Brief regering : Tijdelijk beleidskader voor het waarborgen acute zorg in de COVID-19 pandemie

Nr. 317 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 23 oktober 2020

Door de snelle en dagelijkse stijging van het aantal COVID-19 patiënten in de ziekenhuizen
komt de reguliere zorg steeds meer onder druk te staan. De verwachting is dat de ziekenhuizen
de komende periode met een verdere forse toename van het aantal patiënten te maken
krijgen, terwijl de zorgmedewerkers nog niet volledig zijn bijgekomen van de eerste
golf en de uitval wegens ziekte of quarantainemaatregelen onder hen oploopt. Veel
mensen maken zich zorgen over het uitstellen van hun afspraak in ziekenhuis of bij
een arts. Er worden reeds keuzes gemaakt in de ziekenhuizen om lokaal de planbare
zorg die uitgesteld kan worden op een later moment in te plannen. Ondanks dat iedereen
in de zorg zich dag en nacht tot het uiterste inzet, zie ik dat het niet meer mogelijk
is om de volledige reguliere zorg te blijven verlenen. De tweede golf is sneller,
eerder en anders dan verwacht, en leidt ondanks alle genomen maatregelen tot een te
hoog aantal besmettingen en ziekenhuisopnames.

Zoals bekend is de strategie van het kabinet gericht op het maximaal controleren van
het virus en in dat kader zijn er drie «ankerpunten» leidend; een acceptabele belastbaarheid
van de zorg, het beschermen van kwetsbare mensen in de samenleving en het zicht houden
op en het inzicht hebben in de ontwikkeling van de verspreiding van het virus. In
de curatieve zorg hebben alle partijen zich tot doel gesteld om binnen het eerste
ankerpunt de reguliere zorg en de acute zorg, waaronder de benodigde zorg voor COVID-19
patiënten, zo goed mogelijk naast elkaar te laten doorgaan. Het Opschalingsplan van
het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) is opgesteld en wordt zo goed mogelijk uitgevoerd.

De huidige situatie in de gezondheidszorgsector leidt ertoe dat er in deze fase van
de crisis scherpere keuzes op basis van de urgentie moeten worden gemaakt om dit doel
in stand te houden. Ook met oog voor de zeer hoge werkdruk waar onze zorgprofessionals
momenteel mee te maken hebben. Het is niet reëel om ervan uit te gaan dat er een oneindig
beroep kan worden gedaan op deze mensen. Op lokaal niveau worden dit soort keuzes
noodgedwongen al gemaakt. Omdat in heel Nederland op een gelijk en evenwichtig niveau
uitstel van delen van planbare zorg nodig is heb ik samen met de partijen maatregelen
genomen om ervoor te zorgen dat we onder deze uitzonderlijke omstandigheden het goede
blijven doen. Deze maatregelen vat ik in een tijdelijk beleidskader voor het waarborgen
van acute zorg in de COVID-19 pandemie. Zo kunnen we de kwaliteit en toegankelijkheid
op peil houden van de acute zorg (voor zowel COVID als non-COVID-patiënten) en van
de zorg die door moet blijven gaan om blijvende gezondheidsschade en/of het verlies
van levensjaren zo veel mogelijk te voorkomen, ook wel de kritieke planbare zorg genoemd.

Ik ga er samen met de partijen voor zorgen dat de benodigde maatregelen in het hele
land op dezelfde manier worden doorgevoerd, zolang dat in deze fase van de pandemie
nodig is. Hierdoor borg ik dat de toegang die patiënten hebben tot de zorg overal
in Nederland gelijk blijft en dat geen willekeur ontstaat. De kwaliteit die wordt
geleverd en de afwegingen die daarbij door zorgprofessionals worden gemaakt moet overal
gelijkwaardig blijven. Daarbij wil ik benadrukken dat mensen wel contact moeten blijven
opnemen met hun zorgverlener als zij een zorgvraag hebben en dat de levering van acute
zorg niet ter discussie staat.

Tijdelijk beleidskader voor het waarborgen acute zorg in de COVID-19 pandemie

Het tijdelijk beleidskader beoogt de volgende werking.

(1) Het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) expliciteert richting
de regionale overleggen acute zorgketen (ROAZ’en) – en desgewenst via de Regionale
Coördinatiecentra Patiënten Spreiding (RCPS) met de individuele ziekenhuizen – hoeveel
COVID-patiënten zij op basis van de prognoses de komende zeven dagen kunnen verwachten
en waar ze zich dus op moeten voorbereiden. Hierdoor weet elk ziekenhuis waar het
aan toe is. Alle partijen in het ROAZ hebben een bestuurlijke verantwoordelijkheid
om de zorg voor het te verwachten aantal patiënten te accommoderen; de ziekenhuizen
en zo mogelijk ook de zelfstandige klinieken dienen hiertoe de COVID-zorg op te schalen
en de non-COVID-zorg af te schalen.

(2) Dit doen zij aan de hand van de handvatten van de Federatie Medisch Specialisten
(FMS), waarbij voorop staat dat besluitvorming begint én eindigt bij de zorgbehoefte
van de individuele patiënt en datgene wat zorgverleners nodig hebben om die zorg goed
en veilig te bieden.

Om dit mogelijk te maken is (3) maximale regionale ketensamenwerking noodzakelijk
van alle zorgaanbieders in de regio, waarbij de instroom via de huisartsen en de door-
en uitstroom uit de ziekenhuizen wordt verbeterd, (4) een actueel beeld met de laatste
stand van zaken essentieel om de zorg rondom patiënten goed te kunnen coördineren
en (5) financieel comfort nodig voor de zorgaanbieders om de benodigde keuzes te kunnen
maken.

Om dit te realiseren neemt iedereen zijn verantwoordelijkheid; de ziekenhuizen en
zelfstandige klinieken, de huisartsen, VVT-instellingen, de wijkverpleging, thuiszorg
en andere zorgaanbieders in de uitvoering, de ROAZ’en en het LCPS in de coördinatie
van de samenwerking, en de zorgverzekeraars voor zorgbemiddeling en het financiële
comfort. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) bevorderen vanuit hun toezichthoudende rol dat de samenwerking optimaal en effectief
is, en dat binnen de regio en de verschillende zorginstellingen uitvoering wordt gegeven
aan de landelijke afspraken over de spreiding van zorg, zodat de zorg goed, veilig
en toegankelijk blijft. Samen met betrokken partijen1 heb ik op 22 oktober jl. afgesproken om met dit tijdelijk beleidskader te gaan werken
en alle partijen hebben daarbij hun commitment uitgesproken.

Bovenstaande vijf maatregelen licht ik hieronder uitgebreid toe.

1. Bredere inzet op evenwichtige patiëntenspreiding en meer doorzettingsmacht voor
een planmatige sturing vanuit het LCPS

Het LCPS is in de eerste golf opgericht door het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ),
in opdracht van de IGJ en in afstemming met VWS. Het LCPS heeft als doel om de werklast
van de COVID-zorg in de Nederlandse ziekenhuizen tijdens de crisis te spreiden, zodat
landelijk de totale patiëntenzorg zo effectief mogelijk kan doorgaan. Het LCPS is
sinds 23 september weer operationeel om voor de tweede COVID-golf bovenregionaal te
zorgen voor patiëntenspreiding. Het LCPS gaat vanaf nu dagelijks bepalen wat zij de
komende week aan capaciteit op landelijk niveau nodig heeft om de toenemende COVID-patiëntenstroom
aan te kunnen. Daarbij bepaalt het LCPS de regionale verdeling van de gevraagde capaciteit
voor de ROAZ’en, waar het RCPS vervolgens op stuurt. Desgewenst kan het LCPS de gevraagde
capaciteit ook per individueel ziekenhuis doorgeven. Op regionaal niveau wordt binnen
de ROAZ’en vervolgens afgesproken hoe deze geprognotiseerde en benodigde capaciteit
door de individuele ziekenhuizen wordt geleverd en op welke wijze en in welke mate
afschaling van planbare zorg nodig is om de gevraagde capaciteit beschikbaar te maken.
Hier ligt de bestuurlijke verantwoordelijkheid van alle zorginstellingen om dit te
faciliteren.

Er worden dus zowel landelijk als regionaal niet-vrijblijvende afspraken gemaakt.
De uitvoering daarvan is complex en dynamisch en dat vraagt om intensieve samenwerking.
Ook deze samenwerking is dus niet-vrijblijvend. De IGJ ziet erop toe dat deze samenwerking
zodanig is, dat deze leidt tot goede en veilige zorg. De regionale samenwerking is
immers een randvoorwaarde voor goede zorg en heeft daarmee ook een duidelijke wettelijke
basis in met name artikel 3 van de Wkkgz. De betrokken partijen moeten constructief
betrokken zijn en vraagstukken in onderlinge samenhang bespreken waarbij landelijke
kaders in de lokale en regionale context worden toegepast. Onder meer met het oog
op die aspecten werken de IGJ en de NZa nauw samen.

Het LCPS informeert de regio’s en ziekenhuizen dagelijks. Ziekenhuizen weten hiermee
sneller en preciezer hoeveel patiënten ze kunnen verwachten. Artikel 3 van de Wkkgz
schrijft voor dat zorgaanbieders de zorgverlening zodanig moeten organiseren dat die
leidt tot goede en veilige zorg, en dat de randvoorwaarden voor die zorg aanwezig
moeten zijn. Ook hier ziet de IGJ op toe. Doordat ziekenhuizen op grond van de informatie
van het LCPS weten met welke aantallen COVID-patiënten zij rekening moeten houden,
weten zij ook in hoeverre zij de COVID-zorg moeten opschalen en dus ook welke andere
zorg moet worden afgeschaald of uitgesteld. Urgentere zorg moet immers voor minder
urgente zorg gaan, en de zorg die geleverd wordt moet te allen tijde goed en veilig
zijn.

2. Kaderstelling voor prioritering van zorg

Het noodzakelijk afschalen van non-COVID-zorg betekent keuzes maken tussen urgentere
en minder urgente zorg. Hier is geen pasklaar model voor, want er moet altijd ruimte
zijn voor beslissingen op individueel patiënten niveau door de medisch professional.
Dit neemt niet weg dat professionals aangeven een hulpmiddel te kunnen maken, wat
als basis kan dienen voor het gesprek en besluitvorming in de prioritering van zorg,
dat lokaal wordt genomen rekening houdend met de individuele situatie van de patiënt.
Om gezondheidsschade en/of het verlies van levensjaren zo veel mogelijk te voorkomen,
wordt hiervoor gekeken naar de planbare zorg die binnen een termijn van zes weken
moet plaatsvinden. Voor deze kritieke planbare zorg maakt de FMS samen met haar leden,
de wetenschappelijke verenigingen, een raamwerk voorzien van voorbeeld-casuïstiek
(niet-limitatief) van planbare klinische behandelingen, interventies en operaties.
Het raamwerk bevat hiervoor per urgentieklasse van zorg en per crisisfase aanbevelingen
voor afwegingen die in het ziekenhuis gemaakt kunnen worden in de gesprekken over
afschaling van non-COVID-zorg.

Bij de organisatie van de zorg en de keuzes die gemaakt worden, moet de individuele
zorgbehoefte van patiënten voorop staan, waarbij rekening gehouden wordt met wat zorgverleners
nodig hebben om goede en veilige zorg te verlenen. Hiervoor wordt een raamwerk ontwikkeld
dat gebruikt kan worden voor de gesprekken en besluitvorming binnen zorginstellingen.
De IGJ ziet erop toe dat dit leidt tot goede en veilige zorg. Het is en blijft aan
de medisch specialist en de (bestuurders van de) instelling om in gezamenlijkheid
keuzes te maken over welke zorg wel of niet verantwoord kan worden uitgesteld.

Het is van belang dat patiënten weten waar ze aan toe zijn en waar zij op kunnen rekenen.
Samen met de NZa, IGJ, Patiënten Federatie Nederland, de artsen en verpleegkundigen,
de zorgverzekeraars en de overige betrokken partijen zorg ik voor eenduidige communicatie
hierover.

3. Maximalisering regionale ketensamenwerking van alle zorgaanbieders in het ROAZ

In het ROAZ worden afspraken gemaakt om het aanbod van acute zorg in de regio goed
af te stemmen op de vraag naar acute zorg in de regio. De ROAZ’en hebben de afgelopen
periode ook voor COVID-zorg regionale afspraken gemaakt, zodat de in- en doorstroom
is geoptimaliseerd. Ik verwacht daarbovenop van alle deelnemers in het ROAZ dat er
vanaf nu ook lokale en regionale afspraken worden gemaakt om de toegankelijkheid van
de zorg in den brede te borgen en onderlinge samenwerking te optimaliseren; van de
huisartsenzorg, de VVT, de acute zorg (COVID en non-COVID) en de kritieke planbare
zorg.

Hiertoe gaan zorgverzekeraars en zorgaanbieders, inclusief de zelfstandige klinieken,
de huisartsen, de wijkverpleegkundigen, thuiszorg en de VVT-sector, in ROAZ-verband
afspraken maken over de noodzakelijke afschaling van zorg en het spreiden van patiënten.
Onderdeel van deze geïntensiveerde ketensamenwerking is dat er ook afspraken worden
gemaakt met de verwijzers, zijnde de huisartsen, over een evenwichtige instroom van
patiënten. Daarbij volgt men dan de «Handreiking voor keuzes bij het op-/afschalen
van reguliere poliklinische non-COVID-zorg ten tijde van schaarste in de COVID-19
pandemie» van de FMS, LHV, NHG en Patiëntenfederatie en het hiervoor genoemde raamwerk
van de FMS voor de kritieke planbare zorg. Afspraken met aanbieders van eerstelijns
verblijf, wijkverpleegkundige zorg thuis en verpleeghuiszorg zijn een essentiële schakel
ten behoeve van de doorstroom in de zorgketen. Ter ondersteuning heeft de wetenschappelijke
vereniging van de longartsen en internisten een handreiking opgesteld hoe de zorg
van COVID-19 patiënten die geen ziekenhuiszorg meer nodig hebben, verantwoord kan
worden voortgezet in deze alternatieve zorgsettings.

Door deze maatregel wordt lokaal en regionaal de toegankelijkheid van de noodzakelijke
reguliere zorg en de acute zorg geborgd op een landelijk gelijk niveau. De NZa vervult
hierbij een monitorende en stimulerende rol. Hiertoe verzamelt de NZa data en stelt
die ten behoeve van de transparantie aan de ROAZ’en beschikbaar ter ondersteuning
van de regionale samenwerking.

4. Transparantie over toegankelijkheid zorg

Actuele informatie is essentieel om de zorg rondom de patiënt te kunnen coördineren.
Door tijdig de juiste informatie beschikbaar te hebben, kan continu worden ingespeeld
op de beschikbare capaciteit van zorg. Sinds de eerste golf monitort de NZa al actief
de toegankelijkheid van de reguliere zorg. Zo worden de ROAZ’en ondersteund met cijfers
over verwijzingen, productie en wachttijdgegevens. Tijdig de meest actuele data beschikbaar
hebben, blijft hierbij een uitdaging. De NZa richt daarom een aparte informatievoorziening
in om de toegankelijkheid van de kritieke planbare zorg nauwgezet te kunnen volgen.
Hierbij wordt samengewerkt met het LCPS gezien de beschikbare data rondom de beddencapaciteit
die daar aanwezig is. Ik ondersteun deze inzet op het vlak van de tijdelijke dataverzameling
ten behoeve van de signaleringsfunctie, omdat dit bijdraagt aan verantwoorde keuzes
over de organisatie van zorg. De informatievoorziening vraagt van zorgaanbieders om
de benodigde informatie actief aan te leveren. Ik realiseer me dat elke extra actie
al veel gevraagd is in een tijd waarin de werkdruk al bijzonder hoog is. Maar gezien
de fase waarin we nu zitten en het belang om daarin de meest accurate informatie beschikbaar
te hebben, wil ik zorgaanbieders nadrukkelijk vragen dit op te pakken. De NZa zet
in op een proportionele administratieve belasting en gebruikt zoveel mogelijk de data
die al beschikbaar is. De NZa gebruikt de informatie voor hun landelijke coördinatie
en ontsluit ook de informatie aan de ROAZ-regio’s, zodat zoveel mogelijk regionaal
kan worden gestuurd op de totale beschikbare capaciteit.

5. Financiële randvoorwaarden

Voor de ziekenhuizen en andere zorgaanbieders is het van belang dat zij zich in de
komende periode vooral kunnen richten op het goed organiseren van de zorg voor patiënten.
Het zal van ziekenhuizen veel vragen – bestuurlijk, organisatorisch en medisch-inhoudelijk –
om steeds voorbereid te zijn op een groeiende groep COVID-19 patiënten en tegelijkertijd
de juiste afwegingen te maken rondom het uitstellen van zorg voor patiënten als dat
verantwoord is. In een dergelijke situatie zouden er geen zorgen moeten zijn over
de marktpositie en inkomstenderving. Het verheugt mij daarom dat de zorgverzekeraars
hebben aangegeven dat zij – net zoals rondom de eerste golf de insteek was – comfort
willen bieden aan de ziekenhuizen en andere zorgsectoren die met dit tijdelijke beleidskader
te maken krijgen.

In juli hebben zorgverzekeraars en ziekenhuizen al afspraken gemaakt over de vergoeding
van gederfde inkomsten en meerkosten als gevolg van COVID-19 in 2020. Het doel van
deze regeling is om de financiële effecten van COVID-19 te neutraliseren en de continuïteit
van de ziekenhuiszorg te garanderen. Zorgverzekeraars hebben mij verzekerd dat ook
in de huidige tweede golf deze regeling van kracht is. Momenteel zijn zorgverzekeraars
en ziekenhuizen in gesprek over een regeling die, naast de reguliere contractering,
ook in 2021 een vangnet biedt voor gederfde inkomsten en meerkosten die worden gemaakt
in verband met COVID-19. Ik roep partijen op om zo snel mogelijk overeenstemming te
bereiken, zodat er voor iedereen duidelijkheid komt en de aandacht gericht kan zijn
op de aanpak van deze tweede patiëntengolf.

Daarbij worden zorgverzekeraars actief betrokken bij de afspraken die in de regio
worden gemaakt om toegankelijkheid van zorg te borgen. Zij reiken proactief (tijdelijke)
financieringsconstructies aan, bijvoorbeeld om onderlinge dienstverlening tussen zorgaanbieders
te faciliteren. Zij zetten zich actief in om zorgbemiddeling toe te passen om de zorgcapaciteit
zo optimaal mogelijk te benutten, binnen de afspraken die in de regio worden gemaakt.
De continuïteitsbijdrage die eerder door verzekeraars aan ziekenhuizen en ZBC’s is
verstrekt dekt de meerkosten en de productie-uitval bij aanbieders. Indien hiernaast
nog aanvullende financiering nodig is gaan zorgverzekeraars hierover met partijen
in gesprek. Daarbij richten de zorgverzekeraars zich op de continuïteit van de zorg
en zorgen zij voor de juiste productieprikkels gegeven de bovenstaande maatregelen.
De NZa ziet hierop toe.

Aanvullende acties voor het vergroten van zorgcapaciteit

Met bovengenoemde maatregelen wil ik bewerkstelligen dat er in deze uitzonderlijke
omstandigheden sprake is van een evenwichtige verdeling van de zorgdruk in Nederland.
Met elkaar moeten we die druk dragen. De aanvullende maatregelen in deze brief zijn
tot dit doel beperkt, maar daarnaast zijn zoals u weet ook verschillende andere acties
gaande om de zorgcapaciteit te vergroten. Met het Opschalingsplan wordt verder gewerkt
aan het realiseren van nog eens 350 IC-bedden en 700 klinische bedden die per 1 januari
2021 beoogd zijn en het werven en opleiden van extra personeel. Omdat we opnieuw met
grote aantallen COVID-19 patiënten te maken hebben in de ziekenhuizen en de verwachting
is dat dit aantal nog toeneemt, kijk ik ook naar verdere maatregelen, zoals naar de
concentratie van deze patiënten binnen regio’s en/of op landelijk niveau. Tot slot
zijn er afspraken met Duitsland, om elkaar – op basis van wederkerigheid en in geval
van nood – bij te staan.

Tot slot

De huidige omstandigheden leggen een enorme druk op de zorg en iedereen die in de
zorg werkt. De maatregelen die ik nu samen met de partijen neem, dienen ertoe om de
toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt in stand te houden en de zorgverleners
hierin te ondersteunen. Daarbij wil ik in het licht van deze maatregelen, mede namens
alle betrokken partijen, het belang benadrukken dat iedereen zich aan de maatregelen
van het kabinet houdt om zo met elkaar het virus terug te dringen en het aantal besmettingen
een halt toe te roepen.

De zorg en de levering van acute zorg staat niet ter discussie. Het is van belang
dat iedereen met een zorgvraag contact op blijft nemen met de huisarts, zodat er ook
zicht blijft op de lokale, regionale en landelijk zorgvraag. Alleen met dit inzicht
kan de regionale keten vervolgens zijn werk doen. Het kan zijn dat het contact anders
vorm krijgt dan in normale tijden en dat bijvoorbeeld niet dat iedereen altijd direct
langs kan komen. Maar voor iedere patiënt wordt bezien wat passend is, bijvoorbeeld
met de inzet van digitale zorg. Al mijn inzet, en die van alle zorgverleners die zich
24 uur per dag en 7 dagen per week inzetten, is erop gericht dat patiënten de best
mogelijke zorg die zij nodig hebben ook blijven ontvangen.

De Minister voor Medische Zorg, T. van Ark