Brief regering : Voorhangbrief nieuwe bekostiging geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz)

Nr. 554
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Ontvangen ter Griffie op 6 oktober 2020.

Het besluit tot het doen van een aanwijzing kan niet eerder worden genomen dan op 5 november 2020.

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 6 oktober 2020

Gelet op artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) informeer ik u hierbij,
mede namens de Minister voor Rechtsbescherming, over mijn voornemen een aanwijzing
te geven aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om per 2022 een nieuwe bekostiging
in te voeren voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz)1 en de forensische zorg (fz). Overeenkomstig artikel 8 van de Wmg ga ik niet eerder
over tot het geven van de aanwijzing dan nadat dertig dagen zijn verstreken na verzending
van deze brief.

Op 16 juli jl. ontving ik van de NZa een advies over de invoering van een nieuwe bekostiging
voor de ggz en fz. Op 21 augustus heb ik hierover een bestuurlijk overleg gevoerd
met de partijen van het Hoofdlijnenakkoord GGZ en de NZa. Op basis daarvan heb ik
samen met de Minister voor Rechtsbescherming besloten per 2022 het zogenaamde zorgprestatiemodel
in te voeren als nieuwe bekostiging voor de geneeskundige ggz en de fz en per 2022
gelijktijdig te starten met de registratie van een verbeterde typering van de zorgvraag
van ggz- en fz-cliënten (zorgvraagtypering). Voor dit besluit is tijdens het bestuurlijk
overleg van 21 augustus door partijen unaniem steun uitgesproken. Over dit besluit,
het advies van de NZa en de daarbij behorende stukken heb ik u op 14 september jl.
geïnformeerd (Kamerstuk 25 424, nr. 552). In deze brief licht ik dit besluit toe.

Het advies van de NZa van 16 juli betreft een uitwerking van het NZa-advies dat ik
in het voorjaar van 2019 aan de Tweede Kamer heb aangeboden (Kamerstuk 25 424, nr. 460). Een ander deel van deze uitwerking heb ik begin maart 2020 naar de Tweede Kamer
gestuurd (Kamerstuk 25 424, nr. 522). De Minister voor Rechtsbescherming en ik hebben ook die stukken bij ons besluit
betrokken. Ik ben de NZa erkentelijk voor haar advies en de daarbij opgeleverde analyses.

Ik begin deze brief graag met mijn kernoverwegingen om tot bovengenoemd besluit te
komen en een aantal aandachtspunten die ik hierbij nog aan de NZa zal meegeven. Vervolgens
zal ik dit nader uitwerken en toelichten.

Kernoverwegingen

Met het zorgprestatiemodel wordt een sterk vereenvoudigd bekostigingsmodel geïntroduceerd,
wat leidt tot lagere administratieve lasten, nota’s die herkenbaar en begrijpelijk
zijn voor de cliënt en een aanzienlijke versnelling van de declaratiemogelijkheden
en informatievoorziening over zorgkosten en -gebruik in de ggz en fz (Kamerstuk 25 424, nr. 420 en Kamerstuk 33 628, nr. 34). In overeenstemming met het Hoofdlijnenakkoord GGZ en de Meerjarenovereenkomst Forensische
Zorg worden hiermee meerdere knelpunten opgelost die binnen de huidige bekostiging
worden ervaren.

Het model faciliteert een passende vergoeding voor geleverde zorg die aansluit bij
de feitelijke behandelinzet, ook als het gaat om zorg voor cliënten met een complexe
zorgvraag en/of een ernstige psychiatrische aandoening. Het gaat dan om de behandelinzet
in termen van bijvoorbeeld aantallen consulten voor behandeling en diagnostiek, de
daarbij betrokken professionals en de setting waarin de zorg wordt geleverd. Dit kan
bijdragen aan de aanpak van de wachttijden voor deze groepen.

Verder verdwijnt de prikkel om de duur van het behandeltraject van de cliënt af te
stemmen op bepaalde tijdklassegrenzen binnen de bekostiging en daardoor een cliënt
langer of juist korter te behandelen dan noodzakelijk is. Dat is een prikkel waar
binnen de huidige bekostiging veel kritiek op is. Daarnaast geeft de NZa aan dat binnen
de nieuwe bekostiging de mogelijkheden voor zorgaanbieders worden verkleind om via
strategisch gedrag hun opbrengsten te maximaliseren (gegeven hun kosten). Dit is een
gevolg van het ontwerpuitgangspunt van de nieuwe bekostiging dat een reële vergoeding
wordt geboden voor de zorg die feitelijk aan een individuele cliënt wordt geleverd.
Het sluit ook aan bij het doel uit het Hoofdlijnenakkoord om de prikkels van de bekostiging
te verbeteren. Geen enkel bekostigingsmodel is echter perfect. Om in de nieuwe bekostiging
enkele risico’s op averechtse effecten te beheersen en te verkleinen, verzoek ik de
NZa nog een aantal zaken aan te scherpen in het model. Ik zal dit later in deze brief
toelichten.

Ook de introductie van een verbeterde zorgvraagtypering zie ik als een belangrijk
element van het genomen besluit. Dit vergroot de transparantie over welke zorgvraag
hoort bij de geleverde ggz en forensische zorg. Per 2022 zal worden gestart met de
registratie. De periode tot 2024 staat in het teken van ervaring opdoen met de nieuwe
zorgvraagtypering. Daarnaast zal in elk geval in 2022 en 2023 de bestaande zorgvraagtypering
nog behouden blijven. Doel is vanaf 2024 een stabiele verbeterde zorgvraagtypering
beschikbaar te hebben. In een gezamenlijke «praktijkhandleiding» zullen partijen beschrijven
hoe de verbeterde zorgvraagtypering in de praktijk op een verantwoorde en effectieve
manier kan en zal worden gebruikt in de periode tot 2024 en in de periode daarna.

Een verbeterde zorgvraagtypering heeft onder andere als doel om de contractering te
ondersteunen. Zo kan een verbeterde zorgvraagtypering gaan bijdragen aan het maken
van meer gerichte afspraken over zorg voor cliënten met een complexe zorgvraag en/of
met een ernstige psychiatrische aandoening. Dat kan helpen om wachttijden voor die
groepen te verkorten.

Het ondersteunt het gesprek tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over «gepast gebruik»
van zorg en de verantwoording daarover. Een ander doel is het ondersteunen van het
«samen beslissen» in de relatie tussen behandelaar en cliënt. Deze doelen sluiten
aan bij doelen uit het Hoofdlijnenakkoord GGZ.

Ik vraag de NZa om – na invoering van de nieuwe bekostiging – de werking en de effecten
ervan zorgvuldig te monitoren, met name op een aantal aspecten, waar ik later in deze
brief verder op in zal gaan. Het feit dat er door het zorgprestatiemodel meer gedetailleerde
informatie (veel) sneller beschikbaar komt, ondersteunt een effectieve monitoring
door de NZa en een verdere doorontwikkeling van het model in de jaren na invoering.

De nieuwe bekostiging wordt ingevoerd binnen de macrobudgettaire kaders voor de ggz
en fz, zoals toegelicht in de begrotingsstukken.2

Toelichting

Het zorgprestatiemodel

Met het zorgprestatiemodel wordt afscheid genomen van de trajectbekostiging die nu
in het grootste deel van de ggz en in de fz van toepassing is. Daarmee wordt ook de
gedetailleerde regelgeving losgelaten die daaraan is gekoppeld. Met het zorgprestatiemodel
wordt overgestapt naar een eenvoudige bekostiging op basis van losse consulten, verblijfsdagen
en een aantal overige declarabele prestaties. Met de keus voor een eenvoudige bekostiging
met daarnaast een verbeterde informatievoorziening over de zorgvraag van ggz-cliënten
(zorgvraagtypering) wordt aangesloten bij de eerder (in februari 2018) door het kabinet
ondersteunde hoofdlijn van het advies van de Commissie Transparantie & Tijdigheid
(Kamerstuk 33 654, nrs. 29 en 31, incl. bijlage).

Prestaties en tarieven

Een consult ziet op direct zorginhoudelijk contact tussen zorgverlener en cliënt.
Om te zorgen dat een consult in het zorgprestatiemodel een reële vergoeding biedt
voor daadwerkelijk geleverde zorg, vindt voor de tariefstelling differentiatie plaats
tussen individuele en groepsconsulten en tussen consulten voor diagnostiek en behandeling.
Ook vindt differentiatie plaats naar de beroepsgroep van de uitvoerder en naar de
duur van het consult. Verder is ook de setting waarbinnen het consult wordt geleverd
van invloed op de hoogte van het tarief. Onder setting wordt verstaan de onderscheidende
combinatie van benodigde infrastructuur, disciplines en/of methodieken die worden
ingezet voor het leveren van zorg aan een patiënt. Voor verblijfszorg wordt aangesloten
bij de huidige systematiek. Daarin wordt verblijf in de instelling per dag geregistreerd
en wordt onderscheid gemaakt naar verzorgingsgraad en beveiligingsniveau.

In de nieuwe bekostiging zullen, net als nu, maximumtarieven van toepassing zijn.
Daarbij heeft de NZa ook de mogelijkheid om – net als nu en conform haar advies –
zogenaamde max-maxtarieven vast te stellen. Dit houdt in dat een zorgaanbieder en
een zorgverzekeraar waar nodig tarieven mogen afspreken tot een bepaald percentage
boven het maximumtarief.

E-health, innovatie en maatwerk (introductie facultatieve prestatie)

Het zorgprestatiemodel geeft behandelaren maximale ruimte om consulten digitaal vorm
te geven in afstemming met de patiënt. Een consult kan zowel face-to-face, maar ook
telefonisch of «screen-to-screen» plaatsvinden.

Er wordt ook een zogenaamde «facultatieve prestatie» met een vrij tarief geïntroduceerd.
Een «facultatieve prestatie» maakt het voor zorgaanbieder en zorgverzekeraar mogelijk
om voor (regionaal) maatwerk en innovatieve zorgvormen een prestatiebeschrijving af
te spreken die afwijkt van de door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen. Met
de introductie van de facultatieve prestatie ontstaat bijvoorbeeld de mogelijkheid
om nieuwe vormen van e-health te bekostigen met meerwaarde voor de patiënt. Een andere
denkbare toepassing die de NZa noemt is het integraal vormgeven van de prestaties
voor verblijf, inclusief alle vormen van behandeling en dagbesteding. Hierdoor ontstaat
meer flexibiliteit om de zorg aan te laten sluiten bij de zorgbehoefte van specifieke
patiëntengroepen. De NZa heeft de risico’s van de introductie van een vrij tarief
voor de facultatieve prestatie geanalyseerd en is tot de conclusie gekomen dat de
risico’s beperkt zijn.

Om gebruik te kunnen maken van een facultatieve prestatie moeten de zorgverzekeraar
en de zorgaanbieder hiervoor een gezamenlijke aanvraag indienen bij de NZa. De NZa
voert een marginale toets uit op elke aanvraag. Bij een aanvraag voor een facultatieve
prestatie zal door de NZa in ieder geval worden getoetst of de prestatie individueel
aanwijsbaar is, of aangegeven is of het verzekerde (of onverzekerde) zorg betreft
en of de zorg via al bestaande prestaties kan worden gedeclareerd. Deze toets, die
de NZa vooraf uitvoert, is een belangrijke voorwaarde voor de introductie van de facultatieve
prestatie binnen de ggz en fz. Ik vraag de NZa te monitoren op welke wijze en in welke
mate facultatieve prestaties worden ingezet.

Acute ggz

De budgetbekostiging van de acute ggz, die sinds 2020 van kracht is, blijft qua systematiek
ongewijzigd. Wel is het zo dat de «crisis-dbc’s», die de betreffende zorgaanbieders
nu ten laste van hun budgetten declareren, zullen worden vervangen door de prestaties
van het zorgprestatiemodel, waarbij herkenbaar zal zijn dat het gaat om acute ggz.3

Verlaging administratieve lasten en regeldruk

De nieuwe bekostiging zal leiden tot lagere administratieve lasten. De invoering betekent
op meerdere manieren een vereenvoudiging. Op dit moment wordt de gespecialiseerde
ggz met diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s) bekostigd. De bekostiging van het tweede
en derde aaneengesloten jaar verblijf met behandeling in een ggz-instelling vindt
plaats op basis van zogenaamde zorgzwaartepakketten (zzp’s). In de generalistische
basis-ggz (vanaf hier: basis-ggz) wordt gebruik gemaakt van vier integrale prestaties
die in rekening kunnen worden gebracht. De forensische zorg wordt bekostigd met zogenaamde
DBBC’s: diagnosebehandeling- en -beveiligingcombinaties. Invoering van het zorgprestatiemodel
betekent dat deze vier bekostigingssystemen worden vervangen door één bekostigingssysteem.

De complexe minutenregistratie met bijbehorende activiteitenregistratie, die kenmerkend
is voor het DB(B)C-systeem, wordt losgelaten. In het zorgprestatiemodel hoeven de
meeste zorgverleners alleen nog consulten vast te leggen die geautomatiseerd uit een
agenda kunnen worden overgenomen. In het zorgprestatiemodel hoeven zorgverleners bovendien
veel minder of helemaal geen «indirecte behandeltijd» meer te registreren. Met «indirecte
behandeltijd» bedoel ik tijd die aan de behandeling van de patiënt wordt besteed,
zonder dat sprake is van direct patiëntcontact, zoals tijd besteed aan het bijwerken
van het patiëntendossier, het reflecteren op de behandeling of het voeren van multidisciplinair
overleg. «Indirecte behandeltijd» wordt binnen het zorgprestatiemodel grotendeels
bekostigd door middel van een opslag die in de consulttarieven zal worden verdisconteerd.4 Hiermee worden de administratieve lasten verlaagd en wordt voortgebouwd op een aantal
succesvolle experimenten in de ggz en fz. Specifiek denk ik hierbij aan het experiment
dat zorginstelling Arkin en verzekeraar Zilveren Kruis uitvoeren in het kader van
het programma «(Ont)Regel de zorg» (Kamerstuk 29 515, nr. 441).

De NZa heeft bovendien het uitgangspunt gehanteerd om de regelgeving rond het zorgprestatiemodel
vanaf «nul» op te bouwen, waarbij alleen zaken in regels worden vastgelegd die noodzakelijk
zijn voor een goede werking van de bekostiging. Dat zorgt voor een sterke vereenvoudiging
van de regelgeving. Overeenkomstig eerdere aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer
(Kamerstuk 25 424, nr. 341) werken partijen momenteel een controle- en verantwoordingsarrangement bij de nieuwe
bekostiging uit. Doel daarbij is het faciliteren en stimuleren van een proces- en
systeemgerichte beheersing van administratieve en declaratieprocessen vooraf en het
zo veel mogelijk voorkomen van controles achteraf, overeenkomstig de uitgangspunten
van horizontaal toezicht. Ook dat draagt bij aan beperking van de administratieve
lasten.

Versnelling informatievoorziening over zorgkosten en -gebruik

Door invoering van het zorgprestatiemodel wordt een aanzienlijke versnelling van de
informatievoorziening over zorguitgaven en -gebruik gerealiseerd. Binnen de DB(B)C-bekostiging
kunnen zorgaanbieders de geleverde zorg pas declareren na afronding van het behandeltraject
of na maximaal 365 dagen. Binnen het zorgprestatiemodel kunnen declaraties gedurende de behandeling worden ingediend. Zorgaanbieders krijgen de zorg die zij leveren hierdoor
bovendien sneller dan nu vergoed. Alle declaraties die binnen het zorgprestatiemodel
bij een bepaalde behandeling horen krijgen hetzelfde trajectnummer mee, zodat zowel
cliënten, zorgaanbieders als zorgverzekeraars zicht blijven houden op welke declaraties
bij elkaar horen.

De NZa schrijft dat binnen het zorgprestatiemodel de informatie over geleverde zorg
niet alleen sneller beschikbaar is, maar ook gedetailleerder is. Deze versterkte informatiebasis
maakt – onder andere via contractafspraken – een betere sturing mogelijk door zorgaanbieders
en zorgverzekeraars. De conclusie van de NZa dat invoering van het zorgprestatiemodel
leidt tot een betere macrobudgettaire beheersbaarheid hangt hier voor een groot deel
mee samen.

Omdat het eigen risico van de zorgverzekering gekoppeld is aan de bekostiging kan
het feit dat in het zorgprestatiemodel declaraties al tijdens de behandeling kunnen
worden ingediend ook gevolgen hebben voor het eigen risico dat mensen voor hun ggz
betalen. De NZa brengt dit momenteel in kaart en kijkt daarbij in het bijzonder naar
cliënten met een behandeltraject dat over een kalenderjaargrens heen loopt.

Ondersteuning complexe zorg en aanpak wachttijden

Vorig jaar heb ik in mijn reactie op het eerste deel van het NZa-advies aangegeven
van plan te zijn het NZa-advies over te nemen als bij de uitwerking onder andere zou
worden bevestigd dat de nieuwe bekostiging een vergoeding op maat faciliteert voor
zorg voor cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (Kamerstuk 25 424, nr. 478). In het wachttijdendossier is het belang van goede prikkels voor het leveren van
zorg aan cliënten met een complexe zorgvraag naar voren gekomen. Ook de Algemene Rekenkamer
heeft het belang hiervan onderstreept (Kamerstuk 25 424, nr. 534). Hieronder licht ik toe hoe achtereenvolgens het zorgprestatiemodel en de verbeterde
zorgvraagtypering daaraan kunnen bijdragen. De feitelijke vergoeding voor complexe
zorg wordt uiteindelijk bepaald in de contractafspraken tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Het is daarom van groot belang dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders
daarbij op een effectieve manier gebruik maken van de geboden mogelijkheden. De NZa
en ikzelf zullen partijen hierop blijven aanspreken.

Zorgprestatiemodel

De NZa bevestigt dat de nieuwe bekostiging een vergoeding op maat faciliteert voor
mensen met een ernstige psychiatrische aandoening en/of een complexe zorgvraag. Het
onderscheid dat binnen het model wordt gemaakt naar de setting waarin zorg wordt geleverd
speelt daarbij een rol. Binnen het model wordt onder andere onderscheid gemaakt naar
zorg die in een outreachende setting en zorg die in een hoogspecialistische setting
wordt geleverd. Zorg in deze settings betreft veelal zorg voor cliënten met een ernstige
psychiatrische aandoening en/of een complexe zorgvraag. Het onderscheid naar setting
faciliteert daarom het maken van gerichte afspraken over deze zorg in de contractering.

Ook het feit dat de nieuwe bekostiging niet langer is gebaseerd op (gemiddelde) trajecten
van diagnostiek en behandeling – zoals de huidige bekostiging – maar op de feitelijke
inzet van beroepen en aantallen behandel- en diagnostiekconsulten, faciliteert een
vergoeding op maat voor complexe zorg. Het feit dat in het zorgprestatiemodel aparte
diagnostiekconsulten worden onderscheiden zorgt ervoor dat in de nieuwe bekostiging
de diagnostiek beter wordt ondersteund dan in de huidige bekostiging. Een adequate
diagnostiek is essentieel voor een effectieve behandeling en daarmee ook van belang
bij de aanpak van wachttijden.

Binnen het zorgprestatiemodel wordt gewerkt met een geactualiseerde lijst van beroepen
die consulten kunnen registreren. Daardoor zal de inzet van bepaalde «aanvullende
beroepen» die kunnen bijdragen aan het verkorten van wachttijden beter worden gefaciliteerd.
Partijen en de NZa hebben op basis van voorwerk van Akwa GGZ een lijst gemaakt van
beroepen die vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg in de ggz en fz kunnen worden
ingezet. Die is in de afgelopen periode in consultatie geweest bij vertegenwoordigers
van de beroepsgroepen.

Op deze lijst staat onder andere ook de psychodiagnostisch werkende.5 Na verwerking van de uitkomsten van de consultatie wordt de lijst definitief gemaakt
en omgezet in een veldafspraak die vervolgens wordt doorontwikkeld tot een veldnorm
om aangeboden te worden aan het Zorginstituut voor opname in het Register. De NZa
gebruikt de veldafspraak als basis om aan de hand van een aantal technische criteria
definitief te bepalen welke beroepen binnen het zorgprestatiemodel consulten kunnen
registreren.

Met het oog op het belang van een passende inzet van beroepen zie ik in het zorgprestatiemodel
nog wel het risico dat psychiaters in vrije vestiging tegen een hoog tarief patiënten
met relatief lichte problematiek kunnen behandelen. Ik zal de NZa dan ook vragen om
bij de invoering van de nieuwe bekostiging het voor vrijgevestigde psychiaters alleen
mogelijk te maken een hoog «psychiatertarief» in rekening te brengen voor zover zij
zorg leveren aan cliënten die ook daadwerkelijk zorg van een psychiater nodig hebben;
voor overige zorg krijgen zij dan een lager tarief dat aansluit bij de aard van de
geboden zorg.

De al genoemde verlaging van de administratieve lasten kan bijdragen aan een vergroting
van de behandelcapaciteit en op die manier ook een bijdrage leveren aan de aanpak
van wachttijden. Zoals al gezegd wordt «indirecte behandeltijd» in het zorgprestatiemodel
grotendeels bekostigd via een vergoeding die in de tarieven van consulten wordt verwerkt.
Dit verlaagt de administratieve lasten en stimuleert ook dat behandelaren verhoudingsgewijs
meer tijd gaan besteden aan direct patiëntcontact. Hierdoor kan meer ruimte ontstaan
voor het aannemen van nieuwe cliënten van de wachtlijst.

Bij diagnostiek en bij zwaardere zorg is doorgaans meer indirecte behandeltijd nodig
(bijvoorbeeld voor de interpretatie van testresultaten of voor intercollegiaal overleg
bij een complexe casus). Ik vind het belangrijk dat ook hiervoor een passende vergoeding
wordt gegeven. In het ontwerp van de nieuwe bekostiging is hier rekening mee gehouden
doordat de vergoeding die hiervoor in de consulttarieven is verdisconteerd, hoger
is bij diagnostiekconsulten en hoger is naarmate consulten in een zwaardere setting
worden geleverd, zoals in een forensische of hoogspecialistische setting.

Het Talma Instituut, dat in opdracht van de NZa en partijen een ex ante beleidsevaluatie
op het zorgprestatiemodel heeft uitgevoerd, geeft aan dat er desondanks risico’s zijn
voor zorgsegmenten die gemiddeld meer indirecte tijd nodig hebben dan via de opslag
in de consulttarieven wordt vergoed. Daarom kan de NZa – waar dat nodig is om dit
risico te beheersen – «max-max»-tarieven vaststellen. Ik vraag de NZa goed te monitoren
of er desondanks bekostigingsknelpunten ontstaan, zodat waar nodig daarop nadere maatregelen
kunnen worden getroffen.

Zorgvraagtypering

Voor het maken van goede afspraken over de juiste zorg op de juiste plaats is ook
een goede typering van de zorgvraag van ggz- en fz-cliënten (zorgvraagtypering) belangrijk.
Alle partijen van het Hoofdlijnenakkoord GGZ onderschrijven het belang van een verbeterde
zorgvraagtypering en steunen het besluit om per 2022 met de registratie daarvan te
starten.

Op dit moment wordt de zorgvraag die bij gedeclareerde ggz en fz hoort getypeerd door
middel van de van toepassing zijnde diagnosehoofdgroep in de DSM6, zoals verwerkt in de DB(B)C’s, en – in de basis-ggz – door middel van de huidige
basis-ggz profielen. In het Hoofdlijnenakkoord GGZ zijn afspraken gemaakt om de zorgvraagtypering
die bij de bekostiging wordt gebruikt te verbeteren om zo «gepast gebruik» van zorg
beter te ondersteunen.

De afgelopen jaren hebben partijen daarvoor het zogenaamde zorgclustermodel ontwikkeld.
Dit model is onder regie van de NZa de afgelopen jaren getoetst in een pilot. De eindresultaten
daarvan treft u als bijlage bij het advies van de NZa dat ik op 14 september jl. naar
de Tweede Kamer heb gestuurd. In maart stuurde ik u reeds de tussenresultaten (Kamerstuk
25 424, nr. 522). Diverse partijen van zorgaanbieders – te weten de Nederlandse ggz, de NVvP, het
NIP, NFU, NVZ en V&VN – werken met bureau SiRM aan een aangepast model, dat gebaseerd
is op het zorgclustermodel, maar dat op onderdelen nader gedifferentieerd is en nog
een aantal andere aanpassingen kent.

De NZa zal uiteindelijk besluiten welk model voor zorgvraagtypering per 2022 wordt
ingevoerd. Dit betreft ofwel het zorgclustermodel, ofwel (deels) het model waar genoemde
partijen nu aan werken, waar dat beter presteert en haalbaar is voor (bepaalde delen
van) de ggz. Voor de forensische zorg (fz) zal een parallel ontwikkelpad worden doorlopen
waarin een fz-specifiek typeringsmodel wordt uitgewerkt, omdat in deze sector niet
de zorgvraag van de patiënt, maar het recidiverisico centraal staat. Daarbij wordt
wel zo veel mogelijk de aansluiting gezocht op de ontwikkeling van het typeringsmodel
van de geneeskundige ggz om de keten van zorg en veiligheid zo vloeiend mogelijk te
laten lopen.

De periode tot 2024 staat in het teken van ervaring opdoen met de nieuwe zorgvraagtypering.
De diagnosehoofdgroep en de huidige basis-ggz-profielen, blijven daarbij, net zoals
nu, in elk geval in 2022 en 2023 op de ggz-factuur vermeld worden.7 Doel is vanaf 2024 een stabiele verbeterde zorgvraagtypering beschikbaar te hebben.
In een gezamenlijke «praktijkhandleiding» zullen partijen onder andere beschrijven
hoe de zorgvraagtypering in de praktijk op een verantwoorde en effectieve wijze kan
en zal worden gebruikt, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de periode vanaf
2022 en de periode vanaf 2024.

Verbeterde prikkelwerking

Vorig jaar heb ik de NZa als uitgangspunt meegegeven dat de prikkelwerking van de
bekostiging, ten opzichte van nu, substantieel zou moeten verbeteren.

Overeenkomstig het Hoofdlijnenakkoord GGZ vind ik het belangrijk dat de prikkels voor
doelmatige zorg worden bevorderd en voor ondoelmatige zorg worden verminderd, waarbij
doelmatige zorg gelijk staat aan passende zorg en niet per definitie aan «weinig»
zorg. Dit in de wetenschap dat de bekostiging met de perfecte prikkels niet bestaat.
Prikkels voor (on)doelmatige zorg kunnen zowel de hoeveelheid of zwaarte van de zorg
betreffen (het «volume»), als de mate waarin de bekostiging de zorgaanbieder ruimte
biedt om, gegeven het «volume», opbrengsten te vergroten door strategisch gedrag.

Volumeprikkels

Zowel de huidige DB(B)C-bekostiging als de nieuwe bekostiging bevatten zowel prikkels
om (meer) zorg te leveren als een aantal volumebeheersende prikkels. Er zijn wel verschillen.
Zoals toegelicht vervalt de huidige prikkel om minder dure professionals in te zetten,
die nadelig kan zijn voor zorg voor cliënten met een complexe zorgvraag. Tegelijkertijd
wordt met de nieuwe bekostiging een prikkel toegevoegd om zuinig om te gaan met indirecte
behandeltijd, wat meer direct patiëntcontact stimuleert. Anders dan nu, levert in
de nieuwe bekostiging een consult aan een nieuwe cliënt bovendien financieel altijd
even veel op voor een zorgaanbieder als een consult aan een bestaande cliënt. Dit
verkleint de kans dat andere dan medische overwegingen de behandelduur bepalen.

Basis-ggz

In de basis-ggz vervallen de huidige genormeerde tarieven, die uitgaan van een bepaalde
duur van het behandeltraject. Hierdoor nemen de volumeprikkels toe. De effecten hiervan
kunnen worden beheerst via afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Maar
bij ongecontracteerde zorgaanbieders kan dit leiden tot langer doorbehandelen. Daar
staat tegenover dat experts in de ggz-sector aangeven dat door de huidige genormeerde
tarieven in de basis-ggz, nu ook soms patiënten worden doorverwezen naar de gespecialiseerde
ggz, die zorginhoudelijk gezien nog goed behandeld hadden kunnen worden binnen de
basis-ggz.8 Deze prikkel om onnodig door te verwijzen vervalt in het zorgprestatiemodel.

Ik vraag de NZa om de ontwikkelingen in de basis-ggz goed te monitoren. Ik vind het
belangrijk dat de basis-ggz als apart echelon binnen de ggz stevig gepositioneerd
blijft, ook al krijgt deze dezelfde bekostiging als de gespecialiseerde ggz. De basis-ggz
wordt gedefinieerd door kenmerken van de patiëntenpopulatie en door de bijbehorende
behandelfilosofie van kortdurend behandelen. Ik heb de partijen van het Hoofdlijnenakkoord
GGZ verzocht om te bespreken welke afspraken en/of instrumenten mogelijk zijn om de
voor de basis-ggz kenmerkende behandelfilosofie, ook na invoering van het zorgprestatiemodel,
te ondersteunen. Partijen hebben daarmee ingestemd.

Prikkels tot strategisch gedrag

Ik vind het belangrijk dat de bekostiging zo min mogelijk gelegenheid geeft aan een
zorgaanbieder om – tegen het belang van de patiënt in – door strategische gedragskeuzes
zijn financiële resultaat te verhogen. Dit is belangrijk voor de kwaliteit van zorg,
maar ook voor de macrobudgettaire beheersbaarheid van het stelsel.

Een bekostiging die veel mogelijkheden voor dat soort financiële opbrengsten biedt,
maakt het voor bepaalde zorgaanbieders aantrekkelijker om ongecontracteerd te werken
(omdat contracten deze mogelijkheden vaak weer inperken).9

De NZa schrijft dat het zorgprestatiemodel in vergelijking met de DB(B)C-systematiek
minder ruimte laat om door strategisch gedrag opbrengsten te maximaliseren. Dit komt
omdat de mogelijkheden binnen het DB(B)C-systeem om strategisch te sturen op de tijdklassegrenzen
komen te vervallen.

Desondanks ziet de NZa ook binnen het zorgprestatiemodel nog bepaalde prikkels tot
strategisch gedrag bij de zorgverlening (prikkels gericht op maximalisatie van opbrengsten,
gegeven de kosten van de zorgaanbieder). Er bestaat geen perfect bekostigingsmodel
en dus is het onvermijdelijk dat er tot op zekere hoogte ongewenste prikkels bestaan.
Toch vraag ik de NZa in het bijzonder de volgende zaken goed te monitoren en nog enkele
aanvullende maatregelen te nemen:

– Binnen het zorgprestatiemodel kan een zorgaanbieder de opbrengsten verhogen door meer
tijd te besteden aan direct patiëntcontact en minder aan indirecte behandeltijd. Dit
kan goed zijn voor de zorgverlening en helpen bij de verkorting van wachttijden. Maar
als dit in sterke mate gebeurt kan het verminderen van indirecte behandeltijd risicovol
zijn voor de kwaliteit van zorg. De wettelijke normen rond het bijhouden van een patiëntendossier
en de eisen vanuit kwaliteitsstandaarden – zoals rond het voeren van multidisciplinair
overleg – bieden hier bescherming. Toch vraag ik de NZa om de ontwikkelingen op dit
punt goed te monitoren, zodat op grond daarvan beoordeeld kan worden of nadere maatregelen
nodig zijn.

– Het tarief dat zorgaanbieders binnen het zorgprestatiemodel kunnen declareren is onder
andere afhankelijk van de setting waarin die zorg wordt geleverd. De manier waarop
de ambulante settingen in het zorgprestatiemodel nu zijn afgebakend brengt het risico
met zich dat zorgaanbieders een (substantieel) hoger tarief – horend bij een zwaardere
ambulante setting – kunnen declareren, zonder dat daar hij hen (substantiële) meerkosten
tegenover staan. Ik vraag de NZa daarom om, voorafgaand aan de invoering van de nieuwe
bekostiging, de afbakening van de ambulante settingen aan te scherpen om dit risico
te beperken en daarbij zo nodig aanvullende maatregelen te nemen.10 Ik vraag de NZa om na invoering van de nieuwe bekostiging de effectiviteit van deze
aanscherpingen en eventuele aanvullende maatregelen nauwgezet te monitoren.

In het algemeen is het zo dat adequate tarieven van belang zijn om de ruimte voor
strategisch opbrengst maximaliserend gedrag te verkleinen. Het vaststellen van adequate
tarieven is een belangrijke verantwoordelijkheid van de NZa. De NZa heeft bovendien
het voornemen om zo snel mogelijk na invoering van het zorgprestatiemodel een nieuw
kostprijsonderzoek uit te voeren voor de tariefvaststelling.

Fraude- en handhaafbaarheidstoets

De NZa heeft een uitvoerige toets op fouten- en fraudegevoeligheid en handhaafbaarheid
gedaan. Deze heb ik op 14 september jl. aan de Tweede Kamer aangeboden. De NZa houdt
aandacht voor alle daarin benoemde frauderisico’s, maar geeft aan dat er met name
twee risico’s op fouten en fraude zijn die extra aandacht behoeven. Beide risico’s
betreffen de situatie dat de consulten die worden geleverd korter duren dan de consulten
die worden gedeclareerd. Ik vraag de NZa een monitoringsinstrument in te richten dat
binnen een half jaar na implementatie van de nieuwe bekostiging voor het eerst inzichtelijk
maakt in welke mate dit type frauderisico zich voordoet en om vooraf flankerende beleidsmaatregelen
te ontwikkelen, waarmee meteen effectief kan worden ingegrepen bij zorgaanbieders
die op deze manier frauderen. De NZa schrijft dat door haar verbeterde datapositie
– in verband met de invoering van het zorgprestatiemodel – deze risico’s goed kunnen
worden gemonitord waardoor indien nodig hierop tijdig actie kan worden ondernomen.
Eén van de nu door de NZa geschetste manieren om fraude te bestrijden, namelijk op
basis van signalen van patiënten, is niet van toepassing op de forensische zorg, omdat
patiënten daar hun facturen niet zien. Ik zal de NZa vragen om te bekijken welke aanvullende
maatregelen mogelijk getroffen moeten worden om hiervoor te compenseren.

Een verantwoorde transitie

Uit de impactanalyse die de NZa heeft uitgevoerd, blijkt dat de overgang naar het
zorgprestatiemodel samen kan gaan met financiële herverdelingseffecten tussen zorgaanbieders.
Dit hangt in elk geval samen met de beoogde herverdeling van financiële middelen tussen
lichte en zware zorg, die het gevolg is van de ontwerpkeuze in het zorgprestatiemodel
om de zorg te betalen op grond van de feitelijke behandelinzet in termen van de hoeveelheid
consulten, de betrokken professionals en de setting waarin de zorg wordt geleverd.
De mate waarin de genoemde herverdeling tussen zorgaanbieders plaatsvindt, is volgens
de NZa afhankelijk van de contractafspraken die zorgaanbieders en zorgverzekeraars
onderling maken en van de manier waarop zorgaanbieders anticiperen op de invoering
van het zorgprestatiemodel.

Om de transitie in de ggz en fz verantwoord te laten verlopen worden de volgende maatregelen
genomen. Zorgaanbieders kunnen het voorbereidingsjaar 2021 gebruiken als simulatiejaar
en bekijken wat de impact van het zorgprestatiemodel voor de eigen praktijk of instelling
is en daarop anticiperen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben daarnaast een
veldafspraak in ontwikkeling, waarin de kaders worden gegeven voor financiële afspraken
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar bij de transitie naar het zorgprestatiemodel.
Met de partijen van het Hoofdlijnenakkoord heb ik afgesproken dat de transitie macrobudgettair
neutraal wordt vormgegeven. Partijen en de NZa hebben er vertrouwen in dat de continuïteit
van zorg op deze manier ook tijdens de transitie goed geborgd kan worden. Ik vraag
de NZa dit alles te monitoren.

De NZa en partijen voorzien dat – om uitvoering te kunnen geven aan de genoemde veldafspraak
voor de transitie – er soms behoefte kan zijn aan meer ruimte dan de tarieven binnen
het zorgprestatiemodel geven. Op advies van de NZa, zal ik de NZa daarom verzoeken
om – ter ondersteuning van de genoemde veldafspraak – voor de ggz en fz een tijdelijke
transitieprestatie te creëren voor geleverde zorg, voor een periode van twee jaar
(2022 en 2023), met een vrij tarief. Indien een zorgaanbieder en zorgverzekeraar gebruik
willen maken van deze prestatie dienen zij hierover een afspraak te maken.

Zakelijke inhoud van de aanwijzing aan de NZa

Tenslotte vermeld ik hieronder puntsgewijs de zakelijke inhoud van de aanwijzing die
ik aan de NZa zal sturen. Ik zal de NZa opdragen in haar beleidsregels:

– voor de ggz en fz per 1 januari 2022 een zorgprestatiemodel in te voeren en hierbij
maximumtarieven te hanteren (zie de toelichting in de paragraaf «Prestaties en tarieven» van deze brief);

– voor de ggz en fz per 1 januari 2022 te voorzien in de mogelijkheid van een facultatieve
prestatie. Zodat de NZa op gezamenlijk verzoek van een zorgaanbieder en zorgverzekeraar
een andere prestatiebeschrijving kan vaststellen dan de door haar vastgestelde prestatiebeschrijvingen
voor de ggz en fz ingevolge het zorgprestatiemodel. Hierbij hanteert zij een vrij
tarief. De NZa mag hieraan voorwaarden verbinden. De prestatiebeschrijvingen gelden
voor de zorgaanbieder en zorgverzekeraar die deze facultatieve prestatie gezamenlijk
hebben aangevraagd, naast de regulier geldende prestatiebeschrijvingen voor de ggz
en fz ingevolge het zorgprestatiemodel waar maximumtarieven voor blijven gelden (zie
de toelichting in de paragraaf «E-health, innovatie en maatwerk (introductie facultatieve prestatie)» van deze brief);

– voor de ggz en fz een transitieprestatie voor geleverde zorg te introduceren met een
vrij tarief (zie de toelichting in de paragraaf «Een verantwoorde transitie» van deze brief).

Ten slotte, met het zorgprestatiemodel en een verbeterde zorgvraagtypering zetten
we een belangrijke stap voorwaarts in het belang van kwalitatief goede en doelmatige
zorg. Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis