Brief regering : Toegang tot de Wet langdurige zorg (Wlz)

Nr. 303 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 oktober 2020

De toegang tot de Wet langdurige zorg (Wlz) moet onafhankelijk, objectief en op een
uniforme manier worden vastgesteld. Het gaat immers om intensieve zorg voor de meest
zorgbehoevende ouderen, mensen met een beperking en mensen met een psychische stoornis.
Aan de indicatiestelling voor de Wlz worden daarom hoge eisen gesteld. Daarbij is
het belangrijk dat zowel de cliënt als zijn/haar naasten en zorgprofessionals snel
duidelijkheid hebben over het al dan niet toekennen van de indicatie. De indicatiestelling
Wlz wordt sinds 2015 uitgevoerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)1. Bij het streven naar een goede toegang tot langdurige zorg blijft er altijd ruimte
voor verbetering. Via deze brief wil ik u daarom graag informeren over:

• De resultaten van de versnelde werkwijze van indicatiestelling Wlz door het CIZ «CIZ
Versnelt»; het CIZ heeft de doelstelling van CIZ Versnelt, 95% van de digitaal ingediende
aanvragen moet op 1 juli 2020 binnen 7 werkdagen zijn afgehandeld, behaald. Daarmee
kan het experiment indicatiestelling door zorgaanbieders onder Waardigheid en Trots
worden stopgezet. De evaluatie van dit project door het CIZ stuur ik als bijlage mee2.

• De toezegging uit het debat Volwaardig Leven van 4 maart 2020 (Handelingen II 2019/20,
nr. 59, item 4) van de Minister van VWS om met VGN en CIZ in gesprek te gaan en in ieder geval uit
te werken welke knelpunten nu worden ervaren rond de zwaarste zorgprofielen in de
VG: in deze brief geef ik een eerste analyse. Voor besluitvorming is een verdieping
met betrokken partijen echter noodzakelijk. Ik doe de toezegging uw Kamer hierover
begin 2021 verder te informeren.

• Het rapport van AEF over onafhankelijke indicatiestelling Wlz. Dit onderzoek is in
opdracht van het CIZ uitgevoerd en stuur ik zonder beleidsreactie mee met deze brief3.

• Het rapport over de positionering van hulpmiddelen in de Wlz. De uitkomsten van dit
onderzoek zullen worden betrokken bij het voorbereiden van de besluitvorming in een
volgende kabinetsperiode. Ik stuur het rapport zonder beleidsreactie mee met deze
brief4.

«CIZ Versnelt» – versnelde werkwijze CIZ

Het CIZ heeft voor de indicatiestelling een wettelijke afhandeltermijn van zes weken.
Voor zowel de cliënt en zijn omgeving als de betrokken zorgprofessionals is dit lang.
Daarom is in 2016 het experiment indicatiestelling onder Waardigheid & Trots gestart
(W&T). Met deze werkwijze hebben 16 zorgaanbieders (V&V en GHZ) met indicatiestelling
geëxperimenteerd. De zorgaanbieders brachten de zorgvraag van de cliënt in kaart en
stelden een onderbouwd advies op. Het CIZ toetste het advies en nam vervolgens het
besluit. Naar aanleiding van de evaluatie in 2017 heeft in 2018 een verkenning naar
een bredere uitrol van het experiment plaatsgevonden. In deze verkenning zijn twee
scenario’s aan partijen voorgelegd: 1) een bredere uitrol van de werkwijze W&T en
2) een versnelling en verbetering van de reguliere indicatiestelling zoals uitgevoerd
door het CIZ. Uit de evaluatie bleek dat er vooral veel behoefte was aan een substantiële
versnelling van het (her)indicatieproces van het CIZ. Daarbij gaven partijen aan veel
waarde te hechten aan een onafhankelijke indicatiestelling en keuzevrijheid van de
cliënt, welke beperkt zou kunnen worden wanneer de zorgaanbieder een grotere rol heeft
in het aanvraagproces. In oktober 2018 heeft de Minister van VWS u hierover geïnformeerd5.

Gezien de uitkomsten van de verkenning heeft de Minister van VWS destijds besloten
de W&T werkwijze niet verder uit te rollen, maar alles te richten op een versnelling
en verbetering van het reguliere proces van indicatiestelling door het CIZ. Het CIZ
heeft vervolgens een aangepaste werkwijze ontwikkeld: CIZ Versnelt, met als doel dat
op 1 juli dit jaar 95% van de digitale aanvragen structureel binnen zeven werkdagen
(netto) afgehandeld moest zijn6. Het CIZ heeft de afgelopen periode geëvalueerd en daarover een rapport opgeleverd
«»Eindrapport project CIZ Versnelt». Ik ben verheugd om te kunnen melden dat het CIZ
dit doel heeft behaald: ten minste 95% van de CIZ Versnelt-aanvragen heeft een doorlooptijd
van maximaal zeven werkdagen (netto). Het rapport vindt u in de bijlage. In de periode
1 april tot 1 juli 2020 werd bij 96% van de CIZ Versnelt-besluiten de beoogde doorlooptijd
van zeven netto werkdagen behaald; 66% werd zelfs binnen drie netto werkdagen afgerond.
Daarnaast blijkt uit de evaluatie van het CIZ dat over de gehele linie een substantiële
versnelling van de indicatiestelling is gerealiseerd. De werkwijze leverde zowel extern
(voor cliënten, zorgaanmelders, zorgaanbieders, etc.) als intern (werkvoorraden en
doorlooptijden) positieve effecten op en de klanttevredenheid is toegenomen.

In de Kamerbrief van oktober 2018 heeft de Minister van VWS aangegeven dat de huidige
onder W&T deelnemende zorgaanbieders de gelegenheid kregen de werkwijze onder W&T
te continueren totdat het CIZ de versnelling en verbetering van het indicatiestellingproces
heeft gerealiseerd. Aangezien de doelstelling is behaald zal ik de werkwijze W&T per
1 januari 2021 stopzetten. De deelnemende zorgaanbieders zal ik hierover informeren.

Analyse van knelpunten rond de zwaarste zorgprofielen in de VG

Uiteraard is er ook ruimte voor verbetering in de toegang tot langdurige zorg. In
het plenair debat van 4 maart 2020 over het programma Volwaardig Leven heeft de Minister
van VWS toegezegd om met VGN en CIZ in gesprek te gaan en in ieder geval uit te werken
welke knelpunten nu worden ervaren rond de zorgprofielen in de Verstandelijk Gehandicapten
(VG) reeks, hoe groot die knelpunten zijn, welke oplossingsrichtingen denkbaar zijn
en wat de implicaties daarvan zijn. Naar aanleiding van deze toezegging heb ik gesprekken
gevoerd met de VGN en het CIZ. Beide partijen geven aan dat zij van mening zijn dat
de zorgprofielen in de Wlz verouderd zijn omdat deze zijn gebaseerd op de cliëntenpopulatie
die ten tijde van de AWBZ intramurale zorg ontving. Die populatie is naar hun mening
niet representatief voor de huidige Wlz-populatie omdat de Wlz ook extramurale vormen
van zorg toestaat. Bovendien zien ze dat cliënten in de Wlz gemiddeld genomen complexere
problematiek hebben dan ten tijde van de ontwikkeling van de huidige zorgprofielen.
Daarbij komt dat de inzichten over hoe de zorgverlening er inhoudelijk uit moet zien
in de loop der jaren is veranderd. VGN ziet daarnaast in de gehandicaptenzorg een
groeiende groep oudere cliënten met een verstandelijke beperking die door hun leeftijd
bijkomende somatische en/of psychogeriatrische ouderdomsklachten ontwikkelen. Het
CIZ geeft verder aan dat de zorgprofielen niet altijd goed te onderscheiden zijn,
zowel binnen een reeks als tussen de reeksen. Volgens het CIZ draagt dit bij aan het
niet herkennen van de zorgprofielen door groepen cliënten. Gezien de ontwikkelingen
rondom COVID-19 en het feit dat het uitwerken van de probleemanalyse meer tijd kostte
dan verwacht, heb ik u nog niet eerder geïnformeerd over de ontwikkelingen.

Recente ontwikkelingen

De trends die de VGN en het CIZ signaleren herken ik. Er is wel een aantal kanttekeningen
te maken bij deze observaties. De zorgpakketten zijn inderdaad ontwikkeld en ingevoerd
ten tijde van de AWBZ, maar er vindt regelmatig onderhoud plaats. Voor wat betreft
de bekostiging is er jaarlijks ZZP-onderhoud onder leiding van de NZa. Dit onderhoud
richt zich op de tarieven die verbonden zijn aan de zorgprofielen. Recent heeft de
NZa een Wlz-breed kostprijsonderzoek uitgevoerd (effecten verwerkt per 2019). Het
kostprijsonderzoek heeft er per saldo toe geleid dat de zwaardere zorgprofielen VG8
en in beperkte mate ook VG7 in tarief zijn gestegen (en tarieven van andere, lagere
zorgprofielen zijn gedaald). Dat er een groeiende groep oudere cliënten is die door
toenemende leeftijd ook bijkomende beperkingen ontwikkelt ziet ook de NZa, met name
in de intramurale gehandicaptenzorg. De NZa concludeert in een recente monitor dat
jongeren veel meer thuis blijven wonen en dat de intramurale cliënt in de gehandicaptensector
steeds ouder wordt7. Uit de gesprekken met VGN en het CIZ blijkt dat het formuleren van knelpunten en
de scope en impact van de knelpunten lastig is doordat het herijken van een zorgprofiel
niet op zichzelf staat maar raakt aan meerdere thema’s.

Doel van indiceren in een zorgprofiel

Het CIZ stelt vast of er toegang is tot de Wlz en indiceert het best passende zorgprofiel
op basis van de zorgbehoefte van de cliënt. Een zorgprofiel beschrijft de zorgbehoefte
van de cliënt. Het indiceren in een zorgprofiel heeft als doel om in algemene termen
te omschrijven welke zorgbehoefte de cliënt heeft. Een zorgprofiel beschrijft niet:

– Welke zorg moet worden geleverd om te voldoen aan de zorgbehoefte;

– Wat die zorg mag kosten; dit wordt door de NZa beschreven in een tarief voor een zorgzwaartepakket;

– Wanneer men spreekt van kwalitatief goede zorg; dit kan de sector vastleggen in een
kwaliteitskader.

Het blijkt dat deze elementen in de gesprekken over zorgprofielen vaak door elkaar
heen lopen en samenhangen met de positie van de partijen in de keten. Om goede kwaliteit
van zorg te organiseren is voldoende budget nodig en om het budget te bepalen moet
men weten welke zorg nodig is om te voldoen aan de zorgvraag. Alle onderdelen zijn
randvoorwaarden om kwalitatief goede zorg te kunnen leveren. Andersom geldt niet vanzelfsprekend
dat een duidelijke omschrijving van de zorg en voldoende budget automatisch leidt
tot goede kwaliteit van zorg. Daar spelen ook organisatorische factoren een rol en,
niet in de minste plaats, het aantrekken en behouden van voldoende en gekwalificeerd
personeel. Dit wordt in de gehandicaptensector, maar zeker ook bij de zwaardere VG-profielen,
vaak als knelpunt ervaren. Dit blijkt ook uit de arbeidsmarktverkenning naar de knelpunten
in de gehandicaptenzorgsector die vanuit het programma Volwaardig leven is uitgevoerd
en waarvan de rapportage 13 oktober jl. naar uw Kamer is verstuurd8.

Historie ontwikkeling ZZP’s

De zorgpakketten zijn in 2004 ontwikkeld en ingevoerd bij de indicatiestelling halverwege
2007 en bij de bekostiging per 2009. De indeling in zorgprofielen is in de loop der
jaren stabiel gebleven. De pakketten die gebruikt zijn bij de invoering zijn – voor
zover ze niet zijn overgeheveld naar Zvw en Wmo 2015 – nog steeds in gebruik. Enige
uitzondering is dat in de loop der tijd het «oude» VG5 (meervoudig complex gehandicapten)
is opgesplitst in een «nieuw» VG 5 (meervoudig complex gehandicapt wel nog enigszins
mobiel) en een toegevoegd pakket VG 8 (meervoudig complex gehandicapt niet mobiel).

Uitgangspunt bij de invoering van de ZZP’s is geweest dat de overgrote meerderheid
(95% of meer) zou passen binnen een van de ZZP’s. Voor de uitzonderingen zijn er aanvullende
mogelijkheden in de vorm van meerzorg en toeslagen in de bekostiging.

Signalen uit de complexe gehandicaptenzorg en Volwaardig Leven

VG7 is het zwaarste zorgprofiel voor mensen met een verstandelijke beperking en gedragsproblemen.
Signalen uit het veld zijn voor VGN reden geweest om aan de slag te gaan met VG7.
Zo geven begeleiders aan dat het belangrijk is om tijd te hebben voor reflectie en
om op- en af te kunnen schalen. De boog kan niet altijd gespannen staan, maar de doelgroep
vraagt wel een constante alertheid op subtiele veranderingen bij de cliënt, begeleider
of omgeving.

Het huidige zorgprofiel is daar volgens VGN niet voldoende scherp in en het bijkomende
tarief zou daar onvoldoende ruimte voor bieden.

Stijging meerzorg

Daarnaast zien we veel aanvragen van meerzorg (indien de zorgbehoefte 25% of meer
uitstijgt boven het gemiddelde dat is opgenomen in het betreffende zorgprofiel) in
combinatie met een VG7 profiel. In een recente «monitor zicht op de gehandicaptensector
2020»9 geeft de NZa aan dat het beroep op meerzorg de afgelopen jaren fors is toegenomen.
De NZa maakt zich zorgen over de betaalbaarheid daarvan in de toekomst. Voor VG7 geldt
dat inmiddels bijna 20% gebruik maakt van meerzorg, daarmee is er geen sprake meer
van uitzonderingen. Er zijn echter wel grote verschillen tussen de diverse zorgkantoorregio’s.

De NZa geeft ook aan het belangrijk te vinden dat veldpartijen actief aan de slag
gaan om de meerwaarde van meerzorg zowel kwalitatief als kwantitatief aan te tonen.
Op dit moment werken VGN, zorgkantoren/ZN en CCE gezamenlijk aan een beleidsmatige
analyse van het gebruik van meerzorg, aan bewustwording binnen de sector over passend
gebruik en aan het ontwikkelen van sturingsmechanismen om de groei in de meerzorgkosten
te beheersen.

Beschikbaarheid van passend zorgaanbod

Het voorgaande sluit ook aan op de ontwikkeling van maatwerkplaatsen die in het kader
van actielijn 2 van het programma Volwaardig Leven worden gerealiseerd. Daar zien
we een groep cliënten die, ondanks vele pogingen en vaak veel verhuizingen, geen passende
plek kunnen vinden binnen de gehandicaptenzorg. Hun zorgbehoefte is zo specifiek en
uniek, dat voor hun een plek op maat moet worden gecreëerd. In 2020 worden er ongeveer
70 van dat soort plekken gerealiseerd. Uit de analyse van de zorgkantoren is daarnaast
een tweede groep cliënten zichtbaar geworden. Voor ongeveer 200 cliënten is het moeilijk
een passende plaats te vinden, maar aan de zorgbehoefte van deze cliënten kan in principe
wel worden voldaan op reguliere plekken. Inmiddels werken zorgkantoren en aanbieders
in regionale taskforces en hebben alle ongeveer 200 cliënten zicht op een passende
oplossing10. We zien wel dat het vinden van dit soort oplossingen niet makkelijk is. De inzet
die aanbieders en zorgprofessionals moeten doen om een plek geschikt te maken is groot
en het vinden van een goede plek blijft een uitdaging.

Kennis- en expertisecentra langdurige zorg

Voor een aantal groepen cliënten met een hoge complexiteit en een laag volume worden
doelgroep kennis- en expertisecentra opgericht. Relevant hier zijn in ieder geval
de doelgroepen SGLVG/LVB+, NAH+ en EVB+.

KPMG heeft advies gegeven over hoe de kennis- en expertisecentra per doelgroep kunnen
worden opgezet en de NZa heeft inmiddels geadviseerd over de bekostiging. In de expertisecentra
wordt de combinatie van wonen, zorg en behandeling geboden op het niveau dat nodig
is voor deze groepen, gebruik makend van de kennis die vanuit de kenniscentra wordt
gegenereerd, verzameld en verspreid. De expertisecentra werken bovendien samen met
zorgaanbieders (KPMG noemt dat satellieten) die wonen en zorg op het juiste niveau
aan de net wat minder complexe cliënten kunnen bieden, omdat zij samenwerken met het
expertisecentrum.

Met de bekostiging van specifieke kennis en expertise voor complexe groepen is het
denkbaar dat een deel van de behoefte aan meer ruimte in het zorgprofiel en in het
budget voor complexe cliëntengroepen wordt ingelost en/of verschuift van het reguliere
ZZP (eventueel + meerzorg) naar de componenten die worden ontwikkeld voor de kenniscentra,
expertisecentra en satellieten.

Conclusie

Uit de analyse blijkt dat er geen pasklare oplossing voor de knelpunten rond de zwaarste
zorgprofielen in de VG is. Wel is duidelijk dat het probleem zich voornamelijk concentreert
rondom de meest intensieve zorg voor de zwaarste doelgroepen. Er zijn verschillende
perspectieven en meerdere partijen hebben dit onderwerp op de agenda staan. Ik zie
daarom zeker nut en noodzaak van een verdere verdieping. Het is dan wel van belang
dat andere partijen betrokken worden en we gezamenlijk tot een aantal scenario’s komen.
Ieder scenario zal consequenties met zich meebrengen voor de betrokken partijen, de
uitvoeringspraktijk, en de financiën. De komende tijd ga ik daarom intensief in gesprek
met onder meer het CIZ, de VGN, ZN en de NZa. Daarbij ga ik ook kritisch kijken naar
het groeiende beroep op de meerzorgregeling. Over de uitkomsten van deze gesprekken
en de verdere uitwerking van de scenario’s zal ik uw Kamer begin volgend jaar verder
informeren.

Onderzoek onafhankelijke indicatiestelling Wlz

Het CIZ heeft onderzoeksbureau AEF opdracht gegeven onderzoek te doen naar de waarde
van onafhankelijke indicatiestelling. Het rapport over de maatschappelijke kosten-batenanalyse
is inmiddels opgeleverd en stuur ik u hierbij ter informatie toe.

Vereenvoudiging van de toegang tot hulpmiddelenzorg in de Wlz

In de brief van 6 december 2016 is aangekondigd om de hulpmiddelenzorg in de Wlz te
vereenvoudigen11. Bijgaand rapport is een van de bouwstenen om dit vorm te geven. De uitkomsten van
dit onderzoek zullen worden betrokken bij het voorbereiden van de besluitvorming in
een volgende kabinetsperiode.

De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark