Brief regering : Stand van zaken geboortezorg 2020 - aanbevelingen voor de toekomst

Nr. 206
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Ontvangen ter Griffie op 7 december 2020.

Het besluit tot het doen van een aanwijzing kan niet eerder worden genomen dan op
6 januari 2021.

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 december 2020

De afgelopen jaren is door geboortezorgprofessionals hard gewerkt om via integrale
samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid te komen tot kwalitatief goede geboortezorg
voor moeder en kind. Deze inzet vindt plaats binnen de zorg maar ook in samenwerking
met de partners uit het sociale en publieke domein. De vorig jaar geconstateerde stagnatie
in de daling van de perinatale sterftecijfers gaf mijn ambtsvoorganger aanleiding
voor een nader onderzoek uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM)1. Onder andere naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek neem ik uw Kamer
mee in de stappen die ik voornemens ben de komende tijd te gaan zetten om te komen
tot een gedragen plan voor de toekomstige inzet voor de geboortezorg.

De inzet blijft het verder verbeteren van de kwaliteit en samenwerking in de zorg
voor moeder en kind en daarmee het verder terugdringen van de perinatale sterfte en
morbiditeit. De verbinding tussen het medisch, publieke en sociale domein maken hier
een onlosmakelijk onderdeel van uit, daarom stuur ik u deze brief ook mede namens
de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

Kernpunten brief

Op 24 september jl.2 heb ik aangegeven in dit najaar met een aanvullende brief over de geboortezorg te
komen. In deze brief zal ik u informeren over de volgende punten:

• Het RIVM heeft zijn onderzoek naar de verbetermogelijkheden van de geboortezorg om
de perinatale sterfte verder terug te dringen afgerond. De aanbevelingen vragen om
een gezamenlijke aanpak met alle partijen in de geboortezorg. Ik ben voornemens om
met hen in gesprek te gaan om te bezien op welke wijze uitvoering gegeven kan worden
aan de aanbevelingen in het rapport van het RIVM. Dit rapport is als bijlage bij deze
brief opgenomen3.

• De perinatale sterftecijfers uitgebracht door Perined over het jaar 2019. De infographic
van Perined is ook als bijlage bij deze brief te vinden4.

• De wijze waarop ik uitvoering ga geven aan het bekostigingsadvies van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) ten aanzien van de passende bekostiging voor de integrale geboortezorg
dat ik begin september5 met u gedeeld heb. Bekostiging volgt de inhoud van zorg. Het is daarom van belang
dat de bekostiging de integrale samenwerking versterkt en zeker niet belemmert. Ik
ben daarom voornemens het experiment integrale bekostiging op te nemen in de reguliere
bekostiging.

• De zakelijke inhoud van de aanwijzing die ik voornemens ben te geven aan de NZa op
grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Overeenkomstig
artikel 8 van de Wmg ga ik tot het geven van de aanwijzing niet eerder over dan nadat
dertig dagen zijn verstreken na verzending van deze brief.

De weg naar verdere versterking van de integrale geboortezorg

Zoals eerder aangegeven, waren de cijfers en duiding van de perinatale sterftecijfers
vorig jaar aanleiding tot nader onderzoek door het RIVM. Zowel het RIVM-onderzoek
als de perinatale sterftecijfers tussen 2008 en 2019 laten zien dat door de passie
en inzet van geboortezorgprofessionals de afgelopen jaren al veel verbeteringen in
gang zijn gezet die tot resultaat hebben geleid. Een recente stijging in de perinatale
sterfte geeft echter aan dat intensivering nodig is op ingezette acties en meer nodig
is om de zorgprofessionals te ondersteunen in de verbetering van zorg voor moeder
en kind. Hieronder geef ik een korte samenvatting van de bevindingen van het RIVM,
de perinatale cijfers van Perined over 2019, gevolgd door de belangrijkste aanbevelingen
van het RIVM.

Vooraf wil ik graag vermelden dat perinatale sterfte de som is van doodgeboorte (foetale
sterfte) en de sterfte van levendgeborenen (neonatale sterfte). Voor het weergeven
van de perinatale sterfte kunnen meerdere startpunten gekozen worden. Het RIVM heeft
in haar onderzoek naar de trends gebruik gemaakt van het cijfer vanaf 24 weken zwangerschapsduur.
Dit cijfer zegt meer over de kwaliteit van zorg, omdat vanaf 24 weken alles op alles
gezet wordt om het te vroeg geboren kind de zorg te bieden die hij of zij nodig heeft.
Perined rapporteert al jaren het cijfer vanaf 22 weken zwangerschapsduur. In deze
22 weken-rapportage worden ook de late zwangerschapsafbrekingen meegenomen. Dit heeft
invloed op het sterftecijfer. Vanaf volgend jaar heeft Perined de mogelijkheid om
inzichtelijk te maken hoe groot het aandeel late zwangerschapsafbrekingen is binnen
dit cijfer.

Samenvatting rapport RIVM

Opzet onderzoek

Het RIVM heeft de trends in perinatale sterfte over de periode van 2008 tot 2018 voor
Nederland onderzocht. Zoals eerder besproken met uw Kamer, zijn ter vergelijking ook
de cijfers voor Finland in dit onderzoek betrokken omdat daar het sterftecijfer al
langer laag is. In het onderzoek is ook gekeken naar risicofactoren die een bijdrage
leveren aan de recente verandering in de trend van de perinatale sterfte. Door middel
van interviews met vertegenwoordigers van organisaties uit de geboortezorg en onafhankelijke
experts heeft het RIVM mogelijkheden voor verbeteringen opgehaald. Het geheel van
deze informatie heeft het RIVM gebruikt om te komen tot concrete aanbevelingen om
de kwaliteit van de zorg te verbeteren en een verdere stijging van de babysterfte
tegen te gaan.

Duiding perinatale sterftecijfer 2008–2018

Het RIVM geeft aan dat tussen 2008 en 2015 de totale perinatale sterfte van eenlingen
is gedaald. In die periode zijn vooral minder kinderen dood geboren. Vanaf 2015 stagneert
het totale perinatale sterftecijfer, waarna het RIVM een stijging van de trend ziet.
De duiding van het perinatale sterftecijfer laat zien dat van 2008 tot rond 2012 een
daling van 40 procent plaatsvond in de sterfte van op tijd geboren kinderen. Daarna
vlakt de daling binnen deze groep af. Bij te vroeg geboren kinderen met een zwangerschapsduur
tussen 24 en 37 weken daalde de sterfte tussen 2008 en 2015 met ongeveer 20 procent.
Het RIVM geeft aan dat er na 2015 weer een stijging te zien is in de sterfte bij vroeggeboortes
en dat dat de belangrijkste reden is voor de stagnatie in de daling en recent zelfs
stijging van de perinatale sterfte.

De eerdere sterftedaling had te maken met een aantal veranderingen in zorg en preventie
die het risico op perinatale sterfte heeft verminderd. Bijvoorbeeld het invoeren van
nieuwe richtlijnen, verbeterde samenwerking, minder tweelinggeboortes na IVF, landelijke
invoering van de 20-weken echo, de invoering van de perinatale audit en daling in
roken tijdens de zwangerschap.

Ook in Finland en Zweden lijkt de perinatale sterfte te stagneren. De vergelijking
met Finland laat zien dat het sterfteverschil met Nederland sterk is afgenomen. Dit
wordt vooral veroorzaakt door daling van de sterfte onder op tijd geboren kinderen.
Het RIVM concludeert dat het resterende verschil tussen Nederland en Finland verklaard
wordt door een hoger percentage vroeggeboortes in Nederland.

Om de veranderingen in perinatale sterfte sinds 2015 te kunnen duiden heeft het RIVM
gekeken naar veranderingen op risicofactoren voor vroeggeboorte en daarmee op perinatale
sterfte. Causale relaties tussen de risicofactoren en de sterfte zijn complex, maar
deze factoren zijn wel geassocieerd met een hogere sterftekans. Het gaat dan om een
toename van obesitas onder vrouwen tussen 25 en 45 jaar en een toename in geboortes
in de groep van vrouwen met een (overig) niet-westerse herkomst (Azië, Afrika waaronder
asielzoekers en statushouders). Ook de toename in het aantal eenlingen geboren met
behulp van IVF lijkt een risicofactor te zijn. Daarnaast blijkt uit eerder Nederlands
onderzoek dat achterstandssituaties een negatief effect hebben en gepaard gaan met
sociaaleconomische verschillen. Er wordt een hogere babysterfte gezien in achterstandswijken
in grote steden, maar ook in armere regio’s buiten de randstad (vaak krimpregio’s)
zijn de risico’s op ongewenste zwangerschapsuitkomsten hoger. De toename op een aantal
van bovenstaande risicofactoren lijkt ook een verklaring voor de niet verder dalende
sterfte in Zweden.

Conclusies

Het RIVM concludeert uit de cijfermatige trends dat meer aandacht nodig is voor vroeggeboorte
en obesitas, zowel via preventie maar ook in de integrale geboortezorg. Ook voor de
niet-medische risicofactoren moet meer aandacht komen, zoals armoede en sociale achterstanden.
Door bijvoorbeeld nog meer in te zetten op een goede verbinding tussen de geboortezorg
en het sociaal domein met gemeenten en de jeugdgezondheidszorg (JGZ).

Ook geeft het RIVM aan dat het terugdringen van vroeggeboorte niet alleen belangrijk
is voor het terugdringen van de babysterfte, maar het voorkomt ook veel latere gezondheids-
en sociaal-maatschappelijke kosten en problemen die later in het leven van te vroeg
geboren kinderen ontstaan.

De geïnterviewden beamen dit. Uit de consultatie van de verschillende betrokkenen
komt naar voren dat er al veel goed gaat, zo zijn er diverse lokale initiatieven rondom
nieuwe vormen van samenwerking succesvol geïmplementeerd en is er een breed gedragen
besef van het belang van integraal werken (inclusief sociaal domein en JGZ). Ook is
er aandacht voor waardegedreven geboortezorg en uitkomstgerichte zorg. Maar de experts
zeggen ook dat het nog lang niet overal goed gaat en dat de ontwikkelingen en veranderingen
bij sommige Verloskundig Samenwerkingsverbanden (VSV’s) stagneren en er sprake is
van aarzeling of vrijblijvendheid om door te pakken op verdere implementatie van de
zorgstandaard integrale geboortezorg (hierna de zorgstandaard). VSV’s ervaren een
hoge druk om te veranderen en de geïnterviewden geven aan dat inhoudelijke en financiële
ondersteuning hierbij kan helpen.

Ook een beter data- en ICT-infrastructuur helpt om de kwaliteitscyclus vorm te geven.
Daarnaast is meer centrale regie, overzicht en coördinatie nodig. De afgelopen jaren
is het College Perinatale Zorg (CPZ) verbeterd in het pakken van die rol en dit wordt
ook gewaardeerd. Echter een verandering in de governance en mandaat, waaronder het
toevoegen van partijen zoals de Federatie van VSV’s en de JGZ, is volgens de geïnterviewden
nodig zodat het CPZ haar centrale rol kan intensiveren. Ook geven meerdere veldpartijen
aan dat de eigen bijdragen en betalingen ongewenst zijn omdat dit ongelijkheid creëert
en voor vrouwen met een lager inkomen de vrije keuze beperkt wordt.

Aanbevelingen

De belangrijkste aanbevelingen van het RIVM zijn:

1. Versterk de centrale rol en positie van VSV’s.

2. Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale kwaliteitsverbetering werkt
en multidisciplinaire richtlijnen opstelt. De eerste focus is de integrale aanpak
van vroeggeboorte en obesitas.

3. Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte en hoe dat via
preventie en zorg mogelijk kan worden teruggedrongen.

4. Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale geboortezorg, met aandacht
voor preventie, preconceptiezorg en de verbinding met de JGZ en het sociaal domein.

5. Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevalling in het ziekenhuis en de
kraamzorg en de eigen betaling voor de NIPT.

6. Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een bredere data-infrastructuur
van de integrale geboortezorg. Dit moet zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede
kwaliteitsindicatoren en verbeterde mogelijkheden voor secundair gebruik. Stimuleer
zo een belangrijke randvoorwaarde voor meer en beter onderzoek.

7. Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de geboortezorg met de activiteiten
en opbrengsten van het Kansrijke Start programma.

8. Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering van de interoperabiliteit
van de ICT-infrastructuur in de geboortezorg.

9. Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun toekomstige rollen en taken effectief
te kunnen uitvoeren.

10. Richt een Perinataal Monitoring Centrum op.

Perinatale sterftecijfers 2019

Het onderzoek van het RIVM gaat over de perinatale sterfte tot en met 2018. Jaarlijks
brengt Perined de jaarcijfers uit, waar het perinatale sterftecijfer onderdeel van
uitmaakt. Deze cijfers worden vervolgens met uw Kamer gedeeld. Nu is ook het perinatale
sterftecijfer van 2019 beschikbaar en voor een volledig beeld stuur ik u daarom ook
de infographic toe die Perined heeft gemaakt. Perined maakt bij de totstandkoming
van het perinatale sterftecijfer gebruik van het cijfer vanaf 22 weken zwangerschapsduur
tot en met 28 dagen na de geboorte. Zij delen perinatale sterfte, zoals eerder aangegeven,
onder in foetale sterfte en neonatale sterfte. Perinatale sterfte is de som van deze
twee cijfers. In 2019 zijn er 7,8 per 1.000 geborenen overleden rond de geboorte.
De foetale sterfte bedroeg 4,8 per 1.000, de totale neonatale sterfte bedroeg 2,9
per 1.000 geborenen. In 2018 was het perinatale sterftecijfer 7,9 per 1.000 geborenen.
Ook 2019 laat een stagnatie van de daling van het perinatale sterftecijfer zien vanaf
22 weken zwangerschapsduur, daarnaast concludeert Perined dat er in bepaalde subgroepen
sprake is van een stijging.

Ingezet beleid deze kabinetsperiode

Voor een goede start van moeder en kind is ook in deze kabinetsperiode beleid gecontinueerd,
geïntensiveerd en opgestart om de kwaliteit van zorg en preventie voor moeder en kind
te verbeteren en daarmee effect te hebben op een verdere daling van de perinatale
sterfte. Er gebeurt al veel en het rapport van het RIVM bevestigt een aantal punten
de juiste dingen in gang zijn gezet. Dat neemt niet weg dat intensivering nodig is
en dat we gezamenlijk verder moeten werken aan de ingezette acties, hier soms verdere
aanscherping nodig is en wellicht ook nieuwe acties geformuleerd moeten worden.

Integrale geboortezorg

De verbeteringen in de geboortezorg hebben bijgedragen aan de daling van het perinatale
sterftecijfer, dit komt ook naar voren in het RIVM-rapport. Om de integrale geboortezorg
verder te verstevigen, ondersteun ik de geboortezorgpartijen al een aantal jaar op
verschillende wijzen die hier een bijdrage aan leveren.

Het CPZ ondersteunt de VSV’s en hun regio’s met verschillende instrumenten om de zorgstandaard
te implementeren en de samenwerking in de regio verder in te vullen. In deze standaard
staat de zwangere vrouw centraal. Zorg voor de zwangere vrouw zonder schotten, of
complexe overdrachten en met gezamenlijke en continue verantwoordelijkheid en aandacht.
In 2016 heeft het CPZ samen met de geboortezorgpartijen het stuurgroepadvies «Een
Goed Begin» herijkt. De geboortezorgpartijen hebben eind 2017 een vertaling gemaakt
naar drie heldere ambities voor de toekomst: de strategische agenda voor de Geboortezorg
2018–2022: Samen bevalt beter!. Om invulling te geven aan de ambities op het gebied
van cliëntparticipatie hebben zij de agenda «De cliënt als gelijkwaardig partner»
opgesteld. Op basis waarvan gezamenlijk gewerkt wordt aan een gelijkwaardige relatie
tussen zorgprofessional en cliënt, zodat zij samen tot de best passende zorg komen.
De strategische agenda is momenteel onderwerp van een Midterm Review, waarin wordt
bezien hoe ver de partijen zijn in het uitvoeren van de agenda. Ook wordt de zorgstandaard
momenteel geëvalueerd en voert Zorginstituut Nederland een onderzoek uit naar de mate
van samenwerking in de geboortezorg in het kader van de zorgstandaard. Ook heeft het
CPZ onderzoek laten doen naar de capaciteit en de toegankelijkheid van de geboortezorg.
Een inventarisatie naar regionale initiatieven gericht op het korte termijn borgen
van de toegankelijkheid van de geboortezorg verschijnt begin 2021. Tot slot heeft
het CPZ de afgelopen tijd ook haar samenwerking met de JGZ en Federatie voor VSV’s
geïntensiveerd. Allemaal acties die bijdragen aan kwalitatief, goede integrale zorg
voor, tijdens en na de zwangerschap voor moeder en kind.

Via Perined wordt ervoor gezorgd dat kwaliteitsgegevens beschikbaar zijn en dat regio’s
ondersteund worden in het uitvoeren van de perinatale audit. Aan de hand van de uitkomsten
van de perinatale audits kunnen regionaal aangescherpte afspraken gemaakt worden en
verbeteringen worden doorgevoerd. Via het VIPP-programma Babyconnect is het voor regio’s
mogelijk om sinds 1 juli 2019 subsidie aan te vragen om ondersteuning te krijgen voor
het digitaal uitwisseling van gegevens, daarmee een integraal ICT-dossier mogelijk
wordt gemaakt en de samenwerking verder wordt ondersteund. Tot slot worden binnen
het programma Zwangerschap en geboorte van ZonMw middelen beschikbaar gesteld voor
onderzoek.

Kansrijke Start

Het programma Kansrijke Start is in september 2018 gestart met als doel meer kinderen
een kansrijke start te geven. Het actieprogramma richt zich op extra ondersteuning
voor kwetsbare gezinnen rondom bewust zwanger worden, een gezonde zwangerschap en
veilig ouderschap. Een belangrijk element in het actieprogramma is een goede verbinding
tussen het medische en het sociale domein inclusief de publieke gezondheid. Via lokale
coalities in 275 gemeenten wordt door sociaal, medisch en publiek domein hard gewerkt
om hier invulling aan te geven. Het rapport van het RIVM laat zien dat de weg die
is ingeslagen met Kansrijke start een goed begin is, maar dat die verbinding tussen
geboortezorg, het publieke en sociaal domein blijvend aandacht vraagt en we dit nog
meer aan elkaar moeten verbinden. Een goed voorbeeld daarvan is het eerder betrekken
van de JGZ tijdens de zwangerschap bij kwetsbare zwangeren en/of gezinnen via het
prenataal huisbezoek. Een wetsvoorstel hiertoe ligt ter behandeling bij uw Kamer.
Ook wordt in het kader van dit actieprogramma gewerkt aan een JGZ-indicatoren set
die in een AMvB zal worden vastgelegd. Deze indicatoren set wordt vervolgens (jaarlijks)
landelijk ontsloten. Goede borging van de resultaten van het programma is van belang.
Op de duurzame borging van het programma zal de Staatssecretaris in de vierde voortgangsrapportage
Kansrijke Start ingaan, die u in januari zal worden toegestuurd.

Preventieakkoord

Het RIVM geeft aan dat de toename van obesitas onder vrouwen tussen 25–45 jaar risico
geeft op meer vroeggeboorte en daarmee perinatale sterfte. Daling in roken onder zwangeren
heeft de afgelopen jaren juist een positief effect gehad op daling van het sterftecijfer.
Via het preventieakkoord wordt op beide risicofactoren ingezet. De ketenaanpak voor
kinderen met overgewicht en obesitas wordt momenteel uitgerold in 32 gemeenten onder
de naam «Kind naar Gezonder Gewicht». Bij deze aanpak werken professionals uit zowel
het zorg- als sociaal domein samen om passende ondersteuning en zorg te kunnen bieden
aan kind en gezin. Een link met de geboortezorg wordt gezien als een mogelijke vervolgstap.
Ook wordt in de herziening van de multidisciplinaire richtlijn overgewicht en obesitas
gewerkt aan een module specifiek gericht op zwangerschap. Een link met het programma
Kansrijke Start en de integrale geboortezorg zal helpen in het leveren van de juiste
ondersteuning en zorg. De komende tijd moet worden onderzocht wat de mogelijkheden
zijn. Wat betreft de risicofactor roken wordt gestreefd naar een Rookvrije Start en
Rookvrij opgroeien. De Staatssecretaris geeft al enige jaren subsidie aan de Taskforce
Rookvrije start om stevig in te zetten op het terugdringen van roken voor, tijdens
en na de zwangerschap (0% zwangere vrouwen rookt in 2040). Door middel van verschillende
instrumenten worden zorgprofessionals gefaciliteerd zodat zij met zwangeren en hun
partners het gesprek kunnen voeren over stoppen met roken. Uit een eerdere monitor6 is gebleken dat het aantal vrouwen dat rookt tijdens de zwangerschap is gedaald de
afgelopen jaren. Een terugval komt ook minder voor. De Taskforce Rookvrije Start (bestaande
uit 9 beroepsverenigingen, het CPZ en kennispartners) blijft komende jaren een belangrijke
rol spelen in het agenderen van het thema, het implementeren van zorgpaden in de geboortezorg
en JGZ-regio’s en het ondersteunen van zorgprofessionals bij het begeleiden van (aanstaande)
ouders. Een volgende monitor wordt verwacht in het najaar van 2021.

NIPT

Het doel van prenatale screening is om aanstaande ouders handelingsopties te bieden.
De NIPT is dus geen instrument om de perinatale sterfte terug te dringen. Ik interpreteer
de aanbeveling van het RIVM dan ook niet in dat licht en zie het, net als bij de aanbeveling
ten aanzien van de eigen bijdragen kraamzorg en poliklinisch bevallen, als een aanbeveling
omtrent de toegankelijkheid van de zorg. De NIPT wordt als screeningstest op down-,
edwards en patausyndroom aangeboden onder de vlag van een onderzoek, als alternatief
voor de combinatietest. Beslissingen omtrent de continuering van de eigen betaling
voor de NIPT hangen logischerwijs samen met het nog te nemen besluit of de NIPT in
het reguliere programma van prenatale screening wordt opgenomen. Zoals de Minister
van VWS in zijn brief van 7 juli 20207 aangaf treft het RIVM nu voorbereidingen om de implementatie van de NIPT mogelijk
te maken.

Inzet voor de toekomst

Waar in de jaarlijkse perinatale sterftecijfers tot en met 2018 nog gesproken werd
over een daling of afvlakking van de cijfers, concludeert het RIVM nu dat zelfs sprake
is van een recente stijging. Dit vind ik een zorgelijke ontwikkeling en het onderstreept
de urgentie van het RIVM-onderzoek waartoe mijn voorganger opdracht heeft gegeven.
Ik ben het RIVM dan ook zeer erkentelijk voor het gedegen rapport dat zij hebben opgeleverd.
Het rapport laat het belang zien van de continuering van de acties die de afgelopen
jaren door dit kabinet zijn ingezet voor een goede start voor moeder en kind en daarmee
het zoveel als mogelijk terugdringen van de perinatale sterfte.

Deze acties hebben de afgelopen jaren, zoals te lezen in het RIVM-rapport, veel gebracht.
Destijds was het stuurgroepadvies de aanleiding om in te zetten op integrale geboortezorg
met bijbehorende zorgstandaard en de oprichting van het CPZ. Het rapport van het RIVM
laat zien dat we er nog niet zijn en is voor mij de aanleiding voor een intensivering
van ingezet beleid. Extra inzet en versnelling is nodig om de perinatale sterfte zoveel
als mogelijk terug te dringen. Ik wil daarom het rapport van het RIVM aangrijpen om
samen met de geboortezorgpartijen te werken aan een samenhangend pakket van maatregelen
dat nodig is om de stagnatie, die nu optreedt op weg naar verder versterken van de
integrale geboortezorg volgens de zorgstandaard, vlot te trekken. We staan voor een
gezamenlijke opdracht waar wij met elkaar de schouders onder moeten zetten om kwalitatief
goede en toegankelijke zorg te kunnen blijven bieden aan alle aanstaande moeders en
pasgeborenen in Nederland.

Zorg die bijdraagt aan een verdere daling van de perinatale sterfte.

Ik wil daarom in gesprek met de Koninklijke Nederlands Organisatie van Verloskundigen
(KNOV), Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK), Nederlandse Vereniging van
Gynaecologen (NVOG), brancheorganisatie voor de kraamzorg Bo Geboortezorg, Zorgverzekeraars
Nederland (ZN), Patiëntenfederatie Nederland, Federatie van VSV’s en het CPZ om gezamenlijk
te komen tot een voortzetting en verdere aanscherping van beleid. Daar waar relevant
worden aanvullend ook andere partijen uitgenodigd. Het RIVM-rapport is een belangrijk
rapport met vergaande aanbevelingen die een basis vormen voor een mogelijke vervolgaanpak
voor de geboortezorg. Ik zal dit zoveel mogelijk voorbereiden waarbij ik rekening
zal houden met beslissingen waarvoor het passend is deze te laten aan een volgend
kabinet. Dit geldt bijvoorbeeld voor de eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling
zonder indicatie en de eigen bijdrage voor kraamzorg.

Passende bekostiging voor de integrale geboortezorg

Algemeen

Het voorgaande onderstreept het belang van een bekostiging die bijdraagt aan integrale
geboortezorg. Op dit moment kan gekozen worden voor het experiment integrale bekostiging
of monodisciplinaire bekostiging. De integrale bekostiging volgt daarbij de zorginhoud,
namelijk de zorgstandaard. Hierin staan de zwangere vrouw en de kwaliteit van de zorg
centraal. Kenmerkend voor de integrale geboortezorg is dat de geboortezorgpartijen
(kraamzorg, verloskundigen en de gynaecologen) samenwerken. De integrale bekostiging
van de geboortezorg heeft onder meer het doel deze benodigde samenwerking te faciliteren
en te bevorderen. In dit experiment zijn daarom integrale prestaties ontwikkeld, die
alleen door een samenwerkingsverband (bijvoorbeeld een integrale geboortezorgorganisatie)
kunnen worden geleverd én gedeclareerd. Van een monodisciplinaire bekostiging is sprake
wanneer de verloskundige, de kraamzorg en de gynaecoloog de zorg zelfstandig leveren
én declareren. Deze wijze van bekostigen faciliteert niet direct de samenwerking.
De verder door te ontwikkelen passende bekostiging van integrale geboortezorg moet
zich juist ook richten op het faciliteren en bevorderen van deze samenwerking.

In een achttal integrale geboortezorgorganisaties (IGO’s) wordt al gewerkt met integrale
bekostiging. Het is belangrijk daarmee ervaring op te doen om zo deze vorm van bekostigen
te verbeteren en meer data te verzamelen om de beoogde meerwaarde verder te onderbouwen.
Om die reden is het goed dat meer regio’s de stap zetten naar integrale bekostiging.
Daarom wil ik, conform het NZa advies, de integrale bekostiging per 2022 onderdeel
maken van de reguliere bekostiging. Tegelijkertijd zet ik in op het aanpakken van
de door de NZa benoemde knelpunten en vind ik het goed dat er ruimte is om via experimenten
de bekostiging verder door te ontwikkelen. Ik vraag het RIVM om jaarlijks de effecten
van de integrale bekostiging te blijven monitoren.

De NZa adviseert om per 2028 de monodisciplinaire bekostiging te beëindigen, de zogenaamde
«stip op de horizon». Veel partijen zoals de NVOG, ZN en NVZ steunen het advies van
de NZa, omdat daarmee een belangrijk signaal gegeven wordt naar de bestaande IGO’s
om door te gaan met de verdere ontwikkeling van de integrale bekostiging en om ook
andere regio’s te stimuleren om de overstap te maken. Ook de huidige IGO’s onderschrijven
deze lijn. Indien er geen stip aan de horizon komt, vrezen IGO’s niet alleen stilstand,
maar ook achteruitgang. De KNOV, BO geboortezorg en de Patiëntenfederatie vinden het
echter prematuur om nu deze stip op de horizon te zetten. Ook is er bij hen geen draagvlak
voor een «afschaffing van monodisciplinaire bekostiging in 2028 tenzij» besluit. Zij
onderstrepen daarbij dat nog onvoldoende is aangetoond dat de integrale bekostiging
bijdraagt aan de kwaliteit van zorg, en zien een reeks van knelpunten, zoals de administratieve
lasten die nu nog ervaren worden in het experiment. Zij wijzen op het belang van netwerksamenwerking
en keuzevrijheid voor de zwangere. Partijen willen met elkaar in gesprek gaan om te
proberen meer overeenstemming te bereiken over de te zetten stip op de horizon.

Ik ben blij dat partijen dit gesprek aan willen gaan. Integrale geboortezorg vraagt
intensieve samenwerking tussen alle geboortezorgpartijen. Ik wil daarom bij voorkeur
met breed draagvlak onder deze partijen de stip op de horizon vaststellen. Om die
reden vind ik het belangrijk om – voordat ik tot een definitief besluit kom – geboortezorgpartijen
de gelegenheid te bieden om de komende zes maanden tot een breder gedragen stip op
de horizon te komen. Ik faciliteer ook graag het gesprek tussen – in eerste instantie
– de meest betrokken partijen (de Patiëntenfederatie, NVOG, KNOV en BO geboortezorg).
In de tijd loopt dit proces samen met de aanscherpingen van het beleid die ik samen
met de partijen wil vormgeven in opvolging van de aanbevelingen van het RIVM zoals
ik dit hiervoor in deze brief heb beschreven.

Hieronder licht ik deze besluiten verder toe.

De bekostiging van de integrale geboortezorg vanaf 2022

In 2017 is het experiment integrale bekostiging geboortezorg gestart. De geboortezorgpartijen
kunnen de geboortezorg integraal bekostigen via dit experiment (in de praktijk vaak
via integrale IGO’s). Dit experiment loopt af op 1 januari 2022. De NZa is daarom
gevraagd een bekostigingsadvies uit te brengen. De NZa adviseert om per 2022 de integrale
bekostiging, zoals vormgegeven onder het experiment, onderdeel te maken van de reguliere
bekostiging, naast de monodisciplinaire bekostiging.

Het advies van de NZa heb ik samen met de betrokken geboortezorgpartijen besproken.
Uit deze gesprekken is naar voren gekomen dat alle partijen onderschrijven dat we
moeten blijven werken aan passende bekostiging voor integrale geboortezorg die de
samenwerking ondersteunt. De geboortezorgpartijen zijn het met elkaar eens dat de
IGO’s die de uitdaging aan zijn gegaan door moeten kunnen gaan. Zij moeten daarbij
de ruimte krijgen om de integrale bekostiging door te ontwikkelen. Daarom volg ik
het advies van de NZa op het punt van het opnemen van de integrale bekostiging van
de geboortezorg in de reguliere bekostiging per 2022.

Ik ben voornemens om de NZa hiervoor een aanwijzing te geven. In de voorgenomen aanwijzing
zal ik de NZa de opdracht geven om de inhoud van de huidige experiment Beleidsregel
integrale geboortezorg8 om te zetten in een reguliere bekostiging. Hierbij verzoek ik de NZa in haar beleidsregels
prestatiebeschrijvingen voor de integrale geboortezorg een vrij tarief vast te stellen.
Zoals gebruikelijk zal de NZa haar concept beleidsregels consulteren bij het veld.
Anders dan in het experiment, wordt een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder
voor het declareren van de integrale geboortezorg prestaties niet verplicht gesteld.

Vanaf 2022 zijn daarmee via de reguliere bekostiging voor de geboortezorg in ieder
geval de volgende twee vormen van bekostiging mogelijk: monodisciplinair (maximumtarieven
voor verloskundige zorg en kraamzorg en vrije tarieven in de medisch specialistische
zorg) en integraal (vrije tarieven voor de integrale geboortezorg geleverd door de
genoemde disciplines samen).

Daarbij merk ik op dat de kosten van de geleverde integrale geboortezorg ten laste
komen van de macrokaders medisch-specialistische zorg, verloskunde en kraamzorg, zodat,
zoals ten tijde van het experiment, deze kosten ook verdeeld werden over deze drie
kaders. Alleen voor de medisch specialistische zorg geldt een macrobeheersinstrument.

Uitvoeringsvraagstukken

In het advies van de NZa wordt een aantal uitvoeringsvraagstukken benoemd die nadere
uitwerking vragen. Het gaat dan om vraagstukken specifiek voor integrale bekostiging,
zoals het verbeteren van de administratieve processen en vraagstukken ongeacht bekostigingsvorm
zoals het vraagstuk rondom een integraal ICT-dossier wat ik ondersteun via het programma
Babyconnect. De NZa adviseert om hiervoor een taskforce in te richten die hiermee
aan de slag gaat. Ik ben voornemens een externe partij te vragen om een «spoorboekje»
te maken waarin de bekostigingsspecifieke vraagstukken een plek krijgen. De overige
relevante vraagstukken die de NZa noemt komen overeen met de aanbevelingen van het
RIVM-onderzoek «Beter weten: een beter begin» en wil ik daarom een plek geven in de
opvolging van de aanbevelingen van dit onderzoek, zoals ik hierboven heb beschreven.
Op basis van het spoorboekje zullen diverse partijen verantwoordelijk zijn voor de
verschillende acties. De monitoring en de voortgang op die acties zal met de partijen,
en in samenhang met de uitvoering van de RIVM-aanbevelingen, worden besproken in bestuurlijke
overleggen onder voorzitterschap van het Ministerie van VWS.

Evalueren en ruimte voor experimenteren

De geboortezorgpartijen delen ook breed dat het belangrijk is om de komende jaren
de integrale bekostiging te blijven monitoren en evalueren. Dit sluit aan bij de conclusie
van het RIVM die aangeeft dat het essentieel is om de effecten van integrale bekostiging
te blijven monitoren zodat in de komende jaren een breder beeld verkregen kan worden
in hoeverre de beoogde doelstellingen van integrale bekostiging worden gerealiseerd.

Een aantal partijen heeft daarnaast aangegeven graag de ruimte te houden voor het
werken aan andere vormen van passende bekostiging voor integrale geboortezorg. De
geboortezorgaanbieders hebben hiertoe de mogelijkheid om een bekostigingsexperiment
onder de Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten van de NZa te starten.9 Zorgaanbieder en zorgverzekeraar kunnen ook nu al samen een aanvraag indienen bij
de NZa om een experiment te starten. Zo’n experiment duurt in beginsel drie jaar.
Dit biedt partijen de mogelijkheid om de passende bekostiging van integrale geboortezorg
(verder) door te ontwikkelen.

Stip op de horizon: nader te bepalen

Tot slot kwam uit de gesprekken met de geboortezorgpartijen naar voren dat er sprake
is van verdeeldheid onder partijen over het advies van de NZa om per 2028 de monodisciplinaire
bekostiging te beëindigen. Partijen willen evenwel met elkaar in gesprek gaan om te
proberen meer overeenstemming te bereiken over de te zetten stip op de horizon. Om
die reden wil ik graag de geboortezorgpartijen de gelegenheid bieden om – alvorens
ik tot een definitief besluit kom – de komende zes maanden tot een breder gedragen
stip op de horizon te komen. In de tijd loopt dit proces samen met de aanscherpingen
van het beleid die ik samen met de partijen wil vormgeven in opvolging van de aanbevelingen
van het RIVM.

Tot slot

Om kwalitatief, goede en toegankelijke geboortezorg te kunnen blijven garanderen ga
ik de komende tijd met partijen aan de slag om te komen tot een gedragen plan voor
de geboortezorg, waarbij aandacht moet zijn voor de verbinding met het sociaal en
publieke domein. Hierin past ook de stap om een aanwijzing te geven aan de NZa om
integrale bekostiging met ingang van 1 januari 2022 deel te laten uitmaken van de
reguliere bekostiging in de geboortezorg en het verdere gesprek over de stip op de
horizon. Voortzetting en aanscherping van beleid is nodig om de kwaliteit van zorg
in het belang van moeder en kind te vergroten en daarmee een positief effect te bewerkstelligen
op de verdere daling van de perinatale sterfte. De komende tijd zal ik hier samen
met de geboortezorgpartijen en andere relevante partijen aan werken en ik zal u hier
in de zomer van 2021 verder over informeren.

De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark