Brief regering : Uitspraak in kort geding van 1 oktober inzake het Wlz-zorginkoopkader 2021-2023

Nr. 304 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 oktober 2020

Op 29 mei jl.1 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de totstandkoming en inhoud van het Wlz-zorginkoopkader
2021–2023. De overleggen die voorafgaand aan de publicatie van het kader door brancheorganisaties,
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en zorgkantoren2 en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn gevoerd, hebben
tot mijn spijt helaas niet kunnen voorkomen dat een aantal zorgaanbieders tegen een
aantal zorgkantoren bezwaar heeft gemaakt bij de rechter ten aanzien van de inhoud
van het zorginkoopkader. Belangrijkste bezwaar van de partijen was de gehanteerde
prijsdifferentiatie (uniform basistarief en een voorwaardelijke opslag). De rechter
heeft op 1 oktober jl. uitspraak gedaan in voornoemd kort geding.3 4 In mijn definitieve kaderbrief Wlz 2021 d.d. 8 oktober jl. heb ik uw Kamer toegezegd
u separaat over de uitkomst van het kort geding te informeren (Kamerstuk 34 104, nr. 302). Deze toezegging kom ik, mede namens de Minister voor Medische Zorg en Sport, met deze brief
na.

Deze brief betreft op hoofdpunten:

• Een weergave op hoofdlijnen van de uitspraak in kort geding alsmede het gevolg dat
de zorgkantoren aan de uitspraak zullen geven.

• De verhouding tussen de uitspraak en het wettelijk stelsel van de langdurige zorg
waaronder de positie van zorgkantoren en het macrokader voor de langdurige zorg.

Alvorens daarop in te gaan wil ik het volgende opmerken. Wij staan in de toekomst
voor grote opgaven om de (langdurige) zorg toegankelijk, betaalbaar en van goede kwaliteit
te houden. Laat ik vooropstellen dat zorgaanbieders hierin een belangrijke, rol te
vervullen hebben. Hun medewerkers zijn tenslotte degenen die dagelijks de zorg verlenen
aan onze ouderen en mensen met een beperking of psychische stoornis. Maar ook zorgkantoren
hebben een duidelijke rol om deze doelen te realiseren. Dit blijkt zowel uit de Wet
langdurige zorg (Wlz) en haar wetsgeschiedenis als uit de invulling die zorgkantoren
zelf aan hun rol geven. Ook de NZa heeft in de opeenvolgende jaarlijkse rapporten
over de uitvoering van de Wlz door zorgkantoren haar toezichtsvisie op de rol van
de zorgkantoren steeds verder uitgewerkt en geduid. Uit het hiervoor aangehaalde meest
recente uitvoeringsrapport van de NZa blijkt dat zij verwacht dat zorgkantoren een
sturende rol hebben bij de doelmatige uitvoering van de Wlz. Ook ik heb de zorgkantoren
herhaaldelijk aangemoedigd deze rol op zich te nemen. Het gaat hierbij niet om het
gegeven dat sturing als zodanig een bepaalde waarde zou vertegenwoordigen maar om
het continue kunnen waarborgen van de zorg voor en het welzijn van de verzekerden.
Ik ben onder de indruk van het feit dat partijen steeds meer hun rol in het stelsel
beter weten in te vullen. Daarbij gaat het om het verlenen van de beste zorg door
zorgaanbieders, de sturende rol van zorgkantoren op de kwaliteit, de toegankelijkheid
en de doelmatigheid bij de zorginkoop en de toezichthoudende rol van de NZa. Ik spreek
de wens uit dat partijen gezamenlijk de toekomstige uitdagingen aangaan voor alle
cliënten die gebruik moeten maken van de Wlz zodat zij de best mogelijke zorg krijgen
en dat die zorg ook betaalbaar is voor iedereen die daarvoor premie betalen.

Hoofdlijnen van de uitspraak in kort geding

De uitspraak komt erop neer dat de aanbieders in het gelijk zijn gesteld en het zorginkoopbeleid
voor de periode 2021–2023 niet rechtmatig is. De rechter heeft de betrokken zorgkantoren5verboden de inkoopprocedures voor 2021 voort te zetten, tenzij zij alsnog met deugdelijk
onderzoek kunnen aantonen dat met de gehanteerde tariefpercentages in alle gevallen
wordt voldaan aan de eisen die daaraan kunnen worden gesteld. Deze eisen komen erop
neer dat sprake is van onderbouwde reële tarieven per Wlz-sector. Zonder deze onderbouwing
moeten de zorgkantoren minimaal het basistariefpercentage hanteren dat in 2020 is
toegepast.

a. Meer in het bijzonder levert de uitspraak op:

– Zorgkantoren mogen een lager basistariefpercentage hanteren dan de NZa maximumtarieven;

– Zorgkantoren mogen een basistariefpercentage en een (voorwaardelijke) opslag hanteren;

– Zorgkantoren beschikken bij de zorginkoop over aanmerkelijke marktmacht en moeten
reële tarieven aan de zorgaanbieders vergoeden voor de zorg die zij inkopen;

– De zorgkantoren hebben volgens de rechter niet goed onderbouwd dat de aangeboden tarieven
reële tarieven zijn;

– De zorgkantoren moeten in hun onderbouwing ingaan op de wezenlijke verschillen tussen
de verschillende Wlz-sectoren.

Of er sprake is van reële tarieven moet volgens de rechter per sector worden vastgesteld.
Voorts lees ik dat er geen tarieven hoeven te worden vergoed die voor elke aanbieder
kostendekkend zijn, omdat dan de duurste aanbieder de maatstaf zou worden en elke
prikkel om efficiënt te werken zou verdwijnen.

b. Procedurele gevolgen van de uitspraak

Naar aanleiding van de uitspraak hebben ZN en de zorgkantoren tijdens een overleg
met ActiZ, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) en de Nederlandse GGZ aangegeven6 dat zij voor de zorginkoop 2021 de basistariefpercentages van de NZa-maximumtarieven
van 2020 als tarieven gaan hanteren inclusief indexering. De voorwaardelijke opslag
op de basistariefpercentages vervalt daarmee voor de zorginkoop 2021.

Rol van zorgkantoren

In het licht van mijn voornoemde brief van 29 mei jl. en de uitspraak acht ik het
van belang de rol van zorgkantoren nader toe te lichten. Daarover gaat het tweede
deel van deze brief. Hieronder bespreek ik de rol van de zorgkantoren binnen de Wet
langdurige zorg (Wlz) en de Wet markt ordening gezondheidszorg (Wmg). Tenslotte geef
ik weer hoe de NZa aankijkt tegen de rol van de zorgkantoren.

Wet langdurige zorg

De Wlz regelt onder meer de zorgplicht van Wlz-uitvoerders en zorgkantoren jegens
hun verzekerden7. De Wlz-uitvoerders/zorgkantoren kopen ter uitvoering van die zorgplicht zorg in
bij zorgaanbieders8. Een zorgkantoor koopt in beginsel zorg in voor verzekerden die in zijn zorgkantoorregio
wonen en die beschikken over een geldig indicatiebesluit van het CIZ. Het CIZ – en
dus niet de zorgkantoren – stelt het recht op Wlz-zorg van de verzekerde vast en geeft
daarmee toegang tot de Wlz-zorg. De CIZ-indicatietelling is voor zorgkantoren een
gegeven.

Een zorgkantoor heeft de wettelijke verplichting zijn zorgplicht op doelmatige wijze
uit te voeren9. Het is de taak van Wlz-uitvoerders om binnen de door de overheid vastgestelde financiële
kaders (zie hierna) te voorzien in de zorgvraag van hun verzekerden door hen zorg
te bieden van goede kwaliteit voor een daarbij aansluitende prijs. In de memorie van
toelichting10 bij het voorstel voor de Wlz worden een aantal overwegingen met betrekking tot de
rol van de zorgkantoren in relatie tot de doelmatige uitvoering van de Wlz genoemd.
Zo wordt verwacht dat zorgkantoren aanbieders zorgvuldig onderling vergelijken op
klanttevredenheid, kwaliteit en doelmatigheid van zorg en verwacht dat deze criteria
bij de lengte en de continuering van contracten, de prijzen en de volumes een rol
spelen. Dit kan aanleiding zijn voor de ook in het vonnis genoemde mogelijkheid tot
prijsdifferentiatie. Ook zijn Wlz-uitvoerders gehouden om de verstrekking van onnodige
zorg en uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn, te voorkomen. De Wlz-uitvoerders
hebben niet de plicht te contracteren met alle zorgaanbieders die de wens daartoe
te kennen geven. Omgekeerd zijn zorgaanbieders ook niet verplicht met (alle) Wlz-uitvoerders
die daarom verzoeken een contract af te sluiten. In de praktijk is deze vrijheid voor
zorgkantoren sterk beperkt omdat de zorgkantoren zorgplicht hebben en het aanbod niet
in alle gevallen toereikend is om aan de vraag te voldoen (wachtlijstproblematiek).
De tegenhanger daarvan is dat ook (een aantal) zorgaanbieders een zekere marktmacht
hebben.

De rol van de zorgkantoren bij de inkoop van langdurige zorg is niet in één keer uitgekristalliseerd.
In mijn brief van 6 februari 201911 aan uw Kamer ben ik ingegaan op de veranderende rol van de zorgkantoren vanaf de
inwerkingtreding van de Wlz tot aan de datum van die brief.

Daarin heb ik ook aangegeven welke verdiepingsslag zorgkantoren maken bij de zorginkoop
en hun relatie met hun verzekerden. Deze zich ontwikkelende rol heeft bijvoorbeeld
zijn beslag gekregen in de toepassing van het kwaliteitsbudget verpleeghuizen; de
regisseursrol van zorgkantoren in het Programma Waardigheid en trots in de regio en
het stimuleren van toepassing van innovatie door zorgaanbieders onder andere door
het vaststellen van een integrale visie op inkoop van innovatie in het Wlz-zorginkoopkader. In mijn hierboven genoemde brief van 29 mei jl. heb ik die rol nogmaals
bevestigd. Ook in de verschillende voortgangsrapportages over mijn Programma Thuis
in het Verpleeghuis heb ik de sturende rol van zorgkantoren bij de zorginkoop uitgebreid
toegelicht.

Samenvattend komt de rol erop neer dat zorgkantoren tot taak hebben kwalitatief goede
zorg in te kopen waarbij zij de wensen en behoeften van cliënten in de zorginkoop
centraal stellen en tevens een verbindende rol in het regionale zorgveld moeten spelen.12 Ook buiten de zorginkoop als zodanig hebben de zorgkantoren een rol te spelen. Bijvoorbeeld
bij het oplossen van de wachtlijstproblematiek en het capaciteitsvraagstuk in de langdurige
zorg. Zorgkantoren stellen bijvoorbeeld in overleg met zorgaanbieders en andere stakeholders
in hun regio regioplannen op waarin de regionale inzichten met betrekking tot de vraag-
en aanbodontwikkeling zijn opgenomen. Een uitvoeringsagenda maakt onderdeel uit van
deze plannen.13

Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt op grond van de Wmg prestaties en tarieven
vast voor de Wlz-zorg. Zij verdeelt daarnaast de landelijke contracteerruimte via
de vaststelling van regionale contracteerruimten over de 31 zorgkantoorregio’s14. De Minister van VWS stelt voor ieder kalenderjaar de landelijke contracteerruimte,
het landelijke budgettair Wlz-kader, vast15. Sinds januari 2005 wordt de financiële ruimte tot 2015 in de AWBZ en vanaf 2015
in de Wlz begrensd door de landelijke en regionale contracteerruimten. De contracteerruimten
zijn geïntroduceerd om de zorguitgaven en de premie te beheersen, zodat sprake kan
zijn van een stabiel en betaalbaar verzekeringssysteem. De regionale contracteerruime
vormt het financiële kader waarbinnen een zorgkantoor de langdurige zorg inkoopt.
Om zorgkantoren en zorgaanbieders in staat te stellen goede afspraken te maken, stel
ik de omvang van het budgettair Wlz-kader, voorafgaand aan het betreffende jaar vlak
na Prinsjesdag vast in de definitieve kaderbrief Wlz.

Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb)16 heeft in meerdere uitspraken geoordeeld dat het systeem van macrobudgettering, resulterend
in de jaarlijkse vaststelling van 31 regionale contracteerruimten, rechtmatig is.
De ondergrens is daarbij steeds de kwaliteit van de zorg.17 Het CBb heeft twee voorwaarden voor de contracteerruimten bepaald:

1. De contracteerruimten moeten prijzen mogelijk maken waarmee een zorgaanbieder dekking
krijgt voor de redelijkerwijs door hem te maken kosten (kwalitatieve ondergrens).

2. De contracteerruimten moeten ruimte bieden voor de inkoop van voldoende zorg om het
recht op Wlz-zorg van verzekerden tijdig, binnen redelijke termijn (de Treeknormen),
te realiseren.

De dekking van de redelijkerwijs te maken kosten betekent niet de dekking van de werkelijke
kosten van elke zorgaanbieder. Anders zouden de relatief hoge kosten van minder efficiënte
zorgaanbieders de norm worden, wat nadelige effecten heeft voor de kosteneffectiviteit.
In de budgettaire beheersing van de Wlz is een cruciale rol weggelegd voor de landelijke
en regionale contracteerruimten en beoordeling vooraf door de NZa van de zogenoemde
productieafspraken die tussen Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders worden gemaakt. De
NZa toetst het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en prijzen
die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder zijn overeengekomen
(de productieafspraken).

In geval van een overschrijding van de regionale contracteerruimte wordt bij de zorgaanbieders
in de desbetreffende regio de productieafspraken naar beneden gecorrigeerd, zodanig
dat het totaal past binnen de regionale contracteerruimte. De correctie wordt berekend
naar rato van het aandeel van de aanvraag per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende
productieafspraken.

Hieruit volgt dat de landelijke contracteerruimte en regionale contracteerruimten
een dwingend financieel kader vormen voor de zorginkoop door zorgkantoren. Het is
niet zo dat indien zorgkantoren onvoldoende budget menen te hebben, de Minister van
VWS de landelijke contracteerruimte moet ophogen. Verhoging van de landelijke contracteerruimte
is alleen aan de orde indien de contracteerruimte onvoldoende is om tegen redelijkerwijs
kostendekkende prijzen voldoende zorg in te kopen om het recht op Wlz-zorg binnen
de Treeknormen te realiseren, waarbij ook de doelmatigheid van zorg in de afweging
betrokken kan worden. De NZa volgt de ontwikkeling van de contracteerruimte en brengt
aan mij advies uit over onder meer de toereikendheid van de landelijke contracteerruimte.
Vervolgens neemt de Minister van VWS, mede op basis van het advies van de NZa, een
beslissing over het toekennen van aanvullende middelen.

Verhouding maximumtarieven van de NZa en afgesproken prijzen

De NZa heeft op grond van de Wmg als wettelijke taak prestaties en tarieven vast te
stellen voor Wlz-zorg18. Uit jurisprudentie is op te maken dat de vastgestelde tarieven ten minste dekking
moeten bieden voor de redelijkerwijs te maken kosten voor de verlening van zorg op
grond van de Wlz. Dit zijn ook de kosten die verband houden met het voldoen aan kwaliteitskaders.
De NZa heeft de maximumtarieven voor de Wlz gebaseerd op een onderzoek naar de kosten
die in 2016 zijn gemaakt.19

Het zorgkantoor heeft, zoals ook in het vonnis is overwogen, de mogelijkheid om onder
de NZa-maximumtarieven te contracteren. Omdat de NZa haar maximumtarieven voor een
belangrijk deel heeft gebaseerd op het gewogen gemiddelde van de feitelijk door zorgaanbieders
gemaakte kosten in de vaststelling van de maximum tarieven, is er ruimte voor de zorgkantoren
om onder de NZa-maximumtarieven te contracteren en differentiatie toe te passen om
doelmatigheid te bevorderen.

Zorgkantoren passen dit in de praktijk al jaren toe door een tariefpercentage te hanteren
dat significant lager is dan 100% van het NZa maximum tarief. Nieuw is voor de jaren
2021 -2023 de vaststelling van een uniform landelijk basistariefpercentage met een
opslag zoals toegelicht in mijn brief van 29 mei jl. Het Wlz-zorginkoopkader gaat
uit van een basistariefpercentage en een opslag waarmee zorgkantoren zorgaanbieders
die aantoonbaar bijdragen aan de opgave de langdurige zorg toegankelijk en betaalbaar
te houden, extra kunnen stimuleren en faciliteren.

Zoals hiervoor ook weergegeven is in het vonnis in kort geding overwogen dat de rechtmatigheid
van het hanteren van een systematiek met een basistarief en een (voorwaardelijke)
opslag niet ter discussie staat. Ik ben ervan overtuigd dat de mogelijkheid prijsdifferentiatie
aan te brengen inclusief een (voorwaardelijke) opslag toe te kennen op een of meer
van de vier kernelementen uit het Wlz-zorginkoopkader 2021–2023 te weten passende
zorg, bedrijfsvoering, innovatie en duurzaamheid kan bijdragen aan zowel het verbeteren
van de directe als de indirecte zorg aan de cliënt. Een bekende innovatie als slim
incontinentiemateriaal draagt direct bij aan de directe zorg. Evenals een verbetering
in de bedrijfsvoering tijd en middelen kan vrijmaken voor de directe zorgverlening
aan de cliënt. Een en ander met dien verstande dat ik de uitspraak van de rechter
en het gevolg dat de zorgkantoren hieraan hebben gegeven, te weten dat voor de zorginkoop
2021 teruggegrepen wordt op de basistariefpercentages van de NZa-maximumtarieven voor
2020, inclusief indexering, uiteraard respecteer.

Toezichthoudende rol van de NZa

De NZa houdt toezicht op de doelmatige en rechtmatige uitvoering van de Wlz door de
zorgkantoren20. De doelen van de Wlz zijn daarbij het belangrijkste uitgangspunt. Het hoofddoel
van de Wlz is passende zorg bieden aan mensen met een grote en blijvende zorgbehoefte,
met aandacht voor individueel welzijn. In het Samenvattend rapport uitvoering Wet
langdurige zorg door zorgkantoren 2018–201921 betekent doelmatige uitvoering volgens de NZa dat zorgkantoren een optimale balans
realiseren tussen kosten, volume en kwaliteit van zorg. Dit houdt volgens de NZa in dat
zij met het beschikbare Wlz-budget de beste zorgresultaten bereiken: passende zorg
voor iedereen die Wlz-zorg nodig heeft, met aandacht voor individueel welzijn. De
NZa geeft daarbij als voorbeeld dat de zorgkantoren kortingen toepassen op de maximumtarieven,
zodat zij méér plekken kunnen bekostigen en méér mensen zorg kunnen krijgen. Daarbij
kondigt de NZa aan dat zij de komende tijd gaat kijken of de sturing op doelmatige
zorg voldoende van de grond komt. Meer in het bijzonder gaat de NZa kijken of zorgkantoren
alle mogelijkheden gebruiken die er zijn om, bij gelijke kwaliteit van zorg, méér
mensen tijdig van passende zorg te voorzien dan wel of er door de zorgkantoren nog
kansen onbenut worden gelaten. Hiermee geeft de NZa gevolg aan een van de in de memorie
van toelichting bij het voorstel voor de Wlz genoemde wensen van de regering eventueel
meer verdiepend doelmatigheidsonderzoek te doen en steviger op te treden, indien Wlz-uitvoerders op dit onderdeel tekortschieten.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge