogelijk is, ziet de CDS erop toe dat formerende
eenheden onverminderd voldoen aan geldende kwaliteitsstandaarden binnen het inzetgereedheidsproces.
Eenheden leggen vast hoe dit zeker is gesteld en binnen welke randvoorwaarden dit
gebeurt. De DOPS houdt in het inzetgebied toezicht op de uitvoering hiervan. Dit gebeurt
via de Senior National Representive (SNR) – de hoogste Nederlandse commandant in een
inzetgebied. Daarnaast draag ik de CDS op dat het inzetgereedheidsproces altijd wordt
voltooid met een toetsing.

Het rapport van de IVD leert Defensie dat er minimum eisen gesteld moeten worden aan
het trainingsniveau en dat de DOPS hierop toezicht moet houden. Het stellen van minimum
eisen en de wijze van toezicht laat ik aanpassen in de instructies over inzetgereedheid.

Inzetgereed onder condities

Wanneer een deel van de inzetgereedheidstraining in het uitzendgebied moet plaatsvinden,
wordt de eenheid voortaan inzetgereed verklaard onder bepaalde condities. De DOPS
geeft vervolgens een specifieke opdracht tot gereedstelling, waarin staat hoe de condities
worden ingevuld. De eenheid wordt alsnog op het vereiste niveau gebracht en uiteindelijk
inzetgereed verklaard. Omdat de eenheid op dit moment al in het inzetgebied is, is
de DOPS hiervoor verantwoordelijk. Toezicht op het proces vindt plaats via de SNR.
Als blijkt dat de randvoorwaarden of condities niet voldoende worden ingevuld, meldt
de SNR dit onverwijld aan de DOPS in Nederland.

Risicomanagement

De IVD beveelt aan risicomanagement nadrukkelijk in het inzetgereedheidsproces te
betrekken. Risicomanagement heeft bij Defensie in de afgelopen jaren een belangrijke
ontwikkeling doorgemaakt op basis van voortschrijdend inzicht en geleerde lessen,
zoals aan uw Kamer gemeld bij de aanbieding van het jaarrapport 2021 van de Visitatiecommissie
Defensie en Veiligheid (Kamerstuk 34 919, nr. 81). Dit is ook van toepassing op het plannings- en inzetgereedheidsproces van missies.
Ik zie de aanbeveling van de IVD als een stimulans om door te gaan op de reeds ingeslagen
weg.

Bij de start van de missie Resolute Support in 2014 was risicomanagement nog geen
expliciet onderdeel van de processen binnen de DOPS. Na enkele ernstige incidenten
en ongevallen werd defensiebreed de noodzaak voor verankering van risicomanagement
in de bedrijfsvoering ingezien. In 2018 is binnen de DOPS het bureau Mission Safety
opgericht. Dit bureau coördineert en faciliteert de risico- inventarisaties gedurende
de planning, voorbereiding en uitvoering van missies. Hiervoor wordt de verbeterde
risicoanalyse operationeel (vRAO)-systematiek gebruikt. Deze is vergelijkbaar met
de standaard systematiek om veiligheidsrisico’s binnen de bedrijfsvoering van Defensie
te inventariseren, aangevuld met operationeel specifieke rubrieken.

Hoewel goede stappen zijn gezet, verdient de beheersing van veiligheidsrisico’s bij
Defensie verdere aandacht en verbetering. Daarvoor zal Defensie de inrichting van
het risicomanagementproces en het toezicht op de kwaliteit en de uitvoering van de
maatregelen evalueren en verbeteren. Hiertoe neemt de CDS het initiatief. Deze verbeteringen
worden geplaatst binnen de veranderdoelstellingen van het meerjarig defensiebrede
programma integraal risicomanagement. Dit gaat hand in hand met het verbeteren van
het lerend vermogen van Defensie.

Leren en evalueren in relatie tot risicomanagement

De IVD beveelt aan te zorgen voor brede toegankelijkheid en bekendheid van de processen
van leren en evalueren en om bruikbare signalen te benutten.

Defensie hanteert voor het proces van leren en evalueren het lessons learned-proces.
Defensie heeft dit proces echter nog niet voldoende ontwikkeld. Daardoor leidden signalen
vanuit de missie niet tot effectieve maatregelen, zoals geconstateerd in het rapport
van de IVD.

Medio 2019 is het lessons learned-proces verbeterd. De DOPS stemt af met de SNR over
de wijze waarop het proces van leren en evalueren is ingericht. De exacte rol van
de SNR en de wijze van indienen van observaties worden hierin vastgesteld. Bij grotere
missies is daarnaast een functionaris aangesteld die lessons learned als specifieke
neventaak heeft. Daarnaast apprecieert de DOPS alle ingediende observaties en spreekt
hierover met de SNR onder meer via een debriefingsgesprek. Hieruit volgen lessons
identified (lessen die lopende en toekomstige inzet verbeteren). Deze worden vervolgens
omgezet in lessons learned (in de organisatie toegepaste en geborgde lessen).

Op basis van de bevindingen van de IVD verbetert Defensie het proces van leren en
evalueren verder op de volgende punten. Waar de DOPS momenteel de SNR vlak voor uitzending
bekend maakt met het lessons learned-proces tijdens inzet, zal de DOPS dit vanaf nu
vroegtijdig in het inzetgereedheidsproces doen. Dit borgt de inrichting van het algehele
proces voor de inzet beter. Daarnaast maakt de DOPS ook de ondercommandanten van de
SNR vroegtijdig bekend met het proces van leren en evalueren, om zo kennis over het
proces onder het uitgezonden defensiepersoneel verder te verspreiden. Verder stelt
de DOPS de SNR en de ondercommandanten actief op de hoogte van de uitkomsten van bovengenoemd
appreciatieproces en van eventuele vervolgacties.

Verder kunnen uit het lessons learned-proces voortvloeiende signalen of risico’s in
de toekomst worden behandeld volgens het risicomanagementproces. Dit wordt gefaciliteerd
via het programma integraal risicomanagement. Zoals eerder aan uw Kamer gemeld gaat
het nog enkele jaren duren voordat het hiervoor ondersteunende IT-systeem volledig
is ontwikkeld en geïmplementeerd (Kamerstuk 34 919, nr. 81). Door bovengenoemde koppeling zijn risico’s voortvloeiend uit het lessons learned-proces
en de omgang daarmee verankerd in het «geheugen» van de organisatie en herbruikbaar
bij een volgende inzet. Dit draagt in de toekomst dus bij aan een effectiever proces
van leren en evalueren.

Veiligheidsgordels

Aanvullend op de aanbevelingen die de IVD doet ten behoeve van de veiligheid bij Defensie,
zie ik nog een leerpunt in het inspectierapport. De KMar achtte het aannemelijk dat
de inzittenden achter in het voertuig de veiligheidsgordel niet droegen. Dit voorval
wijst mij daarom opnieuw op het algemene principe dat het dragen van een gordel ernstige
verwondingen mogelijk kan voorkomen bij een ongeval.

In beginsel geldt dat defensiepersoneel als bestuurder of passagier van een voertuig
gebruikmaakt van veiligheidsgordels, conform het (civiele) «Reglement verkeersregels
en verkeerstekens». Voor Defensie geldt hierop een uitzondering, verwoord in de Ministeriële
regeling (MP) 11-70-100 «Verkeersregeling Defensie». De commandant kan vrijstelling
verlenen van de verplichting om de veiligheidsgordel te dragen, ten behoeve van zogenaamd
specifiek militair operationeel gebruik: wanneer bepaalde operationele omstandigheden,
of training hierop, de militair te veel beperken in de taakuitvoering.

Ik hecht eraan dat defensiepersoneel geen onnodige risico’s neemt bij het gebruik
van voertuigen, ook niet onder operationele omstandigheden. Hierom draag ik de CDS
op om het belang van het dragen van de veiligheidsgordel, en de daarbij behorende
regelgeving, expliciet onder de aandacht te brengen tijdens het inzetgereedheidsproces.
Daarnaast draag ik de CDS op om commandanten er opnieuw op te wijzen dat het eventueel
gebruikmaken van de bestaande uitzondering op het moeten dragen van een gordel, het
resultaat is van een zorgvuldige situationele afweging van de beoogde operationele
meerwaarde ten opzichte van de risico’s van een dergelijk besluit. Daarnaast heb ik
met de KMar afgesproken tijdens oefeningen en in inzetgebieden waar mogelijk preventief
bij te dragen aan de juiste toepassing van de regelgeving rondom het gebruik van veiligheidsgordels.

Aanvulling van de IVD op haar rapport «Veiligheid in de lucht. Onderzoek naar een
zelfbeschieting van een F-16 boven de Vliehors»

Daarnaast informeer ik u dat de IVD mij via een nota heeft bericht over nieuwe inzichten
en bevindingen betreffende het rapport van de IVD «Veiligheid in de lucht. Onderzoek
naar een zelfbeschieting van een F-16 boven de Vliehors». Het inspectierapport werd
u aangeboden op 25 mei 2021 (Kamerstuk 35 570 X, nr. 93). De IVD betreurt dat relevantie inzichten en bevindingen niet eerder naar voren
zijn gekomen.

De nieuwe inzichten en bevindingen gaan over het verloop van de vlucht, op basis waarvan
de IVD schrijft dat deze laten zien dat beide vliegers zich goed bewust waren van
de omstandigheden en hun omgeving. Zij hebben in teamverband de noodsituatie bekwaam
en effectief aangepakt en deze zo tot een goed einde gebracht. Ik wil dan ook mijn
waardering voor het optreden van de vliegers uitspreken. De nieuwe inzichten nemen
twijfel weg over het professioneel handelen van de vliegers tijdens het voorval. Dit
doet recht aan de uitdagingen van de betrokken vliegers.

De aanvullingen leiden niet tot nieuwe of gewijzigde aanbevelingen. Defensie blijft
dan ook doorgaan op de ingeslagen weg, zoals beschreven in de aanbiedingsbrief horende
bij het IVD-rapport. De nota met correcties is te raadplegen op www.ivd.nl.

Tot slot

De aanbevelingen van de IVD naar aanleiding van het voorval in Afghanistan op 15 maart
2019 leiden tot een kritische reflectie op het inzetgereedheidsproces. Hierbij zijn
waardevolle lessen geleerd die bijdragen aan veiligheid bij Defensie. Ik dank de IVD
voor het onderzoek.

De Minister van Defensie,
H.G.J. Kamp