Brief regering : Verkenning toekomstbestendigheid Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)

Nr. 415 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 november 2020

De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) geldt al lang als
een zeer belangrijke wet voor de kwaliteit van de zorg voor de patiënt. Ik heb uw
Kamer eerder laten weten dat actuele maatschappelijke ontwikkelingen, zoals het werken
in team- en netwerkverband en de opkomst van nieuwe technologieën, vragen opwerpen
over de toekomstbestendigheid van deze wet. Daarom ben ik het afgelopen jaar een verkenning
gestart om te bezien hoe deze wet meer toekomstbestendig kan worden, zodat hij ook
in de toekomst de veiligheid en kwaliteit van de beroepsuitoefening door de zorgverlener
voor de patiënt zeker kan stellen. Op 19 december 2019 heb ik uw Kamer geïnformeerd1 dat ik u na de zomer van 2020 zou informeren over mijn verkenning om te komen tot
een lange termijn visie ten behoeve van een toekomstbestendige Wet BIG. In die brief
heb ik ook aangegeven welke vragen onderdeel van de verkenning zouden zijn en welke
rol de stuurgroep daarin heeft. In deze brief informeer ik u over wat de verkenning
tot nu toe heeft opgeleverd en wat er de komende tijd nog meer gedaan gaat worden.
In de verkenning is tevens het advies van de Raad voor Volksgezondheid (RVS) «De B
van Bekwaam» van 10 oktober 2019 meegenomen.

In januari 2020 is onder voorzitterschap van het Ministerie van VWS een stuurgroep
in het leven geroepen, bestaande uit Patiëntenfederatie Nederland, BoZ (namens Actiz,
de Nederlandse GGZ, VGN, NVZ en NFU), FGzPt (namens de beroepsverenigingen NIP, NVO,
NVP en NVGzP), KNMG (namens haar federatiepartners FMS, LHV, LAD, Verenso, KAMG, DG,
NVAB en NVVG en mede namens KNOV, KNMT, KNGF, KNMP) en V&VN.

In de stuurgroep is onder meer gesproken over de uitgangspunten van de Wet BIG. Kort
samengevat komen deze uitgangspunten neer op het volgende:

– De Wet BIG speelt een belangrijke rol bij het bewaken en bevorderen van de kwaliteit
van de beroepsuitoefening van de BIG-geregistreerde beroepen en bij het beschermen
van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen.

– De belangrijkste instrumenten die de Wet BIG hierbij hanteert zijn het systeem van
beroepstitels, opleidingstitels, voorbehouden handelingen en het tuchtrecht.

– De Wet BIG noemt veertien voorbehouden handelingen die, indien onzorgvuldig of ondeskundig
uitgevoerd, grote schade kunnen toebrengen aan patiënten. De indicatiestelling, uitvoering
en opdrachtverstrekking van deze handelingen is uitsluitend voorbehouden aan bepaalde
BIG-geregistreerde beroepsgroepen. (Er zijn momenteel elf beroepsgroepen opgenomen
in artikel 3 van de Wet BIG – en daarmee BIG geregistreerd. Zes daarvan mogen bepaalde
voorbehouden handelingen uitvoeren.)

– De bekwaamheid om een zorghandeling uit te voeren is een individuele verantwoordelijkheid
van de BIG- geregistreerde beroepsbeoefenaar. Deze moet kunnen verantwoorden dat hij
beschikte over de vereiste competenties en dat hij heeft gehandeld conform de professionele standaard van de beroepsgroep.

– Ook bevat de Wet BIG de mogelijkheid om onder voorwaarden anderen, niet zelfstandig
bevoegden en functioneel zelfstandig bevoegden, in opdracht voorbehouden handelingen
te laten uitvoeren.

– Het tuchtrecht is van toepassing op alle BIG-geregistreerde beroepen.

– Het tuchtrecht heeft als doel om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te toetsen
en te borgen. Hiermee wordt ook recht gedaan aan de risico’s rond diagnostiek en behandeling
van kwetsbare patiënten bij wie geen voorbehouden handelingen worden verricht of in
een kwetsbare behandelaar-patiëntrelatie verkeren.

De conclusie van de besprekingen van deze uitgangspunten is dat het systeem van de
Wet BIG over het algemeen zijn werk goed doet en dat niet het hele kader ter discussie
hoeft te komen staan. Wel is het goed om te bekijken in welke gevallen aanpassingen
gerechtvaardigd zijn om in te kunnen spelen op actuele ontwikkelingen om meer toekomstbestendig
te worden.

Hierbij gaat het om verschillende maatschappelijke ontwikkelingen, zoals opkomende
technologie, werken over domeinen heen, het steeds meer werken in team- en netwerkverband,
meer inzet op collectieve zorg, zoals preventie, en de vraag om meer flexibiliteit
in het kader van een veranderende zorgvraag. We zien krapte op de arbeidsmarkt, wat
vraagt om een Wet BIG die de kwaliteitsdoelstellingen in stand houdt en overregulering
voorkomt. In dit kader is tevens geconstateerd dat er steeds meer beroepsgroepen zijn
die om oneigenlijke redenen – namelijk niet op basis van de uitgangspunten van de
Wet BIG – opgenomen willen worden in de Wet BIG. De stuurgroep is van mening dat al
deze ontwikkelingen vraagstukken opwerpen die nadere verkenning behoeven.

In het voorjaar van 2020 brak het Coronavirus uit en heeft de verkenning tijdelijk
stilgelegen. In juli is de verkenning hervat. In de stuurgroep is besproken dat gezien
de nieuwe omstandigheden door de komst van het Coronavirus, het niet meer passend
is om het traject zoals voorheen bedacht2 te hervatten. De stuurgroep is van mening dat er nog steeds stappen gemaakt kunnen
worden om de bestaande vraagstukken te onderzoeken en aan te pakken, waardoor de toekomstbestendigheid
van de Wet BIG kan worden gewaarborgd. Ik bericht uw Kamer in het vervolg van deze
brief over de hoofdlijnen en de koers die wij nu gezamenlijk voor ons zien.

De doelstellingen van de Wet BIG (kwaliteitsbewaking- en bevordering en bescherming
van patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners) zijn goed
en dienen wat de stuurgroep betreft onveranderd blijven. De gesignaleerde ontwikkelingen
en vraagstukken behoeven echter wel nadere analyse en actie. Dit is mogelijk door
de volgende thema’s te aan te pakken:

1. Voorbehouden handelingen en toelating nieuwe beroepen

Onderzocht wordt op welke wijze knelpunten op het gebied van onduidelijkheid, onbekendheid
en inflexibiliteit van de regels voor voorbehouden handelingen kunnen worden opgelost.
Tevens wordt onderzocht in hoeverre de criteria voor toelating van nieuwe beroepen
(artikel 3 en 34 van de Wet BIG) aanpassing behoeven. Hierbij wordt tevens ingegaan
op de verantwoordelijkheidsverdeling in het geval van werken in team- en netwerkverband.

2. Deskundigheidsbevordering in het kader van herregistratie

In dialoogtafels wordt besproken hoe deskundigheidsbevordering verder ontwikkeld zou
kunnen worden in relatie tot de herregistratieverplichting.

3. Lerende werking van tuchtrecht

Er kan meer lerende werking van het tuchtrecht uitgaan. Bekeken wordt hoe dit het
beste bewerkstelligd kan worden. Ten aanzien van het tuchtrecht wordt tevens gekeken
naar de verantwoordelijkheidsverdeling bij onjuist of nalatig handelen van individuele
beroepsbeoefenaren die werken in team- en netwerkverband.

1. Voorbehouden handelingen en toelating nieuwe beroepen

Voorbehouden handelingen

De Wet BIG geeft de beroepsmatige uitoefening van individuele gezondheidszorg vrij,
met uitzondering van enkele voorbehouden handelingen. Dit zijn handelingen die te
risicovol zijn om door onbevoegden te laten verrichten. In artikel 36 van de Wet BIG
is een limitatieve lijst van veertien voorbehouden handelingen opgenomen met daarbij
de bevoegde beroepsgroepen. Uit meerdere (evaluatie)onderzoeken is gebleken dat de
regels voor voorbehouden handelingen vaak inflexibel, ingewikkeld en onbekend bij
zorgverleners zijn:

• Door het algemene karakter van de categorieën voorbehouden handelingen (bijvoorbeeld «heelkundige handeling»)
bestaat in de praktijk onduidelijkheid welke handelingen hieronder verstaan worden en worden relatief veilige handelingen soms ook als voorbehouden aangewezen, zoals
eenvoudige hechtingen waarbij geringe risico’s bestaan.

• Ook houden de regels voor voorbehouden handelingen weinig rekening met de setting waarin de handeling wordt uitgevoerd. Het risico van een voorbehouden handeling kan
immers groter of kleiner zijn, afhankelijk van de setting en context. Zo is het aannemelijk
dat het geven van een injectie in het kader van een rijksvaccinatieprogramma een ander
risico vormt dan het geven van een injectie met een complex medicijn op de intensive
care.

• Ook kan minder goed worden ingespeeld op nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen, zoals het werken in teams en netwerken, de inzet op preventie, e-health, de inzet
van robots en andere technologische ontwikkelingen en de vraag om meer flexibele inzet
van zorgprofessionals.

Onderzocht moet worden welke handelingen en omstandigheden zodanig risicovol zijn
voor de lichamelijke of psychische integriteit van de patiënt dat zij gekwalificeerd
moeten worden als voorbehouden handelingen en dat toepassing van het tuchtrecht nodig
is – en welke aanpassingen nodig zijn om in te kunnen spelen op maatschappelijke ontwikkelingen
om meer toekomstbestendig te worden. Hierbij wordt onder meer gekeken naar de specificering/definiëring
van voorbehouden handelingen, zelfstandige bevoegdheid vs. functionele (waaronder
eventuele afgebakende en geclausuleerde uitbreiding van bevoegdheden van artikel 34
beroepsgroepen), efficiëntie van de opdrachtconstructie, technologische ontwikkelingen,
etc.

De toelating van beroepen tot de Wet BIG

De Wet BIG is een kwaliteitswet ter bescherming van patiënten, maar laat de beroepsmatige
uitoefening van de individuele gezondheidszorg in principe vrij. Het uitgangspunt
van de Wet BIG is dat beroepen niet worden opgenomen in de wet, tenzij dit noodzakelijk
is om patiënten te beschermen tegen onzorgvuldig of ondeskundig handelen. Dit is het
«nee, tenzij»-principe en is gericht op een zo min mogelijke beperking van de werkwijze
in de gezondheidszorg en vrije beroepsuitoefening. Het zorgt tevens voor maximale
flexibiliteit op de arbeidsmarkt en inzet van zorgpersoneel.

De ervaring van de afgelopen jaren is echter dat steeds meer beroepsgroepen vragen
om opname in de Wet BIG vanuit motieven die niet gebaseerd zijn op de uitgangspunten
van de Wet BIG. Veel voorkomende motieven zijn de behoefte aan maatschappelijke erkenning
en herkenbaarheid van een beroepsgroep, de eis van verzekeraars en andere partijen
dat een beroepsbeoefenaar BIG-geregistreerd moet zijn om te kunnen declareren, regiebehandelaar
te kunnen zijn of toegang te kunnen krijgen tot patiëntregistratiesystemen.

Onderzocht moet worden welke risico-afweging gemaakt moet worden om te bepalen voor
welke beroepen opname in de Wet BIG op grond van artikel 3 of artikel 34 noodzakelijk
is en wat dit betekent voor de criteria voor toelating tot de Wet BIG. Zijn deze nog
effectief, of zijn er aanpassingen nodig? En zo ja, welke? Bij zowel de vraag welke
handelingen zodanig risicovol zijn dat ze voorbehouden moeten zijn aan bepaalde beroepsgroepen,
als de vraag wanneer het noodzakelijk is om een beroep te reguleren in artikel 3,
gaat het om een risico-afweging: wanneer is het risico zodanig dat de beroepsuitoefening
niet vrij kan zijn en er extra wettelijke waarborgen nodig zijn? Aangezien de beantwoording
van dit vraagstuk mogelijk consequenties heeft voor een aantal artikel 34-beroepen
krijgt ook een vertegenwoordiger van Groep 34, die een belangrijk deel van deze beroepsgroepen
vertegenwoordigt, een positie bij dit thema in de stuurgroep.

In mijn brief van 19 december 2019 heb ik uw Kamer bericht dat ik nieuwe verzoeken
tot opname in de Wet BIG zou opschorten totdat ik uw Kamer over de lange termijn visie
op de Wet BIG heb geïnformeerd. Op basis van voornoemd onderzoek verwacht ik dat in
de loop van volgend jaar een meer inhoudelijke koers kan worden opgesteld. Ik verwacht
dat uw Kamer door het nieuwe kabinet hierover zal worden geïnformeerd. Ik verleng
de opschortingstermijn dan ook voorlopig, totdat duidelijker is uit voornoemd onderzoek wat de consequenties kunnen zijn voor de toelating van nieuwe beroepen.
Voor de zes beroepen die reeds voor de opschorting tot opname in artikel 3 van de
Wet BIG hebben verzocht, of voor wie nu een experimentele status geldt, is hier een
uitzondering op. Voor zover deze nog niet zijn afgehandeld, blijven deze in behandeling.

2. Deskundigheidsbevordering in het kader van herregistratie

In de stuurgroep is afgesproken dat verder gesproken wordt over de vraag hoe de baseline
voor veiligheid en kwaliteit verder ontwikkeld zou kunnen worden ten aanzien van het
bekwaam zijn en blijven in relatie tot de herregistratieverplichting. Hierbij gaat het om
deskundigheidsbevorderende activiteiten naast de werkervaringseis (ook wel urennorm).
Bekwaamheid is belangrijk en daarom is het goed om deskundigheidsbevorderende activiteiten
te stimuleren, maar de vraag is wat in dit kader noodzakelijk en effectief is om wettelijk
of anderszins te regelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met de samenhang en
complexiteit van de beroepsuitoefening van BIG-geregistreerde beroepen en met mogelijke
uitvoeringsproblemen, onevenredige administratieve lasten voor zorgprofessionals en zaken die in dit kader al zijn gerealiseerd, zoals de kwaliteitsregisters
die een groot aantal BIG beroepen reeds hebben. Daarom zal met betrokken partijen
in dialoogtafels besproken worden wat wenselijk is binnen de huidige en toekomstige
context en omstandigheden. Hierbij zullen verschillende opties, waaronder ook het
bekwaamhedenportfolio, besproken worden.

3. Een meer lerende werking van het tuchtrecht uit laten gaan

Tot slot zou het goed zijn als het tuchtrecht meer gericht zou zijn op het leren en
verbeteren door zorgverleners. Dit zou aanvullend moeten zijn op het corrigerende
effect van het tuchtrecht, dat ook nodig is. Daarom zal de komende tijd bekeken worden
hoe dit het beste bewerkstelligd kan worden. Ten aanzien van het tuchtrecht zal tevens
gekeken worden naar team- en netwerkverantwoordelijkheden wanneer het handelen of
het nalaten van handelen in strijd is met de professionele standaard (wie is waarvoor
verantwoordelijk als de behandeling van een patiënt een gezamenlijke verantwoordelijkheid
is).

Samenvattend concludeer ik dat de thema’s die de stuurgroep heeft geadresseerd de
essentiële zaken zijn om de Wet BIG ook in de toekomst bestendig te houden. Door te
starten met de genoemde onderzoeken en dialoogtafels kunnen belangrijke stappen gezet
worden. De stuurgroep blijft in deze volgende fase bestaan en zal de opdrachtgever
van de hierboven onder 1 en 3 genoemde acties worden. Naar verwachting zullen alle
acties in de loop van volgend jaar tot eerste bevindingen leiden. Ik zal uw Kamer
hierover blijven informeren.

De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark