Brief regering : Draaiboek triage op basis van niet medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

Nr. 423
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 juni 2020

De afgelopen periode is gelukkig het aantal IC-opnamen ten gevolge van COVID-19 fors
afgenomen. Naar verwachting zal er dan ook in de toekomst voldoende capaciteit zijn
om adequate IC-zorg te verlenen. Dat neemt niet weg dat in de afgelopen periode, toen
de aantallen IC-patiënten ten gevolge van de COVID-19 pandemie in Nederland zeer snel tot ongekende hoogte
steeg, zorgprofessionals in uitzonderlijk moeilijke omstandigheden met grote intensiteit
hun werk hebben moeten doen. Ik heb groot respect voor de wijze waarop zij dat hebben
gedaan.

In de zorg en dat geldt ook voor de zorg op een intensive care, is de beoordeling
van de conditie, de overlevingskans en de kwaliteit van leven van patiënten, leidend
bij het behandelen van patiënten. Triage is het traject van het beoordelen en classificeren
van een patiënt met als doel de aard en urgentie van de zorgbehoefte en de passende
en adequate zorg te bepalen. Triage op de intensive care vindt in beginsel plaats
op basis van medisch wetenschappelijke gronden en het professionele oordeel van de
verantwoordelijke zorgverlener. Dit geldt ook in het geval van een nationaal afgekondigde
crisissituatie, de zogenoemde fase 3, zoals in het geval van de COVID-19 pandemie
zou kunnen ontstaan. In fase 1 kan de zorg worden geboden met de bestaande werkwijze,
in fase 2 is opschaling nodig en in fase 3 is het verlenen van crisis-zorg noodzakelijk.
Zie ook het Draaiboek Pandemie deel 1 van de Nederlandse Vereniging voor Intensive
Care (NVIC).

In de brief van 7 april jongstleden (Kamerstuk 25 295, nr. 219) is ingegaan op de stappen die gezet moeten worden om van fase 2 naar fase 3 te gaan.
Fase 3 kent drie stappen die gekenmerkt worden door een oplopende druk op de intensive
care en de beschikbare capaciteit. In stap A en stap B van fase 3 vindt triage nog
steeds plaats op medische overwegingen.

In stap C van de derde fase zou de capaciteit op de intensive care in relatie tot
het benodigd aantal bedden zodanig tekortschieten, dat triage op medische inhoudelijke
overwegingen geen soelaas meer zou bieden. Dit omdat het medisch inhoudelijk tot gelijke
uitkomst zou leiden. De recente ontwikkelingen in aantallen COVID-19 besmettingen,
ziekenhuisopnames en IC-opnames samen met de (nog voorziene) uitbreiding van de IC-capaciteit,
geven mij het vertrouwen dat deze situatie zich niet zal voordoen. Tegelijk is niet
met zekerheid te voorspellen hoe de pandemie zich verder zal ontwikkelen. Daarom is
het van groot belang voorbereid te zijn op de situatie dat fase 3, stap C, zich toch
onverhoopt zou aandienen.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft met de Federatie Medisch Specialisten
(FMS) en de Artsenfederatie KNMG besproken dat het wenselijk is dat er in die situatie
één richtlijn is die in alle ziekenhuizen wordt gehanteerd. In die richtlijn moet
worden beschreven op basis van welke niet medische overwegingen in die situatie keuzes
moeten worden gemaakt. Hoewel het om niet-medische overwegingen gaat, is de betrokkenheid
van artsen in mijn ogen essentieel. Mocht deze situatie zich onverhoopt voordoen,
dan zijn het immers de artsen die de keuzes moeten maken en zij kunnen deze verantwoordelijkheid
alleen dragen als zij betrokken zijn bij het opstellen van de criteria. Ook is essentieel
dat zij zich in die situatie gesteund voelen door maatschappelijk draagvlak voor de
keuzes die ze moeten maken en met de criteria uit de voeten kunnen. De richtlijn geeft
daarmee niet alleen steun en «rugdekking» aan alle zorgprofessionals maar is ook bindend
voor hen. Het geeft hen tegelijk de zekerheid dat dit de toetssteen voor hun handelen
is, ook voor de IGJ en tuchtrechtelijk.

Tegen die achtergrond hebben de FMS en de KNMG de taak op zich genomen tot een «Draaiboek
triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3
in de COVID-19 pandemie» te komen. Daarbij hebben zij een adviesgroep geraadpleegd
van medisch-ethici van de KNMG en hoogleraren (medische) ethiek en filosofie. Ook
heeft de KNMG gesproken met een aantal belanghebbende partijen zoals ouderenorganisaties,
de Patiëntenfederatie Nederland, Verplegenden en Verzorgenden Nederland etc. Het draaiboek
is op 8 juni door de FMS en KNMG aan de IGJ en aan mij aangeboden. Dit draaiboek is
bijgevoegd1. Zie het draaiboek voor een complete lijst van geconsulteerde organisaties.

Ik ben de FMS en de KNMG zeer erkentelijk dat zij deze moeilijke en gevoelige discussie
niet uit de weg zijn gegaan en dit draaiboek hebben opgesteld. Zoals gezegd heb ik
er vertrouwen in dat deze situatie zich niet zal voordoen maar het is belangrijk daar
toch op voorbereid te zijn. Daarom is het goed dat het draaiboek er nu is, het voorziet
ook in een behoefte bij zorgprofessionals.

De FMS en KNMG zullen de komende tijd een breder gesprek voeren met hun leden en daarmee
feedback ophalen over inhoud, draagvlak, toetsbaarheid en toepasbaarheid. Met andere
woorden: werkt het in de praktijk en is er draagvlak voor triage op basis van deze
criteria? Hierbij zullen nadrukkelijk ook de zorgprofessionals worden betrokken die
ervaringen hebben gehad met het oplopen tegen de grenzen van de IC-bezetting in hun
ziekenhuizen de afgelopen maanden. De KNMG en FMS hebben aangegeven open te staan
voor aanpassing van het draaiboek op basis van deze feedback en reacties in het maatschappelijk
debat.

Ik wacht met belangstelling de uitkomsten van deze dialogen af. Op voorhand vind ik
dat het draaiboek vele nuttige en zeer bruikbare elementen bevat. Ik kan mij goed
vinden in de gehanteerde uitgangspunten dat (1) ieder mens gelijkwaardig is, (2) we
zoveel mogelijk levens willen redden en dat (3) gelijken gelijk worden behandeld en
ongelijken ongelijk.

Tegelijk heb ik al eerder aangegeven dat ik mij niet kan vinden in een triage waarin
leeftijd, los van medisch inhoudelijke overwegingen, een rol speelt. De KNMG en FMS
stellen voor om in een uiterste situatie waarin patiënten onderling niet meer van
elkaar te onderscheiden zijn op medische gronden, patiënten eerst te selecteren op
verwachte ligduur (patiënten die neer verwachting een relatief korte IC-opname nodig
hebben gaan voor). Als er dan nog geen onderscheid is tussen patiënten gaan medewerkers
in de zorg voor die beroepsmatig en veelvuldig contact met verschillende patiënten
hebben gehad en zich wegens landelijke of regionale schaarste van persoonlijke beschermingsmiddelen,
onvoldoende hebben kunnen beschermen. Daarna stellen de KNMG en FMS een selectie van
patiënten op basis van leeftijdscohorten voor. Dit vanuit het principe van solidariteit
tussen generaties dat onderbouwd wordt met het argument van «fair innings». Dit zegt
dat jongere generaties een sterkere morele aanspraak op levensreddende zorg hebben
dan oudere generaties, die al veel meer levensjaren hebben genoten. Een patiënt uit
een jongere leeftijdsgroep zou dan voorrang krijgen op een patiënt die op medische
en andere relevante gronden (zoals overlevingskans en verwachte ligduur) gelijkwaardig
wordt beoordeeld uit een hogere leeftijdsgroep. Hoewel ik geen enkele twijfel heb
aan de oprecht goede intenties, ben ik van mening dat hiermee een onderscheid uitsluitend
op basis van leeftijd wordt gemaakt en dat kan ik niet ondersteunen. Voor mij, voor
dit kabinet, is elk leven gelijkwaardig en als een oudere patiënt op medische gronden
even veel herstelkansen heeft als een jongere patiënt, kan hem of haar geen aanspraak
op levensreddende zorg worden ontzegd. Ik voel mij in dit standpunt gesteund door
uw Kamer zoals in eerdere debatten naar voren is gekomen. Ook in een aantal ons omringende
landen zoals België, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk wordt een dergelijk leeftijdscriterium
niet gehanteerd.

De IGJ heeft ook te kennen gegeven dat nog niet is gebleken dat er voor een leeftijdscriterium
maatschappelijk draagvlak is. Ook heeft de IGJ vraagtekens geplaatst bij toepasbaarheid
en uitvoerbaarheid van het criterium dat medewerkers in de zorg die beroepsmatig veelvuldig
en risicovol contact met verschillende patiënten hadden en zich wegens landelijke
of regionale schaarste onvoldoende konden beschermen, voorrang hebben in de situatie
van fase 3, stap C. De FMS en KNMG hebben naar aanleiding van de opmerkingen hierover
van de IGJ een aantal aanpassingen aan het Draaiboek doorgevoerd en zullen in verdere
gesprekken met artsen de uitvoerbaarheid bespreken. Overigens is het de vraag of het
betreffende criterium rechtvaardig is ten opzichte van anderen die zich beroepsmatig
in dergelijke risicovolle situaties hebben moeten begeven.

Mocht in het uiterste geval op grond van medisch inhoudelijke overwegingen, waarbij
uiteraard ook leeftijd meeweegt in het herstelperspectief van de patiënt, geen onderscheid
meer gemaakt kunnen worden, dan zou ik de voorkeur geven aan het zogenoemde «first
come, first serve» criterium. Dit betekent dat patiënten in aanmerking komen voor
behandeling op volgorde van binnenkomst.

Ik realiseer mij dat ook aan dit criterium nadelen kleven, hetgeen nog sterker geldt
voor het alternatief: loting, maar alles afwegend geeft het kabinet op basis van de
huidige inzichten de voorkeur aan dit criterium.

Tot slot. Ik benadruk nogmaals dat ik veel respect heb voor de FMS en KNMG dat zij
dit triage vraagstuk hebben willen oppakken. Het is essentieel dat als zorgprofessionals
onverhoopt voor deze moeilijke keuzes komen te staan, zij zich gesteund voelen door
een professionele leidraad die maatschappelijk is geaccepteerd. Met dit draaiboek
zijn er belangrijke stappen gezet in die discussie over de afwegingscriteria in de
genoemde bijzondere situaties. Tegelijk kan ik mij op sommige onderdelen van het draaiboek
dus niet vinden. Tegen die achtergrond wacht ik de uitkomst van de raadplegingen van
de FMS en KNMG en de eventuele aanpassingen van hun draaiboek af.

De Minister voor Medische Zorg,
M.J. van Rijn