Brief regering : Beleidsreactie over het NZa-adviesrapport over integrale vergelijking verpleeghuiszorg

Nr. 543 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 januari 2021

Met deze brief informeer ik uw Kamer over de adviesrapportage van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) over een integrale vergelijking (afgekort als «IV») voor de bekostiging van
de verpleeghuiszorg die ik op 22 december 2020 heb ontvangen en is opgenomen als bijlage1. In dit advies gaat de NZa in op de uitkomsten van de nulmeting die zij heeft uitgevoerd
en op de beleidsmatige aspecten die samenhangen met de IV. De NZa adviseert een doorontwikkeling
in 2021 op basis van de nulmeting. Zij adviseert om eind 2021 een besluit te nemen
over het vervolg van de IV en specifiek over een eventuele vervolgmeting.

Tot mijn grote waardering is de NZa erin geslaagd om – ondanks de grote impact van
de corona-uitbraak – dit adviestraject samen met veel betrokken partijen op een zorgvuldige
manier vorm te geven.

Hoofdpunten uit deze brief:

– De NZa is bezig met het ontwikkelen van een benchmarkmodel (de IV), waarmee kostenverschillen
tussen verpleeghuizen inzichtelijk worden gemaakt. Met de IV onderzoekt de NZa welke
kosten aanbieders in vergelijkbare omstandigheden maken om kwalitatief goede verpleeghuiszorg
te bieden. Daarvoor is afgelopen jaar een nulmeting gedaan onder verpleeghuizen. Op
basis van deze nulmeting, de duiding van de uitkomsten met zorgaanbieders en een consultatie
met partijen heeft de NZa een adviesrapport opgeleverd.

– De NZa adviseert om de nulmeting in 2021 verder door te ontwikkelen en aanvullende
analyses te doen. De NZa adviseert om nu nog geen vervolgmeting op te starten, maar
om eind 2021 op basis van de inzichten uit de doorontwikkeling hierover een beslissing
te nemen. Dit kan dan ook gelijk lopen met inzichten uit de Dialoognota ouderenzorg.

– Ik neem dit advies van de NZa over, waarbij het gezien de coronacrisis een belangrijke
voorwaarde is dat de zorgaanbieders bij de doorontwikkeling van de nulmeting in 2021
zo min mogelijk worden belast.

– Op basis van de nulmeting constateer ik dat er nog spanning bestaat met een aantal
toetsingscriteria die ik bij de ontwikkeling heb gesteld: dit betreft onder meer het
toepassen van de IV op de integrale kosten van verpleeghuizen (inclusief de kapitaallasten)
en het draagvlak binnen de sector.

– Voor de fase van doorontwikkeling in de aanloop naar het besluit over de eventuele
vervolgmeting zijn dit belangrijke aandachtspunten.

– De NZa adviseert mij, in het kader van een goede werking van het model van de IV,
een wetswijziging in gang te zetten die haar de bevoegdheid geeft om bedrijfsgevoelige
informatie van zorgaanbieders te delen met andere zorgaanbieders, zonder toestemming
van de desbetreffende zorgaanbieder. Ik zal de voorbereidende werkzaamheden in gang
zetten, zodat duidelijk is welke juridische aanpassingen noodzakelijk zijn en wat
de implicaties van een dergelijk wetsvoorstel zijn.

– De NZa geeft in overweging om de daadwerkelijke invoering van de IV in de tariefregulering
pas plaats te laten vinden als deze gebaseerd kan worden op het structurele niveau
voor de kosten behorende bij het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Hierdoor lijkt
verder uitstel van de toepassing van de integrale vergelijking in de bekostiging onafwendbaar.

Leeswijzer:

Deze brief gaat in paragraaf 1 in op het verzoek dat ik aan de NZa heb gedaan. Paragraaf
2 geeft vervolgens een toelichting op het model van de IV en de uitkomsten van de
nulmeting. In paragraaf 3 ga ik in op het advies van de NZa over de uitkomsten van
de nulmeting en de doorontwikkeling. De NZa beschrijft in haar advies een aantal aspecten
die samenhangen met de IV. Daar ga ik in het vervolg van mijn brief op in. Dit betreft
de volgende paragrafen:

(4) de relatie tussen tariefstelling en kwaliteit

(5) transparantie en het delen van informatie

(6) een toekomstvisie voor integrale en passende ouderenzorg

(7) de relatie tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de verpleeghuiszorg.

Per onderwerp (4 t/m 7) geef ik na een korte samenvatting van het advies mijn beleidsreactie.
Paragraaf 8 gaat tot slot kort in op de beleidsmatige toetsingscriteria die eind 2021
aan de orde zijn bij een besluit over een eventuele vervolgmeting voor de IV.

1. Verzoek aan de NZa

1.1 Verzoek aan de NZa

Via mijn brief van 15 november 20192 heb ik uw Kamer geïnformeerd over mijn verzoek aan de NZa om een nieuw bekostigingsmodel
voor de verpleeghuiszorg inclusief bijbehorende impactanalyse te ontwikkelen in de
vorm van een integrale vergelijking. Het uitgangspunt bij dit verzoek is dat de NZa
onderzoekt of het mogelijk is om per individuele aanbieder een bandbreedte vast te
stellen, waarbinnen het zorgkantoor en de zorgaanbieder prijsafspraken maken. Het
doel is om hierbij meer rekening te houden met niet-beïnvloedbare (omgevings)factoren
waaronder instellingen hun zorg verlenen en om de best presterende instellingen de
norm te laten zijn voor de rest. Afgesproken is dat het proces van de ontwikkeling
van het nieuwe model met de NZa, ZN, ActiZ en Zorginstituut Nederland (ZIN) frequent
op bestuurlijk niveau wordt afgestemd en dat ik op basis van de uitkomsten van de
ontwikkeling en een impactanalyse een besluit zal nemen over de vervolgstappen. Bij
deze besluitvorming wordt rekening gehouden met de door partijen vooraf vastgestelde
beleidsmatige toetsingscriteria die onderdeel uitmaken van mijn verzoek aan de NZa
om een integrale vergelijking te ontwikkelen.

1.2 Proces totstandkoming advies

Op 22 december 2020 heb ik het advies van de NZa ontvangen. De NZa heeft hier het
afgelopen jaar met een groot aantal betrokkenen bij de verpleeghuiszorg intensief
aan gewerkt. De gegevensuitvraag bij zorgaanbieders ten behoeve van de nulmeting voor
de IV heeft de NZa eind 2019 uitgevoerd. De uitkomsten heeft de NZa vervolgens in
september 2020 samen met zorgaanbieders geduid en zij heeft ten slotte partijen geconsulteerd.
Zoals ik uw Kamer op 29 mei 20203 heb gemeld heeft de NZa bij dit proces rekening gehouden met de effecten van de coronacrisis,
waardoor de duiding van de uitkomsten op een later moment en in een andere (coronaproof)
vorm heeft plaatsgevonden. De NZa heeft zich daarbij ook goed rekenschap gegeven van
een aantal bezwaren en vragen die door verschillende zorgaanbieders naar voren zijn
gebracht rond de ontwikkeling en invoering van de IV. Ik benadruk dat graag mede in
verband met het verzoek van uw Kamer om een afschrift te ontvangen van mijn reactie
op de brief van Sevagram, namens meerdere VVT-instellingen in Limburg m.b.t. data
uitvraag integrale vergelijking.4

Het advies bevat nog geen bijbehorende impactanalyse. De NZa geeft hierover aan dat
deze inzichten nog niet volledig zijn. De NZa geeft aan dat zij in 2021, in het kader
van de doorontwikkeling van de nulmeting, een aanvullende analyse wil uitvoeren naar
de financiële impact van de uitkomsten uit de nulmeting voor zorgaanbieders.

2. Het basismodel en de uitkomsten van de nulmeting

2.1 Wat is de IV (achtergrond)?

Op 25 maart 2019 heeft de NZa een integraal advies uitgebracht voor de bekostiging
van de verpleeghuiszorg.5 De NZa heeft hierin voorgesteld om samen met zorgaanbieders een proces vast te stellen
waarbij een IV tussen zorgaanbieders wordt gedaan. In mei 2019 heb ik de NZa gevraagd
om een plan van aanpak op te stellen waarin zij beschrijft op welke wijze zij een
IV uitvoert.6 De NZa heeft dit plan van aanpak in juli 20197 opgeleverd, inclusief een aanvulling hierop in september 2019 (waarin de NZa een
aantal varianten heeft verkend voor de wijze waarop de IV kan worden toegepast).8 In dit plan van aanpak heeft de NZa haar idee van een bekostigingsmodel van een IV
voor de verpleeghuiszorg verder uitgewerkt.

Op grond van deze analyse heb ik besloten om -met inachtneming van een aantal beleidsmatige
toetsingscriteria- in te stemmen met de ontwikkeling van de IV op basis van de voorkeursmethode
van de NZa.

De IV kent drie doelstellingen:

1) Borgen dat het kwaliteitskader verpleeghuiszorg tegen de meest efficiënte kosten wordt
gerealiseerd;

2) Het leveren van zorg volgens het kwaliteitskader verpleeghuiszorg bereikbaar maken
voor alle zorgaanbieders;

3) Stimuleren van leren en verbeteren tussen zorgaanbieders op het gebied van doelmatigheid
door verschillen inzichtelijk te maken.

De IV is een methode om tarieven vast te stellen op basis van een vergelijking tussen
kosten van instellingen. Met de IV wordt rekening gehouden met de omstandigheden waarin
zorgaanbieders zorg leveren. Er wordt inzichtelijk gemaakt welke kosten verpleeghuizen
in vergelijkbare situaties maken en welke verpleeghuizen op een efficiënte manier
zorg leveren. De uitkomsten van de IV zijn drieledig:

1) De methode wijst voor elk zorgaanbieder een of meer zorgaanbieders aan die vergelijkbare
zorg in vergelijkbare situaties tegen de minste kosten kunnen leveren. Dit zijn de
zogenoemde «peers»;

2) De kosten van de peer(s) zijn voor de vergelijkbare zorgaanbieders de minimale kosten
om aan het kwaliteitskader verpleeghuiszorg te kunnen voldoen;

3) Voor elke aanbieder wordt een efficiencyscore berekend. Deze scores zijn uitgedrukt
als percentage van minimale kosten ten opzichte van de eigen kosten van de zorgaanbieder.

Op basis van deze uitkomsten kan de NZa voor elke aanbieder een bandbreedte met een
minimumtarief en maximumtarief vaststellen, waarbinnen het zorgkantoor en de zorgaanbieder
prijsafspraken maken. Het minimumtarief moet toereikend om de redelijkerwijs te maken
kosten voor verpleeghuiszorg volgens het kwaliteitskader verpleeghuiszorg, te leveren.

2.2 Wat zijn de uitkomsten van de nulmeting?

In 2019 is de NZa samen met het veld gestart met een nulmeting. Deze

data uitvraag is benut voor de ontwikkeling van een basismodel. De NZa heeft dit proces
op een zorgvuldige wijze georganiseerd en begeleid. Ik ga in het vervolg in op de
aanpak en de uitkomsten van de nulmeting.

– De NZa heeft voor de nulmeting bij 325 zorgaanbieders de personele en materiële kosten
en de productiegegevens over 2018 opgevraagd op basis van een gestandaardiseerd format.
Dit betrof alle zorgaanbieders waarvan bekend was dat ze in 2018 voor meer dan 1 miljoen
euro aan omzet hadden voor zorg die valt onder het kwaliteitskader verpleeghuiszorg
(VV zzp/vpt 4 t/m 10).

– Er zijn 286 zorgaanbieders die gegevens hebben aangeleverd («templates»). De kwaliteit
van de aangeleverde data van zorgaanbieders was niet altijd volledig en/of van onvoldoende
kwaliteit om te worden meegenomen in de nulmeting. Uiteindelijk zijn al deze 286 zorgaanbieders
meegenomen in de analyse. Daarbij zijn er 109 aanbieders, waarvan de aangeleverde
kostengegevens van voldoende kwaliteit waren, meegenomen in de referentieset. De referentieset
bevat de potentiële «peers». De NZa heeft op basis van de ingevulde formats personele
kosten bijgeschat, omdat de kosten die in 2018 zijn gemaakt niet op het structurele
niveau zitten om aan het kwaliteitskader te voldoen. De bijgeschatte kosten bedragen
gemiddeld ongeveer 20% van de totale kosten.

– Op basis van de nulmeting zijn de aanbieders gekoppeld aan 34 peers. Deze 34 peers
beogen meer inzicht te geven in de minimale kosten die nodig zijn om zorg te kunnen
leveren volgens het kwaliteitskader verpleeghuiszorg.

– Voor elk van de 109 zorgaanbieders is een efficiencyscore berekend, waarbij de 34
peers een efficiencyscore hebben van 1 omdat zij zorg leveren tegen de laagst mogelijke
kosten. Uit deze analyses kwam naar voren dat de efficiencyverschillen tussen de peers
en de gemiddelde zorgaanbieder ongeveer 7% zijn. Dit betekent dat de gemiddelde kosten
ongeveer 7% hoger zijn dan de kosten van de peers.

Om te komen tot een vergelijking, is er een aantal modelkeuzes gemaakt. Uit het adviesrapport
blijkt dat het basismodel dat in de nulmeting van de IV is gebruikt alleen kijkt naar
de kosten die een zorgaanbieder maakt om een bepaalde combinatie van productie te
leveren. Ook is de NZa in de nulmeting uitgegaan van het geheel van kosten en productie
horend bij de verpleeghuiszorg. Deze omvatte niet alleen zorg die valt onder de reikwijdte
van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg (VV zzp/vpt 4 t/m 10), maar ook eventueel
aanverwante productie (bij veel zorgaanbieders bijvoorbeeld eerstelijnsverblijf of
geriatrische revalidatie). Ten slotte zijn de kosten van het vastgoed en inventaris
in de nulmeting buiten beschouwing gebleven en is een «bijschatting» gedaan voor de
personele meerkosten. Deze modelkeuzes resulteren in het basismodel dat in de nulmeting
van de IV is gebruikt. De NZa noemt dit het basismodel omdat het bij de doorontwikkeling
verder kan worden uitgebreid (met bijvoorbeeld factoren zoals de sociaaleconomische
status van de wijk waar zorg geleverd wordt).

Naar aanleiding van het basismodel en de nulmeting heeft de NZa geconcludeerd dat
de IV een bruikbare methode is om de bovengenoemde uitkomsten te verkrijgen (koppeling
met peers, de minimale kosten per aanbieder en de efficiëncyscore). De NZa geeft verder
aan dat de richting en grootte van de gevonden efficiencyverschillen van 7% een goede
eerste indruk bieden en dat er dus potentiële verbeterruimte is. Om echter uitspraken
te kunnen doen over het effect van niet beïnvloedbare factoren (zoals de regio waar
de zorg geleverd wordt of specifieke doelgroepen) op de scores, en om het minimumkostenniveau
of eventueel tariefeffect vast te kunnen stellen wordt aangegeven dat het noodzakelijk
is om op individueel niveau de data te verbeteren en om meer zicht te hebben op de
werkelijke kosten die het kwaliteitskader verpleeghuiszorg met zich meebrengt.

De uitkomsten van de nulmeting zijn na de analysefase met de zorgaanbieders geduid.
Zorgaanbieders geven aan dat de uitkomsten nog moeilijk te interpreteren zijn. Dit
heeft er o.a. mee te maken dat (a) kosten zijn bijgeschat, (b) de referentieset gebaseerd
is op een beperkt aantal instellingen waardoor niet alle regio’s voldoende vertegenwoordigd
zijn in de dataset en (c) vanwege het feit dat de zorgaanbieder alleen inzicht heeft
in zijn eigen uitkomsten. Zorgaanbieders hebben deze nog niet kunnen vergelijken met
andere zorgaanbieders, onder andere vanwege de juridische beperkingen hieromtrent
(zie ook paragraaf 5).

Partijen die hebben meegedaan aan de consultatiefase geven aan dat de nulmeting en
rapportage interessante en bruikbare informatie geven, maar dat er ook nog verschillende
open vraagstukken zijn. Zij constateren met de NZa dat de toepassing in de regulering
niet alleen om doorontwikkeling op verschillende onderwerpen vraagt, maar ook om heldere
(politieke) afwegingen. Ook zien zij dat het belangrijk is om een relatie tussen de
bekostiging en kwaliteit te leggen, maar dat de invulling daarvan op dit moment nog
lastig blijkt. Het onderzoek onderstreept volgens alle betrokkenen de grote complexiteit
van de IV. Tot slot geeft de NZa in haar advies aan dat door de betrokken partijen
de noodzaak voor een integrale benadering van de ouderenzorg is benadrukt.

De NZa geeft aan dat de duiding met zorgaanbieders en ook de consultatiefase met partijen
een breed scala aan signalen en inzichten gaf over hoe de nulmeting is ervaren door
zorgaanbieders en andere stakeholders. De uitkomsten en de verkregen input hebben
bijgedragen aan het opstellen van een voorstel voor de vervolgstappen die zijn opgenomen
in het adviesrapport.

3. Advies NZa over uitkomsten nulmeting

Advies NZa

De NZa concludeert dat verdere doorontwikkeling noodzakelijk is om de IV te kunnen
gebruiken in de regulering. De IV kan een belangrijk hulpmiddel zijn om bijvoorbeeld
verschillen tussen aanbieders inzichtelijk te maken en helpt daarmee zorgaanbieders
om van elkaar te leren en te verbeteren.

De NZa adviseert in verband met de druk op de zorg door het coronavirus dit jaar geen
nieuwe data uitvraag te doen. Daarbij geeft zij aan dat een nieuwe data uitvraag in
2021 maar beperkte meerwaarde zou hebben omdat de kosten nog niet op het structurele
niveau van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg liggen en doordat de gegevens over
kosten en kwaliteit over 2020 als gevolg van de crisis niet representatief zijn. In
plaats van een vervolgmeting wil de NZa een doorontwikkeling van de nulmeting uitvoeren
zodat op die manier gezamenlijk kan worden gewerkt aan de openstaande vraagstukken
en aan de begrijpelijkheid van de IV.

1) De NZa geeft aan dat uit de duiding van de nulmeting onder meer is gebleken dat er
een breed gedragen behoefte bestaat aan:

2) inzichten op regionaal niveau en analyses van de financiële impact van de IV;

3) handvatten voor de toepassing van de IV;

4) het verlagen van de administratieve lasten en het verbeteren van de datakwaliteit.

Deze drie elementen wil de NZa meenemen in de verdere doorontwikkeling van de IV op
basis van de gegevens uit de nulmeting. Onderstaand worden deze drie onderdelen uit
het advies kort samengevat, waarna ik mijn beleidsreactie geef op dit advies om in
2021 een doorontwikkeling van de nulmeting uit te voeren.

De NZa geeft voorts aan met mij in gesprek te willen over:

– inzet om te komen tot transparantie over kwaliteit;

– in gang zetten benodigde wetswijzigingen (tariefsoort en gegevensuitwisseling);

– integrale benadering ouderenzorg;

– toepassen IV op integrale kosten verpleeghuizen (inclusief kapitaallasten).

In het vervolg van mijn brief zal ik nog afzonderlijk ingaan op deze aspecten.

3.1 Inzicht op regionaal niveau en financiële impactanalyse

De NZa geeft in het advies aan dat zij in de doorontwikkeling aan de slag wil met
het vraagstuk om meer inzicht te geven op regionaal niveau. Om zorgvuldige conclusies
over regionale effecten te kunnen trekken, is het van belang dat alle regio’s op een
goede manier worden vertegenwoordigd in de analyse. De NZa geeft aan dat het daarvoor
wenselijk is om te proberen de data-kwaliteit verder te verbeteren of (als dat niet
lukt) om de analyse toe te spitsen op de regio’s waarover wel voldoende informatie
beschikbaar is. De uitkomsten kunnen vervolgens in regionaal overleg nader worden
geduid.

Verder is, zoals hiervoor aangegeven, nog geen impactanalyse uitgevoerd. De NZa geeft
aan dat aanvullend onderzoek nodig is om meer inzicht te krijgen in de financiële
impact van de IV voor individuele aanbieders. In de huidige nulmeting zijn behalve
de personele en materiële kosten van verpleeghuiszorg ook de kosten van aanverwante
productie meegenomen. Om te komen tot de minimale kosten, die nodig zijn voor het
kwaliteitskader verpleeghuiszorg (exclusief deze aangrenzende productie), is het noodzakelijk
om de kosten op een juiste wijze te splitsen. De NZa geeft aan dat het moeilijk en
administratief belastend is om de kosten van andere zorg (bij veel zorgaanbieders
bijvoorbeeld thuiszorg, eerstelijnsverblijf of geriatrische revalidatie) nauwkeurig
uit te sluiten, zodat dit nadere afstemming vergt met experts uit de sector.

3.2 Handvatten voor de toepassing van de IV

Zoals hiervoor ook aangegeven is in de duiding en de consultatiefase naar voren gekomen
dat partijen de IV als complex ervaren en dat dit een belemmering vormt om de uitkomsten
een rol te laten spelen bij de zorginkoop en bij het leren en verbeteren door zorgaanbieders.
De NZa wil daarom in de doorontwikkeling samen met het veld handvatten opstellen om
de uitkomsten van de IV op een passende en eenvoudige manier te kunnen gebruiken (bijvoorbeeld
door middel van een praktische pilot).

3.3 Het verlagen van de administratieve lasten en het verbeteren van de datakwaliteit

De NZa wil in de doorontwikkeling onderzoek doen naar de vermindering van administratieve
lasten bij de IV voor de verpleeghuiszorg. Hierbij wil zij onder meer kijken naar
de mogelijkheden om de gegevensuitvraag minder belastend te maken. Dat kan door gebruik
te maken van openbare informatiebronnen zoals DigiMV en de gegevens uit het KiK-V
traject (Keteninformatie Kwaliteit Verpleeghuiszorg). Ook wil de NZa bezien of voor
kleinere zorgaanbieders de uitvraag kan worden beperkt en vereenvoudigd.

Beleidsreactie

Ik onderschrijf de conclusie van de NZa dat verdere doorontwikkeling noodzakelijk
is om een besluit te nemen over of en hoe de uitkomsten van IV te kunnen gebruiken.
Dit komt naar voren uit het advies waarin een breed scala aan signalen, inzichten
en beleidsmatige aspecten die samenhangen met de IV op een duidelijke en overzichtelijke
wijze is opgenomen. Ik ben het daarnaast ook met de NZa eens dat de aandacht van bestuurders
en zorgverleners, zeker nu we te maken hebben met een coronacrisis, vooral uit moet
gaan naar het leveren van veilige en verantwoorde zorg, zodat een nieuwe data uitvraag
niet opportuun is.

Ik neem daarom het advies van de NZa over en verzoek haar om in 2021 verder te gaan
met de doorontwikkeling van de nulmeting, op de onderdelen die bovenstaand beschreven
zijn. Zo kan verder gewerkt worden aan openstaande vraagstukken en aan de robuustheid
en uitlegbaarheid van de IV. Ik zal de NZa vragen een plan van aanpak op te stellen
voor deze doorontwikkeling van de nulmeting, waarbij het uitgangspunt is dit een minimale
belasting zal vormen voor de zorgaanbieders.

Eind 2021 zal het kabinet vervolgens een besluit nemen over het vervolg van het ontwikkeltraject
van de IV met inachtneming van de beleidsmatige toetsingscriteria. De NZa geeft aan
dat het voor de hand ligt om de IV pas een plek in de regulering te geven als de integrale
vergelijking kan worden gebaseerd op een jaar waarin de sector is ingegroeid in het
kwaliteitskader. Dat is het geval in het jaar 2022. Dit leidt er naar verwachting
wel toe dat de IV niet in 2023, wat nog de verwachting was toen ik uw Kamer op 29 mei
20209 informeerde, maar pas op een later moment kan worden gebruikt in de tariefregulering.
De keuze om pas eind 2021 een besluit te nemen over een eventuele vervolgmeting leidt
dus niet tot vertraging.

Ik wil hierbij wel een viertal aspecten benoemen die in het advies zijn opgenomen
en die ik van belang vind voor een zorgvuldig ontwikkelproces.

(1) In het advies geeft de NZa aan dat zij de doorontwikkeling wil gebruiken om de administratieve
lasten te verlagen en de datakwaliteit wil verbeteren. Deze intentie ondersteun ik
volledig; het streven naar zo laag mogelijke administratieve lasten vormt ook één
van de toetsingscriteria. Ik constateer echter ook dat er een spanningsveld bestaat
tussen enerzijds de beperking van de administratieve lasten en anderzijds de robuustheid
van het model. In paragraaf 8 kom ik hierop terug.

(2) Zoals hiervoor ook aangegeven houdt het basismodel nog geen rekening met exogene factoren
zoals de wijk of de regio waarin de zorg wordt geleverd. Het gebruik van IV voor de
tariefregulering vereist wel dat rekening wordt gehouden met die factoren. Een zorgaanbieder
kan immers slechts als zogenoemde «peer» voor andere zorgaanbieders worden aangewezen
indien hij vergelijkbare zorg in vergelijkbare situaties levert.

(3) Verder is nog een vervolgstap nodig om de aangrenzende zorg zoals eerstelijnsverblijf
en geriatrische revalidatie af te splitsen van het basismodel.

(4) Tot slot heeft de NZa op basis van de ingevulde formats kosten bijgeschat omdat de
kosten die in 2018 zijn gemaakt niet op het structurele niveau zitten om aan het kwaliteitskader
te voldoen. De bijgeschatte kosten bedragen ongeveer 20% van de totale kosten. Een
dergelijke bijschatting zal over het jaar 2022 naar verwachting niet meer nodig zijn,
zoals hiervoor uiteengezet.

4. Relatie tariefstelling en kwaliteit

Advies NZa

De IV moet leiden tot bandbreedtes die voor alle aanbieders van verpleeghuiszorg hoog
genoeg zijn om zorg te leveren volgens het geldende kwaliteitskader verpleeghuiszorg.
De bandbreedtes moeten de redelijkerwijs te maken kosten voor de zorgverlening dekken.
Het advies van de NZa laat zien dat de relatie tussen tariefstelling en kwaliteit
op dit moment nog moeilijk kan worden gelegd. Voordat een IV kan worden gebruikt om
individuele bandbreedtetarieven per aanbieder vast te stellen is en blijft het een
belangrijk toetsingscriterium dat duidelijk moet zijn hoe, op grond van welke informatie
en door welke partij is bepaald dat een zorgaanbieder voldoet aan het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg of niet. Zonder voldoende inzicht in de kwaliteit kan immers niet
worden bepaald of een aanbieder zorg levert volgens het kwaliteitskader en dus model
kan staan voor andere aanbieders. Daarmee ontbreekt de basis voor een integrale vergelijking.

In haar advies geeft de NZa aan dat een eerste stap bij de IV kan zijn om de tarieven
te baseren op zorgaanbieders die geen maatregel hebben gekregen van de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (hierna: IGJ). Maar de NZa geeft aan dat het duidelijk is dat dit niet meer
kan zijn dan een bescheiden eerste stap, aangezien de lat van het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg hoger ligt dan de lat die de IGJ in beginsel hanteert bij haar toezicht
op de basisveiligheid.

Beleidsreactie

Ik vind het, gelijk de ambitie van de NZa, belangrijk om meer transparantie over de
kwaliteit van de verpleeghuiszorg per zorgaanbieder te krijgen. Zoals de NZa aangeeft
vergt dit dat het veld actief aan de slag is met het verzamelen en bruikbaar maken
van hiervoor benodigde informatie. Een eerste grote stap hiertoe wordt gezet met het
programma Keteninformatie Kwaliteit Verpleeghuiszorg (KIK-V), waarin de NZa, zorgkantoren,
de IGJ, zorgaanbieders, het Zorginstituut en VWS participeren. Doel van het programma
is het stroomlijnen van de uitwisseling van kwaliteitsinformatie, het beter afstemmen
van nieuwe uitvragen en het meer hergebruiken van informatie. Alles met het oog op
een betere (informatie)kwaliteit in de verpleeghuiszorg en minder administratieve
lasten.

Aanvullend hierop zal ik de stuurgroep kwaliteitskader verpleeghuiszorg vragen om
op basis van deze informatie over de kwaliteit van geleverde verpleeghuiszorg meer
inzicht te geven in welke mate zorgaanbieders voldoen aan het kwaliteitskader. Dit
om te voorkomen dat een aanbieder die lage kosten heeft maar zorg levert die niet
voldoet aan het niveau van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg ten onrechte wordt
aangewezen als meest efficiënte aanbieder («peer»). Op basis hiervan kan worden bezien
of het mogelijk is om voldoende inzicht te krijgen in de kwaliteit per zorgaanbieder,
zodat de NZa deze inzichten kan gebruiken bij de verdere ontwikkeling van de IV.

5. Transparantie en delen van informatie

Advies NZa

De NZa geeft aan dat alle partijen waarbij zij de nulmeting en het conceptadvies heeft
geconsulteerd de IV (te) complex vinden. Dit hangt volgens de betrokkenen samen met
vragen over de werking van het model, de techniek en de beperkte data-kwaliteit. Ook
is aangegeven dat de grote complexiteit voor een deel komt door het gebrek aan transparantiemogelijkheden
(omdat de wettelijke mogelijkheden daarvoor nog beperkt zijn). Er is door partijen
opgeroepen tot complexiteitsreductie om de begrijpelijkheid van het model en de uitkomsten
te vergroten.

De NZa geeft aan dat het voor het realiseren van de doelstellingen van de IV belangrijk
is om meer gegevens uit het model te kunnen delen. Dit geldt voor zowel de doorontwikkeling
van het model, het leren en verbeteren op basis van het model en – te zijner tijd
– de onderbouwing van de tarieven. De NZa adviseert daarom om een wettelijke basis
te creëren voor het delen van informatie die noodzakelijk is voor het model van de
IV en de wetswijziging tijdig in gang te zetten.

Beleidsreactie

In het eerder opgestelde plan van aanpak voor de IV van de NZa was niet voorzien dat
het voor de ontwikkeling van het model van de IV cruciaal zou zijn om bedrijfsvertrouwelijke
informatie te delen met alle andere zorgaanbieders. In de latere uitwerking van de
varianten heeft de NZa aangegeven dat de mogelijkheden hierin zullen worden verkend.
Het is op dit moment niet toegestaan dat de NZa herleidbare (bedrijfs)vertrouwelijke
gegevens over een zorgaanbieder verstrekt aan andere partijen dan die zorgaanbieder
zelf.

Uit het adviesrapport volgt dat de voorgestelde doorontwikkeling van de nulmeting
in 2021 mogelijk is zonder deze wetswijzing.

Het opvolgen van het advies betekent dat concurrentiegevoelige informatie van een
zorgaanbieder aan andere zorgaanbieders moet worden verstrekt. Die informatie kan
de mededinging op de zorgverleningsmarkt beïnvloeden. De NZa vermeldt in haar advies
dat op grond van het huidige mededingingsbeleid van de Autoriteit Consument en Markt
(ACM) de zorgaanbieders in principe geen concurrentiegevoelige informatie mogen delen.
De verstrekking door de NZa vindt plaats zonder dat de betrokken zorgaanbieder daarvoor
zijn toestemming hoeft te hebben gegeven. De zorgaanbieder heeft vaak economische
belangen bij bescherming van zijn bedrijfsvertrouwelijke informatie. Het in gang zetten
van het wetsvoorstel vereist dat de (potentiële) inbreuk op de mededinging en op het
economisch belang van zorgaanbieder opweegt tegen het belang van de informatiedeling.

De doelen van die informatiedeling zijn:

a) de verdere ontwikkeling van het model voor de IV;

b) het leren en verbeteren op basis van de uitkomsten van de IV model;

c) het mogelijk gebruik van de uitkomsten van de IV voor de tariefregulering (er bestaat
immers nog geen zekerheid of hiertoe kan worden besloten);

De verdere ontwikkeling van het model voor de IV en het leren en verbeteren op basis
van de uitkomsten van de IV bevorderen de efficiency van de zorgaanbieders.

Het oordeel van de ACM over de inbreuk op de mededinging speelt een rol bij de bovenbedoelde
belangenafweging. De EU-regelgeving moet bovendien niet in de weg staan aan de uitwisseling
van concurrentiegevoelige gegevens. Ik zal de voorbereidingen laten treffen voor het
maken van de bovenbedoelde belangenafweging, zodat duidelijk is welke juridische aanpassingen
noodzakelijk zijn en wat de implicaties van een dergelijk wetsvoorstel zijn.

6. Toekomstvisie voor integrale en passende ouderenzorg

Advies NZa

De NZa adviseert om de ouderenzorg integraal te benaderen. Deze brede aanpak is nodig
om de uitdagingen van de ouderenzorg (zoals de sterk toenemende zorgvraag samen met
de personeelskrapte) meer het hoofd te kunnen bieden en helpt bij een aantal vraagstukken
die een rol spelen bij de integrale vergelijking (zoals het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
en de daarbij lopende discussies over personeelsinzet).

Bij de verdere uitwerking van de integrale ouderenzorg en bij de doorontwikkeling
van de integrale vergelijking, is het belangrijk dat de trajecten bij elkaar aansluiten
en elkaar versterken10. De NZa geeft aan dat de IV zich nu richt op de verpleeghuiszorg (omdat het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg dat ook doet). Daarnaast wordt in het advies gerefereerd aan het
advies van het ZIN en de NZa over gelijkgerichte samenwerking en passende zorg (adviesrapport
«Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú»).11

Beleidsreactie

Ik vind het belangrijk om de ouderenzorg vanuit een breed perspectief te bekijken.
Het aantal ouderen neemt de komende decennia toe. Het aandeel 75-plussers in de bevolking
zal stijgen van acht procent nu naar bijna twaalf procent in 2030. In 2030 zullen
er ruim twee miljoen 75-plussers zijn, zo’n 600.000 meer dan nu. De groep 85-plussers,
die relatief veel zorg nodig heeft, zal toenemen van circa 380.000 mensen nu, tot
bijna 540.000 mensen in 2030.12

Deze toename van het aantal ouderen stelt ons voor de vraag hoe we de kwaliteit, de
toegankelijkheid en de betaalbaarheid ook in de toekomst kunnen borgen. De komende
maanden ga ik hierover het gesprek aan met het veld op grond van de dialoognota ouderenzorg.
Deze dialoognota bevat verschillende maatregelen om de zorg en ondersteuning aan (kwetsbare)
ouderen in de toekomst te kunnen borgen. Begin 2021 zal deze dialoognota breed in
consultatie gaan. Dit consultatieproces loopt tot maart. Op basis van de consultatie
wordt de dialoognota aangepast en na de verkiezingen openbaar gemaakt als input voor
een nieuw kabinet.13 Het brede maatschappelijke debat stopt daarmee niet en wordt gedurende 2021 gefaciliteerd
door een externe partij. Ik vind het belangrijk om de IV in dit bredere perspectief
te plaatsen, zodat de bekostiging ondersteunend is aan de gewenste beleidsontwikkelingen.

7. Tariefregulering: relatie kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid

Advies NZa

In haar adviesrapport geeft de NZa aan dat er, teneinde de doelen van de IV goed tot
hun recht te laten komen in de tariefregulering, vooraf een heldere politieke keuze
moet worden gemaakt ten aanzien van de publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid
en kwaliteit.

Zorgaanbieders zijn juridisch gebonden aan de eisen van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg.
Het voldoen aan dat kwaliteitskader maakt onderdeel uit van de goede verpleeghuiszorg
die de zorgaanbieders dienen te leveren. De tarieven moeten daarom voldoende hoog
zijn om de redelijkerwijs te maken kosten voor goede verpleeghuiszorg te kunnen dekken.
Dit maakt volgens de NZa dat de spanning binnen de zogenoemde driehoek van kwaliteit,
betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg sneller zichtbaar wordt.

In haar adviesrapport geeft de NZa aan dat het verankeren van het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg aan veel onderdelen van een reguleringsmodel raakt. Een reguleringsmodel
is een samenhangend geheel van activiteiten en verantwoordelijkheden van de NZa maar
ook door andere organisaties. Hierin spelen naast de tarieven van de NZa, bijvoorbeeld
ook de inkooprol van het zorgkantoor en de macrobeheersing van de zorguitgaven vanuit
het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Wanneer blijkt dat voor
de macro beschikbaar gestelde middelen het kwaliteitskader verpleeghuiszorg niet meer
geborgd kan worden, bijvoorbeeld door onverwachte volumegroei of door structurele
kostenverhogingen in de sector, zal de verhouding (balans) tussen de driehoeken door
de politiek heroverwogen moeten worden.

De NZa geeft aan dat in het bekostigingssysteem niet alle principes volledig leidend
kunnen zijn. Een IV kan alleen tot zijn recht komen wanneer dit weloverwogen gebeurt
en wanneer (vooraf) heldere politieke keuzes worden gemaakt welke publieke belangen
(betaalbaarheid, toegankelijkheid en/of kwaliteit) leidend zijn. Deze keuze blijkt
volgens de NZa niet uit de beleidsmatige toetsingscriteria.

De NZa wijst er verder op dat het kwaliteitskader verpleeghuiszorg ongeclusterde zorg
uitsluit, maar dat het onderscheid tussen geclusterde zorg (waarbij de zorgverlening
die wordt geleverd meer aansluit bij de intramurale zorgverlening, maar dan op basis
van het scheiden van wonen en zorg) en niet-geclusterde zorg vpt (waarbij de zorgverlening
die wordt geleverd verspreid is in de wijk en meer aansluit bij de thuiszorg) bij
de leveringsvorm volledig pakket thuis (vpt) niet wordt gemaakt. De NZa adviseert
keuzes te maken ten aanzien van dit onderscheid. De NZa geeft aan dat zolang dit onderscheid
niet gemaakt wordt, de bekostiging daar niet op aansluit, hetgeen belemmerend kan
werken om de beleidsdoelstellingen, zoals het stimuleren van langer thuis wonen en
het verbeteren van de kwaliteit van verpleeghuizen, te realiseren.

Beleidsreactie

Een betaalbare, toegankelijke en kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg is cruciaal
voor de Nederlandse samenleving. In het beleid staat de borging van deze publieke
belangen daarom centraal. Daartoe worden door de overheid publieke randvoorwaarden
gesteld aan de verschillende partijen in de zorg, opdat een zo goed mogelijke balans
tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid kan worden gevonden. Bij het
afwegen van nieuwe beleidsopties zal het telkens gaan om het vinden van een juiste
balans tussen de verschillende publieke belangen.

De NZa geeft in het adviesrapport aan dat de politiek de balans in de driehoek kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid moet overwegen indien het budgettaire Wlz-kader
ontoereikend zou zijn om het kwaliteitskader verpleeghuiszorg te borgen. Ik zie dit
genuanceerder, omdat de vigerende macrobeheersing van het Wlz-kader en de voorwaarden
die hierbij gelden met de komst van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg niet zijn
veranderd. De contracteerruimte voor de Wlz moet tarieven mogelijk maken waarmee een
zorgaanbieder dekking krijgt voor de redelijkerwijs door hem te maken kosten (kwalitatieve
ondergrens) en de contracteerruimte moet ruimte bieden voor de inkoop van voldoende
zorg om het recht op Wlz-zorg van verzekerden tijdig, binnen redelijke termijn (de
zgn. Treeknormen), te realiseren.14

Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg noch een toekomstige IV brengt in deze twee voorwaarden
voor de contracteerruimte verandering. De redelijkerwijs te maken kosten in verband
met het kwaliteitskader verpleeghuiszorg behoren tot de redelijkerwijs te maken kosten
voor de zorgverlening. Wel zal de IV beperkingen opleveren ten aanzien van de mate
waarin zorgkantoren bij de tariefafspraken kunnen korten op de NZa-tarieven, omdat
er immers geen tarieven mogen worden afgesproken onder het minimumtarief voor de betreffende
aanbieder. Bij een door de NZa genoemde onverwachte volumegroei zal ik – rekening
houdend met het kwaliteitskader verpleeghuiszorg – een afweging maken of het budgettaire
kader moet worden verhoogd.

Ik onderschrijf de constatering van de NZa dat een IV alleen tot zijn recht kan komen
wanneer dit weloverwogen gebeurt. Het is daarom van belang dat verder wordt gewerkt
aan een model dat voldoet aan de beleidsmatige toetsingscriteria, zoals deze zijn
opgenomen in de bijlage bij mijn voornoemde brief aan de Tweede Kamer van 15 november
2019 (Kamerstuk 31 765, nr. 455). In de navolgende paragraaf zal ik hier nog verder op ingaan.

In de tweede voortgangsrapportage van het «project wachtlijsten en capaciteit verpleeghuizen»15 ben ik ingegaan op het vraagstuk over geclusterd en ongeclusterd vpt. Daarbij heb
ik de aanbeveling overgenomen om keuzes te maken ten aanzien van de positionering
van het geclusterd en ongeclusterd vpt. Dat betekent dat ik graag samen met de NZa
naar oplossingsrichtingen kijk om onderscheid te maken tussen deze vormen van vpt
en wil bezien wat dit betekent voor de bekostiging van deze prestaties.

8 Beleidsmatige toetsingscriteria

Omdat bekostiging van verpleeghuiszorg op basis een IV een belangrijke wijziging betekent
van de huidige systematiek heb ik bij mijn verzoek aan de NZa een aantal beleidsmatige
toetsingscriteria gesteld om te bepalen of en welke vervolgstappen gezet kunnen worden
in de toepassing van de IV in de bekostiging. Deze criteria hebben betrekking op achtereenvolgens
(1) de rollen en verantwoordelijkheden van partijen in het stelsel, (2) een zorgvuldige
invoering, (3) de gehanteerde gegevens en administratieve lasten, (4) uitlegbare uitkomsten
en (5) het toezicht door de NZa.

In haar advies gaat de NZa uitgebreid op deze toetsingscriteria in. De NZa heeft zich
ingespannen om zoveel mogelijk te kunnen voldoen aan de gestelde criteria.

Uit het advies komt naar voren dat er voor een aantal toetsingscriteria sprake is
van een spanningsveld, waarbij het de vraag is of deze alle naar tevredenheid kunnen
worden opgelost. In paragraaf 3 van deze brief ben ik hier ook deels op ingegaan.
Een finaal oordeel over het voldoen aan (alle) toetsingscriteria is op dit moment
nog niet aan de orde. Ik zal hierop terugkomen bij mijn besluit over het doorgaan
van een eventuele vervolgmeting eind 2021.

Een belangrijk criterium dat betrekking heeft op de rollen en verantwoordelijkheden
gaat over het inzicht in de kwaliteit. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is leidend
bij de ontwikkeling en toepassing van de IV. De kwaliteit is geen onderdeel van de
IV, maar vormt het uitgangspunt waar alle zorgaanbieders in de verpleeghuiszorg (op
termijn) aan moeten voldoen. Duidelijk moet zijn hoe, op grond van welke informatie
en door welke partij is bepaald dat een zorgaanbieder voldoet aan het kwaliteitskader
of niet. Zoals de NZa aangeeft in haar advies dienen op dit vlak nog belangrijke stappen
te worden gezet. Zoals hiervoor aangegeven heb ik de stuurgroep kwaliteitskader verpleeghuiszorg
gevraagd het voortouw te nemen bij het transparanter maken van de kwaliteit.

Een criterium dat hoort bij een zorgvuldige invoering betreft het meenemen van de
kapitaallasten in de IV. Omdat de kapitaallasten volledig in de tarieven zijn opgenomen
en deze volledig onder de contracteerruimte vallen, moeten de kapitaallasten ook worden
meegenomen in het model van de IV. De NZa bevestigt in haar advies dat een integrale
vergelijking in principe naar de integrale kosten van verpleeghuiszorg moet kijken,
inclusief de kapitaalslasten. Een verpleeghuis kan namelijk substitueren tussen de
inkomsten en uitgaven aan zorg respectievelijk kapitaal.

De NZa geeft echter ook aan dat het meenemen van de kapitaallasten in de IV tot een
sterke stijging zal leiden van de administratieve lasten van zorgaanbieders. Dit hangt
samen met het volgende. Om de kapitaallasten mee te kunnen nemen in de IV zal de NZa
inzicht moeten verwerven in de kosten en kwaliteit van het vastgoed. Dat betekent
een uitbreiding van de gegevensuitvraag. Ook betekent het dat er voor de gegevensuitvraag
een standaardisatie moeten worden doorgevoerd bij alle zorgaanbieders van afschrijvingskosten
en boekwaardes van vastgoed.

Als de kapitaallasten in de IV buiten beschouwing worden gelaten, wordt in feite alleen
naar de doelmatigheid van personele en materiële kosten van de productie gekeken.
Dat zal leiden tot minder nauwkeurige conclusies omtrent de doelmatigheid van de bedrijfsvoering,
aangezien dan geen rekening wordt gehouden met de effecten van substitutie tussen
de uitgaven voor zorg en vastgoed. Uit het eerdere kostenonderzoek van de NZa blijkt
dat hierin belangrijke verschillen zijn tussen zorgaanbieders16. In de huidige bekostiging ontvangen verpleeghuizen een integraal tarief voor zorg
en vastgoed vanuit de contracteerruimte. Zorgaanbieders kunnen daarbij substitueren
tussen de inkomsten voor zorg en de inkomsten voor vastgoed. Dat maakt het mogelijk
voor zorgaanbieders om in bepaalde jaren extra te sparen voor toekomstige investeringen
in vastgoed of om juist in bepaalde jaren een groter deel van het integrale tarief
in te zetten voor zorg. Er ontstaat daarom een vertekening van het totale kostenbeeld
(en dus de doelmatigheid) per zorgaanbieder indien de gegevensuitvraag en IV beperkt
blijft tot alleen de personele en materiële kosten.

Een vertekend beeld van de doelmatigheid is ook mogelijk indien geen objectief onderscheid
kan worden gemaakt tussen enerzijds de zorg die valt onder het kwaliteitskader verpleeghuiszorg
en anderzijds aanpalende zorg, zoals geriatrische revalidatiezorg of wijkverpleging.
De zorgkosten worden door veel zorgaanbieders niet gescheiden geregistreerd en zijn
daarmee ook niet te toetsen aan de boekhouding. Zorgaanbieders die vervolgens bij
een gegevensuitvraag te weinig kosten toerekenen aan verpleeghuiszorg kunnen ten onrechte
worden aangemerkt als doelmatig. Dat zou kunnen leiden tot een uitholling van de kwaliteit.
Zorgaanbieders die teveel kosten hebben toegerekend aan verpleeghuiszorg kunnen andersom
onterecht als ondoelmatig worden aangemerkt. Ik zal de NZa vragen om inzicht te geven
in de ordegrootte van de potentiële vertekening van de kosten voor verpleeghuiszorg
als deze niet op een uniforme manier kunnen worden gescheiden.

9. Slot

Ik wil de NZa nogmaals complimenteren voor het vele werk dat zij met het veld heeft
verzet en de zorgvuldigheid waarmee ze dit advies heeft voorbereid. De NZa heeft de
afgelopen tijd met de veldpartijen onderzoek gedaan naar de mogelijke ontwikkeling
van een integrale vergelijking voor de verpleeghuiszorg. Een integrale vergelijking
kan een bijdrage leveren aan het leren en verbeteren in de sector. Eind 2021 zal er
op basis van een vervolgadvies van de NZa en op basis van inzichten uit de consultatie
van de Dialoognota ouderenzorg een besluit worden genomen over het vervolg. Via deze
route werken we aan een toegankelijke en betaalbare verpleeghuiszorg die voldoet aan
het kwaliteitskader. Dat is van groot belang voor alle kwetsbare ouderen die hier
nu en in de toekomst een beroep op zullen doen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge