Brief regering : Voorwaardelijke toelating eerstelijns paramedische zorg voor patiënten na ernstige COVID-19

25 295 Infectieziektenbestrijding

Nr. 1074 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 17 juli 2020

Met deze brief informeer ik u over mijn besluit om eerstelijns paramedische herstelzorg
voor patiënten die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt voorwaardelijk tot het basispakket
toe te laten. Dit geldt zowel voor patiënten die reeds COVID-19 hebben doorgemaakt,
als voor patiënten die in het komende jaar deze herstelzorg als gevolg van COVID-19
nodig gaan hebben. Om hierop aanspraak te kunnen maken, moet een medisch specialist
of huisarts vaststellen dat patiënten bij het herstel ernstige klachten en beperkingen
ondervinden. Dit besluit heb ik genomen op basis van een advies van Zorginstituut
Nederland (hierna: het Zorginstituut).1 Dit advies stuur ik hierbij mee.

Ik heb nu besloten om bij wijze van uitzondering de mogelijkheid van voorwaardelijke
toelating te benutten specifiek voor eerstelijns paramedische herstelzorg voor patiënten
die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt. Dit vanwege de uitzonderlijke situatie van
de COVID-19 pandemie en het belang voor de patiënt dat hij snel aanspraak kan maken
op eerstelijns paramedische herstelzorg.

In deze brief licht ik de voorwaardelijke toelating van eerstelijns paramedische herstelzorg
voor de bovengenoemde indicatie verder toe.

1. Aanleiding voor adviesvraag aan het Zorginstituut

Het herstel van patiënten na het doormaken van (ernstige) COVID-19 kan sterk verschillen.
Er is een grote groep mensen die snel en in de thuissituatie herstelt zonder dat hiervoor
aanvullende zorg nodig is. Maar er is ook een groep mensen die wel aanvullende zorg
nodig heeft. Soms is zorg nodig in de vorm van medisch specialistische of geriatrische
revalidatiezorg, in andere gevallen kan de zorg in de eerste lijn plaatsvinden. Hierbij
zijn vaak paramedische zorgverleners betrokken, zoals de fysiotherapeut, diëtist of
ergotherapeut. De aanspraak voor eerstelijns paramedische zorg is in de Zorgverzekeringswet
(Zvw) geregeld, maar kent voor fysio- en oefentherapie, diëtetiek en ergotherapie
beperkingen.

Ik heb het Zorginstituut gevraagd met spoed advies uit te brengen over de vraag of
de aanspraak voor paramedische zorg adequaat is om patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt
van de benodigde (na)zorg te voorzien. Tevens heb ik het Zorginstituut gevraagd naar
een eventuele verruiming van de aanspraak voor paramedische zorg voor deze patiënten.
Om deel uit te maken van het basispakket moeten behandelingen voldoen aan de stand
van de wetenschap en praktijk. Dit wil zeggen dat de behandeling bewezen effectief
moet zijn. Op dit moment zijn de effecten van paramedische zorg bij de verschillende
type patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt nog niet volledig in kaart gebracht.

Ik vind het van belang dat mensen de zorg krijgen die nodig is. Omdat ik er ook aan
hecht dat zorg die onderdeel is van het basispakket effectief is, heb ik het Zorginstituut
gevraagd hoe een eventuele (tijdelijke) uitbreiding van de aanspraak gepaard kan gaan
met effectiviteitsonderzoek.

2. Afbakening aanspraak zoals gesteld in het advies van het Zorginstituut

Het Zorginstituut concludeert dat het aannemelijk is dat bepaalde groepen patiënten
die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt en bij het herstel ernstige klachten en beperkingen
ondervinden die door de medisch specialist of huisarts zijn vastgesteld, aangewezen
zijn op paramedische herstelzorg in de eerste lijn. Het Zorginstituut baseert dit
onder meer op aanwijzingen voor effectiviteit van paramedische zorg bij vergelijkbare
aandoeningen en expert’s opinions. Voor deze groepen patiënten is de huidige aanspraak naar verwachting ontoereikend,
terwijl het wel gaat om patiënten met ernstige klachten en zorg die mogelijk effectief
is. Het Zorginstituut adviseert daarom om via de voorwaardelijke toelating een tijdelijke aanspraak te creëren waarmee fysio- en oefentherapie, diëtetiek en
ergotherapie beschikbaar komt die gericht is op de nazorg en revalidatie-ondersteuning
van patiënten die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt. Het Zorginstituut adviseert
om gedurende deze tijdelijke aanspraak onderzoek te doen naar de effecten van de paramedische
interventies, zodat het Zorginstituut op een later moment kan beoordelen of deze zorg
effectief is en tot het basispakket kan worden toegelaten, tenzij er tussentijds een
vaccin voor COVID-19 beschikbaar komt.

Geadviseerd wordt om een aanspraak voor vier groepen patiënten te creëren:

• patiënten die wegens ernstige COVID-19 zijn opgenomen in het ziekenhuis en daar een
IC-behandeling hebben ondergaan;

• patiënten die wegens ernstige COVID-19 zijn opgenomen in het ziekenhuis, maar daar
geen IC-behandeling hebben ondergaan;

• patiënten die een indicatie hadden voor ziekenhuisopname vanwege COVID-19 of verdenking
daarop, maar in hun eigen woonomgeving zijn gebleven;

• patiënten die in hun eigen woonomgeving ernstig ziek zijn geweest door COVID-19 of
verdenking daarop, zonder dat daarbij een opname-indicatie aan de orde was, en die
hiervan ernstige langetermijngevolgen ondervinden;

De aanspraak geldt in principe voor de duur van zes maanden en bestaat uit:

• Maximaal 50 behandelingen fysio- of oefentherapie;

• Maximaal 8 uur ergotherapie;

• Maximaal 7 uur diëtetiek.

Na zes maanden kan indien nodig, en op indicatie van een medisch specialist, een beroep
gedaan worden op een tweede behandelperiode van zes maanden.

Het Zorginstituut adviseert om bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen
de medisch specialist en bij patiënten die in eigen woonomgeving de ziekte hebben
doorgemaakt de huisarts te laten beoordelen of patiënten na ernstige COVID-19 aangewezen
zijn op deze paramedische herstelzorg, en welke zorg dat zou moeten zijn. Indien dit
het geval is, verwijst de arts de patiënt naar één of meer van de genoemde paramedische
disciplines. Indien nodig kan de arts ook andere zorg indiceren, zoals logopedie of
psychologische zorg, maar deze vallen buiten bestek van de voorwaardelijk toegelaten
paramedische herstelzorg. Het Zorginstituut schat in dat het bij deze indicatie voor
paramedische herstelzorg in de eerste drie groepen om een aanzienlijk deel van de
patiënten zal gaan. In de vierde groep gaat het vermoedelijk om uitzonderingen.

Verder zal de totale omvang van de eerstelijns paramedische herstelzorg per patiënt
sterk kunnen variëren, van enkele uren zorg tot het gestelde maximum. Het Zorginstituut
verwacht dat in de eerste 6 maanden vanaf de aanvang van de behandeling patiënten
gemiddeld 24 behandeluren nodig hebben, bestaande uit 30 zittingen fysio- of oefentherapie,
5 uur ergotherapie en 4 uur diëtetiek. De jaarlijkse kosten voor deze tijdelijke aanspraak
zijn ingeschat op € 27,7 mln.

Indien bij de herstelzorg voor een patiënt verschillende disciplines betrokken worden,
adviseert het Zorginstituut tot multidisciplinaire samenwerking bij de uitvoering:
er moet dus goede afstemming zijn tussen huisarts, paramedici en eventueel andere
betrokken zorgverleners en ondersteuners. De bij de herstelzorg betrokken paramedici
rapporteren na ongeveer 3 maanden aan de huisarts over de voortgang, zodat de huisarts
het resultaat kan evalueren en beoordelen of de zorg voortgezet moet worden. Tot slot
adviseert het Zorginstituut om een onderzoek op te zetten naar de effecten van deze
zorg, door structureel data te verzamelen bij patiënten die van deze aanspraak gebruik
maken.

Het Zorginstituut heeft in het bijzonder met de vertegenwoordigers van beroepsgroepen,
Zorgverzekeraars Nederland en de NZa bezien of en hoe de geadviseerde zorg op de korte
termijn en binnen de wettelijke kaders uitvoerbaar is. Daarbij gaat het bijvoorbeeld
om de declaratieregistratie van het aantal zittingen fysiotherapie door zorgverleners
bij zorgverzekeraars. Het blijkt dat er enige aanpassingen doorgevoerd moeten worden
in de bestaande systemen, en dat het doorvoeren van deze aanpassingen enige tijd zal
kosten. Toch hebben partijen zich geschaard achter een uitvoeringsvariant waarmee
op de korte termijn gestart kan worden met de zorg. Dat betekent dat zorgverlening
reeds kan worden opgestart vooruitlopend op het doorvoeren van de benodigde aanpassingen.
Zorgverleners zullen in die gevallen achteraf de zorg declareren bij de zorgverzekeraars.

3. Reactie op advies ZIN

Ik ben blij dat het Zorginstituut erin is geslaagd om in een korte periode en met
een uitzonderlijke werkwijze tot dit advies te komen. De crisissituatie, waarin in
een korte tijd veel patiënten zijn getroffen door een nieuwe ziekte die in sommige
gevallen ernstige gevolgen heeft, maakte het noodzakelijk om af te wijken van de gebruikelijke
consultatieprocessen. Het Zorginstituut is helder in het advies: de aanspraak voor
paramedische zorg zoals beschreven in het Besluit zorgverzekering is onvoldoende om
alle patiënten die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt van de goede herstelzorg te
voorzien. De effectiviteit van eerstelijns paramedische herstelzorg kon immers niet
vastgesteld worden, hetgeen betekent dat deze zorg niet meer onder de bestaande aanspraken
op paramedische zorg te scharen valt. Bovendien werkten de beperkingen die aan de
huidige aanspraken verbonden zijn, belemmerend voor het verlenen van eerstelijns paramedische
herstelzorg.

De beschikbaarheid van goede herstelzorg in de eerste lijn maakt eerder ontslag vanuit
een ziekenhuis of revalidatie-instelling mogelijk en verlaagt de kans dat patiënten
opnieuw naar de tweede of derde lijn worden verwezen vanwege ernstige klachten en
beperkingen. Daarom neem ik het advies over en breid ik de aanspraak paramedische
zorg voor de door het Zorginstituut omschreven patiëntgroepen – tijdelijk en onder
voorwaarden – uit. De aanspraak wordt beschikbaar voor patiënten die reeds COVID-19
hebben doorgemaakt, als voor patiënten die in het komende jaar deze herstelzorg als
gevolg van COVID-19 nodig gaan hebben. Volledigheidshalve omvat het behalve fysio-
of oefentherapie, ergotherapie en diëtetiek, ook logopedie.

Het is nog niet bekend of paramedische zorg bij het herstel na ernstige COVID-19 effectief
is voor de verschillende patiëntengroepen. Het is daarom van groot belang om onderzoek
naar de effecten van eerstelijns paramedische herstelzorg te doen. Ik volg daarom
ook het advies om de aanspraak uit te breiden via de voorwaardelijke toelating. Op
deze manier zal de tijdelijke aanspraak vergezeld gaan van een onderzoek naar de effecten
van deze zorg bij patiënten die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt. Voorwaarde om
in aanmerking te komen voor vergoeding van de zorg is dat de patiënt deelneemt aan
een prospectief onderzoek naar de effecten en, totdat dit prospectieve onderzoek opstart,
bereid is zijn gegevens over de paramedische herstelzorg uit het elektronisch patiëntendossier
van zijn zorgverleners beschikbaar te stellen. Het is de verantwoordelijkheid van
de zorgverleners om hier de patiënt over te informeren en na te gaan of de patiënt
deel wenst te nemen aan het onderzoek. Ik wil verder benadrukken dat ik deze route
kies gelet op de uitzonderlijke situatie waar nu sprake van is. Voor de volledigheid
merk ik hierbij op dat het Zorginstituut samen met veldpartijen werkt aan het overgangstraject
«systeemadvies fysio- en oefentherapie» waarin zij in den brede bezien of de aanspraak
voor deze zorgvorm moet worden gewijzigd. Dat traject loopt ongewijzigd door.

Er zijn reeds veel patiënten die in de herstelfase na COVID-19 zitten. Er is daarom
haast geboden bij de implementatie van het advies. Zeker omdat het niet mogelijk is
om de aanspraak met terugwerkende kracht in te voeren. Ik heb daarom besloten een
balans te zoeken tussen een snelle implementatie en het opzetten van een degelijk
onderzoek, zodat huidige en toekomstige patiënten snel geholpen worden én de effectiviteitsvraag
op termijn mogelijk beantwoord kan worden. Hierop ga ik in onder punt 4 in deze brief.

4. Voorwaardelijke toelating

De wettelijke grondslag voor de voorwaardelijke toelating van paramedische zorg voor
patiënten met ernstige COVID-19 ligt in artikel 2.1, vijfde lid, van het Besluit zorgverzekering.
Het beleid voor toepassing van de bevoegdheid tot aanwijzen van voorwaardelijk toegelaten
zorg is onlangs beperkt tot geneesmiddelen waarvan de effectiviteit lastig aan te
tonen is.2 Voor het overgrote deel van de zorg, medische technologie en geneesmiddelen is de
voorwaardelijke toelating vervangen door de Subsidieregeling veelbelovende zorg. Juist
omdat het belangrijk is om zorg waarvan de effectiviteit nog niet is onderbouwd eerst
in kleiner onderzoeksverband verder te onderzoeken, voordat deze aan de gehele patiëntenpopulatie
wordt gegeven. Ik heb nu besloten om bij wijze van uitzondering de mogelijkheid van
voorwaardelijke toelating te benutten specifiek voor paramedische herstelzorg voor
patiënten die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt. Dit vanwege de uitzonderlijke
situatie van de COVID-19 pandemie en het belang voor de patiënt dat hij snel aanspraak
kan maken op paramedische herstelzorg.

Ik stel een aantal vereisten aan de voorwaardelijke toelating voor deze specifieke
zorg. Deze worden vastgelegd in een wijziging van de Regeling zorgverzekering en bestaan
uit i) het onderzoek naar de effecten van de herstelzorg, ii) de instemming van de
patiënt, en iii) de duur van de aanspraak.

i) Het onderzoek naar de effecten

Ik heb het Zorginstituut en ZonMw gevraagd het op zich te nemen om het onderzoek naar
de effecten van de behandeling uit te zetten. In dat onderzoek zijn er twee fases
te onderscheiden. De eerste fase is een retrospectief onderzoek op basis van gegevens
die gewoonlijk bij het verlenen van deze zorg worden vastgelegd en waarover recent
afspraken zijn gemaakt tussen zorgverleners. Dit onderzoek vindt plaats omdat op dit
moment er nog geen infrastructuur staat voor een prospectief onderzoek, er nog geen
onderzoekspartij is en er nog geen specifieke onderzoeksuitkomstmaten aangewezen zijn.
Maar ik wil deze fase al wel benutten om met bestaande en in de zorg gebruikelijke
uitkomstmaten reeds data te verzamelen over de behandeling van de patiënten. Voor
het prospectief onderzoek in de tweede fase worden mogelijk meer gegevens verzameld
dan de standaard behandelgegevens uit de eerste fase. Zodra er een partij is gevonden
die het onderzoek naar de effecten gaat uitvoeren op basis van een onderzoeksvoorstel
dat door de medisch-ethische toetsingscommissie is goedgekeurd, en een onderzoeksinfrastructuur
heeft ingericht, volgt mogelijk een aanpassing op de te verzamelen data door bijvoorbeeld
het toepassen van aanvullende metingen of meetinstrumenten. Het Zorginstituut krijgt
uiteindelijk de onderzoeksresultaten naar de effecten van de behandeling.

De betrokken onderzoeksinstelling moet zich committeren aan de ZonMw voorwaarden van
open access publications en Fair Data principles voor de toegang tot de data die gegenereerd
is in het onderzoek tijdens de voorwaardelijke toelating. Dit betekent dat de wetenschappelijke
publicaties die voortkomen uit het onderzoek binnen de voorwaardelijke toelating direct
en vrij toegankelijk moeten zijn, en dat de onderzoeksgegevens (op termijn) beschikbaar
komen voor verder wetenschappelijk onderzoek.

ii) Instemming van de patiënt

Om de effecten van deze zorg te kunnen onderzoeken, is het nodig gegevens over de
behandelingen in het kader eerstelijns paramedische herstelzorg te verzamelen. Dat
betreft de data van alle patiënten die aanspraak willen maken op de vergoeding uit
het basispakket. In zowel het retrospectieve als prospectieve onderzoek worden behandelgegevens
over patiënten verzameld. In de retrospectieve fase betreffen het gebruikelijke behandelgegevens
die zorgverleners verzamelen in het kader van de behandeling. In die fase is geen
toestemming nodig van de patiënt voor aanvullende metingen of meetinstrumenten, maar
worden patiënten gevraagd of zij bereid zijn om gegevens over de verleende paramedische
herstelzorg beschikbaar te stellen.

Bij aanvang van het prospectief onderzoek worden patiënten gevraagd in te stemmen
met deelname aan het onderzoek, waarbij ook aanvullende metingen en meetinstrumenten
kunnen worden toegepast. Pas bij de aanvang van de tweede fase, wanneer het prospectief
onderzoek daadwerkelijk kan starten, maken patiënten een definitieve keuze voor deelname
aan het onderzoek. Daarvoor volstaat dat zij zich bereid verklaren tot deelname. Wanneer
zij ervoor kiezen niet deel te nemen aan het onderzoek, is voor hen deze zorg niet
verzekerd of niet langer verzekerd.

In dat laatste geval wordt de eerder verleende zorg wel vergoed, ook al stelt de patiënt
de eerder vastgelegde gegevens niet beschikbaar voor het retrospectief onderzoek.

iii) De duur van de aanspraak

Omdat op dit moment nog veel onzekerheid bestaat ten aanzien van het verdere verloop
van COVID-19 (bijvoorbeeld of er wel of geen tweede golf komt) wordt de aanspraak
in beginsel voor de duur van 1 jaar toegevoegd aan het basispakket. Afhankelijk van
het verloop van de ziekte, kan deze termijn worden verlengd. De aanspraak treedt in
werking op de dag nadat de wijziging van de Regeling zorgverzekering in de Staatscourant
is gepubliceerd.

Tot slot

De snelheid waarmee het Zorginstituut het advies tot stand heeft gebracht, is uitzonderlijk.
Dat was niet mogelijk zonder de betrokkenheid van veldpartijen en ZonMw. Daarvoor
ben ik hen allen zeer erkentelijk. Begin 2021 bezie ik of, en hoe, de aanspraak paramedische
herstelzorg voor patiënten die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt een vervolg zal
krijgen. Daarbij zal ik bezien of en hoe de gegevens van het lopende onderzoek betrokken
kunnen worden, en hoe de patiëntaantallen voor deze herstelzorg zich gaat ontwikkelen.
Ik zal daarvoor ook in gesprek gaan met de betrokken veldpartijen.

De Minister voor Medische Zorg, T. van Ark