Brief regering : Reactie op het verzoek van het lid Van Baarle, gedaan op 6 juli 2021 over over het bericht ‘Uw depressie duurt te lang, onze behandeling stopt hier’

Nr. 591
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 15 oktober 2021

Tijdens de Regeling van Werkzaamheden van 6 juli jongstleden heeft het Kamerlid Van
Baarle (DENK) gevraagd om een brief over perverse financiële prikkels in het systeem
voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) (Handelingen II 2020/21, nr. 97, item 42). Dit naar aanleiding van berichtgeving in de NRC.1 Met deze brief geef ik gehoor aan dat verzoek.

Tijdens het mondelinge vragenuur van 6 juli 2021 heb ik met de Tweede Kamer over deze
berichtgeving gesproken. Daarbij heb ik onder andere gemeld dat de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ) bij de in het NRC-artikel genoemde zorgaanbieder langs zou gaan. De
bevindingen van de IGJ zullen na afronding van het toezicht gepubliceerd worden op
de website van de IGJ.

Kernpunten

De constatering dat de financiële prikkels binnen de ggz-bekostiging soms kunnen belemmeren
dat mensen de juiste zorg krijgen staat al langer op de agenda. Zo hebben zowel de
Algemene Rekenkamer (2020)2 als de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (2019)3 hier aandacht voor gevraagd. De prikkels binnen de ggz-bekostiging zijn ook een thema
in het Hoofdlijnenakkoord GGZ 2019 t/m 2022.4 Ik heb de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in 2019 bij mijn verzoek om een nieuwe
bekostiging uit te werken expliciet meegegeven dat de prikkelwerking van de bekostiging
moest verbeteren en dat de bekostiging een vergoeding op maat zou moeten faciliteren
voor de zorg van personen met een ernstige psychiatrische aandoening.5 Een verbeterde bekostiging moet bijdragen aan de aanpak van de wachttijden.6

De nieuwe bekostiging die op 1 januari 2022 in de geneeskundige ggz wordt ingevoerd
(het zorgprestatiemodel) helpt om de financiële prikkels te verbeteren.7 De huidige DBC-bekostiging8 werkt in de praktijk onderfinanciering van zware ggz en overfinanciering van lichte
ggz in de hand. Dit zal ik hieronder nader toelichten. De nieuwe bekostiging is niet
langer gebaseerd op (gemiddelde) trajecten van diagnostiek en behandeling – zoals
de DBC-bekostiging – maar op de feitelijke inzet van beroepen en aantallen behandel-
en diagnostiekconsulten. Daarnaast zijn er binnen de nieuwe bekostiging aparte tarieven
voor outreachende ggz en hoogspecialistische ggz. De nieuwe bekostiging ondersteunt
op die manier dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars gerichte (financiële) contractafspraken
kunnen maken over de zorg voor ggz-cliënten met een complexe zorgvraag en/of een ernstige
psychiatrische aandoening en dat zorgaanbieders een vergoeding op maat krijgen voor
hun zorg.

Financiële prikkels in de geneeskundige ggz worden bepaald door de samenloop van enerzijds
de (private) financiële contractafspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken
en anderzijds het (publieke) bekostigingssysteem: de door de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) in beleidsregels vastgelegde declarabele prestaties en maximumtarieven. De financiële
prikkels die ggz-aanbieders ervaren zijn daarom niet voor alle ggz-aanbieders gelijk.
De prikkels worden ook beïnvloed door afspraken die individuele zorgaanbieders en
zorgverzekeraars maken.

Hieronder licht ik nader toe hoe de private financiële contractafspraken tussen zorgaanbieders
en zorgverzekeraars en het door de overheid in regels vastgelegde bekostigingssysteem
op dit moment op elkaar ingrijpen, welke verbeteringen met de nieuwe bekostiging worden
beoogd en wat dat betekent voor de financiële prikkels.

Daaraan voorafgaand wil ik graag kort nog het volgende opmerken. De bekostigingsregels
van de NZa moeten zo goed mogelijk ondersteuning geven aan het leveren van passende
zorg aan cliënten en aan het maken van afspraken daarover tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. Hierbij is van belang dat zorgverzekeraars – overeenkomstig hun
zorgplicht – moeten borgen dat hun verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand
toegang hebben tot alle zorg uit het basispakket. De NZa houdt toezicht op de naleving
van de zorgplicht door verzekeraars. Daarnaast hebben zorgaanbieders de verantwoordelijkheid
om zich bij hun zorgverlening te laten leiden door wat de ggz-cliënt aan medisch noodzakelijke
zorg nodig heeft, ook wanneer bepaalde financiële prikkels niet goed staan. Zorgaanbieders
hebben de verantwoordelijkheid om zorg van goede kwaliteit en van goed niveau aan
te bieden. De IGJ houdt daar toezicht op.

Prikkels vanuit private contracten en publieke bekostiging (het DBC-systeem versus
het zorgprestatiemodel)

Op dit moment wordt veruit het grootste deel van de geneeskundige ggz bekostigd op
basis van zogenaamde «diagnosebehandelingcombinaties», oftewel DBC’s. Binnen de DBC-bekostiging
zijn de tarieven voor geleverde zorg onder andere gebaseerd op brede tijdklassen die
aanduiden hoeveel tijd de behandela(a)r(en) ongeveer aan de behandeling van de patiënt
hebben besteed.9

Zo is er bijvoorbeeld voor de behandeling van een depressie een apart (DBC-) tarief
voor een behandeling waaraan behandelaren 800 tot 1.800 minuten hebben besteed en
daarnaast een fors hoger tarief voor een behandeling waaraan behandelaren 1.800 tot
3.000 minuten hebben besteed. De tarieven zijn ook gebaseerd op een gemiddelde mix
van beroepen die binnen de behandeling worden ingezet.

Het voorgaande brengt een aantal financiële prikkels met zich mee; zo wordt zorg waarvoor
de inzet van relatief dure beroepen vereist is in het DBC-systeem ondergefinancierd
en zorg waarvoor de inzet van relatief minder dure beroepen nodig is, overgefinancierd.
Daarnaast brengt het systeem van tijdklassen met zich mee dat er een sterke financiële
prikkel voor zorgaanbieders ontstaat om de tijd die men aan de behandeling besteedt
precies af te stemmen op de tijdklassegrenzen van de DBC-bekostiging in plaats van
op wat de cliënt nodig heeft. Door bijvoorbeeld precies 1.800 minuten aan een depressiebehandeling
te besteden kan men nog net het (hogere) tarief declareren dat bij behandelingen hoort
waaraan 1.800 tot 3.000 minuten wordt besteed.10 Eerder is dit gedrag ook daadwerkelijk bij een beperkte groep zorgaanbieders aangetoond.11

Om deze laatstgenoemde prikkel tegen te gaan, worden in de private contracten tussen
zorgverzekeraars en ggz-aanbieders regelmatig afspraken gemaakt over een gemiddelde
behandelprijs per ggz-cliënt. Hiermee wordt het financiële voordeel verminderd dat
een zorgaanbieder kan behalen door de behandelduur af te stemmen op de DBC-tijdklassegrenzen.
Nadeel van dit type contractafspraak is dat een gemiddelde behandelprijs per ggz-cliënt
het voor een ggz-aanbieder, puur financieel gezien, onaantrekkelijk maakt om cliënten
aan te nemen met een complexe zorgvraag, voor zover deze cliënten een behandeling
nodig hebben die meer kost dan de in het contract afgesproken gemiddelde prijs, terwijl
juist hier de wachttijden het meest lijken te knellen. De DBC-bekostiging biedt zorgverzekeraars
en zorgaanbieders beperkt ondersteuning om de contractafspraken over een gemiddelde
behandelprijs per ggz-cliënt meer te kunnen differentiëren.

Kortom, de DBC-bekostiging werkt zowel rechtstreeks, als over de band van de contractering,
een overfinanciering van lichte ggz en een onderfinanciering van zware ggz in de hand.

De nieuwe ggz-bekostiging is niet langer gebaseerd op (gemiddelde) behandeltrajecten
met tarieven die uitgaan van de inzet van een gemiddelde mix van beroepen en ook niet
op een grof systeem van breed gedefinieerde behandeltijdklassen. Anders dan de DBC-bekostiging
zijn de tarieven in de nieuwe bekostiging gekoppeld aan losse consulten (en een aantal
andere declarabele prestaties), waarbij de tarieven afhankelijk zijn van onder andere
de beroepsgroep van degene die het consult uitvoert, de lengte van het consult en
of het bijvoorbeeld een diagnostiek- of behandelconsult betreft. Ook de «setting»12 waarin het consult wordt geleverd bepaalt mede de hoogte van het tarief. Dat betekent
onder andere dat er binnen de nieuwe bekostiging aparte tarieven bestaan voor hoogspecialistische
ggz en outreachende ggz. De perverse prikkels van het DBC-systeem vallen in de nieuwe
bekostiging daardoor weg.

De nieuwe bekostiging biedt daarnaast meer handvatten aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars
om in de contractering tot passende afspraken te komen over de vergoeding van de zorg
voor cliënten met een complexe zorgvraag en/of een ernstige psychiatrische aandoening.
Het is van groot belang dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij de contractering
ook daadwerkelijk op een effectieve manier gebruik gaan maken van deze handvatten.
Dit zal – in verband met de financiële transitie die zorgaanbieders en zorgverzekeraars
in de contractering vormgeven – mogelijk niet meteen volledig, maar naar verwachting
wel in toenemende mate gestalte krijgen. De ontwikkelingen worden gevolgd door de
NZa en waar nodig bestuurlijk besproken.

De nieuwe bekostiging, het zorgprestatiemodel, helpt dus om de financiële prikkels
in de ggz te verbeteren, wat goed is voor de ggz-cliënt met een complexe zorgvraag
en/of een ernstige psychiatrische aandoening. Maar een perfect bekostigingsmodel bestaat
niet. Daardoor is het tot op zekere hoogte onvermijdelijk dat er ook in het nieuwe
bekostigingsmodel financiële prikkels zitten die tot ongewenst gedrag van zorgaanbieders
kunnen leiden. Dit heb ik toegelicht in mijn eerdere brief aan de Tweede Kamer over
de nieuwe ggz-bekostiging en de beantwoording van Kamervragen hierover.13 Om de kans hierop te verkleinen en de risico’s die hiermee samenhangen te beheersen,
heb ik de NZa vorig jaar gevraagd – zoals is terug te lezen in de genoemde Kamerstukken
– nog een aantal zaken in het zorgprestatiemodel aan te scherpen, bijvoorbeeld de
definiëring van de «settingen» die in het zorgprestatiemodel een rol spelen. Het tarief
dat in het zorgprestatiemodel gedeclareerd mag worden is namelijk mede afhankelijk
van de «setting» waarin de zorg wordt geleverd. Om dezelfde reden heb ik de NZa gevraagd
om de effecten van het zorgprestatiemodel goed te monitoren, zodat op grond daarvan
beoordeeld kan worden of nadere maatregelen nodig zijn.

Tot slot

Ik hoop en verwacht u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben over de financiële
prikkels in de geneeskundige ggz.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis