Brief regering : Risicovereveningsmodel 2021

Nr. 1067 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 juni 2020

Een goed functionerende risicoverevening is een essentieel onderdeel van het zorgstelsel.
Het zorgt ervoor dat zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor voorspelbare gezondheidsverschillen
in hun verzekerdenpopulatie. In Nederland zijn zorgverzekeraars verplicht alle verzekerden
te accepteren voor de basisverzekering en mogen ze de gevraagde premie niet differentiëren
naar persoonskenmerken. Een goede risicoverevening zorgt voor een gelijk speelveld
tussen zorgverzekeraars, neemt prikkels tot (indirecte) risicoselectie weg en zorgt
ervoor dat zorgverzekeraars gestimuleerd worden om zich te richten op doelmatige zorginkoop.

Hoofdpunten van de brief

• De uitbraak van COVID-19 zorgt voor onzekerheden in de risicoverevening. Ik ben met
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut in gesprek om deze onzekerheden
in kaart te brengen en te bezien hoe we hier zo goed mogelijk mee om kunnen gaan.
In september zal ik u informeren over de definitieve vormgeving van de risicoverevening
2021.

• Uit de onderzoeken die dit jaar zijn gedaan komt een aantal verbeteringen voor bestaande
vereveningscriteria naar voren. Door de aanpassing van het model worden meer chronisch
zieken geïdentificeerd die een hogere compensatie krijgen vanuit de risicoverevening.
Ik wil deze verbeteringen doorvoeren per 2021.

COVID-19 heeft op verschillende manieren impact op de risicoverevening:

– De COVID-19 uitbraak zorgt voor extra zorguitgaven voor patiënten die worden behandeld.
De World Health Organisation (WHO) heeft COVID-19 als pandemie aangemerkt waarmee
het ook als catastrofe in de zin van de Zvw geldt. Bij een pandemie voorziet de catastroferegeling
in de Zorgverzekeringswet (Zvw) onder voorwaarden in een extra bijdrage voor een zorgverzekeraar
die veel extra zorgkosten heeft ten gevolge van de pandemie. Die extra bijdrage boven
op zijn vereveningsbijdrage wordt via het zorgverzekeringsfonds door alle verzekeraars
opgebracht. Het Zorginstituut Nederland voert de catastroferegeling uit en stelt daarvoor
beleidsregels op.

– Daarnaast heeft de COVID-19 uitbraak gevolgen voor de levering van zorg aan niet-corona
patiënten. Veel behandelingen zijn uitgesteld of vinden niet meer plaats. Zorgverzekeraars
hebben met zorgaanbieders continuïteitsbijdragen afgesproken. Daarnaast zal er inhaalzorg
plaatsvinden in 2020 en 2021. De mate waarin er in 2020 en 2021 sprake is van meer
of minder reguliere zorgkosten ten opzichte van de voorspelde zorgkosten hangt af
van de duur van de crisis en van de mate waarin zorg snel kan worden ingehaald.

– COVID-19 heeft ook impact op de data en de inschattingen van het risicovereveningsmodel.
Het vereveningsmodel is gebaseerd op declaratiedata, die voor 2020 verstoord zijn.
Zo heeft het uitstel van reguliere zorg effect op vereveningskenmerken als Diagnose
Kosten Groepen en wijkverpleging. Dit maakt het lastiger voor het Zorginstituut om
een goede verzekerdenraming op te stellen. Daarbij komt dat de normbedragen die samenhangen
met een vereveningskenmerk mogelijk ook minder goed de werkelijke kosten voorspellen.

Bovenstaande brengt met zich mee dat het model 2021 onzekerheden met zich meebrengt.
Op dit moment ben ik met ZN en het Zorginstituut in gesprek om deze onzekerheden in
kaart te brengen en te bezien hoe we hier het beste mee om kunnen gaan. Vormen van
ex-post maatregelen om de onzekerheid op voorhand te verminderen komen hierbij ook
aan de orde.

Het afgelopen onderzoeksjaar hebben er verschillende onderzoeken plaatsgevonden om
de risicoverevening ex-ante verder te verbeteren. Ondanks dat er nog geen besluitvorming
heeft plaatsgevonden over de exacte vormgeving van het risicovereveningsmodel 2021
als geheel, breng ik u met deze brief op de hoogte van de uitkomsten van deze onderzoeken
en de wijzigingsvoorstellen die hieruit voortvloeien. Deze wijzigingsvoorstellen staan
los van de impact van COVID-19 op de risicoverevening. Ik ben van plan om deze wijzigingen
door te voeren in het ex-ante risicovereveningsmodel voor 2021, omdat dit leidt tot
een betere risicoverevening. In september zal ik u informeren over de definitieve
vormgeving van het risicovereveningsmodel 2021, inclusief de besluiten over bovengenoemde
COVID-19 effecten op het risicovereveningsmodel.

Moties en Toezegging

In bijlage 1 informeer ik u over de onderzoeken die afgelopen jaar zijn uitgevoerd
voor de risicoverevening1. Hiermee geef ik invulling aan de toezegging die hierover aan de Tweede Kamer is
gedaan in de brief van 6 september 20192. Daarnaast ga ik in op de motie van de leden Ellemeet en Van den Berg over het verbeteren
van de compensatie voor chronisch zieken3. De motie Van den Berg en Ellemeet4 vraagt om onderzoek te doen naar grensoverschrijdende transacties en verbindingen
van zorgverzekeraars. Ik kan u mededelen dat dit onderzoek is gestart en dat ik voornemens ben om dit onderzoek deze zomer aan u toe te sturen.

1. Aanpassingen in de risicoverevening per 2021

Groot onderhoud Hulpmiddelen Kosten Groepen (HKG)

Voor het vereveningsmodel is het van belang dat periodiek onderhoud plaatsvindt op
de bestaande vereveningscriteria. Er is onderzocht welke ontwikkelingen er, sinds
het laatste groot onderhoud HKG in 2016, hebben plaatsgevonden. Voor de bestaande
HKG’s is op basis van medisch-inhoudelijke input van experts, empirische analyses
en input van de begeleidingscommissie beoordeeld of er GPH-codes (Generieke Productcodes
voor Hulpmiddelen) toegevoegd of verwijderd moeten worden uit de huidige indeling.
Daarnaast is gekeken of er nieuwe HKG’s gevormd moeten worden uit de GPH-codes die
nog niet zijn ingedeeld in een HKG. Op basis van het oordeel van de inhoudelijk experts
en de empirische analyse worden er vier nieuwe HKG’s meegenomen in de doorrekening
van de modellen. Er zijn verschillende modelvarianten doorgerekend. Een meervoudige
HKG, waarbij de zorgverzekeraar voor meerdere hulpmiddelen per verzekerde een compensatie
kan ontvangen heeft de voorkeur. Medisch inhoudelijk is er geen reden om slechts één
HKG te compenseren en door invoering van meervoudige HKG’s worden chronisch zieken
met meer dan 1 hulpmiddel beter verevend. Door meervoudige HKG’s toe te passen worden
verzekerden met maar één HKG ook beter verevend, doordat de normbedragen minder worden
«vervuild» door de hoge meerkosten van de gebruikers met meerdere HKG’s. De doorgerekende
modellen hebben weinig effect op de beoordelingsmaten van het vereveningsmodel in
totaal. De verevenende werking van het HKG-kenmerk zelf verbetert wel sterk. Het invoeren van meervoudige HKG’s resulteert in
een verminderde verevenende werking van enkele andere kenmerken, met name Meerjarige
Hoge Kosten (MHK) en Meerjarige Verpleging & Verzorging (MVV). De verschuiving van
de verevenende werking van deze op kosten gebaseerde kenmerken naar het medisch-inhoudelijke
HKG-kenmerk is een goede ontwikkeling, omdat daarmee de verevening beter aansluit
op de gezondheidssituatie van de verzekerde.

Groot onderhoud DKG

Het criterium Diagnose kostengroep (DKG) is gebaseerd op ziekenhuisdeclaraties (DBC’s)
waarmee chronische aandoeningen worden geïdentificeerd. In dit groot onderhoud is
allereerst de lijst met diagnosen/specialismen codes (onderdeel van de DBC’s) die
meetellen in de verevening geactualiseerd. Vervolgens zijn de codes volgens een verbeterde
methode geclusterd naar 26 klassen. De nieuwe clustermethode houdt beter rekening
met de andere vereveningscriteria van het model. Ook kunnen nu meer dan twee ziekenhuisdiagnoses
meetellen in de verevening. Dit geeft een betere verevende werking van het model op
individueel niveau. Op het niveau van risicodragers is er niet of nauwelijks een effect
meetbaar.

Pre-Overall Toets (OT)

Het gezamenlijke effect van de vernieuwde HKG’s en DKG’s is onderzocht in de pre-OT.
Het risicovereveningsmodel 2020 wordt dan vergeleken met hetzelfde model maar dan
met de vernieuwde HKG’s en DKG’s. Beide modellen zijn doorgerekend op basis van kostendata
van 2017. In de zomer worden alle voorgestelde wijzigingen voor het risicovereveningsmodel
2021 doorgerekend op basis van kostendata 2018. Er worden door de wijziging van het
model meer chronisch zieken geïdentificeerd die een hogere compensatie krijgen vanuit
de risicoverevening. Uit het onderzoek blijkt dat het aantal verzekerden dat scoort
op tenminste één morbiditeitscriterium toeneemt: met de vernieuwde HKG’s en DKG’s
wordt 25,1% van de populatie bij een morbiditeitscriterium ingedeeld; voorheen was
dit 24,7%. Daarnaast neemt door de meervoudigheid van de HKG’s en DKG’s het aantal
verzekerden dat vier of meer keer scoort op een morbiditeitscriterium toe. Op individuniveau
leiden de vernieuwde HKG’s en DKG’s tot een lichte verbetering van de verevenende
werking. De impact op de verevenende werking op subgroep- en risicodragerniveau is
klein. Dit komt overeen met de resultaten van de partiële onderzoeken.

Aanpassing ex-post GGZ: hogekostencompensatie

ZN en GGZ NL hebben gezamenlijk een plan van aanpak opgesteld voor verbetering van
de toegankelijkheid en beschikbaarheid van de hoogcomplexe ggz. Daarin wordt voorgesteld
dat de zorgverzekeraars en VWS met elkaar in gesprek gaan over de aanpassing van de
risicoverevening per 2021 voor de groep ggz-cliënten met zeer hoge zorgkosten.

Van de mensen die GGZ-kosten maken, heeft slechts een kleine groep mensen zeer hoge
GGZ-kosten. Deze zeer dure GGZ-cliënten zijn ongelijk verdeeld over de zorgverzekeraars,
wat het gelijke speelveld verstoort en prikkels tot risicoselectie met zich mee kan
brengen. In 2020 is de hogekostencompensatie in de ggz geïntroduceerd voor de 0,5% GGZ-gebruikers met de hoogste kosten (ongeveer 3.500 verzekerden). De ggz-kosten van deze verzekerden
die boven de drempel van circa € 90.000 uitkomen, krijgen zorgverzekeraars ex-post
voor 75% gecompenseerd. De hogekostencompensatie betreft een onderlinge verrekening
tussen zorgverzekeraars en leidt daarom niet tot een verhoging van de Zvw-uitgaven.
In de praktijk komt het erop neer dat een zorgverzekeraar met een kleiner aantal dure
cliënten meebetaalt aan de kosten van een zorgverzekeraar die een hoog aantal dure
cliënten heeft. Daarmee wordt het gelijke speelveld voor zeer dure GGZ-cliënten beter
geborgd en worden prikkels tot risicoselectie voorkomen. Een volledige vergoeding
van alle kosten boven het drempelbedrag heeft niet mijn voorkeur omdat ik graag doelmatigheidsprikkels
intact wil laten. Om de toegang en beschikbaarheid voor hoog-complexe GGZ te verbeteren,
ben ik met partijen overeengekomen om per 2021 de ex-post compensatie voor zorgverzekeraars
naar 90% te brengen.

Onderhoud extreem hoge kosten clusters binnen de farmaciekostengroep (FKG-EHK)

In dit onderzoek is nagegaan hoe de samenstelling en indeling van de zogenaamde extreem
hoge kosten clusters (EHK’s) verbeterd kan worden. Via de EHK’s worden zorgverzekeraars
gecompenseerd voor het gebruik van dure geneesmiddelen, voor zover die niet (meer)
risicoloos zijn. In 2020 zijn veertien middelen ingedeeld in drie EHK’s. In dit onderzoek
is gekeken of er geneesmiddelen toegevoegd moeten worden of juist verwijderd, hoe
de middelen geclusterd moeten worden en wat het effect is op de werking van het vereveningsmodel.
Uit het onderzoek blijkt dat de bestaande geneesmiddelen allemaal blijven voldoen
aan de voorwaarden om in de EHK’s ingedeeld te worden. Er komen negen nieuwe geneesmiddelen bij,
waarvan er zeven nu nog zijn opgenomen in de FKG Kanker o.b.v. add-on. Op basis van
het onderzoek wordt het aantal clusters uitgebreid van drie naar vier. De aanpassing
leidt tot een (beperkte) verbetering van het model. De normbedragen voor de EHK’s
zijn logisch en ook de wijzigingen in normbedragen bij de andere vereveningscriteria
zijn goed verklaarbaar.

2. Onderzoeken naar toekomstige verbetering van de risicoverevening

Onderzoek naar restprobleem risicoverevening

In de afgelopen jaren is het systeem van risicoverevening steeds verder verbeterd
en verfijnd. Desondanks zijn er vermoedens dat bepaalde groepen verzekerden structureel
onder- of overgecompenseerd worden. In dat geval loont het om te sturen op gezonde
verzekerden of voelen verzekeraars zich belemmerd om zich volledig te richten op de
beste en meest doelmatige zorg voor chronisch zieken. Adequate compensatie heeft voortdurend
mijn aandacht. Daarom heb ik een onderzoek laten uitvoeren met als doel om op basis
van literatuuronderzoek en interviews dit zogenoemde restprobleem in de risicoverevening
scherper te krijgen. Op voorhand was al voorzien dat meerdere onderzoeken nodig zouden
zijn om dit scherp te krijgen. Het huidige onderzoek geeft inderdaad nog onvoldoende
concreet inzicht in de restproblematiek en de omvang daarvan, gegeven de gehanteerde
uitgangspunten en randvoorwaarden. Het onderzoek toont een inventarisatie van de restproblemen
en de groepen waarin die tot uiting komen. Er starten in 2020 meerdere vervolgonderzoeken.
In deze onderzoeken kijken we naar de uitgangspunten van de risicoverevening in relatie
tot dit onderzoek, gevolgd door onderzoek naar het verband tussen het financieel resultaat
en de «gezondheid» van de verzekerdenpopulatie (van een risicodrager of concern).
Tevens wordt gekeken naar de twee groepen die in het onderzoek worden benoemd als
hoge prioriteit, namelijk gezonde verzekerden en chronisch zieken. Voor deze groepen
wordt op basis van data het onderwerp verder geconcretiseerd en wordt onderzocht in
hoeverre een probleem veroorzaakt wordt door de risicoverevening of door andere factoren.
Op basis hiervan verwacht ik mij een oordeel te kunnen vormen over de mogelijkheden
tot verdere verbetering van de risicoverevening. In de motie van de leden Ellemeet
en Van den Berg5 wordt verzocht om aandacht te hebben voor het verbeteren van de compensatie voor
chronisch zieken en te onderzoeken in hoeverre andere kenmerken en/of andere normbedragen
hieraan kunnen bijdragen. In het vervolgonderzoek is de compensatie voor chronisch
zieken als prioriteit aangeduid. Met het uitzetten van vervolgonderzoek naar het restprobleem
in 2020 geef ik invulling aan deze motie.

Machine Learning

Tegenwoordig wordt machine learning op veel plekken toegepast. Voorbeelden zijn communicatie met banken, het online winkelen
en het gebruik van sociale media. Machine learning en de technologie eromheen ontwikkelen
zich snel. Ook in relatie tot de risicoverevening wordt de term machine learning steeds
vaker genoemd, bijvoorbeeld voor het analyseren van specifieke subgroepen of het verbeteren
van de voorspelkracht van het model. Gezien het toenemend gebruik en belang van machine
learning heeft VWS een verkenning laten uitvoeren naar de mogelijkheden voor de risicoverevening.
Machine learning technieken verschillen sterk in complexiteit, mate van transparantie
en mate van verwachte toepasbaarheid voor de risicoverevening. In het onderzoek zijn
vijf verschillende technieken toegepast binnen de risicoverevening om zicht te krijgen
op een breed spectrum van de mogelijkheden van machine learning. De nieuwe technieken
laten vaak enige verbetering zien op het gebied van verevende werking, maar hebben
(grote) consequenties voor de uitvoering van de risicoverevening. Het onderzoek is
een eerste verkenning van de mogelijkheden van machine learning en geeft diverse aanknopingspunten
voor vervolgonderzoek. Aan de ene kant biedt het onderzoek aanknopingspunten naar
mogelijkheden van vereenvoudiging en verbetering van het huidige model. Aan de andere
kant geeft de verkenning inzicht welke technieken mogelijkheden hebben in de risicoverevening
en waar vervolgonderzoek zinvol is.

3. Proces

De modelverbeteringen in paragraaf 1 zijn gebaseerd op voorlopige resultaten van diverse
losse onderzoeken en een pre-OT waarbij groot onderhoud HKG en groot onderhoud DKG
gezamenlijk zijn bekeken. Deze zomer worden de voorgenomen modelverbeteringen integraal
doorgerekend op basis van de meest recente en representatief gemaakte gegevens. Vervolgens
vindt na de zomer de definitieve besluitvorming plaats over de risicoverevening 2021.
Zoals gebruikelijk zult u in september geïnformeerd worden over de uitkomsten van
het onderzoek.

De modelwijzigingen worden vastgelegd in een wijziging van het Besluit zorgverzekering
en de Regeling risicoverevening 2021. De wijziging van het Besluit zorgverzekering
heb ik vanwege de onzekerheid rondom COVID-19 gerelateerde aanpassingen in de risicoverevening
nog niet voorgehangen bij de Eerste en Tweede Kamer der Staten-Generaal. Ik verwacht
het gewijzigde besluit na het zomerreces te kunnen voorhangen. Na afronding van de
voorhangprocedure gaat het ontwerpbesluit voor advies naar de Raad van State.

Daarna wordt het besluit gepubliceerd. De Regeling risicoverevening 2021 wordt afgerond
zodra op Prinsjesdag de benodigde cijfers bekend worden gemaakt, zoals het macroprestatiebedrag
en de rekenpremie. De Zvw schrijft voor dat de regeling vóór 1 oktober 2020 moet worden
gepubliceerd. Ondanks de uitzonderlijke omstandigheden dit jaar, streef ik er naar
die termijn te halen. In overleg met zorgverzekeraars, het Zorginstituut en onderzoekers
wordt het onderzoeksprogramma voor de komende jaren verder uitgewerkt. In september
zal ik u hierover in meer detail informeren.

De Minister voor Medische Zorg,
M.J. van Rijn