Brief regering : Reactie op het advies van de Gezondheidsraad ‘MRI in bevolkingsonderzoek borstkanker’

Nr. 516
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 28 januari 2021

Met deze brief informeer ik u over mijn standpunt op het advies van de Gezondheidsraad
«MRI in bevolkingsonderzoek borstkanker» zoals de Raad die op 6 oktober jl. (Kamerstuk
32 793, nr. 499) heeft aangeboden. In de reactie ga ik tevens in op het door het RIVM gelijktijdig
opgeleverde rapport «Verkorte uitvoeringstoets aanvulling bevolkingsonderzoek borstkanker
met MRI» en de door de Raad en het RIVM gezamenlijk opgestelde «Verbindende notitie
van Gezondheidsraad en Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu bij advies MRI
in bevolkingsonderzoek borstkanker».

Aanleiding

Voor het bevolkingsonderzoek borstkanker worden vrouwen in de leeftijd tussen 50 en
75 jaar normaal gesproken om de twee jaar uitgenodigd voor het laten maken van een
mammogram. Het betreft per jaar zo’n één miljoen vrouwen. Van deze groep vrouwen heeft
8% zeer dicht borstweefsel. Afwijkingen in zeer dicht borstweefsel zijn op een mammogram
minder goed te zien. Daarnaast hebben vrouwen met zeer dicht borstweefsel een hoger
risico op borstkanker.

In de DENSE-studie van het Julius Centrum UMCU is onderzocht of het toevoegen van
MRI betere screeningresultaten geeft voor deze vrouwen dan alleen een mammogram. De
resultaten over een eerste volledige ronde van onderzoek waren veelbelovend1 en zouden kunnen betekenen dat 80.000 vrouwen per jaar mogelijk baat hebben bij een
uitbreiding van het reguliere bevolkingsonderzoek met een MRI. Een aanvullende MRI
kent echter ook nadelen, met name een verhoogd risico op onnodige verwijzing of overbodige
behandeling.

Adviesaanvraag

Ik heb daarom de Gezondheidsraad om een advies gevraagd2 op basis waarvan ik een overwogen besluit kan nemen over een mogelijke uitbreiding
van het bevolkingsonderzoek met MRI. Mijn verzoek was drieledig:

– een advies over de wenselijkheid van aanvullend MRI-onderzoek binnen het bevolkingsonderzoek
borstkanker voor vrouwen met een zeer hoge dichtheid van het borstweefsel, volgens
de criteria van Wilson en Jungner;

– het betrekken van de integrale resultaten van de DENSE-studie in het advies;

– het opnemen van een bondige beschouwing over de toekomstbestendigheid van MRI als
methode voor vroegopsporing van borstkanker bij vrouwen.

Om de procedure ter voorbereiding van besluitvorming te versnellen heb ik gelijktijdig
het RIVM de opdracht geven om met een korte toets de uitvoeringsconsequenties voor
het bevolkingsonderzoek in kaart te brengen van een mogelijke aanvulling met MRI.
Tevens heb ik de Gezondheidsraad en het RIVM gevraagd om een verbindende notitie tussen
het advies en de uitvoeringstoets.

Advies Gezondheidsraad

De Gezondheidsraad gaat uitgebreid in op de DENSE-studie en beoordeelt dit onderzoek
als kwalitatief hoogstaand. De Raad onderstreept de keuze van de DENSE-studie om te
kijken naar het effect op het aantal gevallen van borstkanker in de tijd tussen de
screeningsronden. Minder intervalkanker wordt internationaal gezien als aanwijzing
dat minder sterfte door borstkanker zal optreden. Bij de vrouwen met zeer dicht borstweefsel
die naast een mammografie ook MRI kregen kwamen minder gevallen van intervalkanker
voor dan bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel die alleen mammografie kregen. Bij
de groep die een MRI kregen kwam intervalkanker ongeveer net zo vaak voor als bij
vrouwen zonder zeer dicht borstweefsel in het reguliere bevolkingsonderzoek.

Tegenover deze positieve bevindingen stelt de Raad als aanzienlijk nadeel dat aanvullende
MRI vaak leidt tot een uitslag waarbij een afwijking wordt gezien die bij vervolgonderzoek
geen kanker blijkt te zijn. Zo’n foutpositieve uitslag met onnodig vervolgonderzoek
als gevolg, is psychisch en fysiek belastend. Ook leidt MRI ertoe dat er tumoren worden
opgespoord die zonder screening nooit aan het licht zouden zijn gekomen. Dergelijke
overdiagnose leidt tot overbehandeling: ook vrouwen bij wie de aanwezige borstkanker
nooit tot problemen zou hebben geleid ondergaan een behandeling.

De voordelen voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel van een versnelde diagnose door
MRI van aanwezige borstkanker wegen volgens de Raad nauwelijks op tegen de nadelen
van fout-positieve uitslagen, overdiagnose en overbehandeling. Daarnaast is de Raad
niet overtuigd van de toekomstbestendigheid van MRI voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel. De reden hiervoor is dat een
andere techniek, mammografie met contrastvloeistof (CEM) mogelijk binnen enkele jaren
een geschikter alternatief zal blijken te zijn. De Raad adviseert daarom eerst een
proefbevolkingsonderzoek uit te voeren met CEM.

Daarnaast adviseert de Raad om een samenhangende onderzoeksaanpak op te zetten en
bij te houden, waarbij structureel wordt gekeken naar mogelijkheden om het bevolkingsonderzoek
borstkanker te verbeteren, voor zowel vrouwen met zeer dicht borstweefsel als de andere
deelnemers van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Tot slot adviseert de raad om
mede op basis van de resultaten van de verschillende onderzoeken binnen enkele jaren
het volledige bevolkingsonderzoek naar borstkanker te evalueren.

Verkorte uitvoeringstoets RIVM en verbindende notitie

Waar de Gezondheidsraad adviseert over optimalisering van de bevolkingsonderzoeken
vanuit een wetenschappelijk perspectief, binnen het ethisch en juridisch kader, brengt
het RIVM in de verkorte uitvoeringstoets de haalbaarheid en de praktische consequenties
in kaart. Concreet heeft het RIVM gesprekken gevoerd met stakeholders, mogelijke screeningsstrategieën
vergeleken, scenario’s geschetst voor de inrichting van centra voor aanvullende MRI,
en consequenties bekeken voor het kwaliteits- en monitoringbeleid. Ook heeft het RIVM
een schatting gemaakt van de kosten van een uitbreiding van het bevolkingsonderzoek
met MRI.

Het RIVM concludeert dat uitbreiding van het bevolkingsonderzoek borstkanker met MRI
voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel in principe uitvoerbaar is en in ziekenhuizen
zou kunnen worden ingericht. De voor het bevolkingsonderzoek benodigde MRI-capaciteit
is echter nog niet aanwezig. Afhankelijk van het te kiezen scenario zijn enkele tot
enkele tientallen MRI-apparaten meer nodig in de ziekenhuizen. De beschikbaarheid
van voldoende medisch beeldvorming- en bestralingsdeskundigen wordt gezien als een
mogelijk knelpunt. Het daadwerkelijk invoeren van aanvullend MRI onderzoek binnen
het bevolkingsonderzoek zou daarmee een aanzienlijke doorlooptijd kennen.

Tijdens de Covid-19 pandemie kon het RIVM vanwege de druk op de ziekenhuizen niet
alle informatie op tafel krijgen over de implicaties voor de ziekenhuizen en de bereidheid
om deze screeningstaken op te pakken. Omdat CEM pas later in beeld kwam heeft het
RIVM nog niet naar de uitvoeringsconsequenties van screening met CEM gekeken. Om die
reden is het nu niet mogelijk om een uitspraak te doen over de vraag hoe de snelheid
van de invoering van CEM zich verhoudt tot die van de invoering van MRI. De verwachting
is wel dat CEM ná het besluit tot invoering sneller kan worden geïmplementeerd dan
MRI, omdat het minder vergaande ingrepen vergt. Maar voor CEM als screeningsmethode
is wel eerst aanvullend onderzoek nodig.

In de verbindende notitie onderstrepen de Gezondheidsraad en het RIVM hun verschillende
rollen. Beide organisaties hebben ieder onafhankelijk van elkaar een eigen proces
doorlopen in de advisering en hebben elkaar tussentijds op de hoogte gehouden van
hun bevindingen. De notitie expliciteert de voorwaardelijkheid: de verkorte uitvoeringstoets
van het RIVM geeft antwoord op de vraag hoe MRI in het bevolkingsonderzoek georganiseerd
zou kunnen worden als de Gezondheidsraad positief had geadviseerd.

Het RIVM ziet in de onderzoeksaanpak, die de Gezondheidsraad nu adviseert, kansen
om de bijbehorende uitvoeringsvragen verder uit te werken. De Gezondheidsraad en het
RIVM geven daarbij aan graag mee te denken over invulling van de voorgestelde onderzoeksaanpak.

Standpunt VWS

Ik ben de Gezondheidsraad en het RIVM zeer erkentelijk voor hun advies. De verwachtingen
voor dit advies over de toepassing van MRI binnen het bevolkingsonderzoek borstkanker
waren hooggespannen. De Gezondheidsraad heeft de resultaten van de DENSE-studie tegen
het licht gehouden en onderstreept de bevinding dat aanvullende MRI voor vrouwen met
zeer dicht borstweefsel betere resultaten oplevert in het opsporen van borstkanker
dan alleen het reguliere bevolkingsonderzoek. Het RIVM heeft aangegeven dat de invoering
van MRI voor deze vrouwen in het bevolkingsonderzoek borstkanker uitvoerbaar lijkt,
maar nog wel veel voorbereidingen vraagt. Anderzijds constateert de Raad ernstige
nadelen in de vorm van veel fout-positieve uitslagen, die kunnen leiden tot psychische
en fysieke belasting bij vrouwen. Ook wijst de Raad op het risico van onnodige doorverwijzing
en overbehandeling. De voordelen van MRI wegen daarmee volgens de Raad nauwelijks
op tegen de nadelen.

De Raad wijst op CEM als een mogelijk alternatief voor MRI voor vrouwen met zeer dicht
borstweefsel. Het opschalen van de bestaande mammografiecapaciteit met CEM zal mogelijk
al binnen enkele jaren eenvoudiger zijn dan uitbreiding van het bevolkingsonderzoek
met MRI. Om vast te stellen of CEM net zo effectief is als MRI, maar met minder fout-positieve
uitslagen en overdiagnose, beveelt de Raad proefbevolkingsonderzoek aan.

Ik laat deze bevinding van de Gezondheidsraad, in combinatie met uitkomsten van de
uitvoeringstoets van het RIVM, leidend zijn in mijn besluit voor verder beleid ten
aanzien van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Mijn inzet is dat alle vrouwen die
gebruik maken van het bevolkingsonderzoek borstkanker kunnen rekenen op een zo goed
mogelijk bevolkingsonderzoek. Daarvoor is het van belang dat ingrijpende wijzigingen
in het programma zorgvuldig worden gewogen en mogelijke alternatieven worden onderzocht.

Ik zal in overleg met de Gezondheidsraad, het RIVM en ZonMw nagaan hoe proefbevolkingsonderzoek
met CEM kan worden vormgegeven. Ik verwacht dat dit proefbevolkingsonderzoek binnen
enkele jaren voldoende duidelijkheid zal geven over de voor- en nadelen van CEM vergeleken
met MRI. Zo gauw dat duidelijk is kan er een definitieve keuze gemaakt worden. In
de tussentijd vraag ik het RIVM de uitvoeringsconsequenties van de invoering van CEM
én MRI nader uit te werken. Na besluitvorming kan dan snel gestart worden met de voorbereiding
van de implementatie van CEM of MRI. Als blijkt dat CEM een betere techniek is, dan
verwacht ik dat de totale doorlooptijd tot invoering vergelijkbaar is met wanneer
ik nu, tegen het advies in, zou kiezen voor MRI. CEM is daarnaast voor vrouwen met
zeer dicht borstweefsel een minder ingrijpend onderzoek. Dit wenkend perspectief van
een betere oplossing voor deze groep vrouwen weegt voor mij op tegen het risico dat
CEM onverhoopt tegenvalt en MRI in dat geval alsnog met vertraging wordt ingevoerd.

Ik zal daarnaast met de Gezondheidsraad, het RIVM en ZonMw in overleg treden over
de opzet van een bredere en structurele onderzoeksaanpak voor het bevolkingsonderzoek
borstkanker. Zoals ik in mijn brief van 26 november jl. over de ontwikkelingen binnen
de bevolkingsonderzoeken naar kanker aan uw Kamer schreef, zal ik de Gezondheidsraad
binnenkort vragen advies uit te brengen over mogelijkheden om het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker verder te verbeteren. Ik zal uw Kamer op de hoogte houden over deze
stappen via mijn reguliere brieven over de ontwikkelingen binnen de bevolkingsonderzoeken
naar kanker.

Ik hoop uw Kamer hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis