Brief regering : Reactie op de initiatiefnota van het lid Van den Berg over 'Cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak' (Kamerstuk 35581)

Nr. 3
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 juni 2021

Afgelopen najaar heb ik van het lid Van den Berg (CDA) de initiatiefnota over cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak ontvangen (Kamerstuk 35 581). Ik wil in de eerste plaats mevrouw Van den Berg van harte bedanken voor het genomen
initiatief om enkele voorstellen op te stellen die betrekking hebben op de cosmetische
sector. Zoals aan uw Kamer op 27 oktober jl. toegezegd (Kamerstuk 29 282, nr. 414) reageer ik hierbij op de initiatiefnota.

Voordat ik inga op de diverse voorstellen wil ik graag benadrukken dat de cosmetische
sector een brede sector is die reikt van make-up aanbrengen en peelings tot andere
schoonheidsbehandelingen en plastische chirurgie. Elke betrokken partij heeft hierin
een verantwoordelijkheid, dat geldt voor zowel de behandelaar als de cliënt. Slechts
een deel van de cosmetische sector wordt via (zorg-)wetten gereguleerd. Zo zijn een
aantal beroepen gereguleerd in de Wet BIG om patiënten te beschermen tegen ondeskundig
en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. Dit betreft huidtherapeuten (artikel
34 Wet BIG), vervolgens (cosmetisch) artsen (artikel 3 Wet BIG) en uiteindelijk medisch
specialisten zoals bijvoorbeeld dermatologen, plastisch chirurgen of KNO-artsen (artikel
14 Wet BIG). Het komt ook voor dat andere zorgverleners cosmetische handelingen verrichten.
Met de invoering van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) per 1 januari
2016 en met de verduidelijking van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet BIG) per 1 april 2019 is de wettelijke bescherming tegen onverantwoorde risico’s
in de cosmetische sector verbeterd. De in de cosmetische sector gebruikte producten,
zoals make-up en ontharingsapparatuur, zijn gereguleerd middels de Warenwet of de
Wet op de medische hulpmiddelen. Ook zijn recent de nieuwe Europese regels voor medische
hulpmiddelen (MDR) in werking getreden en volgend jaar mei treden nieuwe regels voor
medische hulpmiddelen voor in-vitro diagnostiek (IVDR) in werking.

Tevens breng ik graag bij u onder de aandacht dat het Zorginstituut Nederland in november
2019 het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg heeft vastgesteld en als kwaliteitsinstrument
heeft opgenomen in het openbare Register. Het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg beschrijft
de landelijke afspraken over hoe de cosmetische zorg georganiseerd moet zijn om ervoor
te zorgen dat een cliënt overal in Nederland dezelfde veilige en kwalitatief goede
cosmetische zorg krijgt. Het Kwaliteitskader omvat een aantal vervolgopdrachten voor
de sector, zoals het uitwerken van een cliëntenversie en het opstellen van bekwaamheidseisen.
Hieraan wordt momenteel gewerkt onder leiding van een stuurgroep met betrokken sectorpartijen,
waarbij het Zorginstituut ondersteuning biedt. De vervolgopdrachten moeten op 1 juli
2021 zijn opgeleverd, maar momenteel wordt bezien of een half jaar uitstel noodzakelijk
is in verband met de corona-pandemie. De implementatie van het Kwaliteitskader moet
op 1 januari 2022 zijn afgerond (welke dan dus een half jaar uitgesteld kan worden);
de verantwoordelijkheid daarvoor ligt primair bij de zorgverleners en zorginstellingen.
Vanaf die datum ziet de IGJ toe op de naleving.

Graag ga ik hierna in op de verschillende voorstellen uit de initiatiefnota.

1. Leeftijdsgrens

In de nota wordt gevraagd om in overleg te treden met beroepsorganisaties voor cosmetisch
artsen en plastisch chirurgen met als doel om in de richtlijnen een minimumleeftijd
van 21 jaar vast te leggen voor cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak. Op
dit moment zijn in het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg kwaliteitseisen vastgesteld
voor de intake en behandeling van cliënten. Hierin is bepaald dat de zorgverlener
alleen cliënten vanaf 18 jaar met een cosmetische zorgvraag behandelt. Dit betekent
dat alle zorgverleners en zorginstellingen die cosmetische of esthetisch geneeskundige
behandelingen uitvoeren deze leeftijdsgrens in acht moeten nemen. Deze leeftijdsgrens
heeft de cosmetische sector zichzelf opgelegd en is niet wettelijk vastgelegd. De
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet hierop toe.

Het verzoek om de leeftijdsgrens te verhogen naar 21 jaar heb ik aan het Zorginstituut
voorgelegd, destijds (eind 2020) voorzitter van de Stuurgroep cosmetische zorg, met
het verzoek dit binnen de Stuurgroep te bespreken. In deze Stuurgroep zijn de volgende
partijen vertegenwoordigd: Nederlandse Vereniging Cosmetische Geneeskunde (NVCG),
Federatie Medisch Specialisten (FMS), Nederlandse Vereniging voor Huidtherapeuten
(NVH) en de Patiëntenfederatie.

De Stuurgroep heeft laten weten van mening te zijn dat de minimumleeftijd voor cosmetische
ingrepen niet verhoogd moet worden van 18 jaar naar 21 jaar, nu men vanaf 18 jaar
het recht heeft zelf te beschikken over zijn eigen lichaam. Daarnaast bestaat bij
de Stuurgroep de zorg dat, als de leeftijdsgrens naar 21 jaar verhoogd wordt, men
uitwijkt naar het buitenland om aldaar de gewenste behandeling te ondergaan. Ik onderschrijf
de zienswijze van de Stuurgroep op dit punt.

Het verhogen van de minimumleeftijd voor cosmetische ingrepen naar 21 jaar zou bovendien
niet sporen met de Wet geneeskundige behandelovereenkomst, waarin is vastgelegd dat
personen van 16 jaar en ouder volledig bekwaam zijn tot het aangaan van een geneeskundige
behandelingsovereenkomst en daarmee gelijkgesteld zijn aan volwassenen. Dit geldt
voor zowel eenvoudige als meer ingrijpende medische behandelingen.

2. Voorlichting

Er wordt gevraagd om voorlichting over cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak
te verbeteren en een verplichte bedenktijd bij een eerste ingreep in te stellen. Ik
onderschrijf het belang van voorlichting over cosmetische ingrepen, met name ook over
de risico’s die aan een cosmetische ingreep verbonden zijn. Het is aan de patiënt
om zich vooraf goed te laten informeren over een eventuele behandeling. Om de patiënt
daarbij verder te ondersteunen wordt momenteel de laatste hand gelegd aan de vernieuwing
van de website van de rijksoverheid over cosmetische ingrepen, waarvoor ook een voorlichtingsanimatie
is ontwikkeld. Het streven is om de vernieuwde website deze zomer te lanceren.

Goede voorlichting is ook nadrukkelijk een verantwoordelijkheid van behandelaars.
Goede informatievoorziening aan de cliënt vormt dan ook een belangrijk onderdeel van
het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg. Zorgverleners en zorginstellingen moeten een
cliënt die een cosmetische behandeling of ingreep overweegt volledig informeren, ook
over de risico’s van een behandeling, zodat de cliënt een weloverwogen keuze kan maken
en goed weet waar hij aan begint. Ook op grond van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst
(Wgbo) hebben aanbieders van cosmetische behandelingen een belangrijke rol in het
goed informeren van cliënten over de risico’s van een cosmetische ingreep. Dit geldt
ook bij cosmetische ingrepen die verricht worden onder verantwoordelijkheid van een
arts. Deze informatieplicht wordt tevens in de tuchtrechtspraak gehanteerd.

Een verplichte bedenktijd voor cosmetische ingrepen maakt reeds onderdeel uit van
het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg. Zo geldt voor midden-complexe handelingen (d.w.z.
met een laag tot gemiddeld medisch risico) een verplichte bedenktijd van tenminste
één dag tussen het besluitvormend consult waarin de behandeling wordt voorgesteld
en de beslissing om de behandeling door te laten gaan. Voor hoog complexe handelingen
(medisch risico gemiddeld tot hoog) is de bedenktijd tussen het besluitvormend consult
waarin de behandeling wordt voorgesteld en de beslissing om de behandeling door te
laten gaan ten minste één week. Ik ben van mening dat een verplichte bedenktijd voor
cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak hiermee in voldoende mate is verankerd
in het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg. Ook de Stuurgroep cosmetische zorg onderschrijft
dit standpunt.

3. Handhaving

Het verzoek in de initiatiefnota is om toezicht en handhaving door de IGJ op de «Code
medische cosmetische behandelingen uitgevoerd door artsen» te verbeteren en zo nodig
een wettelijk reclameverbod voor cosmetische ingrepen voor te bereiden.

Sinds oktober 2018 is de Code medische Cosmetische Behandelingen uitgevoerd door Artsen
(CCBA) onderdeel van de Nederlandse Reclame Code. In de code is onder meer vastgelegd
dat reclame geen tijdsdruk mag opleggen (zoals een actieprijs gedurende slechts een
beperkte periode), niet mag aanzetten tot het ondergaan van meer behandelingen dan
noodzakelijk en zich niet mag richten op minderjarigen. Ook mag er geen sprake zijn
van misleiding of een verkeerde voorstelling van zaken gegeven worden over resultaten
van een behandeling of de risico’s. Garanties over de werking of het resultaat is
niet toegestaan en eventuele claims moeten worden onderbouwd met voldoende en toetsbaar
bewijs.

Handhaving op de code vindt plaats door de Reclame Code Commissie (RCC), niet door
de IGJ. Om te kunnen handhaven is de RCC afhankelijk van klachten en dus de bereidheid
van cliënten om die bij hen te melden. Uit informatie van de Stichting Reclame Code
blijkt dat er in totaal slechts 3 klachten zijn ingediend, die betrekking hebben op
de CCBA. In de CCBA is opgenomen dat de code na 2 jaar geëvalueerd wordt. Het is gebruikelijk
dat die evaluatie plaatsvindt op initiatief van de codehouder, zijnde de NVCG. Ik
wacht de uitkomst van deze evaluatie met belangstelling af.

Ik wil wel opmerken dat ik een wettelijk verbod op reclame, zoals dat nu bv. geldt
voor rookwaren, een zwaar instrument vind, dat wat mij betreft alleen aan de orde
zou kunnen zijn als nut en noodzaak daarvan vaststaat. Ik zie op dit moment geen noodzaak
om dergelijke aanvullende maatregelen te treffen. Waar het gaat om regels voor geneesmiddelenreclame
op basis van de Geneesmiddelenwet, bv. ten aanzien van niet-onderbouwde medische claims,
kan de IGJ op dit moment al handhavend optreden.

4. Bewustwordingscampagne

In de initiatiefnota wordt verzocht om een actieve bewustwordingscampagne op te zetten
met betrekking tot het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg zodat het voor cliënten helder
wordt of een zorgverlener een bepaalde behandeling mag uitvoeren. Ik onderschrijf
het belang van goede communicatie over het Kwaliteitskader en ben bereid daar een
actieve bijdrage aan te leveren.

Zoals hierboven aangegeven omvat het Kwaliteitskader een aantal vervolgopdrachten,
zoals het uitwerken van een cliëntenversie en het opstellen van bekwaamheidseisen,
waaraan momenteel gewerkt wordt door sectorpartijen onder leiding van de Stuurgroep
cosmetische zorg. Deze vervolgopdrachten moeten uiterlijk 1 juli 2021 worden afgerond
(wat dus wellicht met een half jaar wordt uitgesteld wegens de corona-pandemie).

Ik ga graag in gesprek met het Zorginstituut en de betrokken partijen uit de sector
over de invulling en vormgeving van een bewustwordingscampagne na het gereedkomen
van de vervolgopdrachten.

5. Onderzoek

In de initiatiefnota wordt voorgesteld om het onderzoek naar de aard en omvang van
de cosmetische sector, dat in 2013 door Panteia in opdracht van het Ministerie van
VWS is uitgevoerd, te vernieuwen. Ik ben het met u eens dat inzicht in de aard en
omvang van de cosmetische sector wenselijk is, maar het blijkt telkenmale lastig duidelijke
cijfers hierover te krijgen, onder andere omdat het onverzekerde zorg betreft. Ook
de definitie van complicaties wordt verschillend geïnterpreteerd en soms verward met
een calamiteit of bijwerking. Ik heb zelf een inventarisatie gedaan om uit diverse
bronnen de beschikbare informatie over de cosmetische sector te verzamelen. Uit deze
inventarisatie heb ik opgemaakt dat branche- en beroepsverenigingen in de afgelopen
jaren actief bezig zijn geweest met het opleiden en het garanderen van de bekwaamheid
van hun leden. Zo hebben verschillende beroepsgroepen, waaronder huidtherapeuten,
cosmetisch artsen en plastisch chirurgen, kwaliteitsregisters waarbij een groot deel
van de achterban is aangesloten. Zoals ook benoemd in mijn Kamerbrief van 27 oktober
2021 (Kamerstuk 29 282, nr. 414) hebben ook schoonheidsspecialisten per 1 oktober 2020 een onafhankelijk kwaliteitsregister
(SKIN-register) ingesteld. Ik vind dit een positieve ontwikkeling en heb het beeld
dat de kwaliteit in de cosmetische sector over het algemeen goed op orde is. Mogelijke
risico’s liggen wat mij betreft vooral bij behandelaars die niet zijn aangesloten
bij een beroepsvereniging, kwaliteitsregister of de KvK en cosmetische behandelingen
uitvoeren. Naar verwachting is dit «grijze gebied» zeer moeilijk in beeld te brengen
via onderzoek. Ik zet daarom vooral in op verbetering van de voorlichting over cosmetische
ingrepen en blijf daarbij het belang benadrukken om eventuele misstanden te melden
bij de IGJ.

Daarbij, zoals ook aangegeven in mijn Kamerbrief van 28 augustus 2020 (Kamerstuk 33 149, nr. 62) heeft de IGJ een projectgroep samengesteld, bestaande uit inspecteurs van verschillende
afdelingen, om de cosmetische sector beter in beeld te brengen en het toezicht effectiever
in te richten.

6. Meldingsplicht

In de initiatiefnota wordt mij gevraagd te regelen dat hersteloperaties en -behandelingen
verplicht gemeld moeten worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Om te kunnen
handhaven is de IGJ afhankelijk van signalen en meldingen van complicaties die zij
ontvangen. Het aantal meldingen bij de IGJ van complicaties bij cosmetische ingrepen
is tot dusver zeer beperkt. Dit ondanks meerdere oproepen van de IGJ en sectorpartijen
om melding bij de IGJ te doen van eventuele misstanden. Daarnaast zijn door sectorpartijen,
zoals de NVCG en NVPC, eigen meldpunten ingericht. Ook dit heeft tot nu toe niet geleid
tot een toename van meldingen bij de IGJ.

Recentelijk is via een artikel van het AD naar voren gekomen dat er signalen zijn
dat patiënten die een mislukte cosmetische ingreep hebben ondergaan (in met name het
buitenland maar soms ook in Nederland) onder druk worden gezet om daar geen negatieve
recensies over op sociale media te zetten. Voor zover dit zwijgcontracten betreft
kan ik zeggen dat deze ongewenst zijn en de kwaliteit van zorg kan erdoor in het geding
komen. Om de normstelling verder te verstevigen heb ik, mede namens de Minister voor
Rechtsbescherming, een wetsvoorstel ingediend dat beoogt wettelijk te verankeren dat
zwijgbedingen over incidenten in de zorg, jeugdzorg en ondersteuning van rechtswege
nietig zijn. Uw Kamer ontvangt nog een separate reactie op de gestelde Kamervragen
van het lid Van den Berg, ingezonden 2 juni 2021, over dit artikel.

Ik wil er wel op wijzen dat de kwaliteitswaarborging en toezicht door de IGJ alleen
van toepassing zijn voor cosmetische ingrepen die in Nederland plaatsvinden. Ik wil
daarom het belang onderstrepen dat cliënten die in het buitenland een cosmetische
operatie willen ondergaan zich goed moeten laten informeren over de behandeling en
de risico’s die daaraan verbonden kunnen zijn en de deskundigheid van de zorgverlener.

Een wettelijke meldplicht van hersteloperaties en behandelingen bij de IGJ zou wellicht
het melden kunnen bevorderen, maar er moet daarbij ook in ogenschouw worden genomen
welke onbedoelde effecten een dergelijke meldplicht met zich meebrengt. Een wettelijke
meldplicht kan er immers ook toe leiden dat gedupeerde patiënten herstelzorg gaan
vermijden, of dat artsen geen hersteloperaties meer willen uitvoeren, wat een ongewenste
ontwikkeling zou zijn. Tenslotte is voor handhaving door de IGJ van belang dat een
melding voldoende concreet (herleidbaar tot patiënt/casusniveau) is om een onderzoek
te kunnen instellen. Dat staat op gespannen voet met de AVG, mede gezien terughoudendheid
bij patiënten om zelf meldingen te doen.

Relevant is ook dat beroepsgroepen actief aan de slag zijn met het zorgen voor veilige
en kwalitatief goede cosmetische zorg. Zo is uit de hierboven genoemde inventarisatie
ook gebleken dat complicaties inherent kunnen zijn aan cosmetische ingrepen, ook als
die worden uitgevoerd door bevoegde en bekwame behandelaren, en over het algemeen
mild van aard zijn. Ook is de term «hersteloperatie» relatief omdat de definitie van
complicaties verschillend wordt geïnterpreteerd en verward met een bijwerking of onvrede
over het resultaat.

Ik heb geen aanwijzingen dat er sprake is van structurele misstanden in de cosmetische
sector. Alles overwegende zie ik geen noodzaak voor het instellen van een wettelijke
meldingsplicht van herstelbehandelingen en -operaties.

Ik vind het van groot belang dat er passende maatregelen getroffen kunnen worden bij
concrete signalen over misstanden bij cosmetische ingrepen. Ik ben dan ook blij met
de diverse initiatieven die zijn ingezet en dat er vanuit de sector hard gewerkt wordt
aan de implementatie van het Kwaliteitskader Cosmetische Zorg. Daarnaast zet ik vooral
in op verbeterde voorlichting over de risico’s die verbonden zijn aan cosmetische
ingrepen, zodat cliënten die een cosmetische ingreep willen laten uitvoeren een weloverwogen
keuze kunnen maken.

Verder zal ik via de voorlichting mij blijven inzetten om het belang van het melden
van misstanden bij de meldpunten van de IGJ en/of beroepsorganisaties te benadrukken.

De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark