Brief regering : Schema toezicht op de artsen en de keuringen van mensen met autisme en antwoord op vragen over medische keuringen

Nr. 793 BRIEF VAN DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 24 januari 2020

Hierbij ga ik in op de toezeggingen die ik heb gedaan bij het AO CBR van 11 december
2019 inzake het toezicht op de artsen en de keuringen van mensen met autisme. Daarnaast
beantwoord ik, mede namens de Minister voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de
Minister voor Medische Zorg en Sport, de vragen1 gesteld door uw Kamer tijdens de procedurevergadering van 18 december 2019 ten behoeve
van het AO Medische keuringen op 29 januari a.s.

Keuringen van mensen met autisme

Op verzoek van het lid Schonis ben ik nagegaan of de keuringen van mensen met autismespectrumstoornissen
sinds 2013 niet onnodig zijn geweest en zo ja, of uw Kamer daarover geïnformeerd is.

In 2013 heeft de permanente commissie Rijgeschiktheid van de Gezondheidsraad (hierna
kortweg de Gezondheidsraad) de Minister geadviseerd om de keuring voor mensen met
autismespectrumstoornissen (ASS) die voor het eerst een rijbewijs aanvragen, te behouden.
Dit behelst een medische keuring door een specialist en het afnemen van een rijtest
praktische rijgeschiktheid om zo te beoordelen of ze veilig aan het verkeer kunnen
deelnemen. Op advies van de Gezondheidsraad heeft toen ook een versoepeling plaatsgevonden
en is de herkeuringseis – van elke drie jaar een nieuwe evaluatie – komen te vervallen2. Dat is aan uw Kamer gemeld in een brief d.d. 22 augustus 2013 (Kamerstuk 29 398, nr. 377). In de beantwoording van de vragen van de leden Van Veldhoven, Dijkstra en Voortman
d.d. 22 augustus 20133 is nog nadere toelichting gegeven en is de vraag van uw Kamer waarom mensen met autisme
standaard gekeurd moeten worden beantwoord. Mensen met psychische aandoeningen hebben
aldus de Gezondheidsraad een hoger risico om bij een ongeluk betrokken te raken. De
Regeling eisen geschiktheid 2000 is vervolgens met ingang van 1 oktober 2013 aangepast4 en geldt nog steeds.

Het is belangrijk dat iedereen veilig kan deelnemen aan het verkeer. Dat geldt ook
voor mensen met een medische aandoening, er moeten geen strengere eisen worden opgelegd
dan nodig is om de verkeersveiligheid te waarborgen. Mensen die blijkens de gezondheidsverklaring
een medische aandoening hebben, dienen een medische keuring te ondergaan dan wel een
rijtest af te leggen. Dit is Europees afgesproken. Dat geldt voor zowel voor personen
met ASS, als voor personen met andere aandoeningen zoals diabetes mellitus, hartstoornissen
en epilepsie. In de Regeling eisen geschiktheid 2000 (REG2000) is beschreven wanneer
mensen met een aandoening rijgeschikt zijn. De regeling wordt aangepast op basis van
adviezen van de Gezondheidsraad. Het CBR is de bevoegde instantie die deze Regeling
uitvoert.

In de huidige regeling staat over ASS in hoofdstuk 8 paragraaf 11 dat bij de eerste
beoordeling door het CBR van personen met ASS een rijtest moet plaatsvinden evenals
een onderzoek door een onafhankelijk specialist. Personen met ASS zijn onbeperkt rijgeschikt
indien zowel co-morbide psychiatrische als somatische stoornissen voldoende onder
controle zijn en personen geen rijgevaarlijke medicatie gebruiken. In twijfelgevallen
kan de specialist het CBR een termijnbeperking van het rijbewijs adviseren van drie
of vijf jaar, waarna, evenals bij de eerste keuring, een keuring door een specialist
met kennis en ervaring op gebied van ASS bij volwassenen moet plaatsvinden.

Vragen en antwoorden Kamer t.b.v. AO Medische keuringen

Mede namens de Minister voor Medische Zorg en Sport beantwoord ik hieronder de vragen
van uw Kamer over medische keuringen. Op verzoek van uw Kamer ontvangt u hierbij tevens
in bijlage I een schema waarin staat opgenomen welke instantie welke rol heeft met
betrekking tot medische keuringen5.

Alvorens op de vragen in te gaan, wordt een schets gegeven van het kader waarbinnen
de medische keuringen plaatsvinden.

Uitvoering REG2000 door CBR

Om tot een oordeel te komen over de medische rijgeschiktheid van een bestuurder, vraagt
het CBR van bestuurders een gezondheidsverklaring, voor sommige groepen aanvullend
een keuringsverslag van een keuringsarts, indien nodig een medische rapportage van
een specialist en indien nodig aanvullend nog een rijtest. Met deze informatie kan
de medisch adviseur van het CBR tot een besluit komen over de rijgeschiktheid.

Klachten over de rijbewijskeuringen

Het afgelopen jaar hebben de lange doorlooptijden bij het CBR geleid tot veel klachten
van burgers bij het CBR en burgerbrieven aan het Ministerie van Infrastructuur en
Waterstaat. Inmiddels is op 1 december 2019 de AMvB «administratieve verlenging van
het rijbewijs voor 75-plussers» van kracht. Hiermee krijgt het CBR meer ruimte om
mensen tijdig te kunnen helpen. Daarnaast zijn in 2019 geregeld vragen gesteld over
de kosten die gemoeid zijn met de rijbewijskeuringen. Voor burgers is het niet altijd
inzichtelijk wie, welke kosten in rekening brengt. De NZa heeft hiervan in april 2019
ook melding gedaan in de Signaalanalyse Rijbewijskeuringen6.

Klachtenmogelijkheden voor burgers

Mensen die een klacht hebben over een keuring ten behoeve van het rijbewijs door een
keuringsarts of medisch specialist, kunnen hierover in gesprek gaan met de arts in
kwestie. Het is raadzaam dit te bespreken met de arts, zoals je dat ook zou doen als
je ontevreden bent over je huisarts bijvoorbeeld. Een cliënt kan er ook voor kiezen
de keuring opnieuw te laten verrichten door een andere arts.

Cliënten kunnen verder met een vraag of klacht over de kwaliteit van zorg terecht
bij het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ). Het LMZ lost geen klachten op, maar helpt melders wel verder, bijvoorbeeld
door hen te informeren over hun mogelijkheden. Bij veel of ernstige signalen over
een zorgaanbieder kan de IGJ besluiten onderzoek te doen. Hiervan is tot dusver nog
geen sprake geweest. Voor zover een klacht het handelen van een BIG-geregistreerde
zorgverlener betreft, kan de cliënt op basis van de Wet BIG tot slot een tuchtklacht
indienen. Sinds 1 april 2019 kunnen klagers de hulp inroepen van een tuchtklachtfunctionaris
bij het opstellen en formuleren van hun klacht. Deze functionaris kan ook adviseren
of het tuchtrecht de aangewezen route voor een klacht is of dat een andere route meer
geëigend is.

Het CBR kent een bezwaarprocedure voor mensen die het niet eens zijn met de beoordeling
van de rijgeschiktheid van de medisch adviseur van het CBR of met een opgelegde, beperkende
maatregel, – bijvoorbeeld dat iemand zich na 3 jaar opnieuw dient te laten keuren
– die is opgelegd. Het CBR adviseert mensen om altijd eerst contact met hen op te
nemen om dit te bespreken. Lost een gesprek niets op, dan kan een bezwaarprocedure
worden gestart.

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) kent weliswaar voor zorgaanbieders
de verplichting om een laagdrempelige klachtenprocedure te voeren, maar keuringen
in opdracht van een ander dan de cliënt (bijvoorbeeld een keuring in opdracht van
het UWV) zijn van deze verplichting uitgezonderd, omdat de cliënt andere routes kan
bewandelen om te klagen. Hiermee zijn momenteel ook rijbewijskeurders van de verplichting
van het klachtrecht onder de Wkkgz uitgezonderd. In de praktijk bestaat vaak wel de
mogelijkheid een klacht in te dienen.

Concluderend

Samengevat biedt het huidige stelsel ons inziens voldoende mogelijkheden om toezicht
te houden op de kwaliteit van keuringsartsen en medisch specialisten in het kader
van de rijbewijskeuringen. Er zijn geen signalen dat er een structureel probleem is
met de kwaliteit van de zorg die door deze artsen wordt verleend. Er zijn nog wel
mogelijkheden voor verbetering die de kwaliteit en uniformiteit van de keuringen ten
goede komen en de positie van de burger in relatie tot de arts kunnen versterken.
Over deze verbeteringen heb ik u reeds in de brief van 13 juni 2019 geïnformeerd7. Het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft het CBR inmiddels verzocht
om aan te geven wat de gevolgen van het invoeren van een vrijwillige registratie van
keuringsartsen voor de uitvoeringspraktijk van het CBR zijn.

Hieronder de beantwoording van de vragen van uw Kamer.

Vraag 1:

Hoe functioneert het toezicht op artsen die de voor het rijbewijs benodigde gezondheidsverklaring
afgeven?

Antwoord 1:

Voor de beantwoording van deze vraag ben ik ervan uitgegaan dat uw Kamer met de gezondheidsverklaring,
de keuring door een keuringsarts of specialist bedoelt en niet de gezondheidsverklaring
die een bestuurder zelf dient in te vullen (her)keuring.

In zijn algemeenheid geldt dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) prestaties en tarieven
vaststelt op aanwijzing van het Ministerie van VWS en toezicht houdt op de naleving
hiervan. Voor rijbewijskeuringen zijn er prestaties en maximumtarieven vastgesteld.
De NZa ziet erop toe dat de maximumtarieven niet worden overschreden. De IGJ ziet
erop toe dat artsen zich houden aan geldende wetten en (veld)normen met betrekking
tot de kwaliteit van de zorgverlening. Artsen vallen daarnaast onder het tuchtrecht.

Voor nagenoeg alle keuringen geldt dat cliënten een vrije artsenkeuze hebben. Medisch
specialisten die dit willen, kunnen zich aanmelden bij het CBR als keurend medisch
specialist. Het CBR voegt de arts dan toe aan hun lijst van specialisten waaruit cliënten
een arts kunnen kiezen. Het CBR stelt aan de medisch specialisten op de lijst wel
kwaliteitseisen. Die zijn vastgelegd in de «Beleidsregel keurend medisch specialisten».
In deze beleidsregel liggen de vereisten vast over onder meer de eisen aan arts zelf,
eisen aan keuringen die zij afnemen (deskundigheid, kennis van de REG2000, zorgvuldigheid,
consistentie, toetsbaarheid, gehanteerde onderzoeksmethode, rapportage, etc.), organisatorische
eisen (locatie, tijdigheid, kosten, omgang met persoonsgegevens, etc.). De specialisten
krijgen een introductietraining over keuringen in het kader van rijgeschiktheid. Ook
worden door het CBR informatiebijeenkomsten georganiseerd voor keurend medisch specialisten,
zoals bijvoorbeeld een jaarlijks geaccrediteerd congres voor keurend psychiaters.
Indien er regelmatig rapportages binnenkomen van onvoldoende kwaliteit spreekt het
CBR de specialist hierop aan.

Wanneer een aangewezen medisch specialist niet langer aan de vereisten zoals gesteld
in de «Beleidsregel keurend medisch specialisten» voldoet, gaat het CBR in gesprek
met de arts en kan het CBR in het uiterste geval de aanwijzing intrekken en de arts
van zijn lijst halen, zodat cliënten ook niet langer naar deze arts worden doorverwezen.
Voor niet aangewezen medisch specialisten, bijvoorbeeld als een cliënt naar de eigen
behandelaar gaat voor de keuring, dan kan het CBR de aanwijzing niet intrekken en
kunnen zij ook geen eisen stellen.

Het huidige stelstel biedt voldoende mogelijkheden om toezicht te houden op de kwaliteit
van de zorg van de keuringsartsen en medisch specialisten. Er zijn geen signalen dat
er een structureel probleem is met de kwaliteit van de zorg die door deze artsen wordt
geleverd. Jaarlijks worden ruim circa 410.000 aanvragen ingediend bij het CBR in het
kader van de medische rijgeschiktheid. De IGJ geeft aan dat bij het Landelijk Meldpunt
Zorg jaarlijks circa 20 klachten binnen komen over de zorgverlening van keuringsartsen.
Geen van de klachten gaf tot dusver aanleiding tot onderzoek door de IGJ. Dit doet
de IGJ bij meerdere of ernstige signalen over een zorgaanbieder. De afgelopen 2 jaar
zijn slechts enkele zaken door betrokkenen over artsen aan de tuchtrechter voorgelegd.
Onlangs zijn de vragen die uw Kamer hierover had gesteld beantwoord. In één geval
heeft het tuchtcollege onlangs besloten een tuchtklacht tegen een psychiater op grond
van een rijbewijskeuring voort te zetten, ook al had de cliënt inmiddels zijn klacht
ingetrokken. In het geval het tuchtcollege de zaak vanuit het algemeen belang wil
doorzetten, treedt de IGJ op als klager. Bij de NZa zijn in 2019 16 klachten binnen
gekomen over tarieven die artsen rekenden. Het CBR ontving in de eerste helft van
2019 circa 9 klachten over keuringsartsen en specialisten.

Vraag 2:

Is het juist dat enkel het hebben van een BIG-registratie voldoende is om een gezondheidsverklaring
af te geven?

Antwoord 2:

Alleen artsen mogen een medische keuring verrichten. Om arts te mogen zijn is een
BIG-registratie verplicht. Dit schrijft de Wet BIG – de Wet op de Beroepen in de Individuele
Gezondheidszorg – voor. Deze wet bevat onder meer regels en normen om patiënten te
beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door zorgverleners. Het BIG-register
wordt beheerd door het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG)8, een uitvoeringsorganisatie van het Ministerie van VWS. Om een BIG-registratie te
kunnen krijgen en behouden dient een arts te voldoen aan eisen ten aanzien van scholing
en werkervaring. Iedere 5 jaar vindt herregistratie plaats. Voor specialisten die
de medische rapportages voor de rijbewijskeuringen doen, zoals psychiaters of neurologen,
geldt daarnaast zoals voor alle wettelijke specialismen dat zij om hun specialisme
te mogen uitoefenen moeten zijn ingeschreven in het wettelijke specialistenregister.
Artsen die keuringsverslagen maken voor de rijbewijskeuringen voor groep 2 rijbewijzen
moeten geregistreerd bedrijfsarts zijn of werkzaam zijn bij een gecertificeerde arbodienst.
Medisch adviseurs van het CBR die verantwoordelijk zijn voor het medisch oordeel inzake
de rijbewijsgeschiktheid en daarmee de verklaring van geschiktheid (VVG) dienen arts
te zijn en een BIG-registratie in het basisregister te hebben.

Verder dienen alle artsen te voldoen aan de kwaliteitseisen van artsenfederatie KNMG
en aan de richtlijnen en protocollen van de eigen beroepsvereniging. Bedrijfsartsen,
huisartsen en medisch specialisten hebben een beroepsvereniging. Keuringsartsen echter
niet. De richtlijnen en protocollen van medische beroepsverenigingen bevatten geen
specifieke aanvullende vereisten ten aanzien van rijbewijskeuringen.

De Wet BIG bevat geen specifieke regels over rijbewijskeuringen. Zie voor het totaaloverzicht
de bijgevoegde tabel.

Vraag 3:

Hoe functioneert het toezicht op medisch specialisten die door het CBR zijn aangewezen
en de medische keuring op rijvaardigheid verrichten?

Antwoord 3:

Zie antwoord op vraag 1.

Vraag 4:

Wat zijn de kosten van het verkrijgen van een gezondheidsverklaring en de kosten van
een medische keuring? En hoe zijn deze kosten opgebouwd? Hoe wordt hier toezicht op
gehouden?

Antwoord 4:

Het tarief voor de aanschaf van de Gezondheidsverklaring bij het CBR (door de aanvrager
zelf in te vullen) is in alle gevallen een vast bedrag en bedraagt thans € 37,80.
Dit tarief wordt jaarlijks vastgesteld door de Minister van IenW.

De kosten voor een medische rijbewijskeuring zijn afhankelijk van de tijd die de keuring
in beslag neemt. De tarieven en prestaties die in rekening mogen worden gebracht voor
rijbewijskeuringen worden door de NZa vastgesteld en bestaan uit prestaties voor directe
tijd en indirecte tijd. Directe tijd betreft de keuring zelf (het keuringsgesprek
en eventueel lichamelijk onderzoek door de keuringsarts), indirecte tijd betreft het
inlezen in het dossier en het maken van de rapportage voor het CBR. Het tarief in
2020 bedraagt € 44,48 (exclusief BTW) per kwartier. De directe tijd kan per kwartier
in rekening worden gebracht. De indirecte tijd is gelimiteerd tot één kwartier, alleen
neurologen en psychiaters mogen twee maal een kwartier extra in rekening brengen.

In zijn algemeenheid stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op aanwijzing van VWS
prestaties en tarieven vast. Voor rijbewijskeuringen heeft de NZa prestaties en maximumtarieven
vastgesteld. De NZa houdt toezicht dat de maximum tarieven niet worden overschreden.

Vraag 5:

Welk beeld komt naar voren uit de klachten die de Nederlandse Zorgautoriteit over
mogelijke zorgfraude heeft ontvangen, met name over de kosten die artsen in rekening
brengen voor een gezondheidsverklaring, de kosten en wijze van keuren door keuringsartsen?
En hoe vindt de afhandeling van de klachten plaats?

Antwoord 5:

In april 2019 heeft de NZa een uitgebreide signaalanalyse over rijbewijskeuringen
gepubliceerd. De meeste klachten gaan over hoge rekeningen door psychiaters en neurologen.
Daarnaast ontvangt de NZa regelmatig vragen van burgers over de directe en indirecte
tijd die een specialist in rekening brengt. Ook gaan de vragen over nut en noodzaak
van een keuring door psychiaters. De NZa heeft een overzicht van antwoorden op veel
gestelde vragen en klachten op haar website gezet. Daarnaast heeft de NZa naar aanleiding
van ontvangen klachten in 3 gevallen vastgesteld dat de regelgeving werd overtreden.
In die gevallen heeft de NZa een waarschuwing opgelegd.9

De Minister van Infrastructuur en Waterstaat, C. van Nieuwenhuizen Wijbenga