Brief regering : Reactie op commissie over de kapitaallasten van zorginstellingen

31 765
Kwaliteit van zorg

Nr. 306
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 november 2020

De vaste commissie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij per brief van 19 juni
jl. verzocht om een brief over de kapitaallasten van zorginstellingen. U verzoekt
mij daarbij in te gaan op de vragen:

• Of met de invoering van de normatieve huisvestingscomponent (nhc) is bereikt wat was
beoogd.

• Of er aanpassingen nodig zijn ten aanzien van de hotelkosten en de bekostiging van
gemeenschappelijke ruimten.

• Of het kabinet plannen heeft om over te gaan tot volledige scheiding van wonen en
zorg.

• Hoe het staat met de kapitaallasten van instellingen en of deze er goed of slecht
voor staan.

Ik ga in deze brief, mede namens de Minister voor Medische Zorg en Sport, in op de
afzonderlijke vragen die uw Kamer heeft gesteld.

Is met de invoering van de nhc bereikt wat was beoogd?

Ja. De conclusie in 1999 was dat er sprake was van een verstard, op aanbod gericht
zorgstelsel. In dat systeem sloten de vraag naar zorg en het aanbod daarvan niet bij
elkaar aan. Deze conclusie heeft geleid tot het project van de modernisering van de
Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz). Na deze operatie loopt de bekostiging
van de zorg via de prestaties van het zorgzwaartepakket (zzp). De bekostiging van
de kapitaallasten van de Wlz zorginstellingen loopt via de nhc.

De doelstellingen van de nhc invoering waren:

• Een vereenvoudiging van de bemoeienis van de overheid met de bouw van zorginstellingen.
De vereisten dat de Minister de investering goedkeurt, er een bouwkundige toetsing
wordt gedaan en overige procedures met gedetailleerde bouwplannen voor een vergunning
zijn met ingang van 2009 geschrapt (destijds beter bekend als het bouwregime).

• Beteugeling van ondoelmatigheid door een afbouw van de budgetgarantie voor de Wlz-zorginstellingen.
Dit wordt vervangen door vrijheid voor zorginstellingen om de eigen investeringen
te doen, ontslagen van bureaucratische verplichtingen. Hier staat tegenover dat niet
voor huisvestingslasten wordt betaald als op de plek geen zorg wordt geleverd.

• De zorginstellingen zelf de afweging laten maken over huisvesting en zorg. Geen levering
van zorg en huisvesting betekent dat er geen inkomsten zijn. De instellingen moeten
zich oriënteren op de wensen van (toekomstige) bewoners, anders blijven deze weg.
Daarbij hoort dat instellingen zelf de uitgavenmix bepalen om zorg en huisvesting
aan de bewoners te leveren.

• In de periode 2012 t/m 2017 kwam de vergoeding die zorginstellingen voor kapitaallasten
kregen uit twee systemen. Het oude budgetgarantiesysteem en het nieuwe normatieve
(nhc) systeem De budgetgarantie is in deze periode stapsgewijs afgebouwd, het nhc
systeem met het risico van leegstand, is stapsgewijs opgebouwd.

• Sinds 2018 zijn er integrale tarieven, waarbij de zorginstellingen betaald krijgen
voor zorg en huisvesting.

Hiermee is het speelveld veranderd, evenals de afweging van de zorginstelling. Waar
men eerst, na vergunningverlening, relatief risicoloos kon investeren, is het al bij
de bouw wenselijk na te denken over de termijn van de financiële verplichtingen en
rekening te houden met een scenario van alternatieve aanwending van het gebouw. Als
het gebouw onverhoopt moet worden afgestoten, wat is het dan voor een andere partij
waard? Aan een investeringen zit door een hypotheek of een mogelijk langdurig huurcontract
immers een langjarige financiële verplichting vast. Dit kan leiden tot meer terughoudendheid
bij investeringen, anderzijds bestaat het fenomeen van «spookgebouwen» niet meer,
i.e. gebouwen waarvoor de instelling wel een vergoeding ontvangt, maar waar niet langer
zorg wordt verleend.

Overigens is de constatering van de veldpartijen dat de zorginstellingen doorgaans
verdienen op het bedrag dat zij krijgen voor de kapitaallasten. Dit geld gebruiken
zij voor zorgverlening. Er is geen tendens van grote investeringen in vastgoed ten
laste van de zorgcomponent. Het is juist andersom. Zo blijkt dit onder meer uit het
Verantwoordingsdocument Prestaties en tarieven langdurige zorg, NZa, 18 oktober 2018
en een reactie van de Nederlandse beroepsorganisatie van accountants van 24 september
2020.

Zijn er aanpassingen nodig ten aanzien van de hotelkosten of bekostiging van de gemeenschappelijke
ruimten?

Er is in de integrale tarieven rekening gehouden met de hotelkosten en bekostiging
van vierkante meters. De keuze voor individuele of gemeenschappelijke ruimte, is een
keuze die de zorginstelling maakt bij de bouwplannen en ook samenhangt met de inschatting
van de wensen van de (toekomstige) bewoners.

Zijn er plannen voor een volledige scheiding van wonen en zorg.

Dit kabinet werkt niet aan concrete plannen om het wonen uit de Wlz te halen in de
zin dat bewoners zelf huur gaan betalen. Dat neemt niet weg dat de afgelopen jaren
een groei heeft plaatsgevonden van het aantal geclusterde wooninitiatieven op basis
van VPT of pgb, waarmee de facto ook sprake is van scheiden van wonen en zorg.

Hoe staat het met de kapitaallasten van instellingen?

In de bekostiging is sprake van integrale tarieven, waarbij bekostigd wordt voor de
geleverde zorg en huisvesting. Instellingen kunnen zelfstandig de afweging maken hoe zijn hun kosten in de bedrijfsvoering
inrichten. Instellingen worden volgens een normbedrag vergoed voor uitgaven voor vastgoed.
Dit normbedrag is toereikend voor het aantal vierkante meters (norm 2008). Over de
hoogte van dit bedrag kan worden onderhandeld met het zorgkantoor.

In de hoogte van het normbedrag speelt een drietal variabelen een rol. Dit is de meerjarige
ontwikkeling van de inflatie, de meerjarige ontwikkeling van de rente en de ontwikkelingen
van de bouwregelgeving. Strengere eisen in het bouwbesluit kunnen bijvoorbeeld leiden
tot hogere kosten bij instellingen en aanpassing van de hoogte van de tarieven. Zo
kunnen hogere eisen aan bijvoorbeeld de isolatie en energieverbruik van gebouwen leiden
tot aanpassing van de tarieven. Dergelijke ontwikkelingen worden door de NZa gevolgd
en indien nodig worden tarieven bijgesteld.

De fluctuaties van de aanneemprijzen en grondprijzen worden thans niet meegenomen
in de normtarieven. De aanneemprijzen fluctueren en het is aan instellingen zelf het
moment te bepalen wanneer zij nieuw gaan bouwen. De grondprijzen zijn een afgeleide
van het gemeentelijk grondbeleid. Het is aan gemeenten om in hun ruimtelijke ordening
en grondbeleid rekening te houden met zorg.

De hoogte van de integrale tarieven stelt veldpartijen in staat om zorg en huisvesting
te bieden. Hoe zij dat inrichten in de bedrijfsvoering is aan henzelf. De ene zorginstelling
zal kiezen om te ontwikkelen in eigendom, de andere om een huurconstructie met een
woningcorporatie of andere partij aan te gaan.

Hoe staan zorginstellingen ervoor?

Voor de beantwoording van deze vraag maak ik gebruik van gegevens die gaan over het
boekjaar 2018. Voor de definitieve gegevens over 2019 wacht ik de gebruikelijke analyses
van het CBS af. Pas in 2021 wordt uit de jaarverslagen 2020 duidelijk hoe instellingen
dit jaar zijn doorgekomen.

Zorginstellingen hebben gemiddeld voldoende solvabiliteit (boekjaar 2018). De vermogens
zijn de afgelopen jaren gestegen. Wel valt op dat er sprake is van een grote spreiding
in de financiële cijfers van instellingen. De onderste 20% van de zorginstellingen
heeft een beperktere financiële slagkracht en minder mogelijkheden om bijvoorbeeld
vastgoed in eigendom te ontwikkelen.

Het Waarborgfonds voor de Zorgsector hanteert bij de beoordeling van borgingsverzoeken
een omvang van 20 – 25% als indicatieve vuistregel voor de omvang van het weerstandsvermogen.
Banken hanteren een vergelijkbare maatstaf. Het Wfz signaleert dat er tussen 2011
en 2018 sprake is geweest van een terugloop in investeringen door zorginstellingen
in de breedte van de gehele zorg (en daarvan afgeleid de vraag naar nieuwe garanties).
De laatste anderhalf jaar ziet het Wfz weer enig herstel in de volumes aan nieuw verstrekte
garanties.

Dit investeringsverloop hangt ook samen met de inspanningen en bouwinitiatieven voor
de verbetering van de privacy in de zorginstellingen tot en met 2009. De instellingen
zijn daarbij ondersteund door de inzet van de extra middelen van het Beleidsakkoord
«samenwerken en samenleven». Deze stimuleringsmaatregel hing samen met de kredietcrisis,
(€ 160 miljoen) en heeft geleid tot een versnelde verbetering van circa 6.500 plekken.
Investeringen zijn naar voren gehaald. De jaren daarna wordt uiteraard minder geïnvesteerd.

Daarnaast is er samenloop met de toenemende tendens van ambulantisering en extramuralisering
en met de komst van de Wlz in 2015 en de bijbehorende overheveling van de lichtere
zzp zorg naar het sociaal domein en de Zvw. Dit heeft geleid tot een heroriëntatie
op de vastgoedportefeuilles, het afstoten of alternatief aanwenden van vastgoed in
plaats van investeringen zijn daardoor lager geweest.

Een minder rooskleurig beeld is het bedrijfsresultaat van zorginstellingen. Daar staan
zorginstellingen er minder goed voor. Met name in de sector V&V zijn de marges door
de jaren heen smal. Naast de solvabiliteit zullen financiers ook kijken naar het bedrijfsresultaat
van instellingen. Dit kan investeringsvoornemens hinderen, door een kritische opstelling
van financiers. In de bijlage1 vindt u grafieken over de solvabiliteit, het weerstandsvermogen en het gemiddelde
resultaat van de bedrijfsvoering per sector.

Tot slot

Gelet op de vergrijzing en de capaciteitsopgave bij met name de verpleeghuizen, zullen
investeringen noodzakelijk zijn. De urgentie om deze op gang te brengen is groot.

Voor de bouw van complexen en voorzieningen is de doorlooptijd van plan naar realisatie
groot, terwijl de ontwikkeling van de demografie noodzaakt snel aan de slag te gaan.
Zorgkantoren hebben het initiatief genomen om regioplannen op te stellen. Zij delen
de inzichten daaruit met lokale, regionale en landelijke partners. Dit moet voor de
zorgkantoren leiden toe resultaatafspraken en de bouw van 25.000 plaatsen per 2025.

Dit initiatief van de zorgkantoren zal ik ondersteunen, maar ik besef dat er veel
zal moeten gebeuren om dit handen en voeten te geven. Zoals opgemerkt door Zorgverzekeraars
Nederland zijn er vraagstukken die buiten de invloedssfeer van zorgkantoren vallen
en vragen om commitment van andere partijen. Ik ben hierover reeds in overleg met
betrokken partijen via de stuurgroep capaciteit verpleeghuizen, waarin ook het Ministerie
van BZK en de Taskforce Wonen en Zorg zijn vertegenwoordigd.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge