Brief regering : Inwerkingtreding van de Modernisering geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)

Nr. 690
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 december 2020

In mijn brief van 9 november 2020 heb ik uw Kamer laten weten dat de COVID-19-crisis
mij noodzaakte de inwerkingtreding van de modernisering van het geneesmiddelenvergoedingssysteem
(GVS) met één jaar uit te stellen.1 Ik zie de modernisering van het GVS als noodzakelijk om voor arts en patiënt een
brede toegang tot verzekerde geneesmiddelen te waarborgen en om er tegelijkertijd
voor te zorgen dat de zorg voor patiënt én premiebetaler betaalbaar blijft. Ik zet
mij volledig in om de modernisering per 1 januari 2023 in werking te laten treden.

Zoals toegezegd schets ik in deze brief mijn verdere plan van aanpak voor de modernisering
van het GVS. Ik herhaal eerst kort wat het GVS biedt, wat de modernisering inhoudt
en waarom dit noodzakelijk is. Ook laat ik zien wat de GVS-modernisering kan betekenen
voor patiënten, artsen, apothekers en fabrikanten, en wat het effect is op de uitgaven
aan extramurale geneesmiddelen. Vervolgens schets ik hoe het vervolg van het moderniseringstraject
eruitziet. In de gesprekken die ik met partijen voer hebben zij hun zorgen en bezwaren
geuit over de modernisering van het GVS. Ik neem deze zorgen uiterst serieus en ga
hier in het laatste deel van de brief op in.

In het notaoverleg Geneesmiddelenbeleid/Hulpmiddelenbeleid van 15 oktober 2020 heb
ik toegezegd in te gaan op het begrip «medische noodzaak» en de rol van de voorschrijver.2 Ik verwijs u hiervoor naar bijlage 1 bij deze brief en ik neem dit onderwerp, zoals
toegezegd, mee in mijn gesprekken met het veld. Ook kom ik in bijlage 1 toe aan de
motie van het lid Jansen (PVV) over de regie van de voorschrijver.3 In mijn brief van 27 oktober 2020 ben ik al ingegaan op het gedeelte over hulpmiddelen
in deze motie.4

GVS: brede voorschrijfkeuze en matiging prijzen geneesmiddelen

Het GVS maakt voor iedereen duidelijk welke extramurale geneesmiddelen in het basispakket
zitten en hoe hoog de vergoeding is. Het biedt artsen en patiënten een breed scala
aan geneesmiddelen. Artsen kunnen zo goed als alle geneesmiddelen voorschrijven aan
hun patiënten en deze worden in de meeste gevallen volledig vergoed.

Het GVS deelt vergelijkbare geneesmiddelen in groepen (of clusters) in, en geeft daarmee
aan welke middelen op populatieniveau onderling vervangbaar zijn. Elk geneesmiddel
in zo’n cluster krijgt een vergoedingslimiet die gebaseerd is op de prijzen van de
andere middelen in het cluster. Vraagt de fabrikant een prijs die hoger is dan de
vergoedingslimiet, dan moet de patiënt het verschil zelf betalen. De indeling in clusters
en het stellen van vergoedingslimieten stimuleert prijsconcurrentie tussen fabrikanten
en matigt daarmee de prijzen van geneesmiddelen Ook stimuleert het artsen en patiënten
om een doelmatig geneesmiddel zonder bijbetaling te kiezen. Unieke geneesmiddelen
zitten niet in een cluster, hebben daarom geen vergoedingslimiet en worden volledig
vergoed.

In het GVS bestaan prijsverschillen tussen identieke of bijna identieke geneesmiddelen.
Sommige geneesmiddelen zijn duurder dan hun vergelijkbare concurrenten, maar worden
op dit moment toch volledig vergoed. Om prijscompetitie tussen vergelijkbare geneesmiddelen
te bevorderen zou je normaal gesproken bereid moeten zijn om keuzes te maken tussen
producten. Het GVS biedt echter de mogelijkheid om fabrikanten aan te zetten tot prijsmatiging
zonder afbreuk te doen aan de brede keuzemogelijkheid voor artsen en patiënten. Het
GVS garandeert immers dat iedere werkzame stof die artsen voorschrijven ook wordt
vergoed door zorgverzekeraars, zelfs als deze duurder is dan andere en vergelijkbare
werkzame stoffen. Het GVS zet fabrikanten ertoe aan om geen hogere prijs te vragen
dan die van andere vergelijkbare middelen vanwege de prikkel dat artsen en patiënten
voor een vergelijkbaar geneesmiddel zonder bijbetaling kiezen. Als het GVS functioneert
zoals het bedoeld is en iedereen daarbij zijn rol speelt, houden we een breed én betaalbaar
verzekerd pakket aan extramurale geneesmiddelen beschikbaar.

Modernisering GVS: herberekening en vangnet «medische noodzaak»

De uitgavenbeheersende werking van het GVS is in de loop der jaren echter afgezwakt:
de vergoedingslimieten zijn sinds 1999 nooit opnieuw vastgesteld terwijl het gemiddelde
prijsniveau in de clusters is gedaald (kader 1). De vergoedingslimieten zijn dus hoger
dan nodig is. Het potentieel van het GVS voor het realiseren van doelmatige en betaalbare
farmaceutische zorg blijft daardoor nu onderbenut, met name voor relatief dure geneesmiddelen.
Hierdoor betalen we vanuit de basisverzekering relatief veel voor bepaalde geneesmiddelen,
met name merkgeneesmiddelen. Fabrikanten van deze middelen ervaren immers minder prikkels
om hun prijzen te laten zakken tot prijsniveaus van vergelijkbare geneesmiddelen.
Om deze reden wil ik een periodieke herberekening van de vergoedingslimieten doorvoeren
en het systeem weer toepassen zoals het bedoeld is.

Bovenstaande figuren A, B en C tonen de ontwikkeling door de tijd van het fictieve
GVS-cluster X, met bijvoorbeeld bloeddrukverlagende middelen.

Figuur A laat het cluster zien in 1999, nadat destijds de vergoedingslimieten zijn vastgesteld.
Het cluster bevat producten met eenzelfde werkingsmechanisme en onderscheidt daarbinnen
twee werkzame stoffen. Twee producten bevatten werkzame stof A en de andere drie werkzame
stof B. Voor beide werkzame stoffen is er een origineel spécialitégeneesmiddel (aangeduid
met ‘S’), maar zijn er ook een of twee generieke producten (‘G’). Beide spécialitégeneesmiddelen
hebben een hogere prijs dan de dan geldende GVS-vergoedingslimiet en hebben dus een
bijbetaling. De patiënt kan een generiek product met dezelfde werkzame stof zonder
bijbetaling gebruiken.

Figuur B laat zien dat 21 jaar later de GVS-vergoedingslimiet niet geactualiseerd is en dus
nog even hoog is. Het cluster bevat nog altijd twee werkzame stoffen, maar meer generieke
producten en alle producten zijn in prijs gedaald. De prijzen (en dus de vergoeding
uit de basisverzekering) voor de twee spécialitégeneesmiddelen zijn nog steeds hoger
dan die van de generieke geneesmiddelen, maar in tegenstelling tot in 1999 is geen
sprake meer van een bijbetaling. Aangezien er vergelijkbare producten in het cluster
zitten met een lagere prijs, wordt er dus onnodig veel vanuit de basisverzekering
vergoed voor de relatief dure spécialitégeneesmiddelen.

Figuur C laat zien dat door herberekening de GVS-vergoedingslimiet daalt. Deze wordt immers
geactualiseerd door alle producten in het cluster tegen recente prijzen mee te nemen.
De twee spécialitégeneesmiddelen kennen na herberekening opnieuw een bijbetaling voor
de patiënt, omdat de prijs hoger is dan de vergoedingslimiet. Alle generieke geneesmiddelen
worden volledig vergoed. Patiënten die een spécialitégeneesmiddel gebruiken kunnen
waar nodig, onder begeleiding van arts en/of apotheker, kiezen voor een generiek geneesmiddel
zonder bijbetaling. Dit zet de fabrikanten van de relatief dure (spécialité)geneesmiddelen
aan om hun prijzen in lijn te brengen met de generieke geneesmiddelen, zodat patiënten
überhaupt geen bijbetaling hoeven te betalen.

Kader 1. Door herberekening het GVS opnieuw als prijsdempend en uitgavenbeheersend instrument
inzetten.

Ik wil kunnen garanderen dat na de modernisering patiënten toegang hebben tot een
bijbetalingsvrij geneesmiddel. Daarvoor introduceer ik het vangnet voor «medische
noodzaak» dat regelt dat patiënten niet hoeven bij te betalen als zij om medische
redenen een geneesmiddel met bijbetaling moeten gebruiken.

Vanaf 1 januari 2023 hebben patiënten dus altijd toegang tot een bijbetalingsvrij
geneesmiddel: doordat fabrikanten hun producten prijzen tot op of onder de vergoedingslimiet
en er geen bijbetaling is, doordat arts en patiënt kiezen voor een geneesmiddel zonder
bijbetaling, of bij medische redenen door het vangnet.

Bijbetalingen zijn dus in principe voor iedere patiënt vermijdbaar na invoering van
de modernisering op 1 januari 2023. Voor deze kabinetsperiode (tot en met

31 december 2021) zijn de GVS-bijbetalingen gemaximeerd op € 250 per patiënt per jaar
om stapeling van eigen betalingen voor patiënten te beperken.

Periodieke herberekening van de vergoedingslimieten en het vangnet «medische noodzaak»
zijn de kernelementen van de modernisering van het GVS. Ik realiseer me terdege dat
de modernisering het nodige kan vragen van patiënten, artsen, apothekers, zorgverzekeraars,
fabrikanten en ook van partijen die bij de uitvoering betrokken zijn. In het bijzonder
omdat herberekening al jaren niet heeft plaatsgevonden. Ik kom hier later in deze
brief op terug.

Effecten herberekening vergoedingslimieten

In de Kamerbrief van 27 januari 2020 liet mijn ambtsvoorganger op basis van SFK-analyses
zien dat ongeveer 6 miljoen mensen met een bijbetaling te maken zouden kunnen krijgen
in het uiterste scenario.5 Dit is het scenario waarin fabrikanten na de modernisering hun prijzen niet verlagen,
patiënten niet wisselen naar een geneesmiddel zonder bijbetaling en toepassing van
«medische noodzaak» niet plaatsvindt. SFK heeft dit jaar verdiepende analyses uitgevoerd
en verder inzichtelijk gemaakt wat de effecten van herberekening op verschillende
partijen zouden kunnen zijn. Het gedrag van fabrikanten, artsen en patiënten op een
verlaging van de vergoedingslimieten kent onzekerheden. Om het uiterste effect van
herberekening verder inzichtelijk te maken, heb ik SFK gevraagd ook bij deze verdiepende
analyses uit te gaan van het uiterste scenario.6

Effecten op patiënten

De analyses van SFK laten allereerst zien dat voor 350.000 patiënten de huidige bijbetaling
na herberekening komt te vervallen. Deze patiënten gebruiken dus geneesmiddelen waarvan
de vergoedingslimiet na herberekening juist stijgt.

Figuur 1. Mogelijke gevolgen voor patiënten met chronische aandoeningen in het uiterste scenario, waarin fabrikanten hun prijzen niet verlagen naar de nieuwe vergoedingslimieten
en zonder toepassing van «medische noodzaak» (bron: SFK).

Indien fabrikanten hun prijzen niet matigen na herberekening ontstaan bijbetalingen
voor patiënten. Ik besef goed dat dit mogelijke vooruitzicht patiënten raakt en ik
wil in het bijzonder oog hebben voor de impact op bestaande patiënten met chronische
aandoeningen. Een nieuwe patiënt kan namelijk veelal direct starten met een bijbetalingsvrij
geneesmiddel. SFK laat zien dat in het uiterste scenario 3,1 miljoen chronische patiënten te maken kunnen krijgen met een bijbetaling op één
of meer geneesmiddelen (figuur 1). Bij ongeveer 80% van deze patiënten is de totale
bijbetaling maximaal € 50 per jaar. Voor 150.000 chronische patiënten is dit mogelijk
meer dan € 250 per jaar. De helft van de 3,1 miljoen chronische patiënten heeft een
bijbetaling op 1 geneesmiddel, een kwart op 2 geneesmiddelen en de rest op 3 of meer
geneesmiddelen. De genoemde getallen betreffen het uiterste scenario. Zonder vangnet «medische noodzaak» zou het dus om 3,1 miljoen chronische patiënten
kunnen gaan, maar met de toepassing van het vangnet vallen deze uiterste aantallen
naar verwachting lager uit. Dit komt doordat sommige patiënten om medische redenen
een middel waarop een bijbetaling komt moeten blijven gebruiken, en dus niet bijbetalen
en ook niet hoeven te wisselen. In het gunstigste scenario, wanneer alle fabrikanten
hun prijzen verlagen tot op of onder de nieuwe vergoedingslimieten, hoeft geen enkele
patiënt bij te betalen of te wisselen.

Indien prijzen niet dalen en patiënten toch te maken krijgen met een bijbetaling kunnen
zij uiteraard de – meestal bescheiden – bijbetaling voor hun rekening nemen en het
middel blijven gebruiken. Zij kunnen er ook voor kiezen te wisselen naar een bijbetalingsvrij
alternatief. De systematiek van berekening van de vergoedingslimieten zorgt er immers
voor dat er altijd tenminste één geneesmiddel zonder bijbetaling in een GVS-cluster
is. SFK laat zien dat na herberekening in de ruime meerderheid van de clusters zelfs
meer dan één geneesmiddel géén bijbetaling heeft. Ongeveer 70% van de chronische medicijngebruikers
kan de bijbetaling vermijden door te wisselen naar een geneesmiddel met dezelfde werkzame
stof (figuur 1). Patiënten worden hierbij begeleid door de apotheker. Ik begrijp dat
dit voor patiënten belastend kan zijn. Bij de overige chronische gebruikers kan de
bijbetaling alleen vermeden worden als de patiënt op voorschrift van de arts wisselt
naar een geneesmiddel met een andere, maar doorgaans qua werkingsmechanisme vergelijkbare
werkzame stof.

Ik wil nogmaals benadrukken dat een patiënt die om medische redenen alleen een geneesmiddel
met bijbetaling kan gebruiken, deze bijbetaling op grond van het vangnet «medische
noodzaak» niet verschuldigd is.

Effecten op voorschrijvers en apothekers

Herberekening van het GVS kan eenmalig leiden tot extra medicatiewisselingen. Deze
wisselingen blijven uit indien fabrikanten hun prijzen verlagen en zo bijbetaling
voorkomen, of als patiënten ervoor zouden kiezen om de bijbetaling voor eigen rekening
te nemen. SFK laat zien dat in het uiterste scenario (geen prijsverlagingen door fabrikanten
en geen toepassing van het vangnet «medische noodzaak») potentieel 6 miljoen medicatiewisselingen
zouden moeten plaatsvinden bij chronische patiënten om de bijbetaling op elk geneesmiddel
dat zij gebruiken te vermijden. Dus als iemand bijvoorbeeld twee middelen gebruikt
waarop in het uiterste scenario een bijbetaling komt, dan is er sprake van mogelijk
twee medicatiewisselingen. Deze aantallen vallen lager uit naar mate patiënten bereid
zijn om de bijbetaling te betalen en dus niet te wisselen. Als patiënten ervoor kiezen
om per geneesmiddel bijbetalingen van minder dan € 5 per jaar voor eigen rekening
te nemen dan resteren er ongeveer 3,4 miljoen wisselingen die door voorschrijvers
en apothekers uitgevoerd worden. Daarvan betreft het ruim 2,5 miljoen omzettingen
naar een middel met dezelfde werkzame stof en bijna 850.000 wisselingen naar een middel
met een andere (meestal vergelijkbare) werkzame stof. De data laten ook zien dat 80%
van de chronische patiënten een totale jaarlijkse bijbetaling heeft van minder dan
€ 50. Dit betekent dat indien patiënten bereid zouden zijn dat bedrag voor eigen rekening
te nemen het genoemde aantal wisselingen dat voorschrijvers en apothekers uit zouden
moeten voeren fors lager uitvalt. Op dit moment vinden jaarlijks al gemiddeld 9,6
miljoen medicatiewisselingen plaats. Deze wisselingen komen voort uit inkoopkeuzes
van apotheken en groothandels, en uit het preferentiebeleid van zorgverzekeraars.
Het is op dit moment niet in te schatten in hoeverre de mogelijke wisselingen door
herberekening bovenop de bestaande wisselingen komen, of dat er sprake zal zijn van
substitutie.

Effecten op fabrikanten

Ik beoog met herberekening voornamelijk fabrikanten van geneesmiddelen met relatief
hoge prijzen te bewegen om mee te gaan met de lagere prijzen van vergelijkbare en
vaak generieke geneesmiddelen. SFK laat zien bij 1 op de 2 spécialitégeneesmiddelen
(de originele merkgeneesmiddelen) de vergoedingslimiet na herberekening lager ligt
dan de huidige openbare prijs. Bij de generieke geneesmiddelen betreft dit 1 op de
5 middelen. Na herberekening komt 14% van de totale jaarlijkse omzet van geclusterde
spécialitégeneesmiddelen boven de vergoedingslimiet uit. Het gaat dan op basis van
huidige omzetcijfers om ongeveer € 155 miljoen van € 1,1 miljard aan omzet. Bij generieke
geneesmiddelen is dit ongeveer € 53 miljoen van € 600 miljoen (oftewel 9%) van de
jaarlijkse omzet.

Vervolg modernisering GVS

In de rest van deze brief schets ik het verdere proces van de modernisering en de
elementen die nodig zijn om tot zorgvuldige uitvoering op 1 januari 2023 over te kunnen
gaan. Ik zie verschillende aandachtspunten zoals het wisselen van geneesmiddelen,
de uitwerking van «medische noodzaak» in het GVS, het beperken van administratieve
lasten, verschillende uitvoeringsvraagstukken, en voorlichting en communicatie. Deze
onderwerpen leven ook bij veldpartijen. Ik wil deze aandachtspunten in het vervolgtraject
zo goed als mogelijk met alle betrokkenen adresseren.

Wisselen van geneesmiddelen

Om een bijbetaling te vermijden kunnen patiënten onder begeleiding wisselen naar een
geneesmiddel zonder bijbetaling als fabrikanten hun prijzen niet verlagen. Ik vind
wisselen, binnen bepaalde grenzen, een aanvaardbaar instrument om fabrikanten aan
te zetten tot het matigen van hun prijzen. Dit dient echter wel op verantwoorde wijze
te gebeuren en ik doe daartoe dan ook een beroep op artsen en apothekers. Ik begrijp
dat dit eenmalig een extra belasting is hoewel er nu ook al veel medicatiewisselingen
zijn in de praktijk. Het is voor partijen een gevoelig thema en ik begrijp dat. Artsen
en apothekers hebben bezwaren tegen de herziening van het GVS geuit. Ik ga dan ook
met hen in gesprek over de wijze waarop deze eenmalige wisselingen op verantwoorde
en voor hen uitvoerbare wijze kunnen plaatsvinden.

Vangnet «medische noodzaak»

Een belangrijk element van de GVS-modernisering is het vangnet «medische noodzaak».
Dit is een systeemverbetering voor patiënten, omdat patiënten die op dit moment om
medische redenen een geneesmiddel met een GVS-bijbetaling gebruiken, deze bijbetaling
altijd verschuldigd zijn. Over de uitwerking en toepassing van het bestaande begrip
«medische noodzaak» in het GVS ben ik reeds in gesprek met partijen en ik heb ook
experts om input gevraagd. De komende maanden werk ik hieraan verder. Dit betreft
onder meer het opstellen van een inhoudelijk afwegingskader, het maken van afspraken
over de verschillende rollen, taken en verantwoordelijkheden van partijen, en juridische
verankering in het Besluit zorgverzekering. Ik heb hierbij oog voor de rol en de medische
verantwoordelijkheid van de arts, de deskundigheid en inhoudelijke rol van de apotheker
en de financiële prikkels en risico’s in de huidige toepassing van «medische noodzaak»
in het preferentiebeleid. Ik neem in de verdere uitwerking het voortouw, ga op zorgvuldige
wijze te werk en nodig partijen uit voor nauw overleg hierover. Ik heb hierbij twee
doelen: een werkbaar afwegingskader voor betrokken partijen realiseren en afspraken
maken over een prudente en zo min mogelijk belastende toepassing van «medische noodzaak».
Ik borduur hierbij voort op onderdelen uit het bestuurlijk traject Verantwoord Wisselen,
dat helaas niet tot een akkoord heeft geleid.7 Zo heb ik het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) gevraagd een lijst
op te stellen van geneesmiddelen en bijbehorende indicaties die bij voorkeur niet
gewisseld zouden mogen worden. Deze lijst vormt, samen met een aanvullend afwegingskader
en eventuele open afwegingsruimte, de basis voor de toepassing van «medische noodzaak».
Dit zal vanaf 1 januari 2023 gelden voor de brede toepassing van «medische noodzaak»,
dus zowel voor de huidige vergoeding van niet-preferente geneesmiddelen van zorgverzekeraars
als voor het niet verschuldigd zijn van de GVS-bijbetaling.

Zoals toegezegd streef ik ernaar om het ontwerp van de wijziging van het Besluit zorgverzekering,
die de toepassing van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling mogelijk maakt,
voor de zomer van 2021 aan uw Kamer voor te leggen.

Administratieve lasten

Het invoeren van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling heeft gevolgen voor de
uitvoeringspraktijk van artsen, apothekers en zorgverzekeraars en leidt tot administratieve
handelingen. Ik wil dit zoveel als mogelijk beperken en ga hierover met partijen in
gesprek. Dit vormt ook een belangrijk onderdeel van de voorbereidingen van de wijziging
van het Besluit zorgverzekering voor de juridische verankering van «medische noodzaak»
en ik zal hierover aan het begin van 2021 een panel van apothekers, voorschrijvers
en zorgverzekeraars organiseren. Met hen wil ik de administratieve lasten identificeren
en kwantificeren, en bespreken hoe de toepassing van «medische noodzaak» efficiënt
en prudent kan plaatsvinden. Een passende inrichting van de ICT-systemen is hierbij
van belang.

ICT

Om herberekening en de toepassing van «medische noodzaak» succesvol in de praktijk
te laten landen, zijn ICT-aanpassingen noodzakelijk. Ik denk hierbij onder andere
aan juiste en tijdige informatie over prijzen, bijbetalingen en een toegankelijke
toepassing van «medische noodzaak» voor voorschrijvers en apothekers in hun informatiesystemen.
Ik beoog dat artsen bij het voorschrijven direct zien of middelen bijbetalingsvrij
zijn of een bijbetaling hebben. Op dit moment inventariseer ik welke aanpassingen
nodig zijn door te praten met artsen, apothekers en zorgverzekeraars, en met experts
op het gebied van ICT-systemen van voorschrijvers en apothekers.

Geneesmiddelentekorten: clausule «te lage vergoedingslimiet» en vergoeding bij landelijk
tekort

Na herberekening van de vergoedingslimieten is er per cluster altijd minimaal één
geneesmiddel bijbetalingsvrij. De fabrikanten van de andere, concurrerende geneesmiddelen
in het cluster kunnen kiezen hun prijzen te verlagen tot op of onder de vergoedingslimiet.
Het is echter niet uit te sluiten dat in uitzonderingssituaties de nieuwe, lagere
vergoedingslimiet voor een fabrikant te laag is om een geneesmiddel op de Nederlandse
markt te houden of te brengen. Om beschikbaarheidsproblemen voor patiënten als gevolg
daarvan te voorkomen, heeft mijn ambtsvoorganger in de Kamerbrief van 27 januari 2020
aangekondigd een clausule te overwegen waarop fabrikanten een beroep kunnen doen indien
zij kunnen aantonen dat de vergoedingslimiet te laag is om een geneesmiddel op de
Nederlandse markt te houden of te brengen. Hier werk ik in 2021 verder aan. Hierbij
betrek ik in het bijzonder fabrikanten en leveranciers. Zoals toegezegd in de Kamerbrief
van 26 juni 2020 bezie ik bij het zoeken naar een structurele aanpak voor het duurzaam
houden van de geneesmiddelenvoorziening aan de zogenoemde «onderkant van de markt»,
ook de mogelijke rol van het GVS. Deze rol is overigens altijd beperkt geweest.8 Ik zal u hierover aan het begin van 2021 verder informeren.

Het kan voorkomen dat patiënten moeten wisselen naar een geneesmiddel met een bijbetaling,
omdat er een landelijk tekort is aan het bijbetalingsvrije middel dat zij gebruiken.
Ik vind het onwenselijk dat patiënten de bijbetaling in deze situatie verschuldigd
zijn. Het uitgangspunt is immers dat patiënten geen financiële consequenties moeten
ondervinden van beschikbaarheidsproblemen. De komende maanden zet ik er daarom op
in te bezien wat juridisch en in de praktijk nodig is om te regelen dat patiënten,
bij het moeten uitwijken naar een ander geneesmiddel wegens landelijke beschikbaarheidsproblemen,
geen GVS-bijbetaling verschuldigd zijn. Op dit moment kunnen zorgverzekeraars in zo’n
situatie namelijk de GVS-bijbetaling niet kwijtschelden en dat vind ik ongewenst.
Binnen het preferentiebeleid vergoeden zorgverzekeraars in een dergelijke situatie
al wel duurdere geneesmiddelen. Ik bespreek dit onder andere met het College ter Beoordeling
van Geneesmiddelen (CBG), apothekers en zorgverzekeraars.

Combinatiepreparaten en spookclusters

Mijn ambtsvoorganger heeft aangekondigd de rekensystematiek van combinatiepreparaten
te willen bezien. Combinatiepreparaten zijn geneesmiddelen met twee of meer werkzame
stoffen. Op dit moment worden de vergoedingslimieten van deze middelen op een andere
manier berekend dan de limieten van geneesmiddelen met maar één werkzame stof. Hierdoor
is na herberekening niet altijd een combinatiepreparaat beschikbaar zonder bijbetaling.
Patiënten zouden daardoor niet altijd kunnen kiezen voor een bijbetalingsvrij alternatief,
ook niet door te wisselen. Ik onderzoek daarom de mogelijkheden om de rekenmethode
van combinatiepreparaten in lijn te brengen met die van de rest van de middelen. Hiervoor
is het allereerst nodig de combinatiepreparaten te clusteren in het GVS, zoals dat
met andere geneesmiddelen ook gebeurt. Voor deze nieuwe clusters kunnen dan nieuwe
vergoedingslimieten worden bepaald. Zorginstituut Nederland onderzoekt op dit moment
op mijn verzoek welke combinatiepreparaten in het GVS onderling vervangbaar zijn en
dus geclusterd kunnen worden en consulteert daartoe de partijen. Ik ga de komende
periode in samenwerking met Farmatec (CIBG), de instantie die de vergoedingslimieten
berekent, de mogelijkheden tot het aanpassen van de rekensystematiek voor de vergoedingslimieten
van combinatiepreparaten verder bekijken. Een dergelijke aanpassing vergt in elk geval
een aanpassing van de Regeling zorgverzekering per ministeriële regeling.

Het GVS kent op dit moment zogenaamde spookclusters. Dit zijn clusters met daarin
nog maar één enkel product, soms met bijbetaling. Deze clusters zijn ontstaan doordat
bepaalde producten in de loop van de tijd van de markt zijn gegaan. Van een cluster
met onderling vervangbare geneesmiddelen is dan feitelijk geen sprake meer. Het betekent
in specifieke gevallen dat patiënten moeten bijbetalen, zonder dat zij kunnen uitwijken
naar een bijbetalingsvrij alternatief. Het Zorginstituut onderzoekt op mijn verzoek
de mogelijkheid om geneesmiddelen in spookclusters te clusteren met andere middelen
uit het GVS.

Daarnaast overweeg ik geneesmiddelen die niet clusterbaar zijn op Bijlage 1B van de
Regeling zorgverzekering te plaatsen, zodat voor deze middelen geen vergoedingslimiet
meer zal gelden en de bijbetaling voor patiënten dus vervalt.

Efficiënte inzet beoordelingscapaciteit Zorginstituut

Een ander onderdeel van de GVS-modernisering is het bezien of het Zorginstituut de
beoordelingscapaciteit efficiënter kan inzetten. Mijn ambtsvoorganger heeft uw Kamer
in de brief van januari 2020 laten weten dat uit eerdere analyses en gesprekken met
het Zorginstituut blijkt dat verdere optimalisering van de inzet van de beoordelingscapaciteit
binnen het GVS slechts beperkt mogelijk is binnen de huidige wettelijke kaders van
de extramurale farmaceutische zorg.9 Op dit moment verkent het Zorginstituut in hoeverre een beperkte verbeterslag vorm
te geven is.

Communicatie en voorlichting

De modernisering van het GVS zal over twee jaar in werking treden. Ik besef dat de
modernisering aanvankelijk tot extra gesprekken leidt in de spreekkamer van de arts,
aan de balie in de apotheek of bij de klantenservice van de zorgverzekeraar, in het
bijzonder over bijbetalingen, de mogelijkheid tot wisselen en de toepassing van «medische
noodzaak». Het is belangrijk dat patiënten goed en uniform geïnformeerd worden. Het
is vervolgens voor artsen en apothekers van belang om de juiste informatie tot hun
beschikking te hebben om zorgvuldig met patiënten in gesprek te gaan. Deze partijen
hebben mij aangegeven dat duidelijkheid voor patiënten van groot belang is. Dit geldt
ook voor zorgverzekeraars die vragen krijgen van verzekerden. Ik vind het dan ook
belangrijk dat patiëntenorganisaties, voorschrijvers, apothekers en zorgverzekeraars
eenduidig communiceren. Ik zie tijdige en duidelijke communicatie als essentieel voor
een goed verloop en goede uitvoering van de modernisering. Met het opzetten van communicatie
en voorlichting start ik vanaf het jaar 2022. Ik pak dit samen met alle genoemde partijen
op. Zij weten het beste welke informatiepatiënten en verzekerden op welke wijze nodig
hebben.

Ook voor fabrikanten en leveranciers is tijdige informatie over de nieuwe vergoedingslimieten
van belang. Op dit moment heb ik nog geen peildatum gekozen voor de herberekening.
Het wijzigen van deze peildatum vergt een aanpassing van de Regeling zorgverzekering
per ministeriële regeling. Ik ben voornemens om aan alle betrokken partijen uiterlijk
in september 2022 de nieuwe vergoedingslimieten kenbaar te maken. Dit stelt hen in
de gelegenheid om bijtijds te anticiperen op de modernisering.

Continue consultatie veld- en marktpartijen

Binnen de modernisering doe ik een beroep op alle partijen om het systeem en de uitgavenbeheersende
werking van het GVS te verbeteren in het belang van de toegankelijkheid en betaalbaarheid
van farmaceutische zorg. De modernisering raakt ieders belangen en daarom hecht ik
veel waarde aan een zorgvuldig proces in samenwerking met de betrokken partijen. In
het vervolgtraject van de GVS-modernisering blijf ik dan ook in gesprek met partijen
om input, expertise en standpunten op te halen. Ik ga dit regelmatig en per deelonderwerp
doen.

Aandacht voor zorgen partijen

In de gesprekken die ik tot nu toe heb gevoerd, uiten partijen hun zorgen en bezwaren
over het nut, de noodzaak en de uitvoeringsgevolgen van de GVS-modernisering. Ik neem
deze zorgen uiterst serieus. Ik waardeer de inhoudelijke inbreng van partijen en vind
die noodzakelijk om tot een goede invulling van de modernisering te komen. Ik blijf
zoals gezegd met het veld in gesprek. Ook heb ik, in reactie op mijn brief over het
uitstel van de GVS-modernisering, een gezamenlijke brief ontvangen van de verenigingen
van huisartsen (NHG en LHV), medisch specialisten (FMS) en apothekers (KNMP, NVZA,
NAPCO en ASKA), waarin zij mij vragen de modernisering niet door te zetten. Zij geven
onder andere aan te verwachten dat de beoogde besparing met de GVS-modernisering niet
gehaald zal worden. Ook uiten zij bezwaren tegen het ontstaan van bijbetalingen, het
moeten wisselen van geneesmiddelen, en de toepassing van het vangnet «medische noodzaak»
voor de GVS-bijbetaling. De genoemde partijen hebben van mij een schriftelijk antwoord
ontvangen en ik ben inmiddels met hen in gesprek gegaan.

Tot slot

Ik wil nogmaals benadrukken dat ik de modernisering van het GVS als noodzakelijk en
haalbaar zie om artsen en patiënten een breed palet aan geneesmiddelen te blijven
bieden zonder dat we méér betalen dan nodig is voor geneesmiddelen. Binnen bepaalde
grenzen vind ik wisselen van geneesmiddelen daartoe een aanvaardbaar instrument, gelijktijdig
realiseer ik me dat dit het nodige vraagt van patiënten, artsen en apothekers. Met
de modernisering vul ik de taakstelling in van structureel € 140 miljoen uit het regeerakkoord.
Ook zorg ik met de modernisering voor een systeemverbetering, waardoor patiënten altijd
toegang hebben tot een geneesmiddel zonder bijbetaling vanaf 1 januari 2023. Met het
jaar uitstel zorg ik ervoor dat de modernisering op zorgvuldige wijze en in samenwerking
met het veld uitgewerkt en voorbereid kan worden. Ik streef ernaar uw Kamer voor de
zomer van 2021 een nieuwe voortgangsbrief te sturen.

De Minister voor Medische Zorg en Sport, T. van Ark

Bijlage 1. Medische noodzaak in het preferentiebeleid

Preferentiebeleid zorgverzekeraars

Wanneer meer geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof beschikbaar zijn, kunnen zorgverzekeraars
zelf bepalen welk variant zij vergoeden. Dit is het preferentiebeleid. Zorgverzekeraars
kiezen er dan bijvoorbeeld voor om alleen de lager geprijsde generieke versie van
een bepaald geneesmiddel aan te wijzen en daarmee te vergoeden (het preferente middel).
Het vaak duurdere merkgeneesmiddel vergoeden zij dan niet (het niet-preferente middel
van de zorgverzekeraar).

Medische noodzaak

Soms is het gebruik van het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel (het preferente
geneesmiddel) voor een specifieke patiënt niet medisch verantwoord. Bijvoorbeeld omdat
een patiënt overgevoelig is voor een bepaalde hulpstof. Artsen maken dit duidelijk
door «medische noodzaak» op het recept te schrijven. De apotheker dient dan het voorgeschreven
product aan de patiënt te verstrekken, ook als dit het niet-preferente product van
de zorgverzekeraar is. De apotheker kan overleggen met arts en patiënt als zij vanuit
haar rol en expertise alternatieven kan aandragen ter heroverweging van «medische
noodzaak». Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als er ook een generiek product zonder
hulpstof beschikbaar is. Meestal vinden zij op deze manier een passende oplossing
voor de patiënt. De arts heeft hierin het laatste woord.

Vergoeding bij medische noodzaak

Zorgverzekeraars beslissen over de vergoeding van geneesmiddelen. Het verstrekken
van een geneesmiddel door een apotheker aan een patiënt op grond van «medische noodzaak»
betekent niet per definitie dat de zorgverzekeraar het geneesmiddel vergoedt. Hierbij
spelen de polisvoorwaarden een rol. Daarin kan bijvoorbeeld staan dat «medische noodzaak»
op een bepaalde manier gemotiveerd moet worden voordat de zorgverzekeraar overgaat
tot vergoeding. De zorgverzekeraar kan de toepassing van «medische noodzaak» dan wel
controleren, maar zal met inhoudelijke argumenten of met een second opinion moeten
komen om het voorgeschreven geneesmiddel niet te vergoeden. Wanneer de polisvoorwaarden
geen uitsluitsel bieden, zal de zorgverzekeraar het recept met «medische noodzaak»
in beginsel respecteren en het middel vergoeden alsof het wel was aangewezen.

De arts besluit dus of er «medische noodzaak» is om een specifiek geneesmiddel voor
te schrijven. Als een apotheker dit op een recept aantreft, moet die het voorgeschreven
middel verstrekken. De arts gaat echter niet over de vergoeding. Dat is bepaald in
de relatie tussen verzekeraar en verzekerde en vastgelegd in de polisvoorwaarden.
Deze invulling is in lijn met de reactie van mijn voorganger Minister Schippers op
de motie van het lid Van Gerven (SP) uit 2013, met de antwoorden op Kamervragen van
de leden Leijten en Van Gerven (SP) uit 2015 en met mijn uitspraken tijdens het notaoverleg
Geneesmiddelenbeleid/Hulpmiddelenbeleid van 15 oktober 2020.10
,
11
,
12
,
13