Brief regering : Basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) 2021

Nr. 1053
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 mei 2020

Met deze brief informeer ik u over de volgende onderwerpen die verband houden met
het beoogde basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in het jaar 2021:

1. Enkele wijzigingen in het Besluit zorgverzekering per 1 januari 2021:

– het vervoer van en naar dagbehandeling wordt vanuit de Tijdelijke subsidieregeling
extramurale behandeling aan het basispakket toegevoegd;

– zorg die direct verband houdt met donatie bij leven, valt buiten het eigen risico
van de donor;

– verduidelijking vrijstelling verplicht eigen risico door zorgverzekeraar;

– verhoging maximumaantal behandelingen fysiotherapie voor een subcategorie patiënten
met COPD.

2. Beleidsreactie voortgangsrapportage systeemadvies fysiotherapie.

3. Standpunt Zorginstituut Nederland over bekkenbodemfysiotherapie i.v.m. urine-incontinentie.

4. Financiering van prenatale screening: counseling en de 20-weken echo.

5. Overhevelingen van het extramurale kader naar het intramurale kader: de geneesmiddelen
voor de ziekte van Gaucher en totale parenterale voeding.

6. Vereenvoudiging aanspraak diabeteshulpmiddelen.

7. Motie over eigen risico bij plaatsen spiraaltje door de verloskundige.

8. Motie over nazorg bij kinderkanker (LATER-zorg).

9. Reconstructieve behandelingen na vrouwelijke genitale verminking.

10. Stand van zaken omtrent de huidige trajecten van Voorwaardelijke Toelating.

11. Stand van zaken omtrent de Subsidieregeling veelbelovende zorg.

Sinds een aantal jaar is de focus bij pakketbeheer gericht op het bevorderen van zo
veel mogelijk gepast gebruik in de praktijk, in plaats van het vanuit de overheid
in of uit het pakket halen van behandelingen. Daarom wil ik hier allereerst op ingaan,
alvorens de losse onderwerpen te behandelen.

Gepaste en effectieve zorg tijdig beschikbaar voor de patiënt

Via het basispakket van de Zvw heeft iedere verzekerde toegang tot bewezen effectieve
zorg als dat nodig is. Dat is een groot goed. Een voordeel van ons basispakket is
dat nieuwe behandelingen, intramurale geneesmiddelen en technologieën automatisch
kunnen instromen zolang ze maar bewezen effectief blijken te zijn. Maar ook dat niet
effectieve zorg kan uitstromen. Een dergelijke open in- en uitstroom vraagt inzet
en verantwoordelijkheid van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten om de kwaliteit,
betaalbaarheid en toegankelijkheid te waarborgen. Omdat ik hieraan belang hecht, ondersteun
ik verschillende trajecten om enerzijds de beschikbaarheid van bewezen effectieve
innovatieve zorg verder te vergroten en anderzijds de financiële beheersbaarheid te
bewaken.

Sinds een aantal jaar is de focus bij pakketbeheer gericht op het bevorderen van zo
veel mogelijk gepast gebruik in de praktijk, in plaats van het vanuit de overheid
in of uit het pakket halen van behandelingen. Het gaat in toenemende mate juist om
de vraag onder welke voorwaarden en voor welke patiëntengroepen een behandeling vergoed
zou moeten worden. Dit geldt zowel voor nieuwe als voor bestaande zorg. Steeds meer
en beter worden op basis van onderzoek antwoord gegeven op de vraag wat effectieve,
doelmatige zorg is. Dit wordt ook steeds vaker vastgelegd in richtlijnen en kwaliteitsstandaarden.
Het blijft belangrijk dat we als overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars kritisch
blijven kijken of nieuwe en bestaande behandelingen onderdeel van het verzekerde pakket
moeten zijn. Door dit gezamenlijk met veldpartijen te doen en meer in te zetten op
meer onderzoek naar effectiviteit van zorg, kan op grotere schaal niet of minder effectief
gebleken zorg uitstromen.

De grote uitdaging bij het bevorderen van gepast gebruik is dat implementatie van
inzichten over gepast gebruik uit onderzoek of richtlijnen een grote inspanning van
het veld vraagt. Tevens vraagt het uitvoeren van het benodigde evaluatieonderzoek
de nodige tijd. Uw Kamer is in de afgelopen jaren al meerdere keren geïnformeerd over
de programma’s Zinnige Zorg en Zorgevaluatie en Gepast Gebruik, die beiden zowel aan
het versnellen van evaluatieonderzoek als aan het implementeren van kennis over gepast
gebruik, een bijdrage leveren.

Na de zomer wordt u uitgebreider geïnformeerd over de voortgang van het programma
Zorgevaluatie en Gepast Gebruik, zoals mijn ambtsvoorganger heeft toegezegd. Vooruitlopend
op deze voortgangsbrief, wil ik de volgende aandachtspunten benadrukken.

Implementatie van inzichten over welke zorg, wanneer en op welke plek geleverd moet
worden vraagt om samenwerking van alle veld- en overheidspartijen.

Zoals de Algemene Rekenkamer in 2015 in haar rapport over het pakketbeheer vaststelde,
vraagt implementatie en naleving van gepast gebruik meer dan alleen een controlerende
overheid die van bovenaf oplegt wat er wel en niet in het pakket zit. Ook de zorgverzekeraar,
de ziekenhuisbestuurder en de zorgprofessional spelen hierin een belangrijke rol.
Implementatie van inzichten is bovendien op dit moment vaak nog een traject van de lange adem. Dit komt enerzijds doordat evaluatieonderzoek tijd kost, maar anderzijds ook omdat
alle partijen samen moeten werken om de kennis in richtlijnen op te nemen en vervolgens
de klinische praktijk te bereiken.

Voorop staat de constatering dat pakketbeheer maar één van de instrumenten is om gepast
gebruik op een effectieve manier te bevorderen. Om implementatie van inzichten in
de landelijke praktijk te bevorderen is het noodzakelijk om dit in samenhang te bezien
met ontwikkelingen op het gebied van uitkomstgerichte zorg, kwaliteitsbeleid en Samen
Beslissen.

1. Wijzigingen in het Besluit zorgverzekering per 1 januari 2021

Toevoeging vervoer van/naar dagbehandeling aan het basispakket

In een eerdere brief1 bent u geïnformeerd dat de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP)
vanuit de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling in twee delen wordt
overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Per 1 januari 2020 zijn de specialist
ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten al overgeheveld vanuit de
Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling naar de Zvw.2 Per 1 januari 2021 worden ook de overige vormen van GZSP overgeheveld. Dit betekent
dat ook de dagbehandeling voor verschillende patiëntgroepen, de gedragswetenschapper
(gespecialiseerde psycholoog en orthopedagoog-generalist) en de paramedische zorg
overgaan naar het basispakket. In het advies «Extramurale behandeling ontleed»3 uit 2016 heeft het Zorginstituut aangegeven dat deze zorgvormen vallen onder de geneeskundige
zorg van de Zvw. Met het overgaan van deze laatste zorgvormen komt de Tijdelijke subsidieregeling
extramurale behandeling per 1 januari 2021 te vervallen en krijgen dus ook deze drie
zorgvormen een plek binnen het basispakket. Ik ga in een separate brief onder andere
in op wat deze overheveling macro budgettair en voor de bekostiging betekent.

Om voor de personen die deze over te hevelen zorg ontvangen het vervoer naar hun dagbehandeling
te blijven waarborgen, wordt het vervoer van deze personen toegevoegd aan het basispakket.
Het gaat om ziekenvervoer van en naar dagbehandeling die onderdeel is van een zorgprogramma
bij chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen, niet-aangeboren hersenletsel
of in verband met een verstandelijke beperking.

Geen kosten meer bij donatie bij leven

Nederland is internationaal koploper als het gaat om donatie bij leven. Het is belangrijk
dat donoren zo min mogelijk belemmeringen en drempels ervaren bij de ingrijpende keuze
om donor te worden en een patiënt te helpen. Een deel van de maatregelen om belemmeringen
weg te nemen is verankerd in het Besluit zorgverzekering. Medische kosten ten behoeve
van de donor, die verband houden tot de donatie en optreden binnen 13 weken na donatie,
worden volledig vergoed door de zorgverzekeraar van de ontvangende patiënt. De nacontroles van de donor worden vergoed door de verzekeraar van de donor zelf, en deze kosten
zijn al uitgezonderd van het verplicht eigen risico. In de praktijk blijkt echter
dat bij een klein aantal donoren ook na afloop van 13 weken na donatie (met name in
het eerste jaar) te maken kunnen krijgen met klachten zoals vermoeidheid en pijn,
als direct gevolg van donatie. Voor deze medische kosten betaalt de donor nu wel eigen
risico, wat een drempel kan zijn voor donatie. In het AO Orgaandonatie d.d. 26 september
2018 (Kamerstuk 33 506, nr. 32) is daarom gesproken over de onwenselijkheid daarvan.

Mijn ambtsvoorganger heeft toen toegezegd om uit te zoeken of en hoe deze situaties
uitgezonderd kunnen worden van het eigen risico.

Overeenkomstig de aankondiging in de Kamerbrief over de voortgang van de implementatie
van de nieuwe Donorwet4, hoeven met ingang van 1 januari 2021 donoren geen verplicht eigen risico meer te
betalen voor medische kosten die verband houden met de donatie en die optreden na
13 weken na de donatie bij leven.5 Hiermee zijn alle financiële drempels weggenomen voor donatie bij leven.

De financiële impact van de maatregel op de opbrengst van het eigen risico is zeer
klein. Vanwege het geringe aantal levende donoren per jaar die voor deze maatregel
in aanmerking komen, bedraagt dit jaarlijks ongeveer € 20.000 euro. Maximaal 10% van
de 500–550 nieuwe donoren per jaar heeft gezondheidsklachten die langer dan 13 weken
duren. Bijkomend effect van de maatregel is dat er hierdoor minder drempels zijn voor
mensen die bij leven een nier willen donoren. Dit heeft een positief effect op het
aantal nierdonaties en dus op het aantal transplantaties. Dat leidt vervolgens weer
tot minder zorgkosten gezien de hoge kosten van nierdialyse.

Verduidelijking vrijstelling verplicht eigen risico door zorgverzekeraar

Zorgverzekeraars hebben op grond van de huidige regelgeving al de mogelijkheid om
zelf vrijstelling te geven van het verplicht eigen risico bij gebruik van een door
hen aangewezen zorgaanbieder. Deze grondslag kan worden aangewend om te kunnen sturen
op bepaalde zorgverlening. De redactie van het artikel lijkt echter te suggereren
dat voor het gebruik van de vrijstellingsmogelijkheid de verzekerde zich feitelijk
tot een aangewezen zorgaanbieder dient te wenden. Die uitleg is nooit beoogd. Daarom
wordt de redactie van de grondslag verduidelijkt, zodat de uitleg eenduidig is: de
zorgverzekeraar kan zorgaanbieders aanwijzen waarvan de zorg en overige diensten buiten
het verplicht eigen risico vallen. Slechts de aanwijzing van de zorgaanbieder door
de zorgverzekeraar is wezenlijk voor het gebruik van deze vrijstellingsmogelijkheid.

Verhoging maximumaantal behandelingen fysiotherapie voor een subcategorie patiënten
met COPD

Fysio- en oefentherapie bij COPD (Chronische Obstructieve Long Ziekte) wordt sinds
1 januari 2019 vanaf de eerste behandeling vergoed uit het basispakket.6 Afhankelijk van de ernst van de ziekte – oplopend van categorie A t/m D7 – wordt een maximumaantal behandelingen in de eerste 12 maanden vergoed.

Daarnaast wordt voor categorie B t/m D ook een maximumaantal behandelingen in de daaropvolgende
jaren vergoed («onderhoudsjaren»). Deze vergoeding is ingesteld nadat het Zorginstituut
tot de conclusie kwam dat fysiotherapie bij COPD effectief is en hierover een pakketadvies
uitbracht in 2018. In het betreffende pakketadvies heeft het Zorginstituut ook geadviseerd
over het maximumaantal behandelingen dat per categorie doelmatig is. Dit advies is
overgenomen.

Het pakketadvies is onderdeel van het overgangstraject «Systeemadvies fysio- en oefentherapie».
Binnen dit traject ontwikkelt het veld ook een richtlijn voor fysio- en oefentherapie
bij COPD. Deze richtlijn wordt naar verwachting in het voorjaar van 2020 opgeleverd.

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn zijn naast de beroepsgroepen ook patiëntvertegenwoordigers,
zorgverzekeraars en het Zorginstituut nauw betrokken. Gedurende het proces van de
richtlijnontwikkeling zijn deze partijen unaniem tot de conclusie gekomen dat in de
huidige situatie een deel (circa 30%) van de patiënten in categorie B te weinig behandelingen
vergoed krijgt.

In categorie B zitten patiënten die nauwelijks longaanvallen krijgen.

De vergoeding voor patiënten in categorie B is in het eerste jaar maximaal 27 en in
de daaropvolgende jaren maximaal 3 behandelingen per jaar. Een deel van de patiënten
in categorie B heeft weliswaar weinig tot geen longaanvallen maar wel een hoge ziektelast.
Het Zorginstituut geeft aan dat voor deze subgroep (die de naam «B2» krijgt) het aantal
behandelingen te laag is.

Het Zorginstituut adviseert mij daarom voor subcategorie B2 de vergoeding gelijk te
trekken aan die van categorieën C en D: maximaal 70 behandelingen in het eerste jaar
en maximaal 52 behandelingen per jaar in de daaropvolgende jaren8.

De rest van categorie B («B1») houdt de vergoeding zoals die nu is vastgesteld voor
categorie B (27 behandelingen in het eerste jaar en maximaal 3 per jaar in de daaropvolgende
jaren).

Het Zorginstituut komt tot dit advies vanwege twee redenen. Ten eerste blijkt uit
voortschrijdend inzicht dat een hoge ziektelast niet altijd samengaat met longaanvallen.
Hier ging men in het advies van 2018 wel van uit. Ten tweede gebruiken huisartsen
en fysio- en oefentherapeuten voor het meten van de ziektelast een ander, meer verfijnd
meetinstrument dan waar in het oorspronkelijke advies van werd uitgegaan. Hierdoor
is het beter mogelijk om hoge en lage ziektelast van elkaar te onderscheiden.

Het Zorginstituut geeft in haar advies aan dat deze wijziging leidt tot extra uitgaven
van maximaal € 2,2 miljoen per jaar. Daar staat tegenover dat het Zorginstituut verwacht
dat met de implementatie van de richtlijn, die in het voorjaar van 2020 wordt verwacht,
ook besparingen zullen optreden omdat de richtlijn een doelmatiger inzet van de zorg
beschrijft. Bovendien kan de wijziging voor deze subgroep B2 leiden tot minder kosten
in de tweedelijnszorg. Per saldo zullen de kosten op termijn naar verwachting dus
lager zijn. Het ZIN monitort de kostenontwikkeling van fysio- en oefentherapie bij
COPD strikt en rapporteert daarover in het kader van het systeemadvies fysio- en oefentherapie.

Ik volg het advies van het Zorginstituut zodat patiënten met een hoge ziektelast in
categorie B voldoende behandelingen kunnen krijgen.

2. Voortgangsrapportage systeemadvies fysiotherapie

In april heb ik heb ik u de voortgangsbrief van het overgangstraject systeemadvies
fysio- en oefentherapie van het Zorginstituut toegestuurd met de toezegging daar in
de pakketbrief op terug te komen.

In die voortgangsbrief gaat het Zorginstituut onder meer in op de duiding die zij
hebben uitgevoerd voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij lage rugklachten.
De voorlopige conclusie is dat een behandeling door een eerstelijns fysio- of oefentherapeut
(monodisciplinair) geen meerwaarde heeft ten opzichte van de bestaande behandeling.
Op basis van de huidige wijze waarop het Zorginstituut gekeken heeft naar passend
bewijs, is niet vast te stellen bij welke subgroepen van lage rugklachten fysio- en
oefentherapie effectief is. Omdat dit mogelijk ook geldt voor andere indicaties, heeft
het Zorginstituut besloten om deze duiding later uit te brengen en eerst binnen het
huidige beoordelingskader nader te verkennen welke onderzoekskenmerken (zoals uitkomstmaten
en vergelijkende behandeling) gegeven de indicatie haalbaar en wenselijk zijn. Het
Zorginstituut acht het van belang om een heldere en haalbare visie te ontwikkelen
op de aard van wetenschappelijke onderbouwing die van fysio- en oefentherapie verwacht
mag worden. In overleg met betrokken partijen is daarom besloten om een position paper
op te stellen waarin meer gedetailleerd wordt beschreven wat voor de effectiviteit
van fysio- en oefentherapie als passend bewijs kan worden gezien.

Alle relevante partijen worden hierbij betrokken.

Ik vind dit een belangrijke tussenstap. Deze moet eraan bijdragen dat het Zorginstituut
in de toekomst beter kan beoordelen of fysio- en oefentherapie effectief is bij bepaalde
aandoeningen. Het Zorginstituut merkt hierbij op dat deze tussenstap uiteraard tijd
kost waardoor het de vraag is of de geplande datum van 2023 voor het vervolgadvies
gehaald zal worden. Het Zorginstituut zal samen met betrokken partijen na de zomer
van 2020 bezien of versnelling mogelijk is. Ik zie deze tussenstap als noodzakelijk
voor de ontwikkeling van bovengenoemde visie, ook als dat betekent dat het vervolgadvies
daardoor enige vertraging oploopt. Daarnaast wil ik hier graag benoemen dat de voortgangsbrief
melding maakt van positieve aanwijzingen dat er na de instroom van fysio,- en oefentherapie
bij claudicatio intermittens vanaf de eerste behandeling in het basispakket substitutie
plaatsvindt vanuit de tweede lijn.

3. Standpunt Zorginstituut over bekkenbodemfysiotherapie i.v.m. urine-incontinentie

Tijdens het AO geboortezorg van 13 februari 2020 (Kamerstuk 32 279, nr. 195) heeft het lid Ellemeet gevraagd waarom het advies van het Zorginstituut uit 2010,
over het opnemen van bekkenbodemfysiotherapie in het pakket voor net bevallen vrouwen,
niet is overgenomen. Mijn ambtsvoorganger heeft toen toegezegd om hier voor het AO
pakketbeheer op terug te komen.

De voorganger van het Zorginstituut, het CVZ, heeft in 2006 geadviseerd om de eerste
9 behandelingen van bekkenbodemfysiotherapie voor urine-incontinentie op te nemen
in het pakket. Bij de pakketbrief 2007 is een besluit hieromtrent aangehouden in afwachting
van het integraal advies over fysiotherapie. In het Pakketadvies 2010 heeft het CVZ
nogmaals geadviseerd om in het kader van stepped care de eerste 9 behandelingen bekkenbodemfysiotherapie
bij urine-incontinentie op te nemen in het pakket. Dit advies is per 2011 overgenomen
en sindsdien wordt dit voor ten hoogste 9 behandelingen vanuit het basispakket vergoed.

Daarnaast bestaat er in het basispakket een aanspraak voor fysio- of oefentherapie
bij bekkeninstabiliteit na bevalling. Op de zgn. chronische lijst is «postpartum bekkeninstabiliteit»
opgenomen voor maximaal drie maanden behandelduur. De eerste 20 behandelingen komen
voor eigen rekening (of uit de aanvullende verzekering). Hierover is in de periode
2006-heden geen advies door het CVZ of het Zorginstituut uitgebracht. Het Zorginstituut
zal, in het kader van het Systeemadvies fysio- en oefentherapie, in 2023 een nieuw
algemeen advies over de aanspraak voor fysio- en oefentherapie uitbrengen.

4. Financiering van prenatale screening: counseling en de 20-weken echo

In de brief over het basispakket Zvw 20199 heeft mijn ambtsvoorganger aangegeven het RIVM te vragen om een uitvoeringstoets
te doen naar de uitvoeringsconsequenties wanneer de financiering van de counseling
over prenatale screening en de 20-wekenecho uit het basispakket zouden worden gehaald.
Inmiddels is er concreet perspectief op welke wijze de counseling en de 20 wekenecho
op een andere wijze kan worden bekostigd.

Voor het landelijk wetenschappelijk onderzoek naar de 13-wekenecho wordt op dit moment
een bekostigingsstructuur opgezet buiten de Zvw. Daarbij nemen de regionale centra
prenatale screening de bekostiging op zich. Ik vind het van belang dat zwangere vrouwen
en verloskundigen erop kunnen rekenen dat de prenatale screening soepel verloopt.
Daarom wil ik eerst bezien hoe deze nieuwe bekostigingsstructuur voor de 13-wekenecho
in de praktijk uitpakt. Als dit goed verloopt, is het voornemen om over twee jaar
ook de counseling prenatale screening en de 20-wekenecho via deze route te gaan bekostigen.
Hiermee zou dan een bestendig alternatief voor financiering via het basispakket van
de zorgverzekering gevonden zijn. Het uitgangspunt blijft dat een zwangere vrouw geen
last mag hebben van de vorm van financiering.

5. Overhevelingen van het extramurale kader naar het intramurale kader: de geneesmiddelen
voor de ziekte van Gaucher en totale parenterale voeding

In het regeerakkoord is afgesproken deze kabinetsperiode geneesmiddelengroepen van
het extramurale kader (openbare farmacie) over te hevelen naar het intramurale kader
(ziekenhuiszorg). Met deze maatregel wordt goede en doelmatige geneesmiddelenzorg
gestimuleerd. In december 201910 heeft mijn ambtsvoorganger reeds aangekondigd dat per januari 2021 twee geneesmiddelengroepen
worden overgeheveld: de immunoglobulinen en de geneesmiddelen voor de ziekte van Gaucher.

Ik heb echter moeten besluiten om de overhevelingen van immunoglobulinen met 1 jaar
uit te stellen. Een zorgvuldige uitvoering van de overheveling staat voorop, zodat
het zoveel als mogelijk wordt voorkomen dat patiënten nadelige gevolgen ervaren van
de overheveling. In verband met de coronacrisis, en het werk dat dit meebrengt voor
veldpartijen, komt een zorgvuldige voorbereiding in het gedrang. Daarom ben ik genoodzaakt
tot 1 jaar uitstel.

Dit uitstel geldt alleen voor de immunoglobulinen; bij de andere groepen is mij verzekerd
dat nog steeds sprake is van een zorgvuldige uitvoering van de overheveling. De geneesmiddelen
voor de ziekte van Gaucher zullen per januari 2021 dus nog steeds overgaan naar het
intramurale kader. Voor de patiënten geldt dat de zorg na de overheveling nog altijd
binnen het basispakket valt, alleen dat de verantwoordelijkheid voor het leveren van
deze zorg wijzigt. Hierdoor kunnen voor patiënten wijzigingen in het logistieke proces
plaatsvinden, bijvoorbeeld waar de geneesmiddelen opgehaald moeten worden of wie de
aanspreekpunten zijn voor intraveneuze thuisbehandeling. In samenwerking met veldpartijen
(ziekenhuizen, verzekeraars, behandelaren en apothekers) wordt de uitvoering van deze
maatregel verder vormgegeven. Randvoorwaarde daarbij is dat de patiënt zo min mogelijk
hinder ondervindt en dat intraveneuze thuisbehandeling onder verantwoordelijkheid
van het ziekenhuis mogelijk blijft.

Op basis van een advies van het ZIN11 zal per januari 2021 ook de totale parenterale voeding (TPV) in de thuissituatie
overgeheveld worden van het extramurale kader naar het intramurale kader. Sommige
patiënten met aandoeningen aan het maagdarmkanaal zijn aangewezen op parenterale voeding.
Bij parenterale voeding worden voedingstoffen via een infuus in de bloedbaan gebracht.
Bij chronische patiënten kan in de thuissituatie op dit moment de TPV zowel als farmaceutische
zorg als medisch specialistische zorg worden vergoed. Er is hier sprake van een dubbele
aanspraak (intramuraal en extramuraal). Dit zorgt voor onduidelijkheid. Per 2021 zullen
de uitgaven (genees- en hulpmiddelen) bij TPV niet langer onder extramurale hulpmiddelenzorg
vallen, maar onder de medische specialistische zorg. Dit heeft tot gevolg dat de aanspraak
via de farmaceutische zorg (TPV) en hulpmiddelenzorg (infuuspomp en toebehoren) komt
te vervallen. TPV blijft in het basispakket waardoor patiënten weinig tot niets van
deze maatregel zullen merken. Het ziekenhuis wordt echter integraal verantwoordelijk
voor de levering en vergoeding van TPV (genees- en hulpmiddelen) aan patiënten binnen
het ziekenhuis én voor de thuissituatie.

De NZa heeft, in samenwerking met betrokken partijen, de afgelopen periode nieuwe
prestaties uitgewerkt waarmee de toediening van TPV in de thuissituatie door ziekenhuizen
gedeclareerd kan worden. Deze prestaties zijn per 1 januari 2021 beschikbaar. De overheveling
van TPV genees- en hulpmiddelen naar het intramurale kader zal budgetneutraal plaatsvinden.

6. Vereenvoudiging aanspraak diabeteshulpmiddelen

Het Zorginstituut heeft recent een advies uitgebracht om per 2021 alle diabeteshulpmiddelen
te vergoeden vanuit één kader, namelijk het kader hulpmiddelenzorg.12 Patiënten krijgen zo eenvoudiger toegang tot het meest geschikte hulpmiddel en het
vergoedingensysteem wordt inzichtelijker en doelmatiger. Aanleiding voor dit advies
was dat het Zorginstituut vanuit het veld signalen ontving dat niet iedere diabetespatiënt
het meest adequate hulpmiddel krijgt. Dat wordt veroorzaakt doordat op dit moment
de diabeteshulpmiddelen binnen twee te verzekeren prestaties in de Zorgverzekeringswet
vallen: hulpmiddelenzorg (hmz) en geneeskundige zorg zoals medisch specialisten plegen
te bieden (msz).

Het gaat onder meer om de bloedglucosemeters, insulinepennen, insulinepompen, glucosemonitors,
ketonen teststrips en alle noodzakelijk toebehoren. Het advies van het Zorginstituut
is tot stand gekomen in overleg met veldpartijen. Ik neem het advies van het Zorginstituut
over, maar maak daarbij wel een voorbehoud. Om te borgen dat de overheveling niet
gepaard gaat met een aanzienlijke budgetimpact door ongepast gebruik, verzoek ik de
veldpartijen in overleg tot kwaliteits- en doelmatigheidscriteria te komen die waarborgen
dat diabeteshulpmiddelen doelmatig worden ingezet. Zodra die documenten zijn vastgesteld,
zal ik uiterlijk in het najaar van 2020 de Regeling zorgverzekering aanpassen.

7. Motie over eigen risico bij plaatsen spiraaltje door de verloskundige

Tijdens het VAO eigen bijdragen in de zorg van 2 oktober 2019 (Handelingen II 2019/20,
nr. 8, item 7) is de motie van het lid Ellemeet aangenomen. De motie verzoekt «om de mogelijkheid
om het plaatsen van het spiraaltje door de verloskundige buiten het eigen risico te
houden nader te (laten) onderzoeken, en de Kamer hier voor het AO pakketbeheer over
te informeren.»13 Ik heb besloten mijn reactie op deze motie aan te houden.

Op dit moment geldt er geen eigen risico als de huisarts een spiraal plaatst, maar
wel als de verloskundige of gynaecoloog dat doet. De reden dat er geen eigen risico
geldt bij de huisarts is dat de huisarts als poortwachter van het stelsel toegankelijk
moet zijn voor iedereen zonder financiële drempel. Om onduidelijkheden te voorkomen,
geldt deze uitzondering ook wanneer de huisarts medische-specialistische handelingen
verricht zoals het plaatsen van een spiraal, het wegsnijden van een moedervlek of
het hechten van een wond. In het kader van de juiste zorg op de juiste plek is het
denkbaar dat er in de toekomst meer van dit type handelingen door de huisarts worden
uitgevoerd. Dat roept de vraag op of de bestaande uitzondering voor de huisarts aanpassing
behoeft. Als er tegelijkertijd andere eerstelijnszorgverleners zijn – zoals in dit
geval de verloskundigen – die diezelfde handeling kunnen en mogen verrichten, is de
vraag of de toepassing van het eigen risico voor beide groepen zorgverleners niet
gelijk zou moeten worden getrokken. Dat zou de huisarts kunnen ontlasten. Ik vraag
het Zorginstituut mij te adviseren over het bredere vraagstuk van de aanspraken, de
taakverdeling tussen verschillende zorgverleners, het bevorderen van de juiste zorg
op de juiste plek en hoe het eigen risico daaraan kan bijdragen. Ik wil nu niet vooruitlopen
op de uitkomst daarvan. Daarom kom ik volgend jaar in de pakketcyclus met een voorstel
hoe om te gaan met het eigen risico, waaronder bij de plaatsing van een spiraal door
een verloskundige.

8. Motie over nazorg bij kinderkanker (LATER-zorg)

Naar aanleiding van de begrotingsbehandeling voor het jaar 2020 is een motie aangenomen
van de leden Raemakers en Ellemeet14, waar ik graag op terugkom. De motie verzoekt om te bezien hoe de knelpunten voor
langetermijnafspraken over de LATER-zorg (nazorg na kinderkanker) kunnen worden verholpen.
Uit gesprekken met Zorgverzekeraars Nederland en het Prinses Maxima Centrum, is gebleken
dat er inmiddels een overeenkomst is voor de vergoeding van LATER-zorg voor de komende
drie jaren (2020–2023).

Partijen zijn er dus in onderling overleg uitgekomen in hoeverre deze zorg vergoed
gaat worden. Ik beschouw de motie hiermee als afgedaan.

9. Reconstructieve behandelingen na vrouwelijke genitale verminking (VGV)

Het Zorginstituut heeft mij per brief op 4 mei 2020 laten weten dat reconstructieve
behandelingen zoals omschreven in de «Leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes
met vrouwelijke genitale verminking» (hierna: de leidraad) behoren tot het basispakket
van de zorgverzekering. Deze brief is bijgevoegd15.

In november 2019 heeft de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
de leidraad vastgesteld.16 Deze leidraad is opgesteld op initiatief van de NVOG met medewerking van deskundigen
uit andere bij dit onderwerp betrokken organisaties. De leidraad geeft professionals
o.a. achtergrondinformatie over genitale verminking bij vrouwen, de potentiële gevolgen
hiervan en doet aanbevelingen voor preventie, begeleiding en eventuele (reconstructieve)
behandelingen. Ik heb het Zorginstituut gevraagd te bezien of en voor welke vrouwen
beschreven in de leidraad reconstructieve behandelingen na VGV behoren tot de te verzekeren
prestaties van de Zorgverzekeringswet. Om te bepalen of operatieve reconstructie na
VGV tot de te verzekeren prestaties behoord, heeft het Zorginstituut dit getoetst
aan de hand van het Besluit zorgverzekering. Met behulp van de leidraad, aangevuld
met literatuur met betrekking tot VGV na medio 2018 voor actualisatie, heeft het Zorginstituut
advies uitgebracht.

Het Zorginstituut concludeert dat de-infibulatie, chirurgische interventies voor lokale
vulvaire afwijkingen en clitorisreconstructie, bij de in de leidraad genoemde klachten
en complicaties ten gevolge van uitgevoerde besnijdenis, geneeskundige zorg zoals
bedoeld in artikel 2.4 Besluit zorgverzekering betreffen en voldoen aan de stand van
de wetenschap en de praktijk. De interventies ter behandeling van de indicaties zoals
omschreven in de leidraad vallen daarmee onder de dekking van de basisverzekering.
De leidraad biedt verder goede aanknopingspunten voor kwaliteitsborging en een landelijk
follow up systeem. De bij de leidraad betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn
van plan om clitorisreconstructie te centraliseren in een expertisecentrum vanwege
het beperkte aantal ingrepen en kwaliteitsborging.

Het Zorginstituut is tot de conclusie gekomen dat de in de leidraad genoemde interventies
voor de bijbehorende indicaties met betrekking tot VGV onder het verzekerde basispakket
vallen. Verder waardeer ik het voornemen van de wetenschappelijke verenigingen om
een expertisecentrum op te zetten om kwaliteit van zorg te bevorderen en nieuwe wetenschappelijke
inzichten voor de behandeling van vrouwen met verminkte genitaliën te generen. Deze
nieuwe inzichten kunnen bijdragen aan de verdere kennisvergaring betreffende de effectiviteit
en veiligheid van hersteloperaties. Hiermee acht ik de motie van de leden Raemakers
en Sjoerdsma, over het vormgeven van een klinische trial voor hersteloperaties van
genitale verminkingen, afgedaan.17

10. Stand van zaken omtrent de huidige trajecten van Voorwaardelijke Toelating

Het Zorginstituut heeft mij laten weten dat in 2019 twee onderzoeken binnen de Voorwaardelijke
Toelating (VT) zijn afgerond18. Het betreft de volgende trajecten:

1. De behandeling van coloncarcinoom met adjuvante hypertheme intraperitoneale chemotherapie
(HIPEC) Deze behandeling voldoet niet aan de stand van de wetenschap en de praktijk
en wordt daarom niet ten laste van de basisverzekering vergoed.

2. De behandeling van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn met occipitale
zenuwstimulatie. Deze behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk
en wordt daarom vanuit de basisverzekering vergoed.

Verder zijn in 2019 en begin 2020 zes zorgvormen voorwaardelijk toegelaten tot het
basispakket. In 2019 zijn gestart:

1. Binamed medische zilverkleding of Dermacura antibacterieel verbandkleding van kinderen
en volwassenen met matig tot ernstig constitutioneel eczeem;

2. Langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten
met axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen;

3. Langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten
met reumatoïde artritis met ernstige functionele beperkingen.

4. CardioMEMS arteria pulmonalis monitoring bij patiënten met chronisch hartfalen New
York Heart Association klasse III met recidiverende ziekenhuisopnamen.

Op 1-1-2020 zijn gestart:

5. Nusinersen (Spinraza®) bij patiënten met 5q spinale spieratrofie (SMA) die 9,5 jaar
en ouder zijn;

6. Hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) toegevoegd aan primaire debulking
bij patiënten met stadium III ovariumcarcinoom.

11. Stand van zaken omtrent de Subsidieregeling veelbelovende zorg

Op 1 februari 2019 is het beleid tot voorwaardelijke toelating tot het basispakket
(gefaseerd) vervangen door de Subsidieregeling veelbelovende zorg, met als doel het
versnellen van de toegang van de patiënt tot potentieel veelbelovende en innovatieve
zorg via het basispakket.19 De uitvoering van de subsidieregeling ligt bij het Zorginstituut in samenwerking
met ZonMw. In 2018 heeft de laatste aanvraagronde voor voorwaardelijke toelating plaatsgevonden.
De voorwaardelijke toelating loopt door totdat alle lopende trajecten zijn afgerond.

Jaarlijks wordt de subsidieregeling geëvalueerd en zo nodig gewijzigd om de volledige
potentie van de subsidieregeling te benutten. In 2019 zijn door de Adviescommissie
Veelbelovende Zorg (ADVEZO) en het Zorginstituut een aantal verbetervoorstellen in
de regeling voorgesteld.

Met deze wijzigingen wordt een toename beoogd van het aantal interventies dat voor
subsidie in aanmerking komt. Een voorbeeld is het vervallen van de ingangsvereiste
dat een CE-markering aanwezig moet zijn, omdat per mei 2020 de nieuwe Europese Hulpmiddelenverordening
in werking treedt die een vergelijkbare eis stelt.

Met deze en andere aanpassingen zijn de aanvraagdrempels verder verlaagd.

In 2019 zijn twee rondes geopend waarin onderzoekers projectideeën konden indienen.
De onderzoekers hebben van de ADVEZO commentaar ontvangen op hun projectideeën en
advies gekregen om al dan niet een uitgewerkt onderzoeksvoorstel in te dienen. Op
basis van deze voorstellen zijn in het eerste kwartaal van 2020 reeds vier subsidieaanvragen
van potentieel veelbelovende nieuwe zorgvormen gehonoreerd.

De Minister voor Medische Zorg,
M.J. van Rijn