Brief regering : Kabinetsreactie op het nieuwsbericht ‘Mondkapjesrichtlijn RIVM voor ouderenzorg tóch gebaseerd op schaarste’

31 765
Kwaliteit van zorg

Nr. 564
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 september 2020

Op 18 september 2020 heeft de vaste commissie voor VWS verzocht om een kabinetsreactie
op het nieuwsbericht «Mondkapjesrichtlijn RIVM voor ouderenzorg tóch gebaseerd op
schaarste». Tevens hebben de fracties van GroenLinks, SP en PvdA vragen gesteld over
de aanpassingen van de uitgangspunten voor het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen,
(transparantie over) de betrokkenheid van het Ministerie van VWS hierbij, en over
de rol van de Inspectie SZW. Deze brief bevat een reactie op deze vragen. Met deze
brief en de toelichting door het RIVM is getracht een zo adequaat mogelijk beeld te
geven met betrekking tot de actuele discussiepunten.

De brief bevat de volgende kernpunten:

• Het is essentieel dat alle medewerkers in de zorg veilig kunnen werken, dat het voor
hen duidelijk is wanneer welke persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) nodig zijn
en dat deze in voldoende mate voorhanden zijn. Daarop was en is het beleid van het
kabinet gericht. We moeten helaas constateren dat er verwarring is ontstaan onder
zorgpersoneel. Dat is niet de bedoeling en het is noodzakelijk duidelijk te scheppen.

• Het RIVM-document «Uitgangspunten voor het gebruik van PBM buiten het ziekenhuis»
(waaronder de ouderenzorg) zijn op verzoek van de sector en op basis van OMT-adviezen
door het RIVM opgesteld. Dat heeft het RIVM gedaan op basis van zijn medische expertise
en ervaring op het terrein van infectiebestrijding en vanuit zijn onafhankelijke positie.
Ziekenhuizen hebben zelf richtlijnen voor het gebruik van PBM.

• De uitgangspunten zijn gebaseerd op de besmettingsrisico’s in bepaalde behandel- en
verpleegsituaties. In reactie op berichten in de media heeft het RIVM nogmaals onderstreept
dat de beschikbaarheid van PBM geen rol heeft gespeeld bij de risico-inschatting en de formulering van de uitgangspunten.
Een nadere toelichting van het RIVM op de tussentijdse aanpassingen is bij deze brief
bijgevoegd. Wat de inhoud van de uitgangspunten betreft, gaat de toelichting net als
deze brief met name in op vraag omtrent bescherming bij «vluchtig» contact binnen
de 1,5 meter en de ruimte voor professionals om in bepaalde situaties beredeneerd
te kunnen afwijken van de uitgangspunten.

• Het Ministerie van VWS heeft geen inhoudelijke rol bij het vaststellen van de uitgangspunten.
In de hectische tijd van de coronacrisis en gegeven de dringende behoefte aan duidelijkheid
vanuit de zorg heeft het ministerie het op zich genomen overleg te organiseren tussen
enerzijds het RIVM – verantwoordelijk voor de uitgangspunten – en de sectorpartijen
in de langdurige zorg – gegeven hun kennis van de zorgpraktijk. Op basis van voortschrijdend
inzicht in de aard en de verspreiding van het virus en gevoed door de contacten met
de sector heeft het RIVM een aantal keer aanpassingen doorgevoerd. Ook heeft een gesprek
met de bonden plaatsgevonden die daarop hun eigen handreiking voor het gebruik van
PBM hebben opgesteld.

1. Aanleiding voor de opstelling van de uitgangspunten

In maart jl. bevonden we ons nog in de beginfase van de uitbraak van het coronavirus
en nam het aantal COVID-19 patiënten binnen, maar ook buiten de ziekenhuizen sterk
toe. Deze periode van onzekerheid vergrootte de behoefte aan inzicht in de aard van
het virus en hoe de pandemie het beste bestreden kon worden. Daarbij was ook kennis
over welke maatregelen het beste genomen konden worden om verspreiding tegen te gaan
essentieel. Eén van die maatregelen betreft het gebruik van PBM ter bescherming van
zowel medewerker als patiënt/cliënt. Tegelijkertijd overtrof de sterk toegenomen vraag
het wereldwijde aanbod aan PBM, wat zich ook Nederland deed voelen. Het beleid van
het kabinet was dan ook om zo veel mogelijk PBM te kopen, de productie daarvan in
Nederland te bevorderen en PBM te hergebruiken waar dat mogelijk en verantwoord was.

Vanuit de zorgsectoren buiten het ziekenhuis en in het bijzonder vanuit de ouderenzorg
in instellingen en thuis was er een dringende behoefte aan uitgangspunten voor het
gebruik van PBM: wanneer welke beschermingsmiddelen te gebruiken en hoe dit op een
goede manier te doen? De noodzaak de uitgangspunten op te stellen op basis van medisch-wetenschappelijke
kennis werd gedeeld door het Bestuurlijke Afstemmingsoverleg (BAO). Het Landelijke
Centrum Infectiebestrijding (LCI) van het RIVM heeft deze taak op zich genomen en
zich daarbij gebaseerd op de LCI-richtlijn COVID-19, die op grond van de meest actuele
kennis en de besprekingen in het OMT was opgesteld en steeds is aangevuld. Het RIVM
is onafhankelijk en zelfstandig verantwoordelijk voor de inhoud van zijn adviezen
en maakt daarbij gebruik van nationale en internationale expertise. De uitgangspunten
zijn gebaseerd op besmettingsrisico’s ingeval van patiënten met (verdenking van) Covid-19.
Volgens het RIVM wordt het besmettingsrisico bepaald door een aantal factoren: kan
een situatie überhaupt leiden tot contact met het virus, en zo ja, hoe vaak is sprake
van dit contact, wat is de duur van het contact, wat is de intensiteit van het contact
(bijv. afstand), worden speciale handelingen verricht aan een patiënt die het risico
van overdracht doen toenemen, en hoe beïnvloedt het ziektebeeld van een patiënt de
aanwezigheid en hoeveelheid van het virus («viral load», neus/keel versus betrokkenheid
diepere luchtwegen)?

De uitgangspunten hebben als doel veilig te kunnen werken en de verspreiding van het
virus tegen te gaan. Daarbij is goed en gepast gebruik belangrijk. Worden beschermingsmiddelen
(veel) meer gebruikt dan gepast is, dan kan dit uiteindelijk ten koste gaan van mensen
die in zeer risicovolle situaties zijn aangewezen op PBM. De toepassing van de uitgangspunten
vond immers plaats in een periode van schaarste aan PBM en gepast gebruik was dus
nodig.

2. Proces van het opstellen en aanpassen van de uitgangspunten

De eerste versie van de uitgangspunten is op 20 maart gepubliceerd, kort na de instelling
van de «intelligente lock-down» en op dezelfde dag als de instelling van het bezoekverbod
voor verpleeghuizen. Op 25 maart is een eerste versie van een verbijzondering van
deze uitgangspunten voor de wijkverpleging opgesteld en op 6 mei ook voor Wmo-ondersteuning.
Los van de nog lopende discussie over het in bepaalde omstandigheden preventief gebruik
van PBM buiten het ziekenhuis, zijn er twee specifieke kwesties onderwerp van overleg
geweest:

• de praktische toepasbaarheid van de uitgangspunten, in het bijzonder het uitgangspunt
dat bij vluchtig contact binnen de anderhalve meter geen PBM nodig zijn;

• de ruimte voor professionals om als een specifieke situatie daarom vraagt op basis
van hun professionele inzichten en ervaring beredeneerd af te kunnen wijken van de
uitgangspunten.

In het voorjaar had VWS enkele malen in de week overleg met verschillende partijen
in de langdurige zorg waarbij ook is gesproken over de uitgangspunten voor het gepast
gebruik en de twee genoemde kwesties. Het Ministerie van VWS heeft geen inhoudelijke
rol bij het vaststellen van de uitgangspunten. In de hectische tijd van de coronacrisis
en gegeven de dringende behoefte aan duidelijkheid vanuit de zorg heeft het ministerie
het op zich genomen overleg te organiseren tussen het RIVM en de sectorpartijen in
de langdurige zorg. Het RIVM is verantwoordelijk voor de inhoud van de uitgangspunten,
de sectorpartijen hadden vragen en opmerkingen over de uitlegbaarheid en praktische
toepasbaarheid. Ook waren er partijen die de uitgangspunten vertaalden naar de zorgverlening
in hun eigen sector, wat ook de bedoeling was; praktische situaties laten zich immers
niet altijd vangen in algemene uitgangspunten. VWS heeft – in overleg met betrokken
partijen – op 16 april een factsheet op rijksoverheid.nl geplaatst om de informatie over het gebruik van PBM in verschillende
situaties te verduidelijken. Daarin en ook in kamerbrieven en andere uitingen is steeds
aangegeven dat het belangrijk is dat medewerkers bij een (ervaren) tekort aan beschermingsmiddelen
dit met hun werkgever bespreken. Biedt dit gesprek geen uitkomst, dan kunnen professionals
dit melden bij de Inspectie SZW en/of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Ook zijn
er verschillende filmpjes gemaakt over wanneer en hoe PBM te gebruiken.

Het eerste punt («vluchtig contact») is al direct bij de totstandkoming van de eerste
versie en een korte periode daarna aan de orde geweest. Als resultaat van die discussie
heeft het RIVM de volgende formulering opgenomen: »PBM is niet nodig wanneer de afstand
tot de patiënt meer dan 1,5 meter is. Dit geldt ook voor het snel iets aangeven aan
een patiënt of iemand te hulp schieten.» Dat was en is gebaseerd op de inschatting
van het besmettingsrisico in dergelijke situaties. Op 17 augustus heeft het RIVM de
laatste zin van deze bepaling verwijderd. Op basis van gesprekken met veldpartijen
en deskundigen bleek deze zin volgens het RIVM in de dagelijkse praktijk onduidelijkheid
op te leveren in de uitvoering, ook onder verwijzing naar afspraken die in setting
van het ziekenhuis golden. Dit staat los van het feit dat er ondertussen meer PBM
beschikbaar zijn voor de zorg, zowel via reguliere kanalen als via het Landelijk Consortium
Hulpmiddelen (LCH).

Ook op het tweede punt («professionele ruimte») heeft VWS overleg georganiseerd tussen
het RIVM en de sectorpartijen. In de zorg geldt dat richtlijnen – en dit geval: «Uitgangspunten»
– ruimte geven om hiervan op basis van professionele inschatting en ervaring in specifieke
situaties af te wijken. Op verzoek van met name de Verpleegkundigen en Verzorgenden
Nederland (V&VN) is dit element op 1 mei expliciet toegevoegd aan de uitgangspunten.
Op 5 mei heeft de toenmalige Minister van Medische Zorg en Sport – met een afschrift
aan de bonden – zorgorganisaties verzocht om dit in de praktijk ook mogelijk te maken,
zo nodig door een beroep te doen op het LCH.

Ook heeft VWS een overleg georganiseerd tussen de bonden en het RIVM op basis waarvan
de bonden een handreiking hebben opgesteld voor zorgmedewerkers om deze professionele
ruimte ook daadwerkelijk te kunnen benutten. Deze handreiking is vervolgens aan de
toenmalige Minister aangeboden. Ook hierbij heeft de beschikbaarheid van PBM geen
rol gespeeld. De consequenties zijn wel betrokken bij de inschatting die het LCH gebruikt
bij de aankoop en voorraadvorming.

V&VN heeft de twee bovenstaande punten naast andere overwegingen ook verwerkt in de
praktische handreiking die het voor haar achterban in verschillende sectoren heeft
opgesteld. Daarin is opgenomen: «In de persoonlijke zorg kun je echter vaak geen 1,5
meter afstand houden. In dat geval moet je op basis van je professionele inzicht de
risico’s van besmetting inschatten en kom je tot een professionele afweging over het
wel of niet gebruiken van PBM.»

Voor een nadere toelichting op de opstelling en aanpassingen in de uitgangpunten verwijs
ik naar de persberichten van het RIVM en het RIVM-overzicht (bijlagen 1 en 2)1.

3. Rol iSZW en IGJ

De uitgangspunten die RIVM op verzoek heeft opgesteld zijn gebaseerd op de stand van
wetenschap en worden geschreven door een groep van deskundigen. De betrokken inspecties,
IGJ en iSZW, toetsen deze richtlijnen niet. De iSZW heeft een zelfstandige rol in
het toezicht op basis van de Arbowet. Op basis van deze wet is de werkgever verantwoordelijk
voor de werkomstandigheden van werknemers. De werkgever moet de risico’s op de werkvloer
inventariseren, evalueren en op basis daarvan passende maatregelen nemen. De iSZW
ziet daarop toe en treedt zo nodig handhavend op. Voor haar toezicht hanteert iSZW
de richtlijnen voor het gebruik van PBM van het RIVM als uitgangspunt en ten aanzien
van de kwaliteit hanteert de iSZW de Europese verordening 403/2020 waarmee ze op basis
van kwaliteitscriteria niet-CE-gecertificeerde PBM tijdelijk toestaat.2

Signalen zoals vragen en opmerkingen en meldingen kunnen worden gedaan bij de IGJ
en de iSZW. Wanneer een direct gevaar ontstaat voor de continuïteit van de zorgverlening
aan cliënten of wanneer een ernstig gevaar ontstaat voor de cliëntveiligheid, wordt
gevraagd om bij IGJ een melding te maken. Wanneer er een onveilige werksituatie ontstaat voor werknemers of
wanneer, wordt gevraagd om een melding bij iSZW te doen.

mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark