Brief regering : Inspectierapport "Onbereikbaarheid van 112 op 24 juni 2019"

Nr. 193
BRIEF VAN DE MINISTER VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 juni 2020

Hierbij bied ik u, mede namens de Staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat
en de Minister voor Medische Zorg en Sport, het rapport «Onbereikbaarheid van 1-1-2 op 24 juni 2019 – Het handelen van KPN, de overheid, hulpdiensten
en zorgorganisaties» aan1.

Het betreft een gezamenlijk rapport van het Agentschap Telecom (AT), de Inspectie
Justitie en Veiligheid (IJenV) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over
de gebeurtenissen rond de landelijke storing bij KPN op 24 juni 2019 en de gevolgen
daarvan, waaronder de tijdelijke onbereikbaarheid van het alarmnummer 1-1-2. Zoals
ik in mijn brief van 4 juli 20192 aan uw Kamer heb aangekondigd voerden de inspecties ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid
onderzoek uit en combineerden dit tot een gezamenlijk rapport. In deze brief ga ik
in op de hoofdlijnen van het onderzoek, de conclusies en aanbevelingen.

In het mondelinge vragenuur van 25 juni 2019 heb ik reeds mijn grote waardering uitgesproken
voor het handelen en de inzet van de hulpdiensten en veiligheidsregio’s tijdens de storing (Handelingen II 2018/19, nr. 97, item 2). Ik verwelkom dan ook de constatering van de inspecties dat de hulpdiensten tijdens
de storing veel in het werk hebben gesteld om bereikbaar en beschikbaar te blijven.

Bevindingen op hoofdlijnen

De situatie die zich op 24 juni 2019 voordeed was uniek. Nederland heeft niet eerder
met een landelijke storing in het openbare net gekampt, waardoor alarmnummer 1-1-2
en het algemene servicenummer van de politie 0900–8844 onbereikbaar bleken. Daarnaast
was er naast de landelijke storing bij KPN tegelijk ook sprake van 4G-uitval bij KPN
en waren er haperingen in de berichtenafhandeling van NL-Alert. De samenloop van deze
verschillende storingen was niet in de scenario’s voorzien. De kans dat een dergelijke
samenloop zou optreden werd als minimaal beschouwd.

De inspecties trekken op basis van hun bevindingen diverse conclusies en doen daarbij
aanbevelingen voor verbetermaatregelen.

AT concludeert dat KPN voldoet aan de verplichtingen uit de Telecommunicatiewet met
betrekking tot de continuïteit. Het AT concludeert evenwel dat storingen met een grote
impact niet altijd te voorkomen zijn. Uit het onderzoek blijkt dat KPN op een aantal
punten verbeteringen kan doorvoeren. Zo constateert AT dat KPN onvoldoende rekening
heeft gehouden met de impact van (on)voorziene kwetsbaarheden in de softwareconfiguratie
van het routeringsplatform. Ook is er bij de kritieke diensten 1-1-2 en telefonie
onvoldoende aandacht geweest voor het waarborgen van robuustheid van wijzigingen en
was procesdiscipline op een aantal onderdelen onvoldoende.

AT stelt daarbij ook vast dat KPN de root cause analyse en het evaluatieproces na
de storing adequaat heeft opgepakt en sinds de storing noodzakelijke maatregelen reeds
heeft doorgevoerd. Door de reeds geïmplementeerde en nog uit te voeren maatregelen
is volgens AT de kans op herhaling van een dergelijke storing geminimaliseerd.

Aanbevelingen van AT aan het Ministerie van Justitie en Veiligheid zijn onder meer
om continu testen en monitoren van 1-1-2-oproepen in de gehele 1-1-2-keten mogelijk
te maken en om continu testen en monitoren voor NL-Alert mogelijk te maken. Ik onderschrijf
deze aanbevelingen en mijn ministerie gaat de mogelijkheden hiertoe onderzoeken. AT
doet tot slot enkele aanbevelingen aan KPN en aan de telecomsector als geheel.

De IJenV concludeert onder meer dat het bij het Ministerie van Justitie en Veiligheid
ontbrak aan regie op communicatie tijdens de storing, en dat beleid rondom uitval
van 1-1-2 niet voldoende is uitgewerkt, geoperationaliseerd en geïmplementeerd bij
de directe betrokken partijen (veiligheidsregio’s, politie, Ministerie van Justitie
en Veiligheid). Aanbevelingen van de IJenV aan het Ministerie van Justitie en Veiligheid
richten zich onder meer op nadere uitwerking van dat beleid en de implementatie en
borging ervan.

De IGJ komt tot de conclusie dat de draaiboeken van zorgorganisaties niet voorzagen
in een aanpak van een landelijke onbereikbaarheid van 1-1-2 en een landelijke telefoniestoring
en dat het gebruik van de noodcommunicatievoorziening (NCV) onvoldoende is geborgd
door onbekendheid ervan.

De IGJ concludeert daarnaast dat, naast de inspanningen van de hulpdiensten om bereikbaar te blijven tijdens de storing, er tussen zorgorganisaties in
grote mate is samengewerkt en problemen met veel vindingrijkheid zijn opgelost. De
gevolgen van de telefoniestoring zijn door de onderzochte zorgorganisaties adequaat
opgelost door het inzetten van alternatieve telecommunicatiemiddelen en het inzetten
van extra personeel. Aanbevelingen van de IGJ zijn dan ook om zowel de dingen die
goed gingen, zoals het vindingrijk handelen en de samenwerking tussen professionals,
als de verbeterpunten als lessen mee te nemen. Dit betekent concreet dat de IGJ aanbeveelt
om de genoemde draaiboeken aan te passen en het gebruik van de NCV beter te borgen.

Reactie

Nu op 24 juni 2019 een landelijke storing van deze omvang optrad, concluderen de inspecties
op basis van de ervaringen en inzichten die hierbij zijn opgedaan dat implementatie
en borging van beleid bij de verantwoordelijke partijen beter moet. Ik onderschrijf
die conclusie en ga daarmee in samenwerking met de betrokken ministeries, ketenpartners
en inspecties met prioriteit mee aan de slag.

Ik vind het van groot belang om te leren van incidenten en crises om herhaling te
voorkomen. Over eerdere regionale storingen heb ik uw Kamer in 2012 en 2017 geïnformeerd.3 Na de uitval in 2012 zijn de aanbevelingen die de inspecties in 2013 hebben gedaan,
ter harte genomen en geïmplementeerd, zoals de ADR in 2015 geconstateerd heeft.4 Ook in dit geval waardeer ik het uitgebreide onderzoek en de aanbevelingen van de
inspecties.

Ik onderschrijf de constatering van de inspecties over de inzet van de hulpdiensten.
Zij hebben gezorgd voor veiligheid en hulpverlening tijdens de storing en hebben vervolgens
snel na de storing de dienstverlening weer regulier op kunnen pakken. Ook verdienen
de veiligheidsregio’s lof voor het oppakken van de crisiscommunicatie, in het bijzonder
in het eerste uur van de storing.

Ik constateer dat het merendeel van de na de storing door KPN geïdentificeerde noodzakelijke
maatregelen reeds is geïmplementeerd. Met de reeds getroffen maatregelen is de robuustheid
van de routering van het 1-1-2-verkeer verbeterd. AT heeft geconcludeerd dat door
de reeds geïmplementeerde en nog uit te voeren maatregelen de kans op herhaling van
een dergelijke storing geminimaliseerd is. Het rapport bevat daarnaast een aantal
aanbevelingen gericht aan de telecomsector als geheel, die door de Staatssecretaris
van EZK verder zullen worden uitgewerkt.

Met betrekking tot de noodzakelijke verbeteringen zijn de conclusies van de inspecties
helder. De samenloop van omstandigheden doet echter niets af aan de conclusie dat
het beleid niet concreet genoeg was, onvoldoende samenhang bevatte, en niet bij alle
partijen was geïmplementeerd. Daarmee was de aanpak niet zoals beoogd. Na de storing
is daarom direct een aantal verbetermaatregelen gestart.

De Landelijke Meldkamer Samenwerking (LMS) van de politie heeft het operationeel draaiboek
in afstemming met de relevante partijen aangepast aan een dergelijk scenario, waarbij onder meer een alternatief 088-nummer in
het draaiboek is opgenomen.

Verder zijn maatregelen bij NL-Alert getroffen en heb ik, in afstemming met de veiligheidsregio’s,
ervoor gezorgd dat in korte tijd een procedure is ontwikkeld voor het landelijk uitzenden
van een NL-Alert bij landelijke uitval of onbereikbaarheid van 1-1-2 en/of 0900–8844.

Met betrekking tot het beter implementeren en operationaliseren van beleid, kan ik
uw Kamer meedelen dat de aanbevelingen kunnen worden opgevolgd dankzij de werking
van de Wijzigingswet meldkamers (Kamerstuk 35 065), zoals door uw Kamer aangenomen op 4 februari jl. (Handelingen II 2019/20, nr. 49, item 12). In het vorige stelsel van meldkamers gingen tientallen partijen over het beheer en het functioneren van de regionale
meldkamers, waaronder de veiligheidsregio’s. Op grond van de Wijzigingswet meldkamers,
die in werking treedt per 1 juli 2020, is samen met alle verantwoordelijke ketenpartners
een nieuwe governancestructuur ingericht voor het beheer van de meldkamers. Zoals
op 20 december 2019 aan uw Kamer gemeld, is het beheer van de meldkamers per 1 januari
2020 in het kader van de nieuwe governancestructuur reeds overgedragen aan de LMS
van de politie.5 Onderdeel van de nieuwe governance is het beleids- en bestedingsplan meldkamers,
dat ik ieder jaar actualiseer en vaststel. Dit geeft betere mogelijkheden om centraal
te sturen op beleidsdoelen, concrete acties en beschikbaar budget voor (het beheer
van) de meldkamers. Hier wordt in gezamenlijkheid met alle partijen op toegezien en
(bij)gestuurd.

Ik heb verder in lijn met de nieuwe governancestructuur de LMS verzocht om de continuïteit
en stabiliteit van 1-1-2 expliciet op te nemen in de halfjaarlijkse continuïteitsmonitor,
die ik in mijn brief van 6 september 20196 aan uw Kamer heb aangekondigd. Deze monitor, onder regie van de LMS, draagt bij aan
een gedegen risicomanagement gezamenlijk met alle ketenpartners om de continuïteit
en stabiliteit van de meldkamers te borgen.

Over het verbeteren van risico- en crisiscommunicatie bij bovenregionale en landelijke
crises blijf ik in gesprek met het Veiligheidsberaad.

Telecommunicatie is voor het domein van openbare orde en veiligheid en de zorgsector
van groot belang. Ik ga daarom met de Staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat
en de Minister voor Medische Zorg en Sport in overleg over de wijze waarop wij het
beste gevolg kunnen geven aan de aanbevelingen die verdere uitwerking behoeven. Implementatie
en borging van beleid heeft daarbij onze nadrukkelijke aandacht.

Vanuit mijn stelselverantwoordelijkheid voor het domein openbare orde en veiligheid
zal ik erop toezien dat mijn ministerie zijn regierol op betekenisvolle wijze oppakt
in het licht van de uitkomsten van het inspectieonderzoek en toeziet op de voortvarende
opvolging van de aanbevelingen.

Over de voortgang en nieuwe ontwikkelingen aangaande de gezamenlijke aanbevelingen
zal ik uw Kamer blijven informeren. Alleen door nauw te blijven samenwerken met de
verantwoordelijke ketenpartners kunnen we de juiste stappen zetten om te komen tot
een optimale, blijvende bereikbaarheid van de hulpdiensten.

De Minister van Justitie en Veiligheid,
F.B.J. Grapperhaus